{"id":60417,"date":"2021-01-15T09:06:00","date_gmt":"2021-01-15T08:06:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60417"},"modified":"2021-01-14T11:11:53","modified_gmt":"2021-01-14T10:11:53","slug":"bloqueo-pec-ii-en-fractura-de-clavicula","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bloqueo-pec-ii-en-fractura-de-clavicula\/","title":{"rendered":"Bloqueo PEC II en fractura de clav\u00edcula"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bloqueo PEC II en fractura de clav\u00edcula<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 1; 1<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PEC II block in clavicle fracture<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 15\/12\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/01\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 1 \u2013\u00a0 Primera quincena de Enero de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 1; 1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Royo Villanova de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aurora Callau Calvo, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital de Comarcal de Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cristina Badel Rubio, Matrona. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Pedraz Natal\u00edas, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Mar Soria Lozano, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mario Lahoz Monta\u00f1es. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 70-80% de las fracturas se localizan en el 1\/3 medio de la clav\u00edcula, cuando estas presentan acortamiento o desplazamiento mayor de 2 cm, especialmente si se acompa\u00f1an de conminuci\u00f3n, su tratamiento es quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La analgesia para la cirug\u00eda de clav\u00edcula sigue siendo un reto para los anestesi\u00f3logos, debido a la complicada inervaci\u00f3n de la misma. Cl\u00e1sicamente se ha utilizado el bloqueo interescal\u00e9nico para el control del dolor, pero este bloqueo puede tener complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El bloqueo PEC II parece aportar analgesia, para el control del dolor postoperatorio en la fractura de clav\u00edcula, disminuyendo el consumo de otros f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>PALABRAS CLAVE<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Clav\u00edcula, Cirug\u00eda de clav\u00edcula, Anestesia regional, Bloqueo pectoral, Fractura de clav\u00edcula.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">70-80% of fractures are located in the middle 1\/3 of the clavicle, when they present shortening or displacement greater than 2 cm, especially if they are accompanied by comminution, their treatment is surgical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Analgesia for clavicle surgery remains a challenge for anesthesiologists, due to the complicated innervation of the clavicle. The interscalene block has classically been used for pain control, but this block can have complications.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The PEC II block seems to provide analgesia to control postoperative pain in clavicle fracture, reducing the consumption of other analgesic drugs.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>KEY WORDS<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Clavicle, Clavicle surgery, Regional anesthesia, Pectoral block, Clavicle fracture.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 22 a\u00f1os, sin antecedentes de inter\u00e9s, con alergia a las Pirazolonas, llega al Hospital con una fractura de clav\u00edcula derecha por un accidente de bicicleta. En la placa de t\u00f3rax se observa una fractura 1\/3 medio con desplazamiento por lo que se le coloca un cabestrillo y se le receta analgesia v\u00eda oral (Paracetamol 1g\/8h y Dexketoprofeno 25mg\/8h alterno), hasta ser intervenido de forma programada. A la semana se le interviene mediante osteos\u00edntesis con placa y tornillos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para llevar a cabo la cirug\u00eda, se realiza una anestesia combinada; anestesia general y anestesia locorregional. Se induce al paciente con Midazolam 2mg, Fentanilo 100\u00b5g, Lidoca\u00edna 60mg, Ketamina 15 mg, Propofol 100mg y Rocuronio 20 mg, se coloca una