{"id":60911,"date":"2021-02-16T10:06:24","date_gmt":"2021-02-16T09:06:24","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60911"},"modified":"2021-02-16T10:13:59","modified_gmt":"2021-02-16T09:13:59","slug":"caso-clinico-cuidados-de-enfermeria-a-un-paciente-politraumatizado-durante-su-ingreso-en-el-servicio-de-reanimacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-cuidados-de-enfermeria-a-un-paciente-politraumatizado-durante-su-ingreso-en-el-servicio-de-reanimacion\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico. Cuidados de enfermer\u00eda a un paciente politraumatizado durante su ingreso en el servicio de Reanimaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico. Cuidados de enfermer\u00eda a un paciente politraumatizado durante su ingreso en el servicio de Reanimaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Paula Castillo Carri\u00f3n<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 4; 185<\/p>\n

Clinical case. Nursing care for a polytrauma patient during his hospitalization in the resuscitation service<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/01\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/02\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 4 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Febrero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 4; 185<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Paula Castillo Carri\u00f3n (1)(3), Irene Soriano Ramos (1)(3), Mar\u00eda Isabel Navarro Oliver (1)(3), Miriam Ballesteros Mu\u00f1oz (1)(4), Samuel Motos Lozano (2)(3), Borja Dom\u00ednguez Alcal\u00e1 (1)(3), Marta Calder\u00f3n G\u00f3mez (1)(3).<\/p>\n

Graduado\/a en Enfermer\u00eda (1), Diplomado en Enfermer\u00eda (2), Hospital General Universitario de Albacete, Espa\u00f1a (3), Hospital 12 de Octubre de Madrid, Espa\u00f1a (4).<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Caso cl\u00ednico en el que se describe el plan de cuidados de enfermer\u00eda a seguir en un paciente politraumatizado con lesi\u00f3n medular. El modelo de valoraci\u00f3n utilizado es el de Virginia Henderson; y la taxonom\u00eda diagn\u00f3stica NANDA-NIC-NOC que nos permite valorar los problemas reales y potenciales de salud, as\u00ed como el grado de dependencia\/autonom\u00eda de la persona.<\/p>\n

Para elaborar dicho plan de atenci\u00f3n enfermera de manera global e individual y lograr el objetivo de mejora de la calidad de vida del paciente, se llevar\u00e1 a cabo una \u00edntegra valoraci\u00f3n de enfermer\u00eda al ingreso de este, la cual se ir\u00e1 reevaluando y modificando durante su permanencia en el \u00e1mbito hospitalario para solventar los problemas de salud diagnosticados y las posibles complicaciones que puedan surgir en el transcurso de la estancia y con vistas a su futura recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

De la informaci\u00f3n recopilada en nuestra valoraci\u00f3n destaca, sobretodo, \u00a0un diagn\u00f3stico de enfermer\u00eda: el deterioro de la movilidad f\u00edsica (paraplejia) por afectaci\u00f3n de la m\u00e9dula, el cual\u00a0 supondr\u00e1 una serie de limitaciones de dif\u00edcil afrontamiento y manejo por parte del paciente.<\/p>\n

Por tanto, nuestra aportaci\u00f3n debe estar enfocada m\u00e1s all\u00e1 del cuidado directo, englobando las esferas ps\u00edquica y social que se ver\u00e1n alteradas como consecuencia, con el fin de fomentar la motivaci\u00f3n, independencia, autoestima y habilidades personales de la persona.<\/p>\n

Palabras clave: paraplej\u00eda, politraumatismo, cuidados cr\u00edticos, NANDA, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), atenci\u00f3n de enfermer\u00eda.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Clinical case which describes the nursing care plan to be followed in a polytraumatized patient with spinal cord injury is described. The model used is that of Virginia Henderson, allowing us to assess real and potential health problems, as well as the degree of dependence \/ autonomy of the person; and NANDA-NIC-NOC diagnostic taxonomy.<\/p>\n

