{"id":60552,"date":"2021-01-21T10:39:41","date_gmt":"2021-01-21T09:39:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60552"},"modified":"2021-01-21T10:42:29","modified_gmt":"2021-01-21T09:42:29","slug":"fracturas-de-humero-proximal-que-factores-puede-determinar-los-resultados-de-la-cirugia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fracturas-de-humero-proximal-que-factores-puede-determinar-los-resultados-de-la-cirugia\/","title":{"rendered":"Fracturas de h\u00famero proximal, \u00bfqu\u00e9 factores puede determinar los resultados de la cirug\u00eda?"},"content":{"rendered":"

Fracturas de h\u00famero proximal, \u00bfqu\u00e9 factores puede determinar los resultados de la cirug\u00eda?<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Zamora Lozano<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 2; 86<\/p>\n

Humeral proximal fractures, which factors might determine the results of the osteosynthesis?<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/12\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/01\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 2 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Enero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 2; 86<\/p>\n

AUTORES: <\/strong>Marta Zamora Lozano, Ra\u00fal Lorenzo L\u00f3pez, Mercedes Flores San Mart\u00edn, Pilar Ruiz de las Morenas, Carmen Angulo Casta\u00f1o, Marta Sarasa Roca, Borja \u00c1lvarez Soler.<\/p>\n

Marta Zamora Lozano: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Ra\u00fal Lorenzo L\u00f3pez: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Mercedes Flores San Mart\u00edn: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Pilar Ruiz de las Morenas: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Carmen Angulo Calvo: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Marta Sarasa Roca: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Borja \u00c1lvarez Soler: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza<\/p>\n

RESUMEN <\/em><\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong>: Las fracturas de h\u00famero proximal que requieren tratamiento quir\u00fargico son fracturas complejas que asocian mucha comorbilidad. Existen determinados factores que pueden influir en la evoluci\u00f3n de dichas fracturas. Objetivos<\/strong>: Analizar los factores del paciente, del tipo de fractura y de la cirug\u00eda que pueden tener repercusi\u00f3n en la complicaciones y resultados funcionales del paciente. Material y m\u00e9todos<\/strong>: Se realiz\u00f3 un estudio anal\u00edtico retrospectivo de 38 pacientes intervenidos de osteos\u00edntesis de h\u00famero proximal con placa de estabilizaci\u00f3n angular Philos\u00ae durante 2016-2017. Se recogieron datos del paciente, del tipo de fractura (clasificaci\u00f3n Neer), y aspectos intraoperatorios (reducci\u00f3n anat\u00f3mica, empleo de injerto \u00f3seo, reanclaje de tuberosidades). Se valor\u00f3 la influencia de dichos factores en la presencia de complicaciones y resultados funcionales, seg\u00fan la Escala de Constant, a dos a\u00f1os de la cirug\u00eda. Resultados<\/strong>: Se obtuvo una muestra de 33 mujeres y 5 hombres, con una media de edad de 63 a\u00f1os. Se registr\u00f3 un \u00edndice de complicaciones agudas del 10,5 % y una tasa de consolidaci\u00f3n de un 94,8 %.\u00a0 Los pacientes mayores de 65 a\u00f1os presentaron mayor incidencia de complicaciones (25% vs 14,28%) pero sin significaci\u00f3n. Las fracturas que no lograron una reducci\u00f3n anat\u00f3mica sufrieron un 7% m\u00e1s de complicaciones (p=n.s) y una mayor tasa de reintervenci\u00f3n quir\u00fargica (p=0,039). La escala funcional de Constant fue mejor en pacientes con fracturas m\u00e1s simples (70 vs 54,58. p=0,218) y en los hombres (p=0,004), sin mostrar variaciones para el resto de factores analizados. Conclusiones<\/strong>: La mayor\u00eda de los factores no han mostrado influir en las complicaciones ni en los resultados funcionales debido, posiblemente, a la alta tasa de consolidaci\u00f3n y baja incidencia de complicaciones de la muestra. \u00danicamente la reducci\u00f3n anat\u00f3mica ha demostrado modificar la tasa de reintervenci\u00f3n quir\u00fargica y complicaciones, as\u00ed como el sexo y el tipo de fractura los resultados funcionales.<\/p>\n