mascarilla Igel n\u00famero 4, se ventila en IPPV, bien adaptado y sin incidencias. A continuaci\u00f3n, realizamos un bloqueo superficiales de la pared tor\u00e1cica; PECS II (Imagen 1), inyectando 20ml de Levobupivacaina al 0,25% entre el pectoral menor y el musculo serrato anterior a la altura de la tercera costilla. Se realiz\u00f3 ecoguiado, con una sonda lineal de baja frecuencia y una aguja de bisel corto de 50mm. Para el mantenimiento de la anestesia, se utiliza Sevoflurano con una CAM de 0,7 y Remifentanilo a dosis menor 0,05\u00b5g\/kg\/min. Se le administra antes de despertar; Paracetamol 1g, Dexketoprofeno 50mg, Dexametasona 4mg, Ondansetron 4 mg y Omeprazol 40mg. La intervenci\u00f3n se realiza en 90 min, el paciente se despierta tranquilo y sin dolor. Al alta de la sala de recuperaci\u00f3n, despu\u00e9s de 2h de la intervenci\u00f3n, el paciente refiere un EVA 1, sin haber requerido ning\u00fan tipo de analg\u00e9sico. A la exploraci\u00f3n refiere la zona del pectoral adormecida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las fracturas de clav\u00edcula representan el 2,6% de todas las fracturas. Son m\u00e1s frecuentes en varones j\u00f3venes y ni\u00f1os. El mecanismo de lesi\u00f3n m\u00e1s frecuente es el traumatismo indirecto (ca\u00edda sobre el hombro). El 70-80% de las fracturas se localizan en el 1\/3 medio de la clav\u00edcula (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se clasifican seg\u00fan donde se encuentre el foco de fractura, mediante la Clasificaci\u00f3n de Allman<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Grupo I: fracturas del 1\/3 medio, que constituyen el 75%.<\/li>\n<li>Grupo II: fracturas del 1\/3 externo, que constituyen el 20%:\n<ul>\n<li>Tipo I de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura lateral a los ligamentos coracoclaviculares, es estable.<\/li>\n<li>Tipo II A de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares, es inestable.<\/li>\n<li>Tipo II B de Neer. Inestable. Dos patrones de fractura:<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>Fractura entre los ligamentos coracoclaviculares (afecta a conoide, trapezoide \u00edntegro).<\/li>\n<li>Fractura lateral a los ligamentos coracoclaviculares (afectados conoide y trapezoide unido a segmento distal).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tipo III de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura intraarticular pero estable.<\/li>\n<li>Tipo IV de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura fisaria en esqueleto inmaduro (ni\u00f1os). Estable.<\/li>\n<li>Tipo V de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura distal conminuta, inestable (fractura de Latarjet).<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Grupo III: fracturas del 1\/3 interno, que constituyen el 5%.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico- radiol\u00f3gico. Los pacientes suelen acudir con una actitud anti\u00e1lgica t\u00edpica (brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado y sujeto por la otra mano), y en la exploraci\u00f3n se puede observan equimosis, deformidad y el t\u00edpico signo de la tecla de piano, con crepitaci\u00f3n en la zona fracturada. Para el diagn\u00f3stico suele ser suficiente una placa de t\u00f3rax anteroposterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento suele ser conservador en la mayor\u00eda de las fracturas, no suele ser necesario la reducci\u00f3n y basta con la colocaci\u00f3n de un cabestrillo o vendaje en 8 durante 4 semanas. El tratamiento quir\u00fargico est\u00e1 indicado:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fracturas del 1\/3 externo subtipos IIA, IIB y V de Neer.<\/li>\n<li>Fracturas del 1\/3 medio con acortamiento o desplazamiento mayor de 2 cm, especialmente si se acompa\u00f1an de conminuci\u00f3n<\/li>\n<li>Fracturas abiertas o con compromiso cut\u00e1neo inminente.<\/li>\n<li>Fracturas con lesi\u00f3n vascular o neurol\u00f3gica asociada.<\/li>\n<li>Fracturas asociadas del cuello glenoideo (hombro flotante).<\/li>\n<li>Disociaci\u00f3n escapulotor\u00e1cica.<\/li>\n<li>Fracturas bilaterales en paciente con insuficiencia respiratoria.