{"id":60908,"date":"2021-02-16T09:53:36","date_gmt":"2021-02-16T08:53:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60908"},"modified":"2021-02-16T10:14:05","modified_gmt":"2021-02-16T09:14:05","slug":"caso-clinico-dolor-inguinal-neuropatico-postherniorrafia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-dolor-inguinal-neuropatico-postherniorrafia\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico. Dolor inguinal neurop\u00e1tico postherniorrafia"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico. Dolor inguinal neurop\u00e1tico postherniorrafia<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Laura Mar\u00eda Pradal Jarne<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 4; 186<\/p>\n

Clinical case. Posttherniorrhaphy neuropathic groin pain<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/01\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/02\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 4 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Febrero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 4; 186<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Laura Mar\u00eda Pradal Jarne1<\/sup>, Bel\u00e9n Albericio Gil1<\/sup>, Mar\u00eda Carbonell Romero1<\/sup>, Luc\u00eda Ballar\u00edn Naya1<\/sup>, Mar\u00eda Elena Pradal Jarne2<\/sup>, Mar\u00eda Soria Lozano1<\/sup>, Javier Peligero Deza3<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Hospital General San Jorge. FEA Anestesiolog\u00eda. Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen.<\/strong><\/p>\n

    La hernia inguinal presenta una alta prevalencia en la sociedad. El dolor cr\u00f3nico postintervenci\u00f3n es una de las complicaciones que m\u00e1s afecta a la calidad de vida de estos pacientes.<\/p>\n

    El dolor cr\u00f3nico postherniorrafia inguinal es una condici\u00f3n cl\u00ednica caracterizada por dolor de predominio neurop\u00e1tico en la ingle, muslo y genitales, incapacitante y de dif\u00edcil control farmacol\u00f3gico. Tiene una incidencia del 23 al 63 % y genera alteraci\u00f3n funcional y\/o sexual en un 2 al 10 % de los casos. Esta complicaci\u00f3n resulta frecuente, correspondiendo la mitad de ellos a dolor de tipo neurop\u00e1tico que se produce por la lesi\u00f3n de los nervios inguinales ilioinguinal, iliohipog\u00e1strico y rama genital del genitocrural. Se origina por secci\u00f3n, atrapamiento, aplastamiento o compresi\u00f3n de los nervios. S\u00f3lo el 1 % llega a la consulta especializada de dolor, algunos con poca respuesta al tratamiento convencional. Es aquel dolor que perdura o aparece pasadas 8 semanas de la cirug\u00eda y se debe fundamentalmente a la formaci\u00f3n de un neuroma. Presentan puntos gatillos desencadenantes del dolor en la cicatriz o zonas pr\u00f3xima. La percusi\u00f3n de neuroma tambi\u00e9n desencadena dolor. No hay un tratamiento de elecci\u00f3n y por ello se aconseja un tratamiento individualizado y multimodal.<\/p>\n

    Palabras clave: Dolor inguinal postquir\u00fargico, dolor inguinal postherniorrafia, tratamiento multimodal.<\/p>\n

    Abstract.<\/strong><\/p>\n

    Inguinal hernia has a high prevalence in society. Post-intervention chronic pain is one of the complications that most affects the quality of life of these patients.<\/p>\n

    Chronic pain after inguinal herniorrhaphy is a clinical condition characterized by predominantly neuropathic pain in the groin, thigh and genitals, disabling and difficult to control pharmacologically. It has an incidence of 23 to 63% and generates functional and \/ or sexual alteration in 2 to 10% of cases. This complication is frequent, with half of them corresponding to neuropathic pain caused by injury to the ilioinguinal inguinal, iliohypogastric and genital branch of the genitocrural nerves. It originates from section, entrapment, crushing or compression of the nerves. Only 1% reach the specialized pain consultation, some with little response to conventional treatment. It is that pain that lasts or appears 8 weeks after surgery and is mainly due to the formation of a neuroma. They present trigger points that trigger pain in the scar or nearby areas. Percussion of neuroma also triggers pain. There is no treatment of choice and therefore an individualized and multimodal treatment is recommended.<\/p>\n

