{"id":60801,"date":"2021-02-04T09:31:28","date_gmt":"2021-02-04T08:31:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60801"},"modified":"2021-02-04T09:32:26","modified_gmt":"2021-02-04T08:32:26","slug":"principales-factores-y-categorias-de-riesgo-tromboembolico-en-cirugia-ortopedica-y-traumatologia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/principales-factores-y-categorias-de-riesgo-tromboembolico-en-cirugia-ortopedica-y-traumatologia\/","title":{"rendered":"Principales factores y categor\u00edas de riesgo tromboemb\u00f3lico en cirug\u00eda ortop\u00e9dica y traumatolog\u00eda"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Principales factores y categor\u00edas de riesgo tromboemb\u00f3lico en cirug\u00eda ortop\u00e9dica y traumatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda del Carmen Angulo Casta\u00f1o<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 3; 133<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Main factors and categories for thromboembolic risk in orthopaedic surgery<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 21\/12\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/02\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 3 \u2013\u00a0 Primera quincena de Febrero de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 3; 133<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Carmen Angulo Casta\u00f1o. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Sarasa Roca. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Zamora Lozano. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ra\u00fal Lorenzo L\u00f3pez. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pilar Ruiz de las Morenas. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Mercedes Flores San Mart\u00edn. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETV) es la tercera causa de muerte vascular en Espa\u00f1a, afectando a una considerable parte de la poblaci\u00f3n. Es cierto que en los \u00faltimos a\u00f1os ha ido disminuyendo su prevalencia, aun as\u00ed, esta enfermedad sigue teniendo una importante incidencia debido, entre otras causas, a los factores de riesgo que la ocasionan. En cirug\u00eda ortop\u00e9dica se presentan varios de estos factores, por lo que el riesgo es mayor. Debido a la morbilidad y mortalidad que conlleva, es importante realizar una profilaxis \u00f3ptima para prevenirla. No todos los pacientes ni todos los procedimientos presentan el mismo riesgo, por lo que interesa conocer los mismos para lograr una correcta prevenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: factores, categor\u00edas,riesgo, enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa,profilaxis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Abstract <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Venous thromboembolic disease (VTE) is the third leading cause of vascular death in Spain, affecting a considerable part of the population. It is true that in recent years its prevalence has been decreasing, even so, this disease continues to have a significant incidence due, among other causes, to the risk factors that cause it. In orthopaedic surgery, there are several of these factors, so the risk is greater. Due to the associated morbidity and mortality, optimal prophylaxis is important to prevent it. Not all patients or all procedures present the same risk, so it is important to know them to achieve correct prevention.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: factors; categories; risk; venous thromboembolic disease; prophylaxis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (EP) se consideran manifestaciones de un mismo proceso fisiopatol\u00f3gico y se denominan conjuntamente enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETV) <sup>(1,2)<\/sup>. Es un problema de salud muy importante y una gran preocupaci\u00f3n tras la cirug\u00eda ortop\u00e9dica <sup>(3)<\/sup>. Su incidencia es de 1 a 3 por cada 1.000 habitantes en la poblaci\u00f3n general.