{"id":60745,"date":"2021-01-29T09:15:30","date_gmt":"2021-01-29T08:15:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60745"},"modified":"2021-01-29T09:19:52","modified_gmt":"2021-01-29T08:19:52","slug":"caso-clinico-validez-de-la-autofluorescencia-para-el-diagnostico-precoz-de-las-distrofias-de-conos-asintomaticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-validez-de-la-autofluorescencia-para-el-diagnostico-precoz-de-las-distrofias-de-conos-asintomaticas\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico. Validez de la autofluorescencia para el diagn\u00f3stico precoz de las distrofias de conos asintom\u00e1ticas"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico. Validez de la autofluorescencia para el diagn\u00f3stico precoz de las distrofias de conos asintom\u00e1ticas <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Boned Murillo<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 2; 47<\/p>\n

Clinical caseAutofluorescence for the early asymptomatic cone dystrophies diagnosis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24\/12\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/01\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 2 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Enero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 2; 47<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Ana Boned-Murillo 1<\/sup>, David Vaquero-Puyuelo 2<\/sup>, Isabel Pinilla Lozano 1<\/sup>, Francisco Javier Ascaso Puyuelo 1,3 <\/sup><\/p>\n

1 Departamento de Oftalmolog\u00eda del Hospital Cl\u00ednico \u201cLozano Blesa\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

2 Departamento de Psiquiatr\u00eda del Hospital Cl\u00ednico \u201cLozano Blesa\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

3 Instituto de Investigaci\u00f3n Sanitaria Arag\u00f3n (IIS Aragon), Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Las distrofias de conos y bastones (CRDs) son distrofias hereditarias de la retina englobadas dentro de las retinosis pigmentarias. Aunque existe una gran heterogeneidad en los genes responsables, el CRX, con una prevalencia estimada del 5 al 10 % de CRD dominante, permite predecir una afectaci\u00f3n visual severa.<\/p>\n

Se presenta el caso de una mujer de 35 a\u00f1os, asintom\u00e1tica, con antecedentes paternos de S\u00edndrome de Stargardt con una Agudeza Visual (AV) de 0.1 Ambos Ojos (AO) en seguimiento en el servicio de Oftalmolog\u00eda. En la OCT se evidencia un patr\u00f3n granulado de atrofia del Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR) con un patr\u00f3n granulado de atrofia del EPR en al autofluorescencia y un anillo parafoveal hiperautofluorescente, e hipoautofluorescencia en las zonas de atrofia del EPR. Al realizar un an\u00e1lisis gen\u00e9tico, se detect\u00f3 una mutaci\u00f3n del gen CRX, confirmando una CRD.<\/p>\n

Aunque actualmente no existe un tratamiento espec\u00edfico, es importante hacer un diagn\u00f3stico correcto en un estadio precoz de este trastorno, para ser capaz de dar un buen pron\u00f3stico y ofrecer un consejo gen\u00e9tico adecuado. La Autofluorescencia tiene un significado funcional y puede ayudar a identificar pacientes y \u00e1reas retinianas en los que pueda merecer la pena realizar alguna intervenci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n

Palabras clave: distrofia retiniana, autofluorescencia, retina, oftalmolog\u00eda.<\/p>\n

SUMMARY<\/strong><\/p>\n

Rod and cone dystrophies (CRDs) are hereditary retinal dystrophies encompassed within retinitis pigmentosa. Although there is great heterogeneity in the genes responsible, CRX, with an estimated prevalence of 5 to 10% of dominant CRD, allows predicting a severe visual impairment.<\/p>\n

We present the case of a 11-year-old girl, asymptomatic, with a paternal history of Stargardt Syndrome with a Visual Acuity (VA) of 0.1 Both Eyes being followed in the Ophthalmology service. OCT shows a granular pattern of atrophy of the Retinal Pigment Epithelium (RPE) with a granular pattern of RPE atrophy in autofluorescence and a hyperautofluorescent parafoveal ring, and hypoautofluorescence in RPE atrophy areas. When performing a genetic analysis, a mutation of the CRX gene was detected, confirming a CRD.<\/p>\n

Although there is currently no specific treatment, it is important to make a correct diagnosis at an early stage of this disorder, to give a good prognosis and an adequate genetic advice. Autofluorescence has a functional significance and can help to identify patients and retinal areas in which it may be worthwhile to perform a therapeutic intervention.<\/p>\n