    A clinical case is presented and a review of the topic on perioperative management is carried out. We present the case of a 52-year-old woman who suffers from said syndrome, requiring a diagnostic and possibly therapeutic arteriography. During the immediate postoperative period, he presented bleeding as a complication.<\/p>\n

    Keywords: Postsurgical groin pain, postherniorrhaphy groin pain, multimodal treatment.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

    La hernia inguinal presenta una alta prevalencia en la sociedad. Se estima que se reparan 20 millones de hernias anualmente en todo el mundo. Se calcula que la incidencia de hernia inguinal en el hombre var\u00eda de acuerdo a la edad de 11 por cada 10.000 habitantes entre los16 a 24 a\u00f1os y 200 por cada 10.000 habitantes en mayores de 75 a\u00f1os. El riesgo de presentar una hernia inguinal se calcula en 27% para los hombres y 3% para las mujeres.1<\/sup>\u00a0\u00a0 Algunos estudios reportan tasas que van de 10 por cada 100,000 habitantes en el Reino Unido a 28 por cada 100,000 en Estados Unidos.2<\/sup><\/p>\n

    El dolor cr\u00f3nico tras la cirug\u00eda de hernia inguinal es una complicaci\u00f3n a largo plazo conocida por los cirujanos, pero no se prestaba suficiente atenci\u00f3n ya que estaba eclipsada por la complicaci\u00f3n de recidiva de hernia inguinal y tal vez, por considerarlo infrecuente, ya que centros dedicados a cirug\u00eda herniaria refer\u00eda una incidencia menor del 1%. Actualmente debido a nuevas t\u00e9cnicas, se ha logrado reducir la recurrencia de recidiva. Debido a este hecho y que actualmente los profesionales est\u00e1n m\u00e1s preocupados en conseguir la excelencia, ha propiciado su inter\u00e9s en otros objetivos como el confort postoperatorio del paciente y mejorar la calidad de vida, por ello el dolor cr\u00f3nico tras cirug\u00eda de la hernia inguinal emerge como el nuevo foco de atenci\u00f3n.3<\/sup><\/p>\n

    Ya en 1962, Mardsen recalc\u00f3 la elevada frecuencia con que los pacientes sometidos a una herniorraf\u00eda desarrollaban una neuritis del nervio ilioinguinal o del iliohipog\u00e1strico, caracterizado por dolor inguinal que \u00e9l atribuy\u00f3 al atrapamiento de los nervios en la sutura de la herniorraf\u00eda.4<\/sup><\/p>\n

    Un estudio multic\u00e9ntrico realizado por Cunningham et al.\u00a0 en Canad\u00e1 en 1995 arroj\u00f3 una incidencia de hasta el 63% de dolor cr\u00f3nico al a\u00f1o de la cirugia.5<\/sup> Con esto podemos concluir que si es uno de los procedimientos quir\u00fargicos m\u00e1s frecuentes y su incidencia no es despreciable, tiene un impacto sociosanitario elevado.<\/p>\n

    En los \u00faltimos a\u00f1os, el n\u00famero de trabajos publicados sobre dolor cr\u00f3nico postherniorrafia se ha incrementado de forma notable, incluyendo revisiones sistem\u00e1ticas de la literatura. \u00ad6-8<\/sup><\/p>\n

    Descripci\u00f3n del caso cl\u00ednico.<\/strong><\/p>\n

    Paciente var\u00f3n de 66 a\u00f1os intervenido de hernioplastia inguinal hace 2 a\u00f1os presenta dolor neurop\u00e1tico calificado de 10\/10 en la escala EVA (Escala Visual Anal\u00f3gica) con alodinia, tratado conservadoramente con analg\u00e9sicos antidepresivos, antiepil\u00e9pticos y opioides sin apreciar mejor\u00eda cl\u00ednica. Se realizaron bloqueos nerviosos de los 3 nervios que obtuvieron mejor\u00eda parcial con anest\u00e9sico local y corticoides. Se decidi\u00f3 aplicar capsaicina al 8% y radiofrecuencia pulsada sobre los 3 nervios durante 10 minutos. El dolor mejor\u00f3 a 2\/10 y al mes presentaba 1\/10 reintegr\u00e1ndose a su vida laboral. A los 6 y 9 meses continua con la remisi\u00f3n del dolor.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