In order to develop that nursing care plan globally and individually way and achieve the objective of improving the patient’s quality of life, an exhaustive nursing assessment will be carried out upon admission, which will be re-evaluated and modified during their stay in the hospital environment to solve diagnosed health problems and possible complications that may arise during the stay and with a view to the future.<\/p>\n

From the information obtained in our assessment, a nursing diagnosis stands out: the deterioration of physical mobility (paraplegia) due to spinal involvement, which will entail a series of limitations that are difficult to cope with and manage by the patient.<\/p>\n

Therefore, our contribution must be focused beyond direct care, integrating the psychological and social spheres that will be altered as a consequence, in order to foment the motivation, independence, self-esteem and personal skills of the person.<\/p>\n

Keywords: paraplegia, polytrauma, critical care, NANDA, nursing care, standardized nursing terminology.<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 EXPOSICI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Paciente que ingresa en el hospital por politraumatismo tras sufrir un accidente de tr\u00e1fico con salida de la v\u00eda. A la llegada del 112 al lugar del accidente, localizan el veh\u00edculo en posici\u00f3n lateral, situado a 200 metros de la v\u00eda y con el motor fuera del coche. Se encuentra al paciente atrapado en la parte lateral que queda contra el suelo, objetiv\u00e1ndose un Glasgow de inicio de 12, movilidad de miembros superiores pero no de inferiores, hipotensi\u00f3n y bradicardia. Durante la maniobra de liberaci\u00f3n el paciente sufre disminuci\u00f3n del nivel conciencia presentando un Glasgow de 5, por lo que se procede a intubaci\u00f3n oro-traqueal y posterior traslado hospitalario.<\/p>\n

A su llegada al servicio de urgencias, se lleva a cabo la exploraci\u00f3n f\u00edsica y pruebas complementarias. Tras valoraci\u00f3n de los resultados, ingresa a cargo de Reanimaci\u00f3n con los siguientes diagn\u00f3sticos:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) severo.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Traumatismo raqu\u00eddeo con fractura estallido del cuerpo vertebral de L1, fractura del ped\u00edculo y de la l\u00e1mina derechas, y presencia de fragmentos en el canal medular.<\/p>\n

Fractura de ap\u00f3fisis espinosas D10 y D11 y de ap\u00f3fisis transversas bilaterales de L1, L2 y L3.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hipotermia<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Acidosis metab\u00f3lica.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rabdomi\u00f3lisis.<\/p>\n

Se procede a canalizar cat\u00e9ter arterial, v\u00eda central, sondaje vesical y sonda nasog\u00e1strica.<\/p>\n

Se contacta con Neurocirug\u00eda para valoraci\u00f3n TAC craneal y\u00a0 Traumatolog\u00eda, que indica artrodesis dorso-lumbar urgente.<\/p>\n

1.1. RECOGIDA DE DATOS<\/p>\n

Basados y cotejados en su historia cl\u00ednica, valoraci\u00f3n primaria y secundaria\u00a0 durante el ingreso, resultados de las pruebas de imagen y laboratorio realizadas, as\u00ed como por el seguimiento y observaci\u00f3n por parte del personal sanitario.<\/p>\n

1.2. DATOS GENERALES<\/p>\n

– Sexo: Hombre<\/p>\n

– Edad: 22 a\u00f1os<\/p>\n

– Situaci\u00f3n familiar: reside en el domicilio familiar.<\/p>\n

1.3. DATOS CL\u00cdNICOS<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alergias: no conocidas.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Antecedentes patol\u00f3gicos: Meningitis v\u00edrica hace nueves meses aproximadamente.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sin intervenciones quir\u00fargicas previas.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tratamiento pautado:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Omeprazol 20 mg c\/24h iv.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Valium\u00ae 5 mg c\/8h vo.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Venlafaxina 37.5 mg dos comprimidos a las 8 de la ma\u00f1ana.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Movicol 1 sobre c\/8h vo.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Flumil 600 mg c\/24h vo.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Atrovent 250 mcg nebulizado c\/8h.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Nadroparina 0.3 ml c\/24h sc.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Paracetamol 1 g c\/6h iv.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Metoclopramida 10mg c\/8h iv si precisa<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Suero fisiol\u00f3gico 0.9% de 500 ml con 30 mg de Cloruro m\u00f3rfico, 12 mg de Ondasetr\u00f3n y 8 g\u00a0 de Metamizol en perfusi\u00f3n continua a 21ml\/h.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 VALORACI\u00d3N SEG\u00daN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON<\/strong><\/p>\n

