{"id":60542,"date":"2021-01-21T10:09:08","date_gmt":"2021-01-21T09:09:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60542"},"modified":"2021-01-21T10:10:00","modified_gmt":"2021-01-21T09:10:00","slug":"farmacos-coadyuvantes-en-anestesia-regional","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/farmacos-coadyuvantes-en-anestesia-regional\/","title":{"rendered":"F\u00e1rmacos coadyuvantes en anestesia regional"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>F\u00e1rmacos coadyuvantes en anestesia regional<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Aurora Callau Calvo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 2; 88<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Adjuvant drugs in regional anesthesia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 05\/12\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/01\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 2 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Enero de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 2; 88<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aurora Callau Calvo<sup>1<\/sup>, Cristina Badel Rubio<sup>2<\/sup>, Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio<sup>3<\/sup>, Marta Pedraz Natal\u00edas<sup>3<\/sup>, Mar\u00eda del Mar Soria Lozano<sup>4<\/sup>, Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s<sup>4<\/sup>, Sergio Gil Clavero<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> FEA Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Teruel, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> Matrona. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa.\u00a0 Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3 <\/sup>FEA Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4<\/sup> MIR Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>RESUMEN<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anestesia regional est\u00e1 en continuo auge. Cada vez es mayor la tendencia al uso generalizado de t\u00e9cnicas de anestesia regional para los procedimientos quir\u00fargicos que las admiten por las numerosas ventajas que esto nos ofrece. En los \u00faltimos a\u00f1os se han implantado a lo largo del mundo los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Se trata de una estrategia de manejo multidisciplinar que intenta mejorar la recuperaci\u00f3n de los pacientes y minimizar el estr\u00e9s quir\u00fargico. Una parte importante de cualquier proceso quir\u00fargico, y, por lo tanto, de estos protocolos, es el manejo del dolor. Estos protocolos intentan minimizar el uso de opioides por los numerosos efectos secundarios que presentan. Aparte de esto, existe una pandemia global por el desmesurado uso de estos f\u00e1rmacos. El empleo de protocolos ERAS y modelos de analgesia multimodal, han llevado a necesidad de investigar posibles coadyuvantes que nos lleven a disminuir las dosis de determinados f\u00e1rmacos sin afectar a la efectividad analg\u00e9sica o a la aparici\u00f3n de efectos secundarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica hemos reunido las diferentes posibilidades de coadyuvantes que se han usado hasta la actualidad; analizando cu\u00e1les tienen una verdadera utilidad en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, cuales no revierten ning\u00fan beneficio, y cuales tienen potenciales efectos adversos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>coadyuvantes anest\u00e9sicos, anest\u00e9sicos locales, dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>ABSTARCT<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Regional anesthesia is on the rise. There is a growing trend towards the widespread use of regional anesthesia techniques for surgical procedures due to the many advantages that offer us. In recent years, ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocols have been implemented throughout the world. It is a multidisciplinary management strategy that tries to improve the recovery of patients and minimize surgical stress. An important part of any surgical process, and therefore of these protocols, is pain management. These protocols try to minimize the use of opioids due to the numerous side effects they present. Apart from this, there is a global pandemic in terms of the excessive use of these drugs. The use of ERAS protocols and multimodal analgesia models have led to the need to investigate possible adjuvants that lead us to reduce the doses of certain drugs without affecting the analgesic effectiveness or the appearance of side effects.