{"id":60410,"date":"2021-01-15T08:28:33","date_gmt":"2021-01-15T07:28:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60410"},"modified":"2021-01-14T10:32:17","modified_gmt":"2021-01-14T09:32:17","slug":"a-proposito-de-un-caso-manejo-de-la-toxicidad-sistemica-por-anestesicos-locales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/a-proposito-de-un-caso-manejo-de-la-toxicidad-sistemica-por-anestesicos-locales\/","title":{"rendered":"A prop\u00f3sito de un caso: manejo de la toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>A prop\u00f3sito de un caso: manejo de la toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Marta Pedraz Natal\u00edas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 1; 3<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>About a case: management of local anesthetic systemic toxicity<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 11\/12\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/01\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 1 \u2013\u00a0 Primera quincena de Enero de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 1; 3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Pedraz Natal\u00edas. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.\u00a0 Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sergio Gil Clavero. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.\u00a0 Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laura For\u00e9s Lisbona. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.\u00a0 Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.\u00a0 Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aurora Callau Calvo. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Comarcal Alca\u00f1iz. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.\u00a0 Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El creciente uso de t\u00e9cnicas de anestesia locorregional tanto por anestesi\u00f3logos, como por no-anestesi\u00f3logos, obliga a tener presente la Toxicidad Sist\u00e9mica por Anest\u00e9sicos Locales (LAST), una complicaci\u00f3n anest\u00e9sica potencialmente fatal. Debemos conocer y saber identificar r\u00e1pidamente la sintomatolog\u00eda de esta patolog\u00eda, desde la presentaci\u00f3n t\u00edpica con la aparici\u00f3n de s\u00edntomas de afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica y posteriormente cardiovasculares, a una presentaci\u00f3n at\u00edpica y cada vez m\u00e1s habitual\u00a0 con s\u00edntomas tard\u00edos y alteraciones cardiovasculares aisladas. Adem\u00e1s las medidas de prevenci\u00f3n y detecci\u00f3n precoz resultan indispensables para mejorar el pron\u00f3stico de LAST. Tambi\u00e9n resulta fundamental el inicio inmediato del tratamiento, siendo esencial disponer en todas las unidades donde se utilizan anest\u00e9sicos locales de kits de rescate ante LAST.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Anest\u00e9sico local, toxicidad, anestesia locorregional, LAST.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The increasing use of locoregional anaesthesia techniques by both anaesthesiologists and non-anaesthesiologists forces us to consider Local Anaesthetics Systemic Toxicity (LAST), a potentially fatal anaesthetic complication. We must know and be able to quickly identify the symptoms of this pathology, from the typical presentation with the appearance of symptoms of neurological and later cardiovascular involvement, to an atypical and increasingly common presentation with late symptoms and isolated cardiovascular alterations. In addition, prevention and early detection measures are essential to improve the prognosis of LAST. The immediate start of treatment is also essential, and it is essential to have LAST rescue kits available in all units where local anaesthetics are used.