Keywords: retinal dystrophy, autofluorescence, retina, ophthalmology<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las distrofias de conos y bastones (CRDs) son distrofias hereditarias de la retina englobadas dentro de las retinosis pigmentarias con una prevalencia estimada de 1\/40.000 que conllevan una disminuci\u00f3n de la agudeza visual bilateral, escotoma central, defectos de visi\u00f3n crom\u00e1tica, fotofobia y sensibilidad reducida en el campo visual central, con posterior p\u00e9rdida progresiva en la visi\u00f3n perif\u00e9rica y ceguera nocturna secundaria a la p\u00e9rdida primaria de los conos (1).<\/p>\n

Aunque existe una gran heterogeneidad en los genes responsables, el CRX, con una prevalencia estimada del 5 al 10 % de CRD dominante, permite predecir una afectaci\u00f3n visual severa (agudeza visual final < 6\/60) (1).<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Antecedentes, enfermedad actual y exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

Motivo de consulta y anamnesis:<\/strong>\u00a0Se presenta el caso de una ni\u00f1a de 11 a\u00f1os, asintom\u00e1tica, con antecedentes paternos de S\u00edndrome de Stargardt [ver Figura n\u00ba 1: Im\u00e1genes diagn\u00f3stica de padre de la paciente con s\u00edndrome de Stargardt (al final del art\u00edculo)] en seguimiento en el servicio de Oftalmolog\u00eda.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

Agudeza visual:<\/strong>\u00a0Ojo derecho (OD): 20\/20 Ojo izquierdo (OI): 20\/20<\/p>\n

Biomicroscop\u00eda (BMC) OD y OI:\u00a0<\/strong>C\u00f3rnea clara transparente fluoresce\u00edna -.\u00a0 Conjuntiva blanca. C\u00e1mara anterior profunda, no Tyndall.<\/p>\n

Presi\u00f3n intraocular OD\u00a0<\/strong>16 mmHg\u00a0OI\u00a0<\/strong>14 mmHg.<\/p>\n

Pupilas:\u00a0<\/strong>isoc\u00f3ricas, normorreactivas, no defecto pupilar aferente relativo.<\/p>\n

Fondo de ojo AO<\/strong>: \u00a0M\u00e1cula en bronce batido en ambos ojos. Retina perif\u00e9rica sin alteraciones.<\/p>\n

Pruebas complementarias<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un campo visual (CV) que objetiv\u00f3 1 punto < 0\u20195 % a nivel central en ambos ojos (OD -1\u201907\u00a0< 0\u20195%; y OI \u00a0 -0\u201972 < 0\u20195%).<\/p>\n

Posteriormente se solicit\u00f3 una Tomograf\u00eda \u00d3ptica Computarizada (OCT) [ver Figura n\u00ba 2: Im\u00e1genes diagn\u00f3sticas de la paciente (al final del art\u00edculo)]<\/p>\n

Hallazgos:<\/strong><\/p>\n

En la OCT se evidenci\u00f3 un patr\u00f3n granulado de atrofia del Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR). Se realiza una autofluorescencia que detecta heterogeneidad en la fluoresceina, tanto a nivel macular como en la retina perif\u00e9rica, con una acumulaci\u00f3n de lipofucsina con un patr\u00f3n granulado de atrofia del EPR.<\/p>\n

Se observ\u00f3 un anillo parafoveal hiperautofluorescente, con \u00e1reas dentro del anillo de funci\u00f3n fot\u00f3pica preservada en el Electrorretinograma, e hipoautofluorescencia en las zonas de atrofia del EPR.<\/p>\n

Al realizar un an\u00e1lisis gen\u00e9tico, se detect\u00f3 una mutaci\u00f3n CRXc 365delG (pGly122AlafsX64) en heterocigosis, en el ex\u00f3n 4 potencialmente patog\u00e9nico de distrofia de conos y bastones tipo 2 (CORD2) con herencia autos\u00f3mica dominante.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:
\n<\/strong>Distrofia de conos y bastones tipo 2 (CORD2) con herencia autos\u00f3mica dominante<\/p>\n

Evoluci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

La paciente acude peri\u00f3dicamente a revisiones en nuestro servicio junto a su padre de 55 a\u00f1os, con una MAVC 20\/200 y un escotoma central (DM OD – 10\u201904 dB < 0\u20195%, DM OI -12\u201926 dB < 0\u20195%). Actualmente la paciente no presenta cambios a nivel de la OCT y FO, mostrando una AV de 20\/200.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las distrofias retinianas generalizadas tienen como matriz fisiopatol\u00f3gica una alteraci\u00f3n de la interfase metab\u00f3lica existente entre los fotorreceptores y el EPR que desemboca en una funci\u00f3n an\u00f3mala de ambos tipos celulares y su posterior desaparici\u00f3n. Dentro de las distrofias de fotorrreceptores generalizadas encontramos la retinosis pigmentaria, la retinosis pigmentaria at\u00edpca, la distrofia de conos, la enfermedad de Stargardt y Fundus Flavimuculatus, la ceguera nocturna estacionaria cong\u00e9nita, el s\u00edndrome de Alport, la distrogfia corneorretiniana cristalina de Bietti, la retina moteada benigna familiar o el monocromatismo cong\u00e9nito (acromatopsia) (1,2).<\/p>\n