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In this bibliographic review we have brought together the different possibilities of adjuvants that have been used to date; analyzing which ones are truly useful in clinical practice, which do not revert any benefit, and which have potential adverse effects.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>anaesthetics adyuvants, local anaesthetics, pain.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anestesia regional est\u00e1 en continuo auge. Cada vez es mayor la tendencia al uso generalizado de t\u00e9cnicas de anestesia regional para los procedimientos quir\u00fargicos que las admiten por las numerosas ventajas que esto nos ofrece.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por un lado, tenemos los riesgos de una anestesia general. \u00c9stos son m\u00e1s acentuados en personas con patolog\u00edas mayores, fundamentalmente en ancianos, y poblaci\u00f3n susceptible por determinadas enfermedades concretas; enfermedad obstructiva o restrictiva cr\u00f3nica, asma, distintas formas de demencia\u2026<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Asociaci\u00f3n Americana de Anestesiolog\u00eda (ASA) public\u00f3 en 1941 una clasificaci\u00f3n que intentaba estratificar a los pacientes en 5 categor\u00edas seg\u00fan su estado f\u00edsico. Cada categor\u00eda pod\u00eda asociarse a unos riesgos potenciales para ser anestesiado y en global del riesgo perioperatorio. Despu\u00e9s de esta fecha, se han ido realizando distintos ajustes a la clasificaci\u00f3n hasta que finalmente se le a\u00f1adi\u00f3 la clase 6 que incorporaba los donantes con muerte cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, existe hoy en d\u00eda una preocupante pandemia en torno al uso de opioides tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario. En los \u00faltimos a\u00f1os se han implantado a lo largo del mundo los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Se trata de una estrategia de manejo multidisciplinar que intenta centrar el manejo previo a la cirug\u00eda, intraoperatorio y postoperatorio para mejorar la recuperaci\u00f3n de los pacientes y minimizar el estr\u00e9s quir\u00fargico. Una parte importante de cualquier proceso quir\u00fargico, y, por lo tanto, de estos protocolos, es el manejo del dolor. Los protocolos ERAS tienen en cuenta un manejo del dolor desde diferentes t\u00e9cnicas y f\u00e1rmacos con la finalidad de disminuir las dosis empleadas de cada uno de ellos, disminuyendo los efectos adversos. Todo ello sin disminuir la potencia analg\u00e9sica, incluso, aument\u00e1ndola.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de t\u00e9cnicas de anestesia regional puede ayudar notablemente a la disminuci\u00f3n del uso de opioides tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio temprano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El empleo de t\u00e9cnicas neuroaxiales va a disminuir la necesidad de usar grandes cantidades de opioides intravenosos fundamentalmente durante la cirug\u00eda. El gran espectro de bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos que tenemos hoy en d\u00eda permite su uso en casi cualquier cirug\u00eda, ya sea menor, mayor, abdominal, traumatol\u00f3gica\u2026 Su uso ha aumentado en popularidad debido a el avance de la tecnolog\u00eda desde la realizaci\u00f3n de los mismos mediante referencias anat\u00f3micas, al uso de la estimulaci\u00f3n nerviosa y ahora con los ultrasonidos. La seguridad que se tienen hoy en d\u00eda con el uso de la ecograf\u00eda ha llevado a que se utilicen de manera rutinaria tanto como herramienta de control de dolor como t\u00e9cnica anest\u00e9sica propiamente dicha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con ello vamos a conseguir de la misma manera que con la anestesia neuroaxial disminuir las necesidades de opioides intraoperatorios (si estas t\u00e9cnicas son realizadas previas a la cirug\u00eda), como mejorar la cobertura analg\u00e9sica del postoperatorio temprano. Una forma ampliamente usada de estas t\u00e9cnicas locorregionales ha sido la colocaci\u00f3n de cat\u00e9teres tanto epidurales como en bloqueos de plexos nerviosos. Para intentar disminuir la colocaci\u00f3n de cat\u00e9teres perineurales y acercar la eficacia en t\u00e9rminos de calidad y duraci\u00f3n de la analgesia de una \u00fanica punci\u00f3n se intenta buscar posibles coadyuvantes a los anest\u00e9sicos locales. Esto