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>\u201cLocal anesthetic\u201d, \u201ctoxicity\u201d, \u201cregional anesthesia\u201d, \u201cLAST\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 72 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de dislipemia, hipertensi\u00f3n arterial y osteoporosis, en tratamiento con atorvastatina e hidroferol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acude a urgencias con fractura de radio distal derecho y avulsi\u00f3n del tend\u00f3n extensor largo del pulgar. Se decide realizar cirug\u00eda de urgencia para reparar tend\u00f3n y colocar agujas en el radio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras comprobar ayunas, anal\u00edtica (coagulaci\u00f3n, hemograma y bioqu\u00edmica) y una vez firmado los consentimientos se pasa a quir\u00f3fano donde se realiza monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica de la saturaci\u00f3n perif\u00e9rica de ox\u00edgeno 99%, frecuencia cardiaca 59lpm, electrocardiograma (ritmo sinusal sin alteraciones) y tensi\u00f3n arterial no invasiva (124\/70).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide realizar anestesia locorregional mediante bloqueo axilar del brazo derecho, bajo visualizaci\u00f3n ecogr\u00e1fica, neuroestimulaci\u00f3n y aspirando cada 5ml inyectados. Se realiza bloqueo axilar inyectando 20ml de mepivacaina al 1,5% + 16 ml de levobupivacaina al 0,2%, sin incidencias, siendo este efectivo y pudiendo comenzar as\u00ed la intervenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A los 60 minutos del bloqueo la paciente comienza con taquicardia 99lpm, aumento de la tensi\u00f3n arterial 154\/90 y se produce la aparici\u00f3n en el ECG de un bloqueo de rama izquierda no conocido previamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente no refiere sabor met\u00e1lico, nauseas, sudoraci\u00f3n o mareo. Se decide avisar a un compa\u00f1ero, realizar ECG de 12 derivaciones, obtener troponinas y ante la duda de intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales, ya que el cuadro cl\u00ednico no es del todo compatible, se decide poner bolo de 100ml de intralipid al 20%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A los 10 minutos de la inyecci\u00f3n de 100ml de intralipid al 20% la paciente vuelve a ritmo sinusal. Una vez acabada la intervenci\u00f3n la paciente es valorada por el cardi\u00f3logo de urgencia en la sala de reanimaci\u00f3n, tras monitorizarla, valorar el ECG y realizar un ecocardiograma, \u00e9ste diagnostica a la paciente de bloqueo de rama izquierda intermitente, sin influir la inyecci\u00f3n de anest\u00e9sicos en su aparici\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras presentarse el caso se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el manejo de la intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales en el \u00e1mbito de la anestesiolog\u00eda mediante una b\u00fasqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google acad\u00e9mico. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los anest\u00e9sicos locales (AL) se definen como f\u00e1rmacos que bloquean la generaci\u00f3n y propagaci\u00f3n de impulsos en tejidos excitables, desde m\u00e9dula \u00f3sea, ra\u00edces nerviosas, nervios perif\u00e9ricos u otros tejidos excitables como m\u00fasculo card\u00edaco, m\u00fasculo liso y cerebro (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La intoxicaci\u00f3n sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales (LAST) es un evento adverso derivado del uso de anest\u00e9sicos locales, si bien es un evento poco frecuente puede llegar a ser potencialmente mortal, se produce debido a concentraciones plasm\u00e1ticas elevadas de anest\u00e9sico local tras altas dosis o por la administraci\u00f3n intravenosa inadvertida. Se asocia con el uso cada vez m\u00e1s frecuente de t\u00e9cnicas de anestesia local \u00a0en diversos entornos de atenci\u00f3n de la salud (2), estos f\u00e1rmacos son utilizados en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica por muchos especialistas por lo que debido a la masificaci\u00f3n de su empleo es nuestro rol como anestesi\u00f3logos tener conciencia y conocimiento del manejo de la complicaci\u00f3n m\u00e1s grave que deriva de su uso (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Distintas publicaciones consultadas sobre intoxicaci\u00f3n sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales muestran una\u00a0incidencia acumulada (IA) 0.34-1.8 casos\/1.000 bloqueos, siendo esta similar en adultos y ni\u00f1os. Sin embargo, todo apunta que es un cuadro cl\u00ednico infradiagnosticado (bien por ausencia de diagn\u00f3stico, bien por falta de notificaci\u00f3n) y por lo