    El dolor cr\u00f3nico postherniorrafia inguinal se caracteriza por ser un dolor de predominio neurop\u00e1tico en la ingle, muslo y genitales, incapacitante y de dif\u00edcil control farmacol\u00f3gico. Tiene una incidencia del 23 al 63 % y genera alteraci\u00f3n funcional y\/o sexual en un 2 al 10 % de los casos.9<\/sup><\/p>\n

    El dolor cr\u00f3nico postherniorrafia, se defini\u00f3 en 2008 formalmente como un dolor nuevo o diferente al previo a la cirug\u00eda que se origina como consecuencia directa de la lesi\u00f3n del nervio o de una patolog\u00eda que afecta al sistema somatosensitivo despu\u00e9s de la reparaci\u00f3n de la hernia inguinal10<\/sup>. Para su diagn\u00f3stico se debe realizar un diagn\u00f3stico diferencial correcto. \u00a0Para definir esta entidad, el dolor debe de persistir m\u00e1s de 3 meses, pero otros expertos defienden que la duraci\u00f3n se debe extender hasta 6 meses ya que aseguran que el dolor generado por la inflamaci\u00f3n de la malla puede permanecer hasta 6 meses.11<\/sup><\/p>\n

    Se han propuesto diferentes causas fisiopatol\u00f3gicas como origen del dolor cr\u00f3nico post herniorraf\u00eda.12<\/sup> Pueden ser causas neurop\u00e1ticas y no neurop\u00e1ticas; dentro de las neurop\u00e1ticas estar\u00edan la fibrosis del perineuro de los nervios que recorren el trayecto inguinal o la compresi\u00f3n de los nervios por material de sutura, grapas o material prot\u00e9sico. Tambi\u00e9n estar\u00eda la lesi\u00f3n directa del tracto nervioso de manera completa o incompleta, que se puede producir por tracci\u00f3n, corte directo con bistur\u00ed o excesiva termocoagulaci\u00f3n. \u00a0La lesi\u00f3n nerviosa parece la causa m\u00e1s plausible, dado que en la regi\u00f3n inguinal hay 4 nervios (ilioinguinal, iliohipog\u00e1strico, rama genital del nervio genitofemoral y nervio femorocut\u00e1neo). Dentro de las causas no neurop\u00e1ticas ser\u00edan reacciones del periostio del pubis, formaci\u00f3n excesiva de tejido cicatricial, presi\u00f3n ejercida por material prot\u00e9sico(malla) doblada o arrugada con posible formaci\u00f3n de \u201cmeshoma\u201d o posible dolor de origen visceral.13<\/sup><\/p>\n

    Se han asociado m\u00faltiples factores de riesgo relacionados tanto con el paciente como con la t\u00e9cnica quir\u00fargica. Con mayor frecuencia se asocia edad temprana, los j\u00f3venes presentan dolor cr\u00f3nico, y los m\u00e1s longevos y polimedicados dolor neurop\u00e1tico. Es m\u00e1s frecuente en mujeres. Tambi\u00e9n influye la experiencia del cirujano, y algunos autores relacionan la cirugia abierta, la v\u00eda anterior (mayor riesgo de neuropat\u00eda cuando el cirujano accede por v\u00eda anterior por mayor exposici\u00f3n de los nervios implicados en el dolor) el tipo y la fijaci\u00f3n de la malla. Otros factores de riesgo son hernias recidivadas, intervenci\u00f3n hace menos de 3 a\u00f1os, existencia de dolor preoperatorio o en el postoperatorio inmediato, personalidad del paciente, la coincidencia con otros s\u00edndromes dolorosos cr\u00f3nicos, la cirug\u00eda por hernias recidivadas o cirug\u00eda previa de abdomen inferior, la incidencia de complicaciones postoperatorias, las retribuciones por incapacidad laboral, etc.1<\/sup><\/p>\n

    Respecto al tratamiento no se ha alcanzado un consenso sobre el tratamiento de elecci\u00f3n del dolor inguinal cr\u00f3nico.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, en este caso, nos encontramos ante un dolor cr\u00f3nico de caracter\u00edsticas neurop\u00e1ticas de dif\u00edcil control. El tratamiento farmacol\u00f3gico del dolor neurop\u00e1tico es complicado y en general no se dispone en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica actual de f\u00e1rmacos muy eficaces y precisa de un abordaje multimodal.<\/p>\n