es importante conseguirlo sin un aumento de la toxicidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El empleo de protocolos ERAS y modelos de analgesia multimodal, han llevado a necesidad de investigar posibles f\u00e1rmacos coadyuvantes que nos sirvan para conseguir estos objetivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>FARMACOLOG\u00cdA DE LOS ANEST\u00c9SICOS LOCALES<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los anest\u00e9sicos locales son un tipo de f\u00e1rmacos que bloquean de forma reversible la conducci\u00f3n nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso inhibiendo los canales de sodio voltaje dependientes. Se impide as\u00ed la despolarizaci\u00f3n y se interrumpe el impulso nervioso. Si se utilizan en una concentraci\u00f3n suficiente, pueden causar una p\u00e9rdida total de la sensibilidad de una zona del cuerpo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estructura qu\u00edmica de los anest\u00e9sicos locales (AL) consiste en 4 subunidades; cadena arom\u00e1tica, cadena intermedia (uni\u00f3n \u00e9ster o amida), cadena hidrocarbonada y grupo amino. La cadena intermedia va a determinar el tipo de degradaci\u00f3n ya sea por seudocolinesterasas plasm\u00e1ticas (amino-\u00e9steres), o por el h\u00edgado (amino-amidas). El metabolito \u00e1cido paraminobenzoico (PABA) que resulta de la degradaci\u00f3n de las seudocolinesterasas de los AL tipo \u00e9ster es un potente al\u00e9rgeno. Por el contrario, el otro grupo (amidas) no tienen un metabolito activo por lo que las reacciones al\u00e9rgicas son mucho menos frecuentes. Pertenecen a este grupo la mayor parte de los AL utilizados en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria; priloca\u00edna, bupivaca\u00edna, ropivaca\u00edna, lidoca\u00edna, mepivaca\u00edna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen una serie de propiedades intr\u00ednsecas de los anest\u00e9sicos locales que tienen gran importancia para su uso en la cl\u00ednica, y van a estar determinadas por la liposolubilidad de los f\u00e1rmacos, por el pKa y por la uni\u00f3n a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas. Estas propiedades son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Potencia anest\u00e9sica: se relaciona con la liposolubilidad<\/li>\n<li>Rapidez de acci\u00f3n (latencia): se relaciona con la liposolubilidad, la uni\u00f3n a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas, la adici\u00f3n de un f\u00e1rmaco vasoconstrictor<\/li>\n<li>Duraci\u00f3n de acci\u00f3n: est\u00e1 condicionada por el pKa<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas propiedades pueden alterarse con la adici\u00f3n de otros f\u00e1rmacos coadyuvantes que van a cambiar las propiedades de los anest\u00e9sicos locales. Con esto, lo que se busca e; o bien alargar el efecto y hacerlos m\u00e1s duraderos, aumentar su difusi\u00f3n por las membranas para hacerlos m\u00e1s r\u00e1pidos, o bien hacer que el efecto que se consigue sea m\u00e1s potente. El pKa de cada anest\u00e9sico local se define como el pH en el cual la mitad del AL est\u00e1 en forma ionizada y la otra mitad en forma no ionizada por lo que est\u00e1 relacionado con la alcalinizaci\u00f3n o acidificaci\u00f3n del f\u00e1rmaco con diferentes coadyuvantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>ASPECTOS QUE INFLULYEN EN EL EFECTO DE LOS ANEST\u00c9SICOS LOCALES<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>En anestesia neuroaxial:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Densidad y baricidad<\/li>\n<li>Posici\u00f3n del paciente<\/li>\n<li>Edad<\/li>\n<li>Altura<\/li>\n<li>Anatom\u00eda de la columna<\/li>\n<li>Lugar de la inyecci\u00f3n<\/li>\n<li>Direcci\u00f3n de la aguja durante la inyecci\u00f3n del f\u00e1rmaco<\/li>\n<li>Volumen de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo<\/li>\n<li>Densidad del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo<\/li>\n<li>Embarazo<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>En bloqueos perif\u00e9ricos:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los nervios a nivel perif\u00e9rico est\u00e1n cubiertos por extensiones de la aracnoides y la duramadre con sus respectivos vasos sangu\u00edneos, tejido conectivo\u2026 En cambio, los nervios en el espacio subaracnoideo (anestesia neuroaxial) donde s\u00f3lo los cubre una fina capa de piamadre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esto es la raz\u00f3n por la cual el bloqueo en una anestesia neuroaxial es mucho m\u00e1s intenso y r\u00e1pido con dosis mucho menores de anest\u00e9sico local si lo comparamos con un bloqueo de nervio perif\u00e9rico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>OBJETIVO<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualizaci\u00f3n de los diferentes f\u00e1rmacos que pueden ser utilizados como coadyuvantes de los anest\u00e9sicos locales en anestesia regional (bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos y anestesia del neuroeje).