En las distrofias de conos y bastones, la afectaci\u00f3n primaria se da a nivel de los conos, o de forma concomitante tanto a nivel de los conos como de los bastones; a diferencia de las retinosis pigmentarias t\u00edpicas (tambi\u00e9n conocidas como distrofias de bast\u00f3n-cono, RCDs), que son el resultado de una p\u00e9rdida primaria de funci\u00f3n de los fotorreceptores de los bastones, seguida por una p\u00e9rdida secundaria de la funci\u00f3n de los fotorreceptores de los conos.<\/p>\n

Cursan por tanto con un cuadro de mayor gravedad y rapidez, desencadenando una ceguera legal m\u00e1s temprana con una edad media de 35 a\u00f1os (agudeza visual inferior a 20\/200) e invalidez, pudiendo asociar defectos en la visi\u00f3n de los colores, fotofobia y disminuci\u00f3n de la sensibilidad central del campo visual, seguido por una p\u00e9rdida de la visi\u00f3n perif\u00e9rica y ceguera nocturna (1).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de las distrofias de conos y bastones se basa en la historia cl\u00ednica, el examen fundosc\u00f3pico (con una m\u00e1cula sin alteraciones o cambios pigmentarios centrales inespec\u00edficos o atrofia progresiva del EPR macular con atrofia geogr\u00e1fica final) (3) y en los resultados del electroretionograma (ERG), que suelen presentar una mayor disminuci\u00f3n inicial de la amplitud de las respuestas fotot\u00f3picas que de las respuestas escot\u00f3picas, hasta llegar a ser indetectables, con respuesta bastones mantenida hasta fases avanzadas. Esto nos permite diferenciar una distrofia de conos de una distrofia macular, dado que en las Distrofias Maculares (como el Stargardt\u00b4s o la Distrofia coroidea areolar central) las pruebas fot\u00f3picas pueden ser normales o estar s\u00f3lo levemente afectadas (1). Adem\u00e1s, el ERG nos permitir\u00e1 distinguir entre PCD (Distrofia progresiva de conos) y distrofia de conos y bastones (CORD), ya que en la \u00faltima observaremos, adem\u00e1s de una afectaci\u00f3n importante de las pruebas fot\u00f3picas, una disminuci\u00f3n m\u00e1s o menos marcada de la onda b tambi\u00e9n en el ERG escot\u00f3pico (1). El electrooculograma (EOG) resulta normal o infranormal, la visi\u00f3n crom\u00e1tica presenta un defecto deuter\u00e1n-trit\u00e1n desproporcionado respecto a la AV y en la angiograf\u00eda puede apreciarse un defecto ventana hiperfluorescente con centro hipofluorescente.<\/p>\n

Por otro lado, la autofluorescencia es una t\u00e9cnica no invasiva que permite detectar cambios estructurales y funcionales en el epitelio pigmentario de la retina (EPR), mediante la identificaci\u00f3n de la acumulaci\u00f3n de lipofuscina descrita en diversas distrofias retinianas que precede a la muerte del fotorreceptor y que se manifiesta como hiperautofluorescencia, al igual que la atrofia del complejo epitelio pigmentario que dar\u00e1 lugar a \u00e1reas de hipoautofluorescencia (4, 5). La distribuci\u00f3n de la autofluorescencia en un fondo de ojo normal es consecuente con la histolog\u00eda; as\u00ed, es m\u00e1xima en el polo posterior y desciende progresivamente hacia la periferia, tambi\u00e9n desciende conc\u00e9ntricamente sobre la f\u00f3vea, y la cabeza del nervio \u00f3ptico y los vasos retinianos de manera natural carecen de autofluorescencia. La presencia de los pigmentos l\u00fateos foveales y la melanina, que no son autofluorescentes, ejerce un fen\u00f3meno m\u00e1scara para la lipofuscina a nivel de la foveola, apareciendo una disminuci\u00f3n de la se\u00f1al autofluorescente de la misma (4).<\/p>\n