tanto, la incidencia real ser\u00e1 mayor (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de esta revisi\u00f3n es describir qu\u00e9 es la intoxicaci\u00f3n sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales (LAST), su fisiopatolog\u00eda, factores de riesgo, presentaci\u00f3n cl\u00ednica, diagn\u00f3stico, su prevenci\u00f3n y tratamiento seg\u00fan la \u00faltima evidencia disponible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los anest\u00e9sicos locales son compuestos qu\u00edmicos que bloquean de manera reversible la conducci\u00f3n nerviosa en cualquier parte del sistema nervio que se apliquen,\u00a0 bloqueando\u00a0 de esta manera los impulsos nerviosos sensitivos, motores y auton\u00f3micos de manera transitoria (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los AL ejercen su principal efecto bloqueando los canales de Na voltaje dependientes (NaV), estos se adhieren al dominio intracelular del canal de NaV ya que poseen propiedades hidrof\u00f3bicas e hidrof\u00edlicas que les permiten atravesar las membranas celulares r\u00e1pidamente en su forma no ionizada, para luego en su forma ionizada bloquear los canales de NaV, impidiendo la entrada de Na y evitando as\u00ed la despolarizaci\u00f3n (1). Este bloqueo de la conducci\u00f3n impide la trasmisi\u00f3n del est\u00edmulo nociceptivo de las c\u00e9lulas neuronales a la corteza cerebral, generando as\u00ed anestesia y analgesia (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los AL tambi\u00e9n tienen otros efectos, como el bloqueo de los canales de potasio y calcio, la interacci\u00f3n con los receptores colin\u00e9rgicos o Nmetil- D-aspartato (NMDA) y la interferencia con los procesos metab\u00f3licos celulares tales como la fosforilaci\u00f3n oxidativa, utilizaci\u00f3n de \u00e1cidos grasos libres y producci\u00f3n de adenosina monofosfato c\u00edclico (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las reacciones de toxicidad sist\u00e9mica son reacciones dosis-dependientes, con manifestaciones cl\u00ednicas progresivas a medida que ascienden sus niveles plasm\u00e1ticos (3). Una vez en el plasma, la distribuci\u00f3n del AL a los \u00f3rganos est\u00e1 determinada por la perfusi\u00f3n, y los tejidos bien perfundidos como\u00a0 cerebro, coraz\u00f3n, h\u00edgado y\u00a0 pulmones reciben inicialmente la mayor cantidad de AL (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel del SNC el aumento de las concentraciones plasm\u00e1ticas de AL compromete inicialmente las v\u00edas inhibidoras corticales mediadas por receptores \u00e1cido aminobut\u00edrico (GABA), interrumpiendo la despolarizaci\u00f3n de las neuronas inhibidoras. La inhibici\u00f3n de estas v\u00edas conduce a cl\u00ednicas excitatorias generando un cuadro de compromiso neurol\u00f3gico que va desde el \u201csabor met\u00e1lico\u201d a las convulsiones. A medida que aumentan las concentraciones plasm\u00e1ticas de AL, las v\u00edas de excitaci\u00f3n mediadas por receptores N-metil-D-aspartano (NMDA), se ven afectadas, produciendo una fase depresiva de toxicidad neurol\u00f3gica, con p\u00e9rdida de conciencia, coma y paro respiratorio (2,6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La toxicidad a nivel del sistema cardiovascular se traduce en alteraciones de la conducci\u00f3n, disfunci\u00f3n mioc\u00e1rdica y labilidad del tono vascular perif\u00e9rico. La conducci\u00f3n normal es interrumpida por el bloqueo directo del canal de Na<sup>+<\/sup>, principalmente en el haz de His. Al llevar a un nivel m\u00e1s negativo el potencial de la membrana en reposo, la propagaci\u00f3n del potencial de acci\u00f3n se ve afectada, lo que lleva a prolongar los intervalos PR, QRS y ST. Se producen taquiarritmias y bradiarritmias de reentrada, que pueden empeorar por un mayor bloqueo del canal de K<sup>+<\/sup>, prolongando el intervalo QT. La disfunci\u00f3n mioc\u00e1rdica se genera por varios mecanismos. El bloqueo del canal de Ca<sup>2+<\/sup> y de la bomba de intercambio de Na<sup>+<\/sup>-Ca<sup>2+<\/sup> reduce las reservas de calcio intracelular y, por lo tanto, disminuye la contractilidad. Adem\u00e1s los AL tambi\u00e9n inhiben los receptores beta adren\u00e9rgicos y la actividad de la adenilciclasa, produciendo disminuci\u00f3n de la generaci\u00f3n de AMP c\u00edclico contribuyendo a\u00fan m\u00e1s a reducir la contractilidad del miocardio (2,6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FACTORES DE RIESGO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La identificaci\u00f3n de los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales es fundamental, para as\u00ed poder prevenirla. La presentaci\u00f3n de LAST es multifactorial incluyendo factores relacionados con caracter\u00edsticas del paciente, del anest\u00e9sico local empleado o del lugar de realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica con AL.