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>METODOLOG\u00cdA<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en la base de datos MEDLINE a trav\u00e9s de su plataforma de b\u00fasqueda pubmed para revisar diferentes revistas especializadas e incorporar art\u00edculos cient\u00edficos. Se han realizado tambi\u00e9n b\u00fasquedas en bases de datos electr\u00f3nicas como la Biblioteca de la Cochrane y DOCUMED, y en la herramienta UpToDate.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>RESULTADOS<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Coadyuvantes en anestesia espinal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ADRENALINA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La adrenalina es un agonista alfa 1 adren\u00e9rgico. El objetivo que se busca con la incorporaci\u00f3n de una sustancia vasoconstrictora es intensificar y prolongar el efecto del anest\u00e9sico local. Esto se consigue gracias a la disminuci\u00f3n del aclaramiento y disminuci\u00f3n de la distribuci\u00f3n por la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica del AL que se produce con la vasoconstrucci\u00f3n de los vasos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que tener precauci\u00f3n con este f\u00e1rmaco ya que si se administra en dosis elevadas puede disminuir el flujo sangu\u00edneo a la m\u00e9dula espinal causando en \u00faltima instancia isquemia. Las dosis de adrenalina recomendadas en adultos son entre 0,2 y 0,3 mg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">FENILEFRINA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha dejado de emplear por causar s\u00edntomas neurol\u00f3gicos transitorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CLONIDINA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un f\u00e1rmaco alfa 2 agonista que produce una sinergia de los anest\u00e9sicos locales consiguiendo intensificar el bloqueo sensorial y motor. Va a producir una prolongaci\u00f3n del bloqueo sensitivo de una forma dosis dependiente. La dosis recomendada de clonidina en adultos ronda entre los 15-45 mg. Existe riesgo de sedaci\u00f3n, hipotensi\u00f3n y bradicardia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">OPIOIDES<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son f\u00e1rmacos que se unen al receptor mu en la m\u00e9dula espinal. Se han empleado diferentes opioides como coadyuvantes en anestesia neuroaxial: morfina, sulfentanilo, fentanilo. Cada uno de ellos difiere en la duraci\u00f3n del efecto seg\u00fan sus caracter\u00edsticas lipo o hidrof\u00edlicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe un riesgo de depresi\u00f3n respiratoria que es dosis dependiente, y que tambi\u00e9n depende del opioide usado; siendo mayor en la morfina, y menor en el fentanilo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros efectos adversos menos importantes son prurito, o retenci\u00f3n urinaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NEOSTIGMINA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un f\u00e1rmaco parasimpaticomim\u00e9tico, un inhibidor reversible de la enzima colilnesterasa. Inhibe de esta forma la degradaci\u00f3n de acetilcolina, que es el neurotransmisor mediador del sistema nervioso encargado de la producci\u00f3n de la respuesta analg\u00e9sica espinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su recomendaci\u00f3n ha desaparecido ya que se ha relacionado con un aumento de la tasa de n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">KETAMINA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ketamina intratecal se ha asociado con un aumento de efectos adversos sin reportar ning\u00fan efecto beneficioso en cuanto a mejor\u00eda del dolor o prolongaci\u00f3n del bloqueo sensitivo. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRAMADOL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto en trabajos con anestesia neuroaxial como en trabajos con bloqueos de nervios perif\u00e9ricos, los resultados del tramadol como coadyuvante de anest\u00e9sicos locales han sido muy contradictorios. No se permite extraer ninguna premisa ni recomendaci\u00f3n de todos ellos.