{"id":60678,"date":"2021-01-27T09:23:33","date_gmt":"2021-01-27T08:23:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60678"},"modified":"2021-01-27T09:25:27","modified_gmt":"2021-01-27T08:25:27","slug":"evaluacion-del-sangrado-en-artroplastia-total-de-rodilla-factores-de-riesgo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/evaluacion-del-sangrado-en-artroplastia-total-de-rodilla-factores-de-riesgo\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n del sangrado en artroplastia total de rodilla: factores de riesgo"},"content":{"rendered":"

Evaluaci\u00f3n del sangrado en artroplastia total de rodilla: factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Zamora Lozano<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 2; 64<\/p>\n

Blood loss in total knee arthroplasty: risk factors analysis<\/em><\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/12\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/01\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 2 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Enero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 2; 64<\/p>\n

AUTORES: <\/strong>Marta Zamora Lozano, Ra\u00fal Lorenzo L\u00f3pez, Mercedes Flores San Mart\u00edn, Pilar Ruiz de las Morenas, Marta Sarasa Roca, Carmen Angulo Casta\u00f1o, N\u00e9stor Gran Ubeira.<\/p>\n

Marta Zamora Lozano: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Ra\u00fal Lorenzo L\u00f3pez: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Mercedes Flores San Mart\u00edn: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Pilar Ruiz de las Morenas: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Marta Sarasa Roca: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Carmen Angulo Casta\u00f1o: MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

N\u00e9stor Gran Ubeira: FEA Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda en Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela, Espa\u00f1a<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/em><\/strong>:<\/em><\/strong> La artroplastia total de rodilla (ATR) primaria es un proceso quir\u00fargico muy habitual en la cirug\u00eda ortop\u00e9dica. A pesar de los avances en la t\u00e9cnica quir\u00fargica, la intervenci\u00f3n puede asociar una importante p\u00e9rdida hem\u00e1tica debido a los cortes \u00f3seos y la agresi\u00f3n de partes blandas que implica. Existen diversos factores que pueden influir en el sangrado de la cirug\u00eda y que puede ser necesario tener en cuenta a la hora de abordar el procedimiento.<\/p>\n

Objetivos<\/u><\/em><\/strong>: <\/em><\/strong>Comprobar si existen factores que modifican significativamente las p\u00e9rdidas hem\u00e1ticas en la cirug\u00eda prot\u00e9sica de rodilla<\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/u><\/em><\/strong>:<\/em><\/strong> Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos de ATR durante el a\u00f1o 2016 en nuestro servicio. El criterio principal de selecci\u00f3n fue la aplicaci\u00f3n del mismo modelo de implante, descartando los casos que pudieran tener coagulopat\u00edas conocidas. La muestra final fue de 138 pacientes. Se recogieron datos sobre la edad, el sexo, el \u00edndice de masa corporal (IMC), las cirug\u00edas previas en la misma rodilla, la experiencia cirujano principal, la necesidad de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea y la estancia media, as\u00ed como el eje previo del paciente, el grado de artrosis (Alhb\u00e4ck) y la rodilla intervenida. Se anotaron las cifras de hemoglobina y hematocrito pre y postoperatoria de todos los pacientes intervenidos y se efectu\u00f3 un an\u00e1lisis estad\u00edstico entre los valores de hematimetr\u00eda obtenidos\u00a0 y las diferentes variables analizadas buscando la significaci\u00f3n estad\u00edstica.<\/p>\n