En el caso de las CRDs, su caracter\u00edstico patr\u00f3n anular hiperautofluorescente conc\u00e9ntrico a la f\u00f3vea con retina foveal alterada y preservada fuera del anillo convierte a la AF en una prueba diagn\u00f3stica clave. En contraste, la retinitis pigmentaria presenta un anillo hiperautofluorescente con \u00e1rea foveal preservada. (5) Adem\u00e1s, se ha descrito un crecimiento longitudinal del mismo y que su tama\u00f1o del anillo relacionado con la funci\u00f3n de los fotorreceptores (6).<\/p>\n

Se han identificado trece genes responsables de las distrofias de conos y bastones no sindr\u00f3micas, destacando ABCA4 (tambi\u00e9n relacionado con la enfermedad de Stargardt), RPGR (que provoca cerca de dos tercios de las RPs ligadas al cromosoma X) y GUCY2D. Tambi\u00e9n, aunque poco frecuente, las distrofias de conos y bastones pueden formar parte de diversos s\u00edndromes, tales como el de Bardet-Bield y la ataxia cerebelar SCA7 (1).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico gen\u00e9tico molecular resulta imprescindible para un adecuado consejo gen\u00e9tico y en ocasiones orienta en cuanto al pron\u00f3stico de la enfermedad. As\u00ed, las mutaciones en GUCY2D o CRX predicen una afectaci\u00f3n visual severa, y las mutaciones en RPGR ayudan a establecer el modo de herencia cu\u00e1ndo la historia familiar no est\u00e1 disponible (1).<\/p>\n

Al contrario que los pacientes con RP, estos pacientes suelen responder bien a las ayudas visuales que producen magnificaci\u00f3n, incluyendo ayudas \u00f3pticas tipo lupas o ayudas electr\u00f3nicas como el circuito cerrado de televisi\u00f3n. Del mismo modo, el uso de gafas oscuras o lentes de contacto oscuras que pueden ser beneficiosas para mejorar la visi\u00f3n y el confort<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Aunque actualmente no existe un tratamiento espec\u00edfico, es importante hacer un diagn\u00f3stico correcto en un estadio precoz de este trastorno, para ser capaz de dar un buen pron\u00f3stico y ofrecer un consejo gen\u00e9tico adecuado, as\u00ed como educaci\u00f3n y terapia visual.<\/p>\n

La Autofluorescencia es una prueba r\u00e1pida, sencilla, c\u00f3moda y con una curva de aprendizaje corta cuyas caracter\u00edsticas le confieren un importante significado estructural adem\u00e1s de funcional y puede ayudar a identificar pacientes y \u00e1reas retinianas en los que pueda merecer la pena realizar alguna intervenci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n

Ver anexo<\/a>
\n<\/strong><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Hohman TC. Hereditary Retinal Dystrophy. Handb Exp Pharmacol. 2017; 242:337-367.<\/li>\n
  2. Schmitz-Valckenberg S, Holz FG, Bird AC, Spaide RF. Fundus autofluorescence imaging: review and perspectives. 2008; 28:385\u2013409<\/li>\n
  3. Iriyama A, Yanagi Y. Fundus autofluorescence and retinal structure as determined by spectral domain optical coherence tomography, and retinal function in retinitis pigmentosa. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012; 250:333\u2013339<\/li>\n
  4. Oishi A, Oishi M, Ogino K, Morooka S, Yoshimura N. Wide-Field Fundus Autofluorescence for Retinitis Pigmentosa and Cone\/Cone-Rod Dystrophy. Adv Exp Med Biol. 2016; 854:307-13.<\/li>\n
  5. Fleckenstein M, Charbel Issa P, Fuchs HA. Discrete arcs of increased fundus autofluorescence in retinal dystrophies and functional correlate on microperimetry. 2009; 23:567\u2013575<\/li>\n
  6. Robson AG, Michaelides M, Saihan Z, Bird AC, Webster AR, Moore AT, et al. Functional characteristics of patients with retinal dystrophy that manifest abnormal parafoveal annuli of high density fundus autofluorescence; a review and update. Doc Ophthalmol. 2008 Mar;116(2):79-89.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Caso cl\u00ednico. Validez de la autofluorescencia para el diagn\u00f3stico precoz de las distrofias de conos asintom\u00e1ticas Autora principal: Ana Boned Murillo Vol. XVI; n\u00ba 2; 47<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[172],"tags":[14283,692,14282,4615,11866],"class_list":["post-60745","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oftalmologia","tag-autofluorescencia","tag-caso-clinico","tag-distrofia-retiniana","tag-oftalmologia-2","tag-retina","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nCaso cl\u00ednico. Validez de la autofluorescencia para el diagn\u00f3stico precoz de las distrofias de conos asintom\u00e1ticas<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Caso cl\u00ednico. 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