(2)(3)(4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Coadyuvantes en bloqueos perif\u00e9ricos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">KETAMINA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De la misma forma que en los bloqueos neuroaxiales, la ketamina a\u00f1adida a ropivaca\u00edna en un bloqueo nervioso perif\u00e9rico no consigui\u00f3 la mejor\u00eda del bloqueo sensitivo pero s\u00ed un aumento de la aparici\u00f3n de efectos adversos.(1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">BUPRENORFINA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Es un opioide agonista parcial de los receptores mu que se ha visto capaz de prolongar de forma importante la duraci\u00f3n de los bloqueos nerviosos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Candido et al realizaron un estudio con 40 pacientes los cuales se dividieron en 2 grupos. El primer grupo recibieron 40ml de un anest\u00e9sico local s\u00f3lo, y el otro grupo del mismo anest\u00e9sico local, pero a\u00f1adiendo 0,3 mg de buprenorfina. La duraci\u00f3n media del alivio del dolor postoperatorio fie de 5,3 horas en el grupo de AL s\u00f3lo, en comparaci\u00f3n con 17,4 horas en el grupo con buprenorfina con una p&lt;0,0001. Estas diferencias se observaron tanto estad\u00edsticamente como cl\u00ednicamente significativas. (5) Ning\u00fan efecto adverso fue reportado del grupo con buprenofrina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se ha visto tambi\u00e9n que la buprenorfina es m\u00e1s efectiva cuando es administrada de forma perineural en comparaci\u00f3n con la v\u00eda intramuscular, sugiriendo su acci\u00f3n de forma directa en el tejido nervioso. (6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DEXMETOMIDINA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un metaan\u00e1lisis en el que se estudi\u00f3 el efecto de la dexmetomidina (DEX) en el bloqueo del plano transverso del abdomen demostr\u00f3 que el empleo de DEX como un adyuvante anest\u00e9sico en el bloqueo nervioso disminu\u00eda de manera estad\u00edsticamente significativa tanto el dolor postoperatorio, como el consumo de opioides y que prolongaba el bloqueo sensitivo. No se observaron diferencias entre n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios, hipotensi\u00f3n, bradicardia, somnolencia o prurito entre el grupo control y el grupo con DEX.(7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen otros trabajos cient\u00edficos en los que se ha observado el efecto que tiene la DEX como adyuvante para prolongar la analgesia en los bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos.(8)(9)(10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">MIDAZOLAM<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El midazolam utilizado en combinaci\u00f3n con la bupivaca\u00edna se ha demostrado efectivo para mejorar la calidad del bloqueo nervioso perif\u00e9rico del plexo braquial aumentando la rapidez de la instauraci\u00f3n del bloqueo as\u00ed como prolongando la duraci\u00f3n del bloqueo sensitivo y motor. Comparando el grupo con bupivaca\u00edna con el grupo bupivaca\u00edna\/midazolam, se mejor\u00f3 la calidad de la analgesia sin tener ninguna diferencia en cuanto a efectos adversos.(11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de esto, la toxicidad por el midazolam est\u00e1 en discusi\u00f3n por lo que har\u00edan falta m\u00e1s estudios en esta l\u00ednea para sacar conclusiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">SULFATO DE MAGNESIO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha visto que la mezcla de sulfato de magnesio con priloca\u00edna para el bloqueo del plexo braquial aument\u00f3 de manera cl\u00ednica y estad\u00edsticamente significativa la duraci\u00f3n del bloqueo motor y sensitivo sin impacto en los efectos adversos. (12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">BICARBONATO DE SODIO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con el bicarbonato de sodio se busca aumentar el pH del anest\u00e9sico local utilizado para aumentar la cantidad de anest\u00e9sico en fracci\u00f3n ionizada. \u00c9sta forma ionizada atraviesa con mucha m\u00e1s facilidad las membranas lip\u00eddicas haciendo que se instaure el bloqueo nervioso de una forma mucho m\u00e1s r\u00e1pida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La mepivaca\u00edna y la lidoca\u00edna son dos f\u00e1rmacos que admiten f\u00e1cilmente esta alcalinizaci\u00f3n usando aproximadamente 1 mg (1ml de bicarbonato al 8,4%) por cada 10ml de anest\u00e9sico.