Resultados<\/u><\/em><\/strong>:<\/em><\/strong> S\u00f3lo un paciente requiri\u00f3 transfusi\u00f3n sangu\u00ednea. Los resultados revelaron que no exist\u00edan diferencias significativas en el sangrado para ninguno de los factores analizados en nuestra muestra.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/u><\/em><\/strong> Desde la introducci\u00f3n de las sustancias antifibrinol\u00edticas en el perioperatorio de la ATR, la influencia de factores del paciente y de la cirug\u00eda en el sangrado es m\u00ednima y no resulta significativa.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>artroplastia total de rodilla (ATR), sangrado, perdida hem\u00e1tica, hemoglobina, hematocrito, transfusi\u00f3n sangu\u00ednea.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Introduction<\/u><\/em><\/strong>: Total knee arthroplasty (TKA) is a very common surgical procedure in orthoaepedic surgery. In spite of the development of the surgical technique, it can be related to an important blood loss due to the bone cuts that are required in this kind of surgery. There are several factors that can trigger perioperative blood loss during and after the surgery and that should be considered before undergoing an operation.<\/p>\n

Objectives<\/u><\/em><\/strong>: Our purpose was to define the factors affecting the perioperative blood loss in a primary cemented total knee arthroplasty.<\/p>\n

Material and methods<\/u><\/em><\/strong>: We carried out a restrospective study with all the patients that underwent total knee arhtroplasty during year 2016 in our hospital. A total of 138 patients were incorporated in our study after excluding one patient because of hematologic disorders. We registered age, sex, body mass index (BMI), previous surgery in the same knee, experience of the surgeon responsible for the procedure, need of blood transfusion and length of stay, as well as information of the implants used in the surgery, mechanical axis and knee operated. We recorded the hemoglobin and hematocrit before and after the surgery procedure of every patient and statistical analysis was made to correlate these values with the different factors of the patient and surgery.<\/p>\n

Results<\/u><\/em><\/strong>: Only one patient required blood transfusion. Results showed that there was no statistical significance for any factor analyzed in our study.<\/p>\n

Conclusion:<\/u><\/em><\/strong> Since tranexamic acid was included in total knee arthroplasty, there is no difference on the blood loss among age, sex, BMI, previous surgeries, surgeon experience, mechanical axis and kind of prosthesis.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>total knee arthroplasty (TKA), blood loss, hemoglobin, hematocrit, blood transfusion.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    \n
  1. INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    La artroplastia total de rodilla (ATR) es hoy en d\u00eda una de las intervenciones m\u00e1s eficientes y consolidadas en el campo de la cirug\u00eda ortop\u00e9dica para el tratamiento de la artropat\u00eda degenerativa de rodilla. En la mayor parte de los pacientes que son sometidos a este tipo de cirug\u00eda se obtiene una buena recuperaci\u00f3n funcional con importante mejor\u00eda del dolor. La indicaci\u00f3n de la cirug\u00eda la determina la cl\u00ednica del paciente, siendo la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica en aquellos pacientes con un dolor intenso que no responde a otros tratamientos, asociado a un gran deterioro de la funcionalidad y una grave deformidad. En la actualidad en Espa\u00f1a, se implantan aproximadamente 45.000 ATR al an\u0303o(1)<\/strong>,<\/sup> aunque debido al progresivo envejecimiento de la poblaci\u00f3n, se espera un aumento exponencial de estas intervenciones en los pr\u00f3ximos a\u00f1os.<\/p>\n

    La intervenci\u00f3n quir\u00fargica de la artroplastia total de rodilla consiste en el reemplazo de las superficies articulares del f\u00e9mur y la tibia por un implante met\u00e1lico. La te\u0301cnica consiste, a trave\u0301s de un abordaje anterior de la rodilla, en la sustitucio\u0301n de la articulacio\u0301n con artrosis por una pro\u0301tesis.<\/p>\n

    A pesar de los grandes avances en las t\u00e9cnicas y en el instrumental quir\u00fargico, el sangrado perioperatorio supone un problema en la cirug\u00eda ortop\u00e9dica de rodilla que no puede ser infravalorado, estim\u00e1ndose entre 1.000 y 1.500 ml la hemorragia perioperatoria en la cirug\u00eda artropl\u00e1stica de rodilla. Esto resulta especialmente importante en pacientes con morbilidad cardiovascular y aquellos con alteraciones hematol\u00f3gicas, adem\u00e1s del posible incremento de las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria que esto supone.<\/p>\n