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Factores de riesgo de LAST propuestos por la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA) (4):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Caracter\u00edsticas del paciente:<\/li>\n<li>Edades extremas: menores de 16 a\u00f1os y mayores de 60 a\u00f1os<\/li>\n<li>Pacientes con baja masa muscular, especialmente neonatos, ni\u00f1os y ancianos fr\u00e1giles<\/li>\n<li>Mujeres<\/li>\n<li>Comorbilidades:<\/li>\n<li>Enfermedades cardiacas: pacientes con alteraciones de la conducci\u00f3n, bajo gasto cardiaco, isquemia y fallo cardiaco congestivo.<\/li>\n<li>Enfermedades metab\u00f3licas, especialmente diabetes mellitus, acidemia isoval\u00e9rica, enfermedades mitocondriales o d\u00e9ficit de carnitina.<\/li>\n<li>Enfermedades del SNC.<\/li>\n<li>Enfermedades hep\u00e1ticas<\/li>\n<li>Baja uni\u00f3n a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas: enfermedad hep\u00e1tica, desnutrici\u00f3n, lactantes, embarazo<\/li>\n<li>Caracter\u00edsticas del anest\u00e9sico local:<\/li>\n<li>Influye el lugar de bloqueo (la inyecci\u00f3n de AL en sitios altamente vascularizados puede aumentar el riesgo de inyecci\u00f3n intravascular directa), la dosis total de anest\u00e9sico local (los bloqueos que requieren grandes vol\u00famenes y dosis de AL pueden aumentar el riesgo de absorci\u00f3n sist\u00e9mica), la dosis test y toxicidad.<\/li>\n<li>La bupivaca\u00edna tiene un menor margen de seguridad y la reanimaci\u00f3n es m\u00e1s dif\u00edcil en caso de LAST, pero los anest\u00e9sicos locales como la ropivaca\u00edna y la lidoca\u00edna aun representan una proporci\u00f3n significativa de los eventos LAST.<\/li>\n<li>Las infusiones de anest\u00e9sicos locales pueden ser problem\u00e1ticas a los 1-4 d\u00edas y en pacientes de peque\u00f1a masa corporal.<\/li>\n<li>Las convulsiones son hasta 5 veces m\u00e1s probables despu\u00e9s del bloqueo nervioso perif\u00e9rico que el bloqueo epidural.<\/li>\n<li>Lugar de realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica con AL:<\/li>\n<li>M\u00e1s del 20% de los casos de intoxicaci\u00f3n ocurren fuera del hospital<\/li>\n<li>Los profesionales no anestesi\u00f3logos est\u00e1n implicados en m\u00e1s del 50% de los casos de LAST<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presentaci\u00f3n cl\u00e1sica incluye s\u00edntomas de excitaci\u00f3n neurol\u00f3gica (sabor met\u00e1lico, tinnitus, hormigueo de los labios, agitaci\u00f3n, confusi\u00f3n o comienzo agudo de s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos, mioclonias, convulsiones) seguidos de depresi\u00f3n neurol\u00f3gica (somnolencia, obnubilaci\u00f3n o coma). A continuaci\u00f3n comienza la cl\u00ednica cardiovascular, con signos de toxicidad card\u00edaca (hipertensi\u00f3n, taquicardia o arritmias ventriculares) continuados con datos de depresi\u00f3n card\u00edaca (bradicardia, afectaci\u00f3n de conducci\u00f3n y contractilidad, hipotensi\u00f3n o asistolia). La afectaci\u00f3n cardiovascular inicial evoluciona r\u00e1pidamente a un cuadro de hipotensi\u00f3n refractaria que puede conducir a parada cardiaca y muerte (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os se ha documentado un cambio en los patrones de presentaci\u00f3n, siendo la cl\u00ednica cada vez m\u00e1s at\u00edpica.\u00a0En el\u00a043% de los casos desde 2014 se observ\u00f3 \u00fanicamente afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica, y en el\u00a024% cl\u00ednica cardiovascular sin evidencia de toxicidad neurol\u00f3gica.