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00e9cnica quir\u00fargica de elecci\u00f3n para los casos antes mencionados ser\u00eda la reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna (RAFI) mediante osteos\u00edntesis con placa y tornillos (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La analgesia para la cirug\u00eda de clav\u00edcula sigue siendo un reto para los anestesi\u00f3logos. Cl\u00e1sicamente se describe que la zona cut\u00e1nea clavicular se halla inervada por fibras del plexo cervical superficial procedentes de C3-C4, mientras que la zona peri\u00f3stica del hueso se halla inervada por fibras procedentes de los nervios subclavio, pectoral lateral y espinal; todos ellos a trav\u00e9s de las inervaciones musculares del subclavio, el pectoral mayor, el esternocleidomastoideo y el trapecio (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00e9cnica de anestesia regional com\u00fanmente aplicada para la cirug\u00eda sobre la clav\u00edcula es el bloqueo interescal\u00e9nico, si bien los bloqueos del plexo cervical, superficial y profundo combinados han demostrado ser suficientes para una correcta analgesia postoperatoria. Recientemente se describi\u00f3 el uso combinado del bloqueo del plexo cervical superficial y el bloqueo continuo selectivo de la ra\u00edz de C5 en el control del dolor en cirug\u00eda de clav\u00edcula distal. Sin embargo, el bloqueo interescal\u00e9nico no est\u00e1 exento de efectos indeseables y\/o complicaciones como la par\u00e1lisis del nervio fr\u00e9nico, el bloqueo del nervio recurrente lar\u00edngeo, el s\u00edndrome de Horner, la anestesia espinal total y la cardio y neurotoxicidad. Adem\u00e1s, hoy en d\u00eda est\u00e1 reconocido que el bloqueo interescal\u00e9nico es uno de los bloqueos con mayor \u00edndice de disfunci\u00f3n nerviosa posbloqueo, con una incidencia que se sit\u00faa entre el 3 y el 10%. Una alternativa analg\u00e9sica regional con elevada eficacia y m\u00ednimos efectos adversos y complicaciones, como el bloqueo PEC, ser\u00eda de elevado inter\u00e9s cl\u00ednico (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los bloqueos de la pared anterior del t\u00f3rax (BLOC) guiados por ecograf\u00eda consisten en la administraci\u00f3n de anest\u00e9sico local (AL) en los planos interfasciales musculares. Son superficiales, r\u00e1pidos, f\u00e1ciles de realizar, no producen bloqueo simp\u00e1tico y pueden disminuir los requerimientos de opioides. En 2011, Blanco et al. describieron el bloqueo pectoral (PEC); consiste en la administraci\u00f3n de AL en el plano interfascial del m\u00fasculo pectoral mayor y menor para anestesiarlos nervios pectorales laterales y mediales que inervan la pared tor\u00e1cica. En 2013, reportaron una variaci\u00f3n de su t\u00e9cnica original al realizar el bloqueo PEC y adicionalmente administrar AL entre los m\u00fasculos serrato anterior y pectoral menor, surgiendo as\u00ed el bloqueo PEC II (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La indicaci\u00f3n principal del bloqueo PECs es para expansores subpectorales y en pr\u00f3tesis submamarias donde la distensi\u00f3n muscular produce un dolor extremo (4), pero se ha reconocido su utilidad en linfadenectomia axilar, toracotom\u00eda, inserci\u00f3n de marcapasos y en fractura de costillas y clav\u00edcula.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La efectividad analg\u00e9sica del PEC II en la fractura de clav\u00edcula, podr\u00eda venir determinada por el bloqueo motor de los m\u00fasculos pectorales y su efecto analg\u00e9sico miorrelajante, tal y como sucede en otros procesos, como la colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis mamarias subpectorales, o la dislocaci\u00f3n de hombro, eliminando la contracci\u00f3n espasm\u00f3dica (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar el bloqueo, necesitamos una sonda de ultrasonidos de alta frecuencia (8-13MHz), un aguja Thouy o de neuroestimulaci\u00f3n y anest\u00e9sico local. Colocaremos al paciente en dec\u00fabito supino con el brazo ipsilateral pegado al cuerpo y la cabeza girada hacia el lado contralateral. La superficialidad del bloqueo y la baja tasa de complicaciones permiten que pueda realizarse tanto bajo anestesia general como con el paciente despierto y correctamente analgesiado (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar el PEC I, existen dos abordajes; coracoideo e infraclavicular. Sin embargo, para el