    Los si\u0301ntomas del sangrado despue\u0301s de la cirugi\u0301a incluyen hematoma, dolor agudo, disminucio\u0301n del rango de movimiento y drenaje de la herida prolongado que aumenta el i\u0301ndice de infeccio\u0301n. Un incremento en el drenaje inicial postoperatorio indica mayor sangrado los primeros di\u0301as despue\u0301s de la cirugi\u0301a.<\/p>\n

    Para minimizar la p\u00e9rdida de sangre perioperatoria se utiliza tradicionalmente un manguito de presi\u00f3n colocado en el muslo, que provoca isquemia a nivel distal del manguito, lo que reduce el sangrado intraoperatorio, que, adem\u00e1s de suponer un descenso en la morbimortalidad del paciente, mejora la visi\u00f3n del campo operatorio y favorece la t\u00e9cnica de cementaci\u00f3n. No hay una duraci\u00f3n de la isquemia que se considere segura pero es fundamental minimizar el tiempo. Los estudios en humanos demuestran una disfuncio\u0301n muscular a partir de las dos horas y se defiende que si se supera este tiempo quirurgico se debe desinflar 5 minutos por cada 30 minutos que sobrepase las dos horas. (2<\/sup>)\u00a0 Retirar el manguito de isquemia durante la cirug\u00eda para realizar hemostasia no reduce la p\u00e9rdida sangu\u00ednea y un metaan\u00e1lisis ha revelado que existe mayor sangrado cuando se realiza (3).<\/sup><\/p>\n

    A la hora del cierre, es importante incluir un buen sellado en el lugar de la incisio\u0301n, con atencio\u0301n especial a la cara interna de la tibia. Tras ello, se colocar\u00e1 un vendaje compresivo de toda la extremidad inferior que no se retirar\u00e1 hasta pasadas las primeras 24-48h de la cirug\u00eda. La rodilla se debe mantener en extensio\u0301n total para facilitar la hemostasia antes de iniciar el movimiento, durante el primer di\u0301a del postoperatorio.<\/p>\n

    A pesar de toda estas medidas, las pe\u0301rdidas hema\u0301ticas producidas en el postoperatorio en la cirugi\u0301a de la artroplastia de rodilla pueden comportar la necesidad de transfusi\u00f3n de sangre aut\u00f3loga. La transfusi\u00f3n sangu\u00ednea es un procedimiento caro de un producto relativamente escaso cuya administracio\u0301n provoca un aumento de la estancia hospitalaria. Adem\u00e1s, puede conllevar graves efectos adversos como la transmisio\u0301n de infecciones, las reacciones transfusionales hemoli\u0301ticas y no hemoli\u0301ticas, y la alteraciones circulatorias. Por ello, en los \u00faltimos a\u00f1os han aparecido nuevas estrategias para reducir el sangrado perioperatorio en este tipo de cirug\u00eda.[4)<\/sup><\/p>\n

    Por un lado existe la posibilidad de aumentar los niveles preoperatorios de hemoglobina (Hb), con hierro y\/o eritropoyetina (EPO). La eritropoyetina humana recombinante administrada preoperatoriamente ha demostrado su eficacia frente al placebo en reducir la transfusi\u00f3n alog\u00e9nica en cirug\u00eda ortop\u00e9dica. (5, 6, 7).<\/sup> El hierro intravenoso ha resultado disminuir de manera importante la hemoglobina preoperatoria por lo que supone una estrategia v\u00e1lida para los pacientes con anemia de trastornos cr\u00f3nicos y otras alteraciones hematol\u00f3gicas. (8)<\/sup><\/p>\n