Palabras clave: <\/em><\/strong>h\u00famero proximal, fractura, placa, complicaciones, resultados.<\/em><\/p>\n

ABSTRACT<\/em><\/strong><\/p>\n

Introduction:<\/strong> Surgical humeral proximal fractures are very complex and can associate much comorbidity. Several factors may determine the progress of these fractures. Objectives:<\/strong> To study the different attributes from the patient, type of fracture and peculiarities of the surgery that may have influence in the final result of the surgery and functional outcomes. Material and methods:<\/strong> We report a retrospective analytical study of 38 patients that underwent surgery using the proximal humeral internal locking system Philos \u00ae between 2016-1017. Baseline demographics, type of fracture (Neer) and intraoperative peculiarities of the performed surgery were recorded (anatomic reduction, use of bone graft, reattachment of tuberosities). Statistical analysis was made to correlate these data to the complications and functional results, based on Constant score. Results: <\/strong>We obtained a sample of 33 women and 5 men, with a mean age of 63 years. The consolidation rate was 94\u20198% and 10\u20195% of the patients suffered an acute complication. Fractures that were not properly reduced suffered from a 7% more complications and a higher revision surgery rate (p=0,039). Simpler fractures (70 vs 54,58 p=0,218) and men (p=0,004) obtained a better result in Constant score, but it was not modified by the other factors analyzed. Conclusions:<\/strong> Most of the factors do not seem to affect either the functional results nor the complications, possibly due to the high consolidation rate and low incidence of complications in our sample. Anatomic reduction was the only one that showed to vary the revision surgery rate and complications, as well as gender and type of fracture.<\/p>\n

Keywords:<\/em><\/strong> proximal humerus, fracture, plate, complications, outcomes.<\/em><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de h\u00famero proximal suponen del 4-6% de todas las fracturas del adulto (1, 2)<\/sup>. Son m\u00e1s frecuentes en mujeres y se asocian con frecuencia a osteoporosis (el 71% se producen en mayores de 60 a\u00f1os). En la poblaci\u00f3n anciana, a diferencia del paciente joven, ocurren como consecuencia de un traumatismo de baja energ\u00eda, generalmente una ca\u00edda desde su propia altura (3)<\/sup>. La clasificaci\u00f3n m\u00e1s empleada de estas fracturas es in duda la casificaci\u00f3n de Neer (4)<\/sup>, que consider\u00f3 que los diferentes fragmentos estaban desplazados cuando distaban entre ellos de m\u00e1s de 1 cm o presentaban una angulaci\u00f3n de m\u00e1s de 45\u00ba. As\u00ed dividi\u00f3 las fracturas en 1, 2, 3 y 4 fragmentos que se subdividen en grupos en funci\u00f3n del \u00e1rea afectada (cuello anat\u00f3mico, cuello quir\u00fargico, tuberosidad mayor y tuberosidad menor) hasta establecer un total de 16 patrones de fractura, que se engloban en 4 tipos de fractura I-IV. Aunque este sistema tiene grandes diferencias interobservador y muchas veces con estudios de radiograf\u00eda simple no se puede realizar una correcta clasificaci\u00f3n, es el m\u00e1s utilizado en todo el mundo.<\/p>\n

El tratamiento de las fracturas de h\u00famero proximal es un tema muy controvertido y para el cual no existe todav\u00eda ning\u00fan consenso ya que una misma fractura puede ser tratada de diferentes formas logrando resultados funcionales muy similares. La decisi\u00f3n de optar por un tratamiento conservador o quir\u00fargico est\u00e1 determinada por el tipo de fractura y el objetivo funcional individualizado de cada paciente. Por lo general, el 80% de las fracturas de h\u00famero proximal pueden manejarse de forma conservadora con un vendaje Velpeau. Estas incluyen aquellas fracturas no desplazadas, fracturas del cuello quir\u00fargico con cualquier contacto \u00f3seo en ancianos y aquellas en pacientes con muy baja demanda funcional o no candidatos a una cirug\u00eda.<\/p>\n