\u00a0Tan solo el 33% de los casos tuvieron una presentaci\u00f3n cl\u00e1sica (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se ha visto un retraso en la presentaci\u00f3n de la cl\u00ednica, en el\u00a040% de los pacientes se produjeron s\u00edntomas pasados al menos 15 minutos desde la administraci\u00f3n del AL.\u00a0Los autores contemplan que dicha demora puede deberse al empleo de la ultrasonograf\u00eda, ya que con esta se emplean vol\u00famenes menores, se evita la inyecci\u00f3n intravascular accidental del AL y aumenta el uso de t\u00e9cnicas regionales e incluso el uso de t\u00e9cnicas de infusi\u00f3n continua (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGNOSTICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan las recomendaciones de la ASRA para el diagn\u00f3stico de toxicidad sist\u00e9mica por AL debemos tener en cuenta lo siguiente:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La <u>descripci\u00f3n cl\u00e1sica<\/u> de toxicidad por AL representada por los s\u00edntomas subjetivos de excitaci\u00f3n del sistema nervioso central (SNC) como son: agitaci\u00f3n, cambios auditivos, sabor met\u00e1lico o aparici\u00f3n s\u00fabita de s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos, seguidos de convulsiones o depresi\u00f3n del SNC con somnolencia, coma y\/o paro respiratorio. Tras los s\u00edntomas del SNC aparecen signos iniciales de cardiotoxicidad (hipertensi\u00f3n, taquicardia o arritmias ventriculares) seguidos por la depresi\u00f3n card\u00edaca (bradicardia, bloqueo de la conducci\u00f3n, asistolia, disminuci\u00f3n de la contractilidad) (4).<\/li>\n<li>Variaciones a la presentaci\u00f3n cl\u00e1sica:<\/li>\n<li>Presentaci\u00f3n simult\u00e1nea de toxicidad SNC o card\u00edaca.<\/li>\n<li>Toxicidad card\u00edaca sin signos o pr\u00f3dromos o s\u00edntomas de toxicidad del SNC.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto, el m\u00e9dico debe estar alerta ante una presentaci\u00f3n at\u00edpica o inesperada de toxicidad por AL (4).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El tiempo de presentaci\u00f3n es variable (4).<\/li>\n<li>Inmediatamente (&gt;60 s) esto sugiere inyecci\u00f3n intravascular del AL con acceso directo al cerebro.<\/li>\n<li>Si la sintomatolog\u00eda se presenta 1 a 5 min sugiere una administraci\u00f3n intravascular intermitente, una inyecci\u00f3n en las extremidades inferiores o una absorci\u00f3n tisular.<\/li>\n<li>Puede presentarse despu\u00e9s de &gt; 15 min y ocasionalmente m\u00e1s de 60 minutos despu\u00e9s de la inyecci\u00f3n.<\/li>\n<li>En los pacientes que reciben dosis potencialmente t\u00f3xicas de AL deben ser monitorizados estrechamente por lo menos 30 min despu\u00e9s de la administraci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La variabilidad general de los signos y s\u00edntomas de LAST, del momento de aparici\u00f3n y la asociaci\u00f3n con varios estados de enfermedad (patolog\u00edas card\u00edacas, renales, pulmonares, hep\u00e1ticas o metab\u00f3licas) sugiere que los m\u00e9dicos deben mantener un umbral bajo para considerar el diagn\u00f3stico de LAST en pacientes con presentaci\u00f3n at\u00edpica o inesperada de signos y s\u00edntomas neurol\u00f3gicos o card\u00edacos despu\u00e9s de recibir m\u00e1s de una dosis m\u00ednima de anest\u00e9sico local (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MEDIDAS PREVENTIVAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevenci\u00f3n se trata del mecanismo m\u00e1s importante para reducir el riesgo de LAST. Asumiendo en la pr\u00e1ctica diaria una serie de recomendaciones de la ASRA podemos conseguir disminuir la incidencia de LAST.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las recomendaciones de la ASRA son las siguientes (4):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No existe una medida \u00fanica que pueda prevenir LAST en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica<\/li>\n<li>Realizar los bloqueos perif\u00e9ricos guiados por ecograf\u00eda:<\/li>\n<li>Reduce el riesgo de complicaci\u00f3n en un 60-65% (8).<\/li>\n<li>Reduce la punci\u00f3n vascular por visualizaci\u00f3n directa (3).<\/li>\n<li>Permite visualizar el lugar de dep\u00f3sito del AL evitando la inyecci\u00f3n intravascular (3).