    Para reducir el sangrado intraoperatorio se pueden administrar f\u00e1rmacos antifibrinol\u00edticos como el \u00e1cido tranex\u00e1mico y la aprotinina.\u00a0 Desde hace varios a\u00f1os est\u00e1 estandarizado en la mayor\u00eda de hospitales el uso del \u00e1cido tranex\u00e1mico para disminuir el sangrado perioperatorio y la consecuente necesidad de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea. El a\u0301cido tranexa\u0301mico es una sustancia sinte\u0301tica con actividad antifibrinoli\u0301tica de gran potencia que impide la disolucio\u0301n del coa\u0301gulo. La administraci\u00f3n de esta sustancia se puede realizar de manera t\u00f3pica, introduci\u00e9ndola por el drenaje intraarticular una vez finalizada la cirug\u00eda, o de manera intravenosa en el postoperatorio inmediato. El uso del \u00e1cido tranex\u00e1mico ha demostrado disminuir de manera significativa la necesidad de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea sin aumentar el riesgo de trombosis, no encontr\u00e1ndose diferencias significativas entre ambas v\u00edas de administraci\u00f3n. (9,10).<\/sup><\/p>\n

    La aprotinina por su parte ha demostrado una disminuci\u00f3n del sangrado entre el 25 y el 60% la cirug\u00eda prot\u00e9sica de rodilla. La disminucio\u0301n es ma\u0301s acusada en procesos en los que la pe\u0301rdida hema\u0301tica es mayor. Se recomienda por tanto un uso restringido a aquellos casos en los que se prev\u00e9\u0301 un sangrado elevado, artroplastias de revisio\u0301n y artroplastias bilaterales, y en los que otras estrategias de ahorro de sangre no son aplicables (testigos de Jehova\u0301, por ejemplo). (11,12)<\/sup><\/p>\n

    En cuanto al sangrado postoperatorio, existen dispositivos que reutilizan la sangre del drenaje y la autotransfunden al paciente. Estos dispositivos de autotransfusio\u0301n postoperatoria son avanzados sistemas recuperadores de sangre, que tienen el objetivo de aspirar, almacenar y reinfundir la sangre postquiru\u0301rgica perdida para evitar la anemizacio\u0301n del paciente. Esta t\u00e9cnica ha demostrado disminuir el sangrado y la necesidad de transfusi\u00f3n de sangre aut\u00f3loga. (13)<\/sup><\/p>\n

    Seg\u00fan la literatura, existen otros factores propios del paciente y ajenos a la t\u00e9cnica quir\u00fargica que pueden influir en el sangrado perioperatorio. En diversos estudios se analiza la edad, el g\u00e9nero y el \u00edndice de masa corporal de los pacientes intervenidos como predictores de la p\u00e9rdida sangu\u00ednea.<\/p>\n

    Un estudio del Instituto de Rothman de Ortopedia (Philadelphia) (14)<\/sup> con 4760 pacientes intervenidos de una artroplastia total de rodilla desde el a\u00f1o 2000 hasta el 2008 realiz\u00f3 un an\u00e1lisis sobre el sangrado perioperatorio para diversos factores (sexo, edad, IMC y necesidad de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea) encontrando un mayor sangrado en hombres, los cuales part\u00edan de valores preoperatorios m\u00e1s elevados de hemoglobina y hematocrito. Sin embargo, el IMC no arroj\u00f3 resultados significativos al respecto.<\/p>\n

    Cushner (1991), en un estudio prospectivo sobre 112 pacientes disen\u0303ado para determinar los factores que podi\u0301an influir en las pe\u0301rdidas hema\u0301ticas mensurables tras artroplastia total de rodilla, observo\u0301 un sangrado significativamente mayor en varones (944 ml de media) que en mujeres (642 ml de media). Sin embargo, la edad no mostro\u0301 ser un factor influyente al respecto. (15)<\/sup><\/p>\n