(13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e1s cuidado hay que tener con la bupivaca\u00edna y levobupivaca\u00edna, a\u00f1adiendo cantidades mucho menores de bicarbonato (m\u00e1ximo 0,12mg), por el riesgo de precipitar. Sin duda, la ropivaca\u00edna, es el que m\u00e1s dificultades ofrece para su alcalinizaci\u00f3n de una forma segura, ya que se ha visto que a\u00f1adiendo 0,1mg de bicarbonato, el f\u00e1rmaco precipita en unos 8 minutos.(13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">EPINEFRINA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se ha demostrado que la epinefrina prolonga el bloqueo de los nervios sensoriales (atribuido a la vasoconstricci\u00f3n local que produce), y retrasa la captaci\u00f3n sist\u00e9mica de anest\u00e9sicos locales, por lo que podr\u00eda reducir el riesgo de toxicidad. Se ha recomendado usar en dosis de 2,5-5mcg por cada mililitro de anest\u00e9sico local).(13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ya en los a\u00f1os 70, estudios reflejaban que la adici\u00f3n de epinefrina a los anest\u00e9sicos locales prolongaba de manera cl\u00ednicamente significativa la duraci\u00f3n de los mismos. En este estudio se demostr\u00f3 que con 5mcg de epinefrina por mililitro de anest\u00e9sico, la lidoca\u00edna al 1% prolongaba la duraci\u00f3n de la anestesia de 35 +\/- 4 minutos a 190 +\/- 14 minutos, y algo similar ocurr\u00eda con la priloca\u00edna donde pr\u00e1cticamente se doblaba la duraci\u00f3n de la analgesia desde 98 +\/- 13 minutos a 186 +\/- 14 minutos.(14)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DEXAMETASONA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Son numerosos los estudios que demuestran la utilidad de la dexametasona (DXM) en los bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos. Por ejemplo, en un ensayo cl\u00ednico prospectivo, se randomizaron a 90 pacientes sometidos a bloqueo interescal\u00e9nico en 3 grupos: empleo de bupivaca\u00edna al 0,5%, mismo anest\u00e9sico local con 4mg de DXM, y mismo AL con 8mg de DXM: Se observ\u00f3 que los grupos que recibieron DXM prolongaron de manera estad\u00edsticamente significativa la duraci\u00f3n del bloqueo motor y la calidad de la analgesia. No se encontraron diferencias entre los grupos con distinta dosis de DXM.(15)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Parece claro que la dexametasona es \u00fatil para prolongar el efecto de los anest\u00e9sicos locales en los bloqueos nerviosos. En lo que no hay tanta evidencia es en demostrar que dosis es la m\u00e1s adecuada (4mg o 8mg) y cu\u00e1l es la v\u00eda de administraci\u00f3n mas eficaz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, es muy frecuente mezclar diferentes anest\u00e9sicos locales con distinta rapidez de instauraci\u00f3n del bloqueo. Usar una combinaci\u00f3n de un AL con r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n (como lidoca\u00edna o mepivaca\u00edna), que tienen una duraci\u00f3n intermedia, con AL de m\u00e1s lento inicio de acci\u00f3n (como bupivaca\u00edna, ropivaca\u00edna o levobupivaca\u00edna), que sin embargo tienen mayor duraci\u00f3n. El objetivo de esto ser\u00eda obtener un bloqueo nervioso de manera r\u00e1pida y mantenerlo de forma duradera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha comparado la mepivaca\u00edna al 1.5%, con bupivaca\u00edna al 0.5% y una mezcla 50:50 de cada AL (40 ml administrados en todos los casos) para los bloqueos del plexo braquial infraclavicular e interescal\u00e9nico. Para los bloqueos infraclaviculares, la soluci\u00f3n mixta produjo un bloqueo sensorial ligeramente m\u00e1s r\u00e1pido que la bupivaca\u00edna sola (mepivaca\u00edna sola 3 minutos (3-6), mixto 6 minutos (3-6) y bupivaca\u00edna 6 minutos (3-12) con p=0,0085. M\u00e1s pacientes del grupo mixto lograron un inicio sensorial a los 6 minutos que los del grupo bupivaca\u00edna. Sin embargo, la duraci\u00f3n del bloqueo sensorial y motor resultante fue \u00a0de entre 281-320 minutos en el grupo de mepivaca\u00edna, de entre 439-556 minutos en el grupo mixto\u00a0 y entre 850-1109 en el de bupivaca\u00edna.