{"id":60525,"date":"2021-01-20T10:29:07","date_gmt":"2021-01-20T09:29:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60525"},"modified":"2021-01-20T10:30:12","modified_gmt":"2021-01-20T09:30:12","slug":"caso-clinico-hernia-de-petersen-y-shock-septico-abdominal-en-la-unidad-de-cuidados-intensivos-postquirurgicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-hernia-de-petersen-y-shock-septico-abdominal-en-la-unidad-de-cuidados-intensivos-postquirurgicos\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico. Hernia de Petersen y shock s\u00e9ptico abdominal en la unidad de cuidados intensivos postquir\u00fargicos"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico. Hernia de Petersen y shock s\u00e9ptico abdominal en la unidad de cuidados intensivos postquir\u00fargicos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Laura Monteagudo Moreno<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 2; 93<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clinical case<\/strong>. <strong>Petersen\u2019s hernia and abdominal septic shock in post-surgical intensive care unit<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 06\/12\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/01\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 2 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Enero de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 2; 93<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Laura Monteagudo Moreno. Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Alejandro Mart\u00ednez Leal. Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las hernias internas son la causa m\u00e1s frecuente de obstrucci\u00f3n en los pacientes sometidos a un by-pass g\u00e1strico durante su seguimiento a largo plazo y pueden tener un desenlance fatal si no son reconocidas a tiempo. El tratamiento es quir\u00fargico y complejo. Presentamos un caso cl\u00ednico de un paciente joven que presento una hernia interna en el espacio de Petersen cuyo diagn\u00f3stico fue tard\u00edo y presento como complicaci\u00f3n isquemia intestinal y shock s\u00e9ptico abdominal que requiri\u00f3 gran infusi\u00f3n de cristaloides, antibioterapia de amplio espectro, altas dosis de drogas vasoactivas y filtro de polimixina en los estadios iniciales. Adem\u00e1s tuvo que pasar a quir\u00f3fano en varias ocasiones para valoraci\u00f3n de la viabilidad de las asas intestinales, con resecci\u00f3n final de 120 cm de yeyuno y 50 cm de ileon. La sepsis es uno de los motivos m\u00e1s frecuentes de ingreso en las unidades de cuidados intensivos, y a menudo complica el curso de otros procesos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Palabras clave<\/u>: hernia de Petersen, bypass g\u00e1strico, isquemia intestinal, shock s\u00e9ptico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Internal hernias are the most frequent cause of obstruction in patients subjected to a gastric by-pass during their long-term follow-up and can have a fatal outcome if not recognized in time. The treatment is surgical and complex. We present a clinical case of a young patient who presented an internal hernia in the Petersen space whose diagnosis was late and presented as a complication intestinal ischemia and abdominal septic shock that requiered large infusi\u00f3n of crystalloids, broad-spectrum antibiotics, high doses of vasoactive drugs and polymyxin filter in the initial stages. Therefore, he had to go to the operating room in several occasions to evaluate the viability of the intestinal loops, finally resecting 120 cm of jejunum and 50 cm of ileum. Sepsis is one of the most frequent reasons for admission to intensive care units and often complicates the course of other processes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Key words<\/u>: Petersen\u2019s hernia, gastric bypass, intestinal ischemia, septic shock<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El bypass g\u00e1strico en Y de Roux es una de las t\u00e9cnicas de elecci\u00f3n en pacientes con obesidad m\u00f3rbida y en la actualidad es el procedimiento de cirug\u00eda