    \u00a0El primer paso ser\u00eda tratar con analg\u00e9sicos orales, a los que generalmente son refractarios. \u00a0Ning\u00fan f\u00e1rmaco ha demostrado beneficio total y exclusivo para el tratamiento del dolor neurop\u00e1tico. Los f\u00e1rmacos que m\u00e1s se utilizan son coadyuvantes del dolor ya que los analg\u00e9sicos no brindan mayores beneficios. El tratamiento debe ser individualizado seleccionando el f\u00e1rmaco m\u00e1s adecuado para nuestro paciente teniendo en cuenta el tipo de dolor neurop\u00e1tico, la edad, comorbilidades asociadas, etc. En m\u00faltiples ocasiones el paciente se beneficiar\u00e1 de la asociaci\u00f3n de 2 o m\u00e1s f\u00e1rmacos. Debemos comenzar el tratamiento con la dosis m\u00ednima tolerada y aumentar progresivamente hasta llegar al objetivo o a la aparici\u00f3n de efectos adversos. Estos \u00faltimos se minimizan con el uso de dosis escalonadas.14<\/sup><\/p>\n

    Los f\u00e1rmacos empleados pertenecen a diferentes grupos farmacol\u00f3gicos, como los antidepresivos tric\u00edclicos, inhibidores selectivos de recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS), inhibidores duales, antiepil\u00e9pticos, anest\u00e9sicos locales, opi\u00e1ceos, clonidina e incluso tratamientos t\u00f3picos.<\/p>\n

    Los f\u00e1rmacos m\u00e1s \u00fatiles son los antiepil\u00e9pticos, especialmente la gabapentina y la carbamazepina, y los antidepresivos tric\u00edclicos como la amitriptilina. El tratamiento de la neuropat\u00eda perif\u00e9rica dolorosa es a menudo frustrante y un reto para los cl\u00ednicos que se han apoyado en medicamentos antidepresivos tric\u00edclicos cuya efectividad se ha comprobado en ensayos cl\u00ednicos controlados y aleatorizados. Sus efectos adversos incluyen s\u00edntomas anticolin\u00e9rgicos, hipertensi\u00f3n ortost\u00e1tica y arritmia, importantes y a tener en cuenta. Por ello est\u00e1n contraindicados en los pacientes con enfermedades card\u00edacas y deben usarse con precauci\u00f3n en aquellos con hipertensi\u00f3n ortost\u00e1tica. Estudios recientes muestran favorabilidad al empleo de la gabapentina en dosis de 900 a 3.600 mg\/d con buena tolerancia y con efectos adversos como somnolencia y mareos. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica la combinaci\u00f3n de gabapentina y amitriptilina parece ser ben\u00e9fica, pero en el caso de nuestro paciente han resultado ineficaces.15<\/sup>Los opioides como el tramadol y tapentadol han demostrado tambi\u00e9n su utilidad y pueden usarse en segunda l\u00ednea.<\/p>\n

    Los tratamientos farmacol\u00f3gicos no suelen ser efectivos y en la mayor parte de los pacientes se precisa una intervenci\u00f3n por la cl\u00ednica del dolor.<\/p>\n

    Otras estrategias, podr\u00e1n ser: capsaicina, bloqueos nerviosos, (la respuesta positiva al mismo es un criterio diagn\u00f3stico), radiofrecuencia, crioterapia, TENS (terapia de electroestimulaci\u00f3n) y cirug\u00eda.<\/p>\n

    Varios estudios han demostrado mayor efectividad de los parches de capsaicina frente a placebo. Habitualmente se trata de un tratamiento complementario, nunca en monoterapia y se evidencia mejor\u00eda cl\u00ednica en los pacientes tratados con ella como tratamiento complementario a analg\u00e9sicos, antidepresivos o antiepil\u00e9pticos. Resulta dif\u00edcil la realizaci\u00f3n de ensayos de doble ciego porque produce sensaci\u00f3n de quemaz\u00f3n en la zona de aplicaci\u00f3n que lo desenmascara.1<\/sup><\/p>\n