(16) \u00c9sto puede ser debido a que al inyectar dos anest\u00e9sicos locales diferentes, el volumen de ambos tiende a ser menor que si solo administramos uno aislado. Al inocular menos volumen y menos cantidad del f\u00e1rmaco de mayor vida media, en definitiva, la duraci\u00f3n efectiva del bloqueo nervioso va a ser considerablemente menor. Hay que plantearse si es adecuada esta combinaci\u00f3n de anest\u00e9sicos para adelantar el inicio de acci\u00f3n. Lo m\u00e1s acertado parece realizar el bloqueo nervioso perif\u00e9rico con m\u00e1s previsi\u00f3n de cara a la cirug\u00eda para que de tiempo a conseguir el efecto analg\u00e9sico y anest\u00e9sico deseado. Esto, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria puede tener sus limitaciones por la falta de tiempo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Numerosos estudios han demostrado cierta mejor\u00eda de los diferentes f\u00e1rmacos coadyuvantes en t\u00e9rminos fundamentalmente de duraci\u00f3n de acci\u00f3n y tiempo de inicio de acci\u00f3n. A pesar de obtener resultados estad\u00edsticamente significativos, hay que llevar los resultados a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria y pensar si son cl\u00ednicamente significativos. Es probable que la adici\u00f3n de un f\u00e1rmaco coadyuvante pueda aumentar la duraci\u00f3n de la analgesia en veinte, treinta o cuarenta minutos, pero nunca debe ser a costa de la aparici\u00f3n, o riesgo de hacerlo, de efectos secundarios por menores que sean. Adem\u00e1s de esto, debemos tener en cuenta tambi\u00e9n la farmacoeconom\u00eda. Los t\u00e9rminos econ\u00f3micos van a influir en el uso o no de un f\u00e1rmaco coadyuvante si los beneficios que aporta son m\u00ednimos. No va a tener respaldo un f\u00e1rmaco cuyo precio es muy elevado para conseguir m\u00ednimos efectos en la mejor\u00eda del espectro analg\u00e9sico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo esto hace que la b\u00fasqueda de un f\u00e1rmaco ideal para su uso como coadyuvante de anest\u00e9sicos locales y conseguir los efectos deseados en cuanto a calidad de la analgesia y ahorro de f\u00e1rmacos opioides, est\u00e9 todav\u00eda en curso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de esto, se han abierto nuevas v\u00edas de investigaci\u00f3n para estudiar si la administraci\u00f3n de estos coadyuvantes de forma intravenosa o intramuscular puede proporcionar los mismos beneficios para el bloqueo nervioso que su administraci\u00f3n perineural, reduciendo su potencial neurotoxicidad. Por el momento, no hay resultados concluyentes al respecto y es necesario ampliar esta v\u00eda de conocimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adema\u0301s de que el uso de medicamentos coadyuvantes tiene potencial de mejorar los resultados de una anestesia regional o neuroaxial para el paciente, el uso de coadyuvantes no opioides puede ser una parte integral de una estrategia perioperatoria para disminuir su consumo. Incluso, quiza\u0301s, consiguiendo mejores perfiles de analgesia postoperatoria, disminuir el riesgo de abuso y adiccio\u0301n que tan peligrosamente acecha a los mismos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>BILBIOGRAF\u00cdA<\/u><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Axelsson K, Gupta A. Local anaesthetic adjuvants: neuraxial versus peripheral nerve block: Curr Opin Anaesthesiol. octubre de 2009;22(5):649-54.<\/li>\n<li>Wilder-Smith CH, Wilder-Smith OH, Farschtschian M, Naji P. Preoperative adjuvant epidural tramadol: the effect of different doses on postoperative analgesia and pain processing. Acta Anaesthesiol Scand. marzo de 1998;42(3):299-305.<\/li>\n<li>Siddik-Sayyid S, Aouad-Maroun M, Sleiman D, Sfeir M, Baraka A. Epidural tramadol for postoperative pain after Cesarean section. Can J Anaesth J Can Anesth. agosto de 1999;46(8):731-5.<\/li>\n<li>Kaabachi O, Ouezini R, Koubaa W, Ghrab B, Zargouni A, Ben Abdelaziz A. Tramadol as an adjuvant to lidocaine for axillary brachial plexus block. Anesth Analg. enero de 2009;108(1):367-70.<\/li>\n<li>Candido KD, Franco CD, Khan MA, Winnie AP, Raja DS. Buprenorphine added to the local anesthetic for brachial plexus block to provide postoperative analgesia in outpatients. Reg Anesth Pain Med. agosto de 2001;26(4):352-6.<\/li>\n<li>Leffler A, Frank G, Kistner K, Niedermirtl F, Koppert W, Reeh PW, et\u00a0al. Local anesthetic-like inhibition of voltage-gated Na(+) channels by the partial \u03bc-opioid receptor agonist buprenorphine. Anesthesiology. junio de 2012;116(6):1335-46.