\u00a0 Los pacientes intervenidos tienen un riesgo mayor, entre el 1,3-3% desarrollan un tromboembolismo sintom\u00e1tico dentro de los tres meses siguientes a la operaci\u00f3n <sup>(1,4) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este proceso es el responsable de 1 de cada 4 muertes tras artroplastia total de cadera. Adem\u00e1s, la causa principal de muerte tras dicho procedimiento son los eventos isqu\u00e9micos, indirectamente relacionados con el sangrado postoperatorio, vinculado a su vez con la profilaxis farmacol\u00f3gica <sup>(2,5)<\/sup>. No es sencillo elegir un protocolo correcto de profilaxis de ETV, que equilibre el riesgo de ETV con el riesgo de sangrado. Desde que se instaur\u00f3 la profilaxis en nuestra especialidad, la incidencia de ETEV ha disminuido m\u00e1s del 50% siendo mayor la aparici\u00f3n de eventos en los primeros 15 d\u00edas <sup>(1,3,5)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe destacar el gasto que supone esta complicaci\u00f3n, ya que incluye el diagn\u00f3stico, tratamiento inicial, hospitalizaci\u00f3n y seguimiento, as\u00ed como complicaciones posteriores. Por ello, una prevenci\u00f3n eficaz de dicha patolog\u00eda supondr\u00eda un ahorro para nuestro sistema sanitario <sup>(6,7)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Patogenia<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aproximadamente la mitad de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de sufrir ETEV, especialmente los pacientes sometidos a intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Aquellos sometidos a cirug\u00eda ortop\u00e9dica tienen un mayor riesgo de sufrir ETEV, teniendo en cuenta la patog\u00e9nesis de esta enfermedad <sup>(2,10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Comprender la patog\u00e9nesis de la trombosis venosa es muy importante para identificar los pacientes de mayor riesgo y, por tanto, poder individualizar la profilaxis. Fue descrita por Rudolph VIRCHOW en 1.856, quien estableci\u00f3 la triada patog\u00e9nica cl\u00e1sica:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Estados de hipercoagulabilidad: se produce por la activaci\u00f3n de factores de coagulaci\u00f3n debido al traumatismo y a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Se produce una liberaci\u00f3n de factor tisular que provoca el desencadenamiento de la cascada de coagulaci\u00f3n. Anal\u00edticamente podemos identificarlo por el aumento del n\u00famero de plaquetas, de la tasa de fibrin\u00f3geno y de ciertos factores de la coagulaci\u00f3n, as\u00ed como por un acortamiento del tiempo parcial de tromboplastina activada.<\/li>\n<li>Estasis venosa: disminuci\u00f3n del retorno venoso que se ve favorecida por encamamiento prolongado o inmovilizaci\u00f3n de una extremidad<\/li>\n<li>Lesi\u00f3n endotelial: por agresi\u00f3n directa o manipulaci\u00f3n de extremidades. Se produce la liberaci\u00f3n de factor tisular y a la exposici\u00f3n de la matriz extracelular subendotelial, lo que producir\u00e1 una agregaci\u00f3n plaquetaria y a un aumento del riesgo de trombosis <sup>(8,9)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se necesitan por lo menos dos de los tres factores patog\u00e9nicos de Virchow para que se desarrolle una trombosis venosa, consider\u00e1ndose el m\u00e1s importante el enlentecimiento del flujo sangu\u00edneo, muy frecuente en nuestra especialidad <sup>(8,9,10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Factores de riesgo <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen muchos factores de riesgo para la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa, unos ser\u00edan derivados del paciente, otros relacionados con procesos patol\u00f3gicos agudos y otros con la intervenci\u00f3n quir\u00fargica a realizar <sup>(10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Factores de riesgo generales son los derivados del propio paciente y podemos dividirlos en primarios o secundarios<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Factores de riesgo primarios: son estados de hipercoagulabilidad de la sangre que determinan una predisposici\u00f3n individual a la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETV). Pueden ser cong\u00e9nitos como la resistencia a la prote\u00edna C activada (factor V de Leiden), mutaci\u00f3n del gen de la protrombina y el aumento del factor XI Y VIII; o adquiridos como la presencia de anticuerpos antifosfol\u00edpido (anticoagulante l\u00fapico, anticardiolipina) y el aumento del inhibidor del activador tisular del plasmin\u00f3geno <sup>(1,4,10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Factores de riesgo secundarios: hay muchos y los que se han descrito como m\u00e1s importantes son la edad, (se dice que a partir de los 40 a\u00f1os cada d\u00e9cada multiplica por dos el riesgo tromb\u00f3tico); y la obesidad, se relaciona el IMC mayor de 30 kg\/m<sup>2<\/sup> con un aumento del riesgo tromboemb\u00f3lico por disminuir los niveles de antitrombina y la actividad fibrinol\u00edtica <sup>(10,11)<\/sup>. Adem\u00e1s, se