Con frecuencia, las que requieren tratamiento quir\u00fargico son fracturas complejas que asocian mucha comorbilidad. Dentro de las opciones de osteos\u00edntesis para fracturas desplazadas, la reducci\u00f3n abierta y osteos\u00edntesis con placa y el enclavado medular han sido tradicionalmente el tratamiento de elecci\u00f3n. La reducci\u00f3n abierta y osteos\u00edntesis con placa proporciona mayor estabilidad, lo que permite un proceso de rehabilitaci\u00f3n precoz y preserva la integridad del manguito rotador. Sin embargo, presenta otros riesgos como son la necrosis avascular debido a la manipulaci\u00f3n de los tejidos, el fracaso del material de osteos\u00edntesis, desplazamiento secundario, penetraci\u00f3n de los tornillos en la articulaci\u00f3n, compromiso del espacio subacromial o infecci\u00f3n.<\/p>\n

La infecci\u00f3n es uno de los riesgos m\u00e1s preocupantes, sobre todo en el paciente anciano, en el que una cirug\u00eda adicional podr\u00eda suponer un riesgo quir\u00fargico muy alto. Recientemente Blonna y colaboradores (5)<\/sup> han realizado un estudio de infecci\u00f3n quir\u00fargica en m\u00e1s de 400 fracturas de h\u00famero proximal encontrando una incidencia de infecci\u00f3n aguda del 4%. La irrigaci\u00f3n de la cabeza humeral depende fundamentalmente de las arterias circunflejas anterior y posterior, por lo que su lesi\u00f3n por el propio traumatismo o por la cirug\u00eda predispone a la necrosis de la cabeza humeral. La necrosis avascular se presenta en el 3-34% de los casos y suele ser proporcional a la complejidad de la fractura. Se asocia normalmente a las fracturas del cuello quir\u00fargico o fracturas muy desplazadas.<\/p>\n

La rigidez del hombro es otra de las complicaciones m\u00e1s frecuentes. Esta se ve favorecida por la inmovilizaci\u00f3n prolongada, la gravedad de la lesi\u00f3n inicial, la consolidaci\u00f3n en mala posici\u00f3n y la poca colaboraci\u00f3n del paciente en el proceso rehabilitador (pacientes ancianos). La pseudoartrosis est\u00e1 relacionada con una reducci\u00f3n y fijaci\u00f3n interna inadecuadas y la interposici\u00f3n de partes blandas y se produce con m\u00e1s frecuencia en pacientes mayores (debido a la osteoporosis). Las placas actuales de h\u00famero proximal son placas preconformadas que permiten bloquear tornillos a la placa, lo que es especialmente importante en hueso osteopor\u00f3tico. La posibilidad de colocar tornillos poliaxiales, as\u00ed como de realizar suplementaci\u00f3n con injerto \u00f3seo han expandido las indicaciones de la osteos\u00edntesis en este tipo de hueso en particular (6).<\/sup> Adem\u00e1s, las nuevas placas cuentan con orificios para realizar suturas trans\u00f3seas, lo que proporciona mayor funcionalidad al miembro.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n del resultado de la cirug\u00eda del hombro se realiza mediante la escala de Constant (7)<\/sup>. Esta fue publicada originalmente en 1987 por la Sociedad Europea de Cirujanos de Hombro y Codo (SECEC) como un m\u00e9todo para comparar la funci\u00f3n del hombro antes y despu\u00e9s de un tratamiento. Es un sistema que combina el examen f\u00edsico (65 puntos) con la evaluaci\u00f3n subjetiva del paciente (35 puntos), lo que proporciona una visi\u00f3n global del paciente. La puntuaci\u00f3n m\u00e1xima es de 100 puntos, siendo de 90 a 100 excelente, de 80 a 89 buena, de 70 a 79 media, e inferior a 70 pobre.<\/p>\n

A pesar de todos los avances de la osteos\u00edntesis anteriormente descritos, la tasa de complicaciones de las fracturas de h\u00famero proximal que han requerido tratamiento quir\u00fargico es del 20% (8,9)<\/sup>, llegando en algunas muestras hasta el 35% (10)<\/sup> Existe importante controversia en la literatura sobre los factores que pueden influir en el \u00e9xito de la osteos\u00edntesis del h\u00famero proximal. Seg\u00fan la literatura, el factor pron\u00f3stico m\u00e1s importantes es la reducci\u00f3n anat\u00f3mica de la met\u00e1fisis medial (11,12)<\/sup>. Otros factores menos importantes son la edad avanzada, la osteoporosis (11,13),<\/sup> la rotura del manguito rotador y el tipo de fractura(14),<\/sup> (seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Neer). No obstante, existen estudios que no encuentran relaci\u00f3n entre ninguno de estos factores y el resultado de la cirug\u00eda (8).<\/sup><\/p>\n