    Los bloqueos nerviosos con anest\u00e9sicos locales asociados a esteroides alivian el dolor durante cortos periodos de tiempo (responden entorno al 87% de las aplicaciones, aproximadamente 1,6 meses) teniendo que repetir dicha t\u00e9cnica e incrementando posibles efectos adversos.16<\/sup><\/p>\n

    La neurolisis por radiofrecuencia muestra buen control del dolor, pero con la destrucci\u00f3n del nervio y probabilidad de formaci\u00f3n de neuromas y empeoramiento del dolor.17<\/sup><\/p>\n

    Existe un reporte de 10 casos, con crioablaci\u00f3n a -70 \u00b0C durante 3 minutos de los nervios ilioinguinal y genitofemoral, con mejor\u00eda del dolor de 77,5 % y disminuci\u00f3n del uso de analg\u00e9sicos en 80 %, teniendo en un caso, infecci\u00f3n de herida quir\u00fargica como complicaci\u00f3n.18<\/sup><\/p>\n

    En otro reporte de dos casos, propone la utilizaci\u00f3n de estimulaci\u00f3n en m\u00e9dula espinal (EME) a nivel de T7 y T8, limitando el uso de EME para casos de respuesta fallida a otros tratamientos.19<\/sup><\/p>\n

    La aplicaci\u00f3n de radiofrecuencia pulsada es un m\u00e9todo que todav\u00eda no se conoce su mecanismo de acci\u00f3n con exactitud. Este m\u00e9todo libera una alta intensidad de corriente en pulsos regulados y alternantes durante 4 y 12 minutos que permiten la disipaci\u00f3n del calor y con temperaturas entre 38 y 42 \u00b0C; temperatura con la que, el da\u00f1o tisular generado no alcanza a producir neuromas, descritos por encima de los 45 \u00b0C. Se puede realizar a nivel de las ra\u00edces nerviosas de T12 a L2 con mejor\u00edas del 75 al 100 % y con duraci\u00f3n del efecto de 6 a 9 meses o directamente sobre los nervios afectados con mejor\u00eda del 70 % a 3 meses de seguimiento.\u00a0 Constituye una alternativa \u00fatil, disponible en nuestro medio, segura y con una escasa incidencia de efectos adversos o complicaciones. No hay estudios de calidad suficientes que avalen esta t\u00e9cnica, pero existen estudios menores y opiniones de expertos que muestran clara mejor\u00eda de sus pacientes con radiofrecuencia. Ser\u00edan necesarios estudios con mayor poblaci\u00f3n y mejor calidad metodol\u00f3gica que muestren buena evidencia.20<\/sup><\/p>\n

    En \u00faltimo lugar encontramos la neurectom\u00eda inguinal, para algunos considerado el tratamiento de elecci\u00f3n, consistente en la triple neurectom\u00eda (ilioinguinal, iliohipog\u00e1strica y rama genital del nervio genitofemoral).<\/p>\n

    En pacientes, como en nuestro caso, que responde inicialmente al bloqueo nervioso, pero que recurre el dolor tras los bloqueos, estar\u00eda indicada la ablaci\u00f3n del nervio o la neurectom\u00eda quir\u00fargica. As\u00ed la radiofrecuencia pulsada o la crioabalaci\u00f3n ser\u00edan t\u00e9cnicas alternativas m\u00ednimamente invasivas, no causan efectos secundarios significativos y puede probarse primero en pacientes con dolor inguinal postherniorrafia y evitar las potenciales complicaciones de una neurectom\u00eda quir\u00fargica.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

    El dolor cr\u00f3nico neurop\u00e1tico iatrog\u00e9nico, en las intervenciones de hernia por cirug\u00eda abierta, es la causa de dolor postoperatorio persistente m\u00e1s frecuente.<\/p>\n

    Cuando nos encontramos con este tipo de casos, la resoluci\u00f3n del dolor, no se puede lograr con un simple f\u00e1rmaco o t\u00e9cnica \u00fanica, sino que es necesario la acci\u00f3n sin\u00e9rgica de varias estrategias, lo ideal es aplicar un tratamiento multimodal.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda.<\/strong><\/p>\n

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