asocia con estasis venoso debido a que estos pacientes tienen tendencia a moverse menos. Se ha cuantificado un aumento de riesgo de 1,5 veces por cada 5 Kg\/m<sup>2<\/sup> de m\u00e1s en el IMC. Otros de ellos son: antecedente de TVP previa, debido a que la tasa de recurrencia de ETV es alta; anticonceptivos orales, el riesgo es de 2 a 4 veces superior en quienes los usan, siendo mayor el riesgo en el primer a\u00f1o; neoplasia activa, quimioterapia, movilidad reducida, terapia hormonal sustitutiva, insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa cr\u00f3nica y enfermedad inflamatoria intestinal <sup>(10,12)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Factores de riesgo locales: <\/u>incluye los \u00a0derivados del procedimiento como son cirug\u00eda de extremidades inferiores, posiciones mantenidas intraoperatorias, tiempo de isquemia mayor de 2 horas, agresi\u00f3n tisular para acceder a los planos profundos, la p\u00e9rdida hem\u00e1tica (una p\u00e9rdida de menos de 1 gr\/dl de hemoglobina en el postoperatorio inmediato se relacion\u00f3 con una tasa de TVP del 42%, mientras que una p\u00e9rdida de m\u00e1s de 3,4 gr\/dl de hemoglobina hac\u00eda subir esta tasa hasta el 62%), tracci\u00f3n sobre partes blandas, manipulaci\u00f3n de extremidades (como ocurre al realizar una v\u00eda anterolateral de cadera), inmovilizaci\u00f3n y descarga de la extremidad, cementaci\u00f3n y la realizaci\u00f3n de una anestesia general (riesgo menor de sangrado con la anestesia neuroaxial. efecto de bloqueo simp\u00e1tico de la anestesia regional y su consiguiente vasodilataci\u00f3n con aumento de flujo en las extremidades inferiores) <sup>(13,14)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Categor\u00edas de riesgo<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conocer los factores de riesgo es importante, pero m\u00e1s importante es conocer el riesgo individual de cada paciente. Para ello la SECOT ha clasificado los factores de riesgo tanto intr\u00ednsecos del paciente como los factores locales derivados del procedimiento en tres categor\u00edas dependiendo del riesgo que suponen para sufrir un evento tromboemb\u00f3lico <sup>(10,15)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">FACTORES DE RIESGO DERIVADOS DEL PROPIO PACIENTE <sup>(2,10,16)<\/sup><\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"132\">NIVEL 1<\/td>\n<td width=\"217\">NIVEL 2<\/td>\n<td width=\"217\">NIVEL 3<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"132\">Sin factores de riesgo<\/td>\n<td width=\"217\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Edad &gt; 40 a\u00f1os<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Anticonceptivos<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Insuficiencia cardiaca<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Reposo en cama &gt; 4 d\u00edas<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Obesidad<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infecci\u00f3n aguda reciente<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Embarazo y puerperio<\/td>\n<td width=\"217\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Enfermedad maligna<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Antecedentes de TVP<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Par\u00e1lisis EEII<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trombofilias<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 S\u00edndrome nefr\u00f3tico y mieloproliferativos<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sepsis<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">FACTORES DE RIESGO DERIVADOS DEL PROPIO PROCEDIMIENTO <sup>(2,10)<\/sup><\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"160\">NIVEL 1<\/td>\n<td width=\"189\">NIVEL 2<\/td>\n<td width=\"217\">NIVEL 3<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"160\">\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cirug\u00eda EESS<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Artroscopia diagnostica<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Procedimientos diagn\u00f3sticos invasivos<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cirug\u00eda del pie<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<td width=\"189\">\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Inmovilizaci\u00f3n de la extremidad inferior<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cirug\u00eda de columna sin compromiso neurol\u00f3gico<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Artroscopia