<\/li>\n<li>Permite la reducci\u00f3n de la dosis total de AL, en comparaci\u00f3n con las t\u00e9cnicas basadas en referencias anat\u00f3micos o en la neuroestimulaci\u00f3n (3).<\/li>\n<li>Emplear la menor dosis efectiva posible de anest\u00e9sico local: administrar el menor volumen junto con la menor concentraci\u00f3n posible.<\/li>\n<li>Realizar una inyecci\u00f3n fraccionada e incremental de anest\u00e9sico local: con pausas cada 15-30 segundos intercaladas durante la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco.<\/li>\n<li>Aspirar a trav\u00e9s de la aguja antes de la administraci\u00f3n del anest\u00e9sico, no obstante esta t\u00e9cnica presenta un 2% de falsos negativos.<\/li>\n<li>Considerar la utilizaci\u00f3n de marcadores de inyecci\u00f3n intravascular cuando se usen dosis potencialmente t\u00f3xicas, se considerara positivo cuando:<\/li>\n<li>En adultos la inyecci\u00f3n intravascular de epinefrina a 10-15mcg\/kg produce un aumento de la Presi\u00f3n Arterial sist\u00f3lica mayor de 15mmHg y\/o aumenta en 10 latidos la FC basal. Siempre y cuando no se trate de pacientes con tratamiento betabloqueantes cr\u00f3nico, durante trabajo de parto activo, bajo anestesia general o neuroaxial o a\u00f1oso.<\/li>\n<li>En pediatr\u00eda se considerar\u00eda positivo si tras la inyecci\u00f3n de epinefrina a 0.5mcg\/kg, aumenta la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica m\u00e1s de 15mmHg.<\/li>\n<li>Emplear la menor concentraci\u00f3n de anest\u00e9sico local posible tambi\u00e9n en los bloqueos centrales: dosificar por peso corporal magro, asociar epinefrina y observar al paciente durante al menos 30 a 45 minutos posteriores al bloqueo<\/li>\n<li>Realizar una monitorizaci\u00f3n completa durante y despu\u00e9s de la inyecci\u00f3n de anest\u00e9sico local, al menos 30 minutos, independientemente del anest\u00e9sico local que se emplee<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento del LAST consiste en una serie de pautas dadas por la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Manejo del Dolor. Ante la aparici\u00f3n de s\u00edntomas y signos de LAST debemos seguir las siguientes pautas (4):<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Suspender la administraci\u00f3n de AL.<\/li>\n<li>Pedir ayuda. Solicitar kit de toxicidad de l\u00edpidos y gu\u00edas de ayuda de memoria. Solicitar apoyo posible de equipo <em>bypass <\/em><\/li>\n<li>Manejo r\u00e1pido y efectivo de la v\u00eda a\u00e9rea: es crucial para prevenir la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis, elementos que perpet\u00faan la LAST.<\/li>\n<li>Terapia de emulsi\u00f3n lip\u00eddica:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Administrar a los primeros signos de LAST, en simult\u00e1neo con el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<li>La rapidez del uso de la emulsi\u00f3n lip\u00eddica es m\u00e1s importante que la modalidad de administraci\u00f3n (bolo <em>versus <\/em>infusi\u00f3n).<\/li>\n<li>BOLO de emulsi\u00f3n lip\u00eddica al 20%.<\/li>\n<li>100 ml durante 2-3 minutos si el paciente pesa m\u00e1s de 70 kg.<\/li>\n<li>1,5 ml \/ kg durante 2-3 minutos si el paciente pesa menos de 70 kg.\n<ul>\n<li>INFUSI\u00d3N de emulsi\u00f3n lip\u00eddica al 20%.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>200-250 ml durante 15-20 min si el paciente pesa m\u00e1s de 70 kg.<\/li>\n<li>0,25 ml\/kg\/min si el paciente pesa menos de 70 kg (peso corporal ideal)\n<ul>\n<li>Si no se logra la estabilidad hemodin\u00e1mica, considerar nuevos bolos o aumentar la infusi\u00f3n a 0,5 ml\/kg\/min.<\/li>\n<li>Continuar la infusi\u00f3n durante al menos 10 minutos despu\u00e9s de alcanzar la estabilidad hemodin\u00e1mica.<\/li>\n<li>Se recomienda aproximadamente 12 ml\/kg de emulsi\u00f3n lip\u00eddica como l\u00edmite superior para la dosificaci\u00f3n inicial.<\/li>\n<li>El propofol no es un sustituto de la emulsi\u00f3n lip\u00eddica.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Control de convulsiones:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Si se producen convulsiones, deben tratarse con benzodiacepinas. Si las benzodiacepinas no est\u00e1n disponibles, emulsi\u00f3n lip\u00eddica o peque\u00f1as dosis de propofol son aceptables.