<\/li>\n<li>Sun Q, Liu S, Wu H, Ma H, Liu W, Fang M, et\u00a0al. Dexmedetomidine as an Adjuvant to Local Anesthetics in Transversus Abdominis Plane Block: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin J Pain. abril de 2019;35(4):375-84.<\/li>\n<li>Kirksey MA, Haskins SC, Cheng J, Liu SS. Local Anesthetic Peripheral Nerve Block Adjuvants for Prolongation of Analgesia: A Systematic Qualitative Review. PloS One. 2015;10(9):e0137312.<\/li>\n<li>Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. junio de 2013;110(6):915-25.<\/li>\n<li>Wu H-H, Wang H-T, Jin J-J, Cui G-B, Zhou K-C, Chen Y, et\u00a0al. Does dexmedetomidine as a neuraxial adjuvant facilitate better anesthesia and analgesia? A systematic review and meta-analysis. PloS One. 2014;9(3):e93114.<\/li>\n<li>Laiq N, Khan MN, Arif M, Khan S. Midazolam with bupivacaine for improving analgesia quality in brachial plexus block for upper limb surgeries. J Coll Physicians Surg&#8211;Pak JCPSP. noviembre de 2008;18(11):674-8.<\/li>\n<li>Gunduz A, Bilir A, Gulec S. Magnesium Added to Prilocaine Prolongs the Duration of Axillary Plexus Block. Reg Anesth Pain Med. mayo de 2006;31(3):233-6.<\/li>\n<li>Bailard NS, Ortiz J, Flores RA. Additives to local anesthetics for peripheral nerve blocks: Evidence, limitations, and recommendations. Am J Health Syst Pharm. 1 de marzo de 2014;71(5):373-85.<\/li>\n<li>Alb\u00e9rt J, L\u00f6fstr\u00f6m B. Bilateral ulnar nerve blocks for the evaluation of local anesthetic agents. 3. Tests with a new agent, prilocaine, and with lidocaine in solutions with and without epinephrine. Acta Anaesthesiol Scand. 1965;9(4):203-11.<\/li>\n<li>Tandoc MN, Fan L, Kolesnikov S, Kruglov A, Nader ND. Adjuvant dexamethasone with bupivacaine prolongs the duration of interscalene block: a prospective randomized trial. J Anesth. octubre de 2011;25(5):704-9.<\/li>\n<li>Laur JJ, Bayman EO, Foldes PJ, Rosenquist RW. Triple-blind randomized clinical trial of time until sensory change using 1.5% mepivacaine with epinephrine, 0.5% bupivacaine, or an equal mixture of both for infraclavicular block. Reg Anesth Pain Med. febrero de 2012;37(1):28-33.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>ANEXOS<\/u><\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"56\"><strong>ASA 1<\/strong><\/td>\n<td width=\"509\">Paciente sano, sin enfermedad org\u00e1nica, bioqu\u00edmica o psiqui\u00e1trica<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"56\"><strong>ASA 2<\/strong><\/td>\n<td width=\"509\">Paciente con enfermedad sist\u00e9mica moderada (asma moderada, hipertensi\u00f3n arterial bien controlada). Sin impacto en la actividad diaria. Poca probabilidad de impacto por cirug\u00eda o anestesia<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"56\"><strong>ASA 3<\/strong><\/td>\n<td width=\"509\">Enfermedad sist\u00e9mica significativa o grave que limita la actividad diaria normal (fallo renal, di\u00e1lisis o insuficiencia card\u00edaca congestiva de clase dos). Probable impacto de la anestesia y cirug\u00eda<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"56\"><strong>ASA 4<\/strong><\/td>\n<td width=\"509\">Enfermedad grave que requiere apoyo constante o terapia intensiva (infarto agudo de miocardio, fallo respiratorio que requiere de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica). Seria limitaci\u00f3n de la actividad diaria. Impacto mayor de la anestesia y cirug\u00eda<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"56\"><strong>ASA 5<\/strong><\/td>\n<td width=\"509\">Paciente moribundo. Riesgo de muerte en las pr\u00f3ximas 24 horas, aun sin cirug\u00eda<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"56\"><strong>ASA 6<\/strong><\/td>\n<td width=\"509\">Muerte cerebral en paciente donante de \u00f3rgano.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 1. Clasificaci\u00f3n de la ASA<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>F\u00e1rmacos coadyuvantes en anestesia regional Autora principal: Aurora Callau Calvo Vol. XVI; n\u00ba 2; 88<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,89],"tags":[6836,14231,426],"class_list":["post-60542","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-farmacologia","tag-anestesicos-locales","tag-coadyuvantes-anestesicos","tag-dolor","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>F\u00e1rmacos coadyuvantes en anestesia regional<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"F\u00e1rmacos coadyuvantes en anestesia regional Autora principal: Aurora Callau Calvo Vol. XVI; 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