terap\u00e9utica de EEII<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cirug\u00eda con anestesia general y &gt; 60 minutos<\/td>\n<td width=\"217\">\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cirug\u00eda de cadera y pelvis<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Traumatolog\u00eda de miembro inferior<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Lesi\u00f3n medular<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Politraumatismo<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cirug\u00eda que precise fresado endomedular, cementaci\u00f3n o manipulaci\u00f3n de grandes vasos<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Retraso de &gt; 48 horas de cirug\u00eda traumatol\u00f3gica de EEII<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Artroplastia de grandes articulaciones<\/p>\n<p>\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cirug\u00eda oncol\u00f3gica<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la \u00faltima gu\u00eda publicada, se recomienda realizar profilaxis siempre excepto en riesgo ortop\u00e9dico 1 asociado a riesgo intr\u00ednseco 1-2 <sup>(10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La escala m\u00e1s utilizada para cuantificar el riesgo de sufrir un evento tromboemb\u00f3lico es la de Caprini, que utiliza un modelo m\u00e1s detallado de valoraci\u00f3n del riesgo individual, que utiliza 40 factores de riesgo con puntuaciones de 1 a 5 para cada uno en funci\u00f3n de su importancia. La puntuaci\u00f3n final sirve para agrupar los pacientes en una de las 4 categor\u00edas de riesgo que han sido comentadas, cada una con su recomendaci\u00f3n espec\u00edfica de r\u00e9gimen profil\u00e1ctico. El modelo ha sido valorado en Cirug\u00eda General, Urol\u00f3gica, Vascular, Ginecol\u00f3gica y, recientemente en Cirug\u00eda Pl\u00e1stica,\u00a0aunque todav\u00eda no en Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica <sup>(17,18)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Profilaxis tromboemb\u00f3lica<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que la profilaxis ha reducido a la mitad los eventos de tromboembolismo, todav\u00eda es una de las principales causas de muerte en pacientes ortop\u00e9dicos. Por ello hay que conocer bien todos los factores de riesgo y as\u00ed instaurar el m\u00e9todo profil\u00e1ctico m\u00e1s adecuado. <sup>(19,20)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los cuidados generales del paciente antes, durante y despu\u00e9s del acto operatorio son, en buena medida, responsabilidad del traumat\u00f3logo. Por ello hay que conocer bien todos los factores de riesgo y as\u00ed instaurar el m\u00e9todo profil\u00e1ctico m\u00e1s adecuado <sup>(10,21)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica una cirug\u00eda lo m\u00e1s atraum\u00e1tica y r\u00e1pida posible, controlando el sangrado operatorio, disminuye las complicaciones postquir\u00fargicas y probablemente el riesgo de complicaciones tromboemb\u00f3licas. Los cuidados postoperatorios son tambi\u00e9n muy importantes, en particular se debe evitar la hemodiluci\u00f3n y excesiva anemizaci\u00f3n del enfermo, as\u00ed como controlar eficientemente el dolor postoperatorio <sup>(10,14)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay dos tipos: mec\u00e1nica y farmacol\u00f3gica. No son excluyentes entre s\u00ed se considera que la profilaxis antitromb\u00f3tica no es tan solo la administraci\u00f3n rutinaria de un f\u00e1rmaco anticoagulante, sino una actitud preventiva<em>\u00a0<\/em>que combin\u00e1ndolos de la mejor manera posible en cada caso evitar la aparici\u00f3n del evento<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No farmacol\u00f3gica: la principal ventaja es que no aumentan el riesgo de sangrado. El m\u00e9todo m\u00e1s simple y recomendado es la movilizaci\u00f3n precoz de los pacientes tras al acto quir\u00fargico <sup>(4)<\/sup>. Siempre con precauci\u00f3n por riesgo de movilizaci\u00f3n del trombo en caso de que este ya se haya formado. A parte podemos hablar de varios tipos de sistemas de compresi\u00f3n: medias de compresi\u00f3n, compresi\u00f3n mec\u00e1nica intermitente y bombas de presi\u00f3n plantar, todos ellos aumentan el flujo venoso e incrementan la fibrinolisis end\u00f3gena <sup>(5)<\/sup>. Est\u00e1n indicadas sobre todo en pacientes encamados que no han podido iniciar la deambulaci\u00f3n o cuando no se permite la carga de la extremidad. En las \u00faltimas gu\u00edas de tromboprofilaxis, se recomienda utilizarlas <u>asociadas<\/u> a anticoagulaci\u00f3n en pacientes de alto riesgo, m\u00e1s especialmente en aquellos con antecedentes de TVP previa. En <u>monoterapia<\/u> ante pacientes de alto riesgo hemorr\u00e1gico como hemofilia o insuficiencia hep\u00e1tica <sup>(1,10,23)<\/sup>.