2.1. NECESIDAD DE RESPIRAR<\/p>\n

Ingresa con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en modo PSIMV y es extubado sin incidencias tras la cirug\u00eda. Auscultaci\u00f3n dentro de la normalidad, con murmullo vesicular conservado y ventilaci\u00f3n sim\u00e9trica en ambos hemit\u00f3rax.<\/p>\n

Se pasa a gafas nasales a 3 lpm manteniendo buena din\u00e1mica respiratoria. Eupn\u00e9ico. No tose ni expectora. Se le anima cada 3 horas aproximadamente a dedicar 20 minutos a hacer ejercicios respiratorios con Triflow.<\/p>\n

2.2. NECESIDAD DE NUTRICI\u00d3N E HIDRATACI\u00d3N<\/p>\n

Peso: 71 kg.\u00a0 Talla: 170 cm.\u00a0 IMC: 24,56<\/p>\n

Durante su estancia en Reanimaci\u00f3n el paciente refiere ausencia de apetito y rechaza nutrici\u00f3n oral cuando se le ofrece, por lo que precisa nutrici\u00f3n enteral por sonda nasog\u00e1strica y suplementos prot\u00e9icos, los cuales son bien tolerados.<\/p>\n

2.3. \u00a0NECESIDAD DE ELIMINACI\u00d3N<\/p>\n

Funci\u00f3n renal conservada con micciones de aspecto normal y balances neutros sin apoyo diur\u00e9tico. Se pauta laxante por estre\u00f1imiento los primeros d\u00edas, solvent\u00e1ndose as\u00ed el problema.<\/p>\n

2.4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA<\/p>\n

Tensi\u00f3n arterial: 125\/70 mmHg. Ritmo sinusal en torno a 90 lpm, sin soplos.<\/p>\n

Hemodinamicamente estable.<\/p>\n

Paraplejia por lesi\u00f3n medular completa a nivel de la L2-3. No hay presencia de tono anal ni reflejo bulbo-carvernoso. A nivel sensitivo evoluciona durante el ingreso de L3 a S3 anestesia perianal. \u00a0Se sienta en cama al tercer d\u00eda, se pauta Nadroparina profil\u00e1ctica y se cursa petici\u00f3n de interconsulta a Rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

2.5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUE\u00d1O<\/p>\n

Le cuesta conciliar el sue\u00f1o por la noche por el desajuste horario que sufre al encontrarse en un box cerrado, sin luz solar y sin actividad alguna m\u00e1s que los cuidados que le son proporcionados por el personal sanitario. Adem\u00e1s, el descanso tambi\u00e9n es deficitario debido al dolor que experimenta y que no llega a controlarse con la analgesia pautada. Por ello, tras orden m\u00e9dica se inicia, adem\u00e1s, la administraci\u00f3n de una perfusi\u00f3n analg\u00e9sica m\u00e1s potente y se pauta Diazepam 5mg cada 8 horas.<\/p>\n

2.6. NECESIDAD DE VESTIRSE \/ DESVERTIRSE<\/p>\n

Necesidad no valorada. Por protocolo en Reanimaci\u00f3n los pacientes no llevan ropa alguna, \u00fanicamente permanecen en cama tapados con la s\u00e1bana.<\/p>\n

2.7. NECESIDAD DE TERMORREGULACI\u00d3N<\/p>\n

Hipotermia al ingreso que mejora tras poner manta t\u00e9rmica. Se establecen controles de temperatura cada 6 horas y se administra tratamiento profil\u00e1ctico con Amoxicilina\/Clavul\u00e1nico durante tres d\u00edas. Afebril en el resto de tomas.<\/p>\n