PEC II, se realizar mediante el abordaje infraclavicular. Colocamos la sonda de ultrasonidos por debajo del tercio externo de la clav\u00edcula, ligeramente oblicua al eje del cuerpo o bien paralela a la clav\u00edcula a nivel del segundo espacio intercostal. En la imagen ecogr\u00e1fica se pueden identificar el tejido celular subcut\u00e1neo y por debajo ambos m\u00fasculos pectorales recubiertos por sus respectivas fascias. A este nivel utilizaremos el doppler para identificar a la arteria acromiotor\u00e1cica que se dispone medial al NPL. En un plano m\u00e1s profundo podemos observar las costillas mediante una imagen hiperecoica con sombra ac\u00fastica inferior y entre ellas los m\u00fasculos intercostales (Imagen 1). Podemos identificar la pleura como una imagen hiperecoica entre las costillas con la denominada \u201csombra sucia\u201d por debajo de ella, que se diferencia de las costillas por el movimiento oscilatorio coincidente con las respiraciones del paciente. La aguja se introduce en plano con un \u00e1ngulo de inclinaci\u00f3n de 45\u00ba en direcci\u00f3n de medial a lateral, para evitar el riesgo de punci\u00f3n pleural. Se administra el anest\u00e9sico local de forma fragmentada con aspiraciones continuas cada 5 ml para evitar la inyecci\u00f3n intravascular (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de una t\u00e9cnica de analgesia regional enriquece el manejo del dolor posoperatorio, disminuyendo el consumo de medicamentos y ofrece un control \u00f3ptimo analg\u00e9sico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El bloqueo PEC II es una alternativa al bloqueo interescal\u00e9nico, en el control del dolor postoperatorio de la fractura de clav\u00edcula. Es una t\u00e9cnica segura y aporta un beneficio cl\u00ednico importante.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2020\/PEC-II-EN-FRACTURA-DE-CLAVICULA.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAFIA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gu\u00eda cl\u00ednica de Lesiones de clav\u00edcula y hombro [Internet]. [citado 7 de diciembre de 2020]. Disponible en: https:\/\/www.fisterra.com\/guias-clinicas\/lesiones-clavicula-hombro\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Schuitemaker R. JB, Sala-Blanch X, Rodriguez-P\u00e9rez CL, Mayoral R. JT, L\u00f3pez-Pantaleon LA, S\u00e1nchez-Cohen AP. Bloqueo PEC II como componente mayor analg\u00e9sico para operaciones de clav\u00edcula: descripci\u00f3n de 7 casos y revisi\u00f3n de la literatura. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1 de enero de 2018;65(1):53-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rivas Rivero BA, Culebradas Barrera A, Sanchez Sanchez J, Cuenca J. Bloqueos de pared anterior de t\u00f3rax en cirug\u00eda de c\u00e1ncer de mama: estudio comparativo retrospectivo de casos y controles. Rev Senol Patol Mamar. 1 de octubre de 2018;31(4):129-35.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">R B, M F, T PM. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery [Internet]. Revista espanola de anestesiologia y reanimacion. 2012 [citado 10 de diciembre de 2020]. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/22939099\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bloqueo Interpectoral o Pec\u00b4s Block I [Internet]. Arydol. [citado 14 de diciembre de 2020]. Disponible en: https:\/\/arydol.com\/temas\/secciones\/bloqueos-centrales\/bloqueo-interpectoral-o-pecs-block-i\/<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Bloqueo PEC II en fractura de clav\u00edcula Autora principal: Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado Vol. XVI; n\u00ba 1; 1<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,207],"tags":[14202,14203,692,14201,1347,12401],"class_list":["post-60417","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-traumatologia","tag-anestesia-regional","tag-bloqueo-pectoral","tag-caso-clinico","tag-cirugia-de-clavicula","tag-clavicula","tag-fractura-de-clavicula","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Bloqueo PEC II en fractura de clav\u00edcula<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Bloqueo PEC II en fractura de clav\u00edcula Autora principal: Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado Vol. XVI; 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