<\/li>\n<li>Farmacol\u00f3gica: Valorar el balance entre el riesgo tromb\u00f3tico postoperatorio y las complicaciones secundarias a la anticoagulaci\u00f3n como el sangrado, la formaci\u00f3n de hematomas y la infecci\u00f3n <sup>(7,10,24)<\/sup>. El f\u00e1rmaco m\u00e1s utilizado y que mejores resultados ha dado ha sido la heparina de bajo peso molecular (HBPM). Tambi\u00e9n se han estudiado otros f\u00e1rmacos, como es la aspirina que a pesar de que la ACCP acepta su uso en monoterapia para prevenir la ETEV, en nuestro medio no se utiliza <sup>(3,4)<\/sup>. Ahora se est\u00e1n realizando estudios con los nuevos anticoagulantes orales como opci\u00f3n de profilaxis en COT. Por ahora, est\u00e1n aceptados rivaroxab\u00e1n, dabigatran y apixaban pero s\u00f3lo en artroplastia primaria de rodilla y cadera <sup>(22)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Recomendaciones <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En abril de 2018 la EFORT hizo una revisi\u00f3n de la \u00faltimas gu\u00edas de prevenci\u00f3n tromboemb\u00f3lica (ACCP, AAOS, NICE Y SIGN). En esta recomiendan que la mejor gu\u00eda a seguir es la de la ACCP para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica <sup>(1)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como recomendaciones generales, no estar\u00eda indicado screening postoperatorio con Eco-Doppler para detectar TVP asintom\u00e1tica ya que no se han encontrado beneficios en su tratamiento aumentando el riesgo de sangrado, no aconsejan el uso de filtro de vena cava incluso en pacientes de alto riesgo tromb\u00f3tico e insiste en promover la movilizaci\u00f3n precoz <sup>(1,3,4,11)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de artroplastia primaria de rodilla y cadera, no hay diferencias de comenzar la profilaxis con HBPM 12 horas antes o despu\u00e9s de la cirug\u00eda, se recomienda mantener la profilaxis m\u00ednimo 14 d\u00edas y extenderla hasta 35 d\u00edas post-intervenci\u00f3n y utilizar profilaxis mec\u00e1nica hasta la deambulaci\u00f3n siempre que no est\u00e9 contraindicada <sup>(1,10,11,21)<\/sup>. En cuanto a pacientes con fractura de cadera estar\u00eda indicado comenzar la profilaxis al momento del ingreso y mantenerla un m\u00ednimo de 30 d\u00edas tras la operaci\u00f3n; y utilizar m\u00e9todos de profilaxis mec\u00e1nica 18 horas diarias hasta la deambulaci\u00f3n <sup>(1,11,23)<\/sup>. En otros procedimientos como artroscopia de rodilla, cirug\u00eda de tobillo y pie o cirug\u00eda electiva de columna, no estar\u00eda indicada de rutina; s\u00f3lo en caso de factores de riesgo propios del paciente o si el paciente requiere mantener descarga <sup>(1, 21, 23)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La profilaxis farmacol\u00f3gica en miembro superior no se realiza de forma habitual. Sin embargo, deber\u00eda utilizarse en pacientes de edad avanzada sometidos a artroplastia de hombro y en cirug\u00eda mayor de EESS en pacientes con factores de riesgo tromboemb\u00f3lico o en caso de una duraci\u00f3n de anestesia &gt; 90 minutos, con HBPM durante 5-7 d\u00edas <sup>(1,4,11,21)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Situaciones especiales<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La dosis de anticoagulaci\u00f3n es fija y se administra la misma a todos los pacientes. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, las m\u00e1s utilizadas son la enoxaparina (40 mg subcut\u00e1neo cada 24 horas); o la bemiparina (3500 U subcut\u00e1neas cada 24 horas). Pero no todos tienen el mismo peso, funci\u00f3n renal o presencia de enfermedades inflamatorias que puedan afectar a la absorci\u00f3n y metabolizaci\u00f3n del f\u00e1rmaco, condicionando el efecto deseado <sup>(24)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00fanicos casos en los que deber\u00edamos modificar la dosis son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pesos extremos: En caso de \u00edndice de masa corporal (IMC) alto se recomienda aumentar la dosis (IMC &gt; 40 kg\/m<sup>2<\/sup>: 40 mg cada 12h; IMC &gt; 50 kg\/m<sup>2<\/sup>: 60 mg cada 12h). Por lo contrario, si el IMC &lt; 18 kg\/m<sup>2<\/sup> deber\u00eda disminuirse a 