    Prasad (2007), en un trabajo sobre 66 pacientes sometidos a cirugi\u0301a prote\u0301sica primaria de rodilla, encontro\u0301, a pesar del menor tama\u00f1o muestral, pe\u0301rdidas hema\u0301ticas significativamente mayores en varones que en mujeres (p=0,001) pero no lo hizo para el IMC. (16)<\/sup><\/p>\n

    Moghtadaei\u00a0 (2014), adem\u00e1s de arrojar valores significativos para el sexo masculino, en este caso tambi\u00e9n encontr\u00f3 diferencias significativas al comparar grupos de edad y el \u00edndice de masa corporal, demostrando un mayor sagrado perioperatorio en pacientes m\u00e1s a\u00f1osos y en pacientes obesos (p<0,05). (17)<\/sup><\/p>\n

    Como podemos observar, no existe un acuerdo claro en cuanto a que estos factores puedan influir o no de manera determinante en las p\u00e9rdidas sangu\u00edneas de la cirug\u00eda artropl\u00e1sica de rodilla. Son varios los estudios que, a pesar de que encuentran diferencias para las variables comentadas, no llegan a alcanzar la significaci\u00f3n estad\u00edstica (p=0,562) (18)<\/sup>. Por el contrario, otros estudios no encuentran ninguna diferencia en los valores de hematimetr\u00eda para el sexo, la edad y el IMC. (19).<\/sup><\/p>\n

    Existen factores que modifican el manejo de la cirug\u00eda prot\u00e9sica como es el caso del eje mec\u00e1nico de la extremidad del paciente (genu varo o genu valgo) o el grado de artrosis (clasificaci\u00f3n de Alhb\u00e4ck). La artroplastia en la rodilla valga suele presentar un mayor grado de dificultad quiru\u0301rgica que en la rodilla vara. Lograr el equilibrio de los estabilizadores laterales, la exposicio\u0301n del compartimiento lateral y un encarrilamiento rotuliano adecuado suele ser complicado y puede necesitar una mayor liberaci\u00f3n de partes blandas lo que a su vez influir\u00eda en las p\u00e9rdidas hem\u00e1ticas. Por su parte, un grado de artrosis femorotibial III-IV de Alhb\u00e4ck, estar\u00eda relacionado con cortes \u00f3seos de mayor calibre y su consiguiente sangrado, como tambi\u00e9n ocurre en revisiones prot\u00e9sicas. Se esperar\u00eda encontrar un menor sangrado en los pacientes en los que se ha empleado un modelo pr\u00f3tesico con retenci\u00f3n de cruzado (CR), que no implica tanto da\u00f1o \u00f3seo y de partes blandas a diferencia del posteroestabilizado (PS) y el ultracongruente (UC). A pesar de ello, no existe bibliograf\u00eda publicada que estudie la influencia de todas estas variables en el sangrado perioperatorio de la artroplastia total de rodilla.<\/p>\n

      \n
    1. OBJETIVOS<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Conocer datos cl\u00ednicos sobre los pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla primaria en nuestro centro en el a\u00f1o 2016.<\/p>\n

      Estudiar las caracter\u00edsticas de los implantes empleados en la cirug\u00eda prot\u00e9sica de rodilla de nuestro servicio.<\/p>\n

      Valorar las p\u00e9rdidas hem\u00e1ticas perioperatorias de los pacientes que se han sometido a una intervenci\u00f3n de artroplastia de rodilla<\/p>\n

      Analizar la necesidad de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea en nuestro centro para este tipo de cirug\u00eda desde la introducci\u00f3n del \u00e1cido tranex\u00e1mico y la estancia media hospitalaria<\/p>\n

      Estudiar los factores que pueden modificar de manera significativa el sangrado en la cirug\u00eda prot\u00e9sica de rodilla<\/p>\n

      Plantear estrategias para un\u00a0 manejo preoperatorio individualizado en funci\u00f3n de los factores que influyan en el sangrado<\/p>\n

        \n
      1. MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n