Objetivos<\/strong>: Analizar los factores del paciente, del tipo de fractura y de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica que pueden tener repercusi\u00f3n en los resultados de la cirug\u00eda y funcionales del paciente.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/strong>: Se realiz\u00f3 un estudio anal\u00edtico retrospectivo de los 38 pacientes intervenidos de osteos\u00edntesis de h\u00famero proximal con placa de estabilizaci\u00f3n angular Philos\u00ae durante 2016-2017. Se recogieron variables demogr\u00e1ficas como la edad y el sexo de los pacientes, datos sobre el tipo de fractura (clasificaci\u00f3n Neer I-IV) y lado (derecho o izquierdo), y aspectos intraoperatorios (reducci\u00f3n anat\u00f3mica, n\u00famero de tornillos al calcar, empleo de injerto \u00f3seo, reanclaje de tuberosidades). Las complicaciones se dividieron en fracaso de la osteos\u00edntesis, necrosis avascular, infecci\u00f3n, pseudoartrosis y rigidez. Se registr\u00f3 el n\u00famero de pacientes reintervenidos, el tiempo de la misma (m\u00e1s o menos de seis meses tras la primera cirug\u00eda), la causa (fracaso del material de osteos\u00edntesis, infecci\u00f3n, intolerancia al material de osteos\u00edntesis, necrosis, pseudoartrosis, rigidez), as\u00ed como el tipo de reintervenci\u00f3n (retirada de material de osteos\u00edntesis, reconversi\u00f3n a pr\u00f3tesis). Se valor\u00f3 la influencia de dichos factores en la presencia de complicaciones y resultados funcionales, seg\u00fan la Escala de Constant, a dos a\u00f1os de la cirug\u00eda.<\/p>\n

Resultados<\/strong>: Se obtuvo una muestra de 33 mujeres y 5 hombres, con una media de edad de 63 a\u00f1os. Se registr\u00f3 un \u00edndice de complicaciones agudas del 10,5 % y una tasa de consolidaci\u00f3n de un 94,8 %. \u00a0No se encontr\u00f3 ning\u00fan caso de infecci\u00f3n periimplante. Los pacientes mayores de 65 a\u00f1os presentaron mayor incidencia de complicaciones (25% vs 14,28%) pero sin significaci\u00f3n estad\u00edstica. En el an\u00e1lisis de factores de riesgo se observ\u00f3 que ni el sexo (p=0,951) ni el tipo de fractura seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Neer influ\u00eda en la presencia de complicaciones (p=0,142). \u00a0Las fracturas que no lograron una reducci\u00f3n anat\u00f3mica sufrieron un 7% m\u00e1s de complicaciones (p=n.s) y una mayor tasa de reintervenci\u00f3n quir\u00fargica (p=0,039). El aporte de injerto no mejor\u00f3 pers\u00e9 la consolidaci\u00f3n ni la ausencia de complicaciones (p=0,556). \u00a0La escala funcional de Constant fue mejor en pacientes con fracturas m\u00e1s simples (70 vs 54,58. p=0,218) y en los hombres (p=0,004), sin mostrar variaciones para el resto de factores analizados.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong>: La mayor\u00eda de los factores analizados no han mostrado influir en las complicaciones ni en los resultados funcionales debido, posiblemente, a la alta tasa de consolidaci\u00f3n y baja incidencia de complicaciones que han determinado la homogeneidad de la muestra. \u00danicamente la reducci\u00f3n anat\u00f3mica ha demostrado modificar la tasa de reintervenci\u00f3n quir\u00fargica y complicaciones, as\u00ed como el sexo y el tipo de fractura en cuanto a los resultados funcionales.<\/p>\n

BIBLIOGRAFI\u0301A<\/strong><\/p>\n

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