30 mg cada 24h<\/li>\n<li>Insuficiencia renal<\/li>\n<li>Pacientes pedi\u00e1tricos: solo est\u00e1 indicada la profilaxis en caso de factores de riesgo <sup>(25,26)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los niveles de HBPM no se pueden monitorizar, pero se est\u00e1 estudiando la monitorizaci\u00f3n del factor Xa para reconocer a las pacientes que puedan estar infra o sobredosificados y as\u00ed prevenir m\u00e1s correctamente los fen\u00f3menos tromb\u00f3ticos. Actualmente no se ha demostrado su utilidad en anticoagulaci\u00f3n profil\u00e1ctica, pero si ha sido utilizado en pacientes seleccionados en tratamiento con HBPM <sup>(27,28)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Conclusiones <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa es una complicaci\u00f3n muy com\u00fan en pacientes hospitalizados y potencialmente prevenible si se hace una correcta profilaxis. Aunque la incidencia haya disminuido, es una complicaci\u00f3n todav\u00eda frecuente en nuestra especialidad y con una importante morbilidad y mortalidad. La clave para una prevenci\u00f3n exitosa de ETEV es conocer los factores de riesgo de la misma, para individualizar la profilaxis m\u00e1s adecuada a cada paciente. Debido al alto riesgo de nuestros pacientes, se deber\u00eda valorar asociar medidas no farmacol\u00f3gicas de prevenci\u00f3n a la anticoagulaci\u00f3n. La dosis profil\u00e1ctica de anticoagulaci\u00f3n es fija y s\u00f3lo debe modificarse en situaciones especiales previamente descritas. En un futuro, existir\u00eda la posibilidad de monitorizaci\u00f3n del factor Xa en pacientes seleccionados con alto riesgo tromb\u00f3tico\/hemorr\u00e1gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda <\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Flevas DA, Megaloikonomos PD, Dimopoulos L, Mitsiokapa E, Koulouvaris P, Mavrogenis AF. Thromboembolism prophylaxis in orthopaedics: an update. EFORT Open Rev. 2018 Apr 27;3(4):136-148.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Granero J, Gomar F. Profilaxis tromboemb\u00f3lica en cirug\u00eda ortop\u00e9dica y traumatolog\u00eda. Sociedad Espa\u00f1ola de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Manual de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. 2da. Edici\u00f3n. Ed. Panamericana. p 343-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">American Academy of Orthopaedic Surgeons. Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. Evidence-based guideline and evidence report. 2011.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Trombosis. 9th ed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S\u2013e325S.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Farfan M, Bautista M, Bonilla G, et\u00a0al. Worldwide adherence to ACCP guidelines for thromboprophylaxis after major orthopedic surgery: A systematic review of the literature and meta-analysis. Thromb Res 2016;141:163-170.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Krych AJ, Sousa PL, Morgan JA, et al. Incidence and risk factor analysis of symptomatic venous thromboembolism after knee arthroscopy. Arthroscopy 2015;31: 2112-2118.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A, et\u00a0 al; POT-KAST and POT-CAST Group. Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower-Leg Casting. N Engl J Med 2017;376:515-525<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Dahl OE, Caprini JA, Colwell CW Jr, Frostick SP, Haas S, HullRD, et al. Fatal vascular outcomes following major orthopedicsurgery. Thromb Haemost. 2005;93:860&#8212;6.2. B<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Bre-cht JG, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Thenumber of VTE events and associated morbidity and mortality.Thromb Haemost. 2007;98:756&#8212;64.4<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gomar F, Granero J, Llau JV. Recomendaciones de consenso en profilaxis tromboemb\u00f3lica SECOT- SEDAR. Madrid: Medical &amp;Marketing Communications, 2007.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. SIGN publication no. 122. Edinburgh: SIGN; 2010.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vivas D, Rold\u00e1n I,Ferrandis R et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitromb\u00f3tico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018; 71 (7): 553-564<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Leme LE, Sguizzatto GT. Prophylaxis of venous thromboembolism in orthopaedic surgery. 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