<\/li>\n<li>Aunque el propofol puede detener las convulsiones, grandes dosis deprimen a\u00fan m\u00e1s la funci\u00f3n card\u00edaca. Se debe evitar el propofol cuando haya signos de compromiso cardiovascular.<\/li>\n<li>Si las convulsiones persisten a pesar de las benzodiacepinas, se deben considerar peque\u00f1as dosis de succinilcolina o un bloqueador neuromuscular similar para minimizar la acidosis y la hipoxemia.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Si se produce un paro card\u00edaco:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Si se usa epinefrina, se prefieren peque\u00f1as dosis iniciales (\u2264 1 \u03bcg\/kg).<\/li>\n<li>No se recomienda la vasopresina.<\/li>\n<li>Evite los bloqueadores de los canales de calcio y los bloqueadores de los receptores b-adren\u00e9rgicos.<\/li>\n<li>Si se desarrollan arritmias ventriculares, se prefiere la amiodarona. El tratamiento con AL (lidoca\u00edna o procainamida) no es recomendado.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li>La falta de respuesta a la emulsi\u00f3n de l\u00edpidos y la terapia con vasopresores debe impulsar la instalaci\u00f3n de Bypass Cardio Pulmonar (BCP).<\/li>\n<li>Los pacientes con un evento cardiovascular significativo deben controlarse durante al menos 4-6 h. Si el evento se limita a los s\u00edntomas del SNC que se resuelven r\u00e1pidamente, deben controlarse durante al menos 2 h.<\/li>\n<li>El empleo de una\u00a0<em>lista de comprobaci\u00f3n<\/em>(<em>Checklist<\/em>) resulta de gran utilidad en el manejo de estos pacientes<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>de los \u00c1ngeles Gardu\u00f1o-Ju\u00e1rez, M. Toxicidad por anest\u00e9sicos locales.\u00a0<em>Revista Mexicana de anestesiolog\u00eda<\/em>, 2012, vol. 35, no S1, p. 78-82.<\/li>\n<li>El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local Reg Anesth. 2018;11:35-44<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/doi.org\/10.2147\/LRA.S154512<\/p>\n<ol start=\"3\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Miranda P, et al. Actualizaci\u00f3n en el manejo de intoxicaci\u00f3n sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales.\u00a0<em>Rev Chil Anest<\/em>, 2020, vol. 49, p. 98-113.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice advisory on local anesthetic systemic toxicity: executive summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43: 113\u2013123.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fabregat G, Tornero Tornero C, Hernando S\u00e1ez J. (2015) Anestesia fundamentos y manejo cl\u00ednico: Anest\u00e9sicos locales (pp.295-296). Madrid. Espa\u00f1a: Panamericana.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Espinoza AM. Intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales y utilidad de los l\u00edpidos al 20%.\u00a0<em>Rev Chil Anest<\/em>, 2010, vol. 39, p. 76-84.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bourne E, Wright C, Royse C. A review of local anesthetic cardiotoxicity and treatment with lipid emulsion\u00bb. <em>Local Reg Anesth<\/em>. 2010; 3: 11\u201319.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gonz\u00e1lez Mendibil I. Manejo de la Intoxicaci\u00f3n sist\u00e9mica por Anest\u00e9sicos locales. III Gu\u00eda de la ASRA 2017. Sociedad Vasco Navarra de Anestesia Reanimaci\u00f3n y Terapia del Dolor. http:\/\/www.svnartd.es\/publicaciones-y-documentos\/manejo-de-la-intoxicacion-sistemica-por-anestesicos-locales-iii-guia-de-la-asra-2017<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A prop\u00f3sito de un caso: manejo de la toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales Autora principal: Marta Pedraz Natal\u00edas Vol. XVI; n\u00ba 1; 3<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[14196,7329,692,14197,2498],"class_list":["post-60410","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-anestesia-locorregional","tag-anestesico-local","tag-caso-clinico","tag-last","tag-toxicidad","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>A prop\u00f3sito de un caso: manejo de la toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"A prop\u00f3sito de un caso: manejo de la toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales Autora principal: Marta Pedraz Natal\u00edas Vol. XVI; 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