2.8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCI\u00d3N DE LA PIEL<\/p>\n

Se realiza higiene en cama diariamente en el turno de ma\u00f1ana por el personal sanitario. Lavado y enjuague de boca tres veces al d\u00eda, una por turno de trabajo.\u00a0 Piel bien hidratada.<\/p>\n

Aunque no hay presencia de edemas en miembros inferiores se ponen medias de compresi\u00f3n mec\u00e1nica para evitar posible trombosis venosa profunda.<\/p>\n

Cura diaria de la herida post-quir\u00fargica con suero fisiol\u00f3gico, povidona yodada y oclusi\u00f3n. Buen aspecto, sin signos de infecci\u00f3n.<\/p>\n

2.9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS<\/p>\n

Consciente y orientado, colabora dentro de sus posibilidades. Presenta un Glasgow de 15 y un estado de \u00e1nimo depresivo con ideas de muerte. Tambi\u00e9n se muestra algo ansioso debido al dolor. Es valorado por psicolog\u00eda y se le pide que cada vez que experimente dolor lo comente con el personal enfermero para poner la analgesia que sea necesaria administrar para paliar el dolor.<\/p>\n

2.10.\u00a0 NECESIDAD DE COMUNICARSE<\/p>\n

Sin problemas para comunicarse. A\u00fan as\u00ed, en las horas de visita est\u00e1 ap\u00e1tico y poco comunicativo. La familia intenta distraerlo con diferentes temas de conversaci\u00f3n pero no les presta apenas atenci\u00f3n, se mantiene callado sin levantar la mirada.<\/p>\n

2.11.\u00a0 NECESIDAD DE VIVIR SEG\u00daN SUS CREENCIAS Y VALORES<\/p>\n

No manifiesta sus creencias ni escala de valores.<\/p>\n

2.12.\u00a0 NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACI\u00d3N<\/p>\n

Trabaja como agricultor. Sus relaciones sociales se basan fundamentalmente en su familia, amigos y el entorno laboral. Como consecuencia de su estado de salud actual comienza a desarrollar pensamientos negativos sobre su futuro laboral y social.<\/p>\n

2.13.\u00a0 NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS<\/p>\n

Durante su estancia en el servicio se le da la posibilidad de que los familiares le traigan el tel\u00e9fono m\u00f3vil, una radio, tablet o libros y revistas si es que le gusta leer; pero rechaza todas las opciones.<\/p>\n

2.14.\u00a0 NECESIDAD PARA APRENDIZAJE<\/p>\n

Necesidad no alterada. Atiende y comprende todo lo que se le dice.<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Diagn\u00f3stico enfermero<\/p>\n

00032 Patr\u00f3n respiratorio ineficaz.<\/p>\n

Resultados NOC e indicadores<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0403 Estado respiratorio: ventilaci\u00f3n.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Frecuencia respiratoria en el rango esperado.<\/p>\n

Ausencia de dificultad respiratoria.<\/p>\n

Profundidad de la respiraci\u00f3n.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las v\u00edas respiratorias<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Capacidad de eliminar secreciones.<\/p>\n

Ruidos respiratorios patol\u00f3gicos.<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0802 Estado de los signos vitales.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Temperatura<\/p>\n

Presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y diast\u00f3lica.<\/p>\n

Frecuencia respiratoria.<\/p>\n

Intervenciones NIC y actividades<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 3320 Oxigenoterapia. Administraci\u00f3n de ox\u00edgeno y control de su eficacia.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Administrar ox\u00edgeno suplementario, seg\u00fan ordenes.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Comprobar peri\u00f3dicamente el dispositivo de aporte de ox\u00edgeno para asegurar que se administra la concentraci\u00f3n prescrita.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Comprobar la posici\u00f3n del dispositivo de aporte de ox\u00edgeno.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsiox\u00edmetro, gasometr\u00eda en sangre