bari\u00e1trica m\u00e1s utilizado. El abordaje laparosc\u00f3pico es de elecci\u00f3n por las menores complicaciones, menor estancia hospitalaria y mejores resultados est\u00e9ticos. Sin embargo, podr\u00eda asociarse con una mayor incidencia de hernias internas, en relaci\u00f3n al bypass g\u00e1strico v\u00eda laparotom\u00eda. La anastomosis retroc\u00f3lica crea un espacio en el mesenterio, posibilitando la formaci\u00f3n de un tipo de hernia transmesent\u00e9rica denominada \u201chernia de Petersen\u201d <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sepsis es una disfunci\u00f3n org\u00e1nica que pone en riesgo la vida, causada por una respuesta desregulada del hu\u00e9sped a la infecci\u00f3n y es uno de los motivos m\u00e1s frecuentes de ingreso en las unidades de cuidados intensivos, y a menudo complica el curso de otros procesos <sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CLINICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 40 a\u00f1os con antecedentes personales de obesidad m\u00f3rbida intervenida quir\u00fargicamente con bypass g\u00e1strico laparosc\u00f3pico en 2009. Acude a Urgencias por dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho y epigastrio y las siguientes constantes: TA: 128\/79mmHg, FC 59 lpm, SpO2 98% basal, t\u00aa axilar: 37,3\u00baC. A la exploraci\u00f3n se objetiva sudoraci\u00f3n, palidez mucocut\u00e1nea y signo de Murphy positivo. Anal\u00edticamente sin grandes alteraciones. Se diagn\u00f3stica de c\u00f3lico biliar no complicado con intenso dolor por lo que se ingresa en Observaci\u00f3n. Doce horas m\u00e1s tarde tras mal control del dolor, persistencia de febr\u00edcula, sudoraci\u00f3n y aparici\u00f3n de irritaci\u00f3n peritoneal a la exploraci\u00f3n abdominal se realiza un TAC abdominop\u00e9lvico urgente. (Ver imagen n\u00ba1: neumatosis extensa en intestino delgado por hernia interna). Ante dichos hallazgos se decide realizar intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En laparotom\u00eda exploradora se objetiva hernia interna a trav\u00e9s de Petersen que incluye asa alimentaria, pie de asa y asa com\u00fan, que se encuentra con datos de sufrimiento intestinal. Tras reducir y detorsionar arteria mesent\u00e9rica superior, dichos datos de isquemia intestinal mejoran, sin evidenciarse da\u00f1o transmural por lo que no se reseca inicialmente intestino. Se tapa la cavidad abdominal con malla y se cierra con grapas para un second look al d\u00eda siguiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde el punto de vista anest\u00e9sico, el paciente llega consciente y orientado a quir\u00f3fano con dolor abdominal intenso y palidez cut\u00e1nea. Hemodinamicamente estable con TA 110\/60mmHg y FC 97lpm. Monitorizaci\u00f3n est\u00e1ndar e invasiva (presi\u00f3n arterial invasiva y Vigileo). Se realiza inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida con 150 mcg fentanilo, 200 mg propofol y 100 mg succinilcolina. Laringoscopia grado Cormack I. Mantenimiento con Sevorane-O2-aire. Inestabilidad hemodin\u00e1mica progresiva hasta TA 56\/35mmHg que remonta tras administraci\u00f3n intensiva de fluidos y soporte vasoactivo con noradrenalina y adrenalina a dosis altas. Tras finalizar cirug\u00eda, se traslada al paciente a la UCI postquir\u00fargica intubado y sedoanalgesiado con soporte vasoactivo en dosis ascendentes (Noradrenalina 0,85 mcg\/kg\/min + Adrenalina 0,044 mcg\/kg\/min). En Unidad de Cuidados Postquir\u00fargicos se continua administrando cristaloides, se escala antibioterapia a meropenem + linezolid + ciprofloxacino + fluconazol, se comienza con hidrocortisona 200mg\/d\u00eda en perfusi\u00f3n continua, tiamina, \u00e1cido asc\u00f3rbico y colocaci\u00f3n de filtro de polimixina con hemodiafiltraci\u00f3n venovenosa continua posterior (HDVVC). Adem\u00e1s para corregir coagulopat\u00eda (INR 3) se administran 4 unidades de plasma fresco congelado (PFC), 2g de fibrin\u00f3geno y vitamina K. \u00a0Doce horas m\u00e1s tarde ante la persistencia de inestabilidad hemodin\u00e1mica y dependencia de soporte vasoactivo as\u00ed como empeoramiento de los datos de bajo gasto (lactato 5,2 mmol\/L en ascenso) y empeoramiento anal\u00edtico se decide reintervenci\u00f3n urgente para reevaluar el estado de las asas intestinales. En esta segunda cirug\u00eda se reseca el asa de intestino delgado sin anastomosis y nuevamente se deja abdomen abierto con malla. Nuevamente se traslada al paciente a la UCI de anestesia donde los primeros d\u00edas destacar\u00e1 inestabilidad hemodin\u00e1mica por shock s\u00e9ptico de origen abdominal. En los siguientes d\u00edas el paciente va a quir\u00f3fano hasta en 5 ocasiones, finalmente se resecaron 50 cm ileon y 120 cm de yeyuno isqu\u00e9micos. Se abocara ileostom\u00eda terminal en fosa iliaca derecha y se deja colocado VAC. Su evoluci\u00f3n posterior en UCI fue satisfactoria ya que se logr\u00f3 disminuir el soporte vasoactivo hasta su retirada y tras resultados de cultivos se modific\u00f3 pauta de antibi\u00f3tico a colistina intravenosa y tigeciclina para cubrir a Klebsiella pneumoniae multiresistente que apareci\u00f3 en el cultivo de la bilis y posteriormente en hemocultivos y broncoaspirado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hernia de Petersen<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aparece en aquellos pacientes intervenidos de cirug\u00eda bari\u00e1trica a los que se les realiza un bypass g\u00e1strico en Y de Roux. El espacio detr\u00e1s del asa de Roux se conoce con el nombre de espacio de Petersen. Las hernias internas se producen con m\u00e1s frecuencia despu\u00e9s de procedimientos laparosc\u00f3picos debido a que se forman pocas adherencias en comparaci\u00f3n con los procedimientos abiertos y, adem\u00e1s, porque muchos cirujanos no consiguen cerrar estos defectos con una sutura continua no absorbible. La r\u00e1pida p\u00e9rdida de peso observada en los pacientes muy obesos parece ser un factor para la apertura de espacios potenciales, a trav\u00e9s de los cuales se podr\u00edan producir el prolapso de asas de intestino delgado, apareciendo de este modo las hernias internas. Los s\u00edntomas de las hernias internas son inespec\u00edficos (dolor abdominal, na\u00faseas y v\u00f3mitos\u2026) lo que dificulta el diagn\u00f3stico si no se sospechan y pueden tener un desenlace fatal para el paciente si no son reconocidas a tiempo produciendo en algunos casos isquemia intestinal, como en el paciente del caso que hemos presentado. Cl\u00e1sicamente ante la sospecha de hernia interna se debe realizar Rx abdominal, estudio con Gastrografin y\/o TAC. La t\u00e9cnica de imagen de elecci\u00f3n en estos pacientes es la TAC abdominal con doble contraste. No obstante si se sospecha una obstrucci\u00f3n intestinal y el paciente est\u00e1 hemodin\u00e1micamente inestable y\/o con datos claros de sepsis, la cirug\u00eda es urgente y se pueden obviar la mayor\u00eda de los estudios; es prioritario el tratamiento quir\u00fargico precoz para evitar complicaciones serias que pueden comprometer la vida del paciente <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Shock s\u00e9ptico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El shock s\u00e9ptico es una subdivisi\u00f3n de la sepsis (es un s\u00edndrome complejo, dif\u00edcil de diagnosticar y tratar, inducido por un proceso infeccioso) en la que las anomal\u00edas circulatorias y celulares\/metab\u00f3licas subyacentes, son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. Los pacientes con shock s\u00e9ptico pueden identificarse con hipotensi\u00f3n persistente que requiere vasopresores para mantener PAM mayor o igual a 65 mmHg y tener un nivel de lactato s\u00e9rico &gt; 2 mmol\/L (18 mg\/dl) a pesar de la reanimaci\u00f3n volum\u00e9trica adecuada. Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria supera el 40% <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo inicial de los pacientes con shock s\u00e9ptico parece ser cr\u00edtico para determinar el desenlace. De acuerdo a las \u00faltimas gu\u00edas de <em>Surviving Sepsis Campaign<\/em> <sup>4<\/sup> se debe realizar una reanimaci\u00f3n inicial administrando 30 ml\/kg de cristaloides en la primeras 3h y valorar a\u00f1adir vasopresores como noradrenalina para TAM &gt; 65 mmHg. El resto de l\u00edquidos a administrar deber\u00e1n ser revalorados de acuerdo a la hemodin\u00e1mica del paciente (frecuencia card\u00edaca, presi\u00f3n arterial, diuresis, \u00edndice cardiaco (IC), variaci\u00f3n de volumen sist\u00f3lico (VVS), ecocardio\u2026) y de los valores de lactato. Tras extracci\u00f3n de cultivos (hemocultivos y otras muestras seg\u00fan escenario cl\u00ednico: urocultivo, cultivo de esputo, coprocultivo, toxina Clostridium difficile, cat\u00e9teres\u2026) se debe iniciar el tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico dentro de la primera hora desde el diagn\u00f3stico. Cada hora de retraso en la administraci\u00f3n de un antibi\u00f3tico efectivo se asocia con un incremento notable de la mortalidad. La terapia inicial debe incluir antibi\u00f3ticos con actividad frente a los pat\u00f3genos m\u00e1s probables y que penetre con adecuada concentraci\u00f3n en el foco del origen de la sepsis. Los microorganismos que debemos cubrir depende de: lugar de adquisici\u00f3n de la infecci\u00f3n, origen\/fuente\/localizaci\u00f3n de la infecci\u00f3n, circunstancias particulares del hu\u00e9sped. Los g\u00e9rmenes gram negativos han sido tradicionalmente los causantes de un mayor n\u00famero de sepsis bacteriana (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas) y cuadros m\u00e1s graves de sepsis y shock s\u00e9ptico hasta en un 40% de los casos. Los focos de infecci\u00f3n m\u00e1s frecuentes en la sepsis son: respiratorio, urinario, digestivo y bacteriemia primaria, seguidos, m\u00e1s lejos por piel\/tejidos blandos, sistema nervioso y en ocasiones, causa desconocida. Las cuatro primeras localizaciones suponen el 85% de los casos <sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siempre, al iniciar el tratamiento antibi\u00f3tico: no ajustar a funci\u00f3n renal y realizarse las siguientes preguntas para cubrir g\u00e9rmenes multiresistentes: foco infeccioso, aislamientos previos, tratamiento antibi\u00f3tico reciente, infecci\u00f3n adquirida en la comunidad\/ nosocomial\/ asociada a cuidados sociosanitarios, portador de pr\u00f3tesis\/dispositivos intravasculares, inmunosupresi\u00f3n cl\u00ednica o farmacol\u00f3gica. La detecci\u00f3n precoz del lugar de infecci\u00f3n facilita la orientaci\u00f3n microbiol\u00f3gica y su erradiacaci\u00f3n: drenaje de abscesos, desbridamiento, desobstrucci\u00f3n, resecci\u00f3n de tejido infectado o de pr\u00f3tesis infectadas. El control del foco con una valoraci\u00f3n del riesgo beneficio del m\u00e9todo a utilizar para el mismo deber\u00e1 estar alcanzado en 6-12 horas desde el diagn\u00f3stico. Hay que establecer el origen de la infecci\u00f3n y un punto anat\u00f3mico espec\u00edfico tan r\u00e1pido como sea posible; evaluar las posibilidades de iniciar medidas de control del foco y llevarlas a cabo sin que eso pare o retrase la reanimaci\u00f3n; elegir las medidas con mayor eficacia y menos compromiso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* Otras medidas <sup>4<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Empleo de esteroides en aquellos pacientes con shock s\u00e9ptico refractario a volumen y tratamiento vasopresor. El f\u00e1rmaco recomendado es la hidrocortisona 50-100 mg\/6h hasta que salga del shock, ajustando posteriormente la dosis. Importante aumentar la dosis (el doble) en aquellos que toman tratamiento corticoideo de manera cr\u00f3nica para evitar la insuficiencia suprarrenal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Control estricto de la glucemia. La hiperglucemia se ha asociado a una mayor mortalidad y mayor frecuencia de complicaciones en diversas poblaciones de pacientes cr\u00edticos. Actualmente se recomienda mantener una cifra de glucemia en torno a 150 mg\/dl.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Tratamiento renal sustitutivo continuo o intermitente en pacientes con sepsis o lesi\u00f3n renal aguda. Valorar tratamiento mediante hemoperfusi\u00f3n con polimixina B en pacientes con shock s\u00e9ptico de origen abdominal aunque las \u00faltimas gu\u00edas no hacen ninguna recomendaci\u00f3n al respecto de su uso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Profilaxis tromboemb\u00f3licas venosas con heparina de bajo peso molecular (HBPM) si no hay contraindicaciones como sangrados, coagulopat\u00eda severa, trombopenia y\/o colocar medias de compresi\u00f3n neum\u00e1ticas intermitentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Profilaxis de \u00falceras gastrointestinales con la administraci\u00f3n de inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores de histamina II para los pacientes con sepsis o choque septic\u00e9mico que tengan factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-No emplear plasma fresco congelado para corregir anomal\u00edas de laboratorio de coagulaci\u00f3n a menos que haya hemorragia o se planifiquen procedimientos invasivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Administrar plaquetas de manera profil\u00e1ctica cuando el recuento sea menos de 10.000\/mm3 en ausencia de hemorragia manifiesta. Si el paciente presenta &lt;20.000\/mm3 y tiene riesgo importante de hemorragia tambi\u00e9n se trasfundir\u00e1. Se mantendr\u00e1n recuentos mayores de 50.000\/mm3 si el paciente requiere cirug\u00eda\/ procedimientos invasivos o hemorragia activa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Administrar concentrado de hemat\u00edes cuando la hemoglobina descienda por debajo de 7 g\/dl hasta conseguir hemoglobina entre 9-10 g\/dl. Niveles superiores pueden ser necesarios en circunstancias especiales como isquemia mioc\u00e1rdica, hipoxemia grave o hemorragia aguda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hernia interna es la causa m\u00e1s frecuente de isquemia intestinal en los pacientes intervenidos de cirug\u00eda bari\u00e1trica mediante bypass g\u00e1strico. El conocimiento de esta complicaci\u00f3n es fundamental para un diagn\u00f3stico precoz ya que frecuentemente esta patolog\u00eda presenta una cl\u00ednica inespec\u00edfica de dolor abdominal y si se demora en el tiempo las consecuencias pueden ser irreversibles incluso acabar comprometiendo la vida del paciente. El tratamiento es quir\u00fargico y complejo y en estadios avanzados incluye un tratamiento intensivo del shock s\u00e9ptico basado en las \u00faltimas gu\u00edas.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2021\/Hernia-Petersen.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mayo Ossorio MA, Pachecho Garc\u00eda JM, P\u00e9rez Gomar D, et al. Hernia de Petersen como complicaci\u00f3n a largo plazo del By-pass g\u00e1strico por laparotom\u00eda. BMI; 2013;3.2.6: 99-102.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kollef MH, Micek ST. Sepsis y choque s\u00e9ptico. En: Wolters Kluwer. The Washington Manual of Critical Care. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2018. P 8-13.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Sepsis Shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315 (8): 801-10.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.Intensive Care Med. 2017;43:304-77.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Azk\u00e1rate I, Choperena G, Salas E, Sebasti\u00e1n R, Lara G, El\u00f3segui I, et al. Epidemiolog\u00eda y factores pron\u00f3sticos de la sepsis grave\/shock s\u00e9ptico. Seis a\u00f1os de evoluci\u00f3n. Med intensiva. 2016;40 (1): 18-25.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Caso cl\u00ednico. Hernia de Petersen y shock s\u00e9ptico abdominal en la unidad de cuidados intensivos postquir\u00fargicos Autora principal: Laura Monteagudo Moreno Vol. XVI; n\u00ba 2; 93<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[49],"tags":[14227,692,14226,14228,5429],"class_list":["post-60525","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cirugia-general-aparato-digestivo","tag-bypass-gastrico","tag-caso-clinico","tag-hernia-de-petersen","tag-isquemia-intestinal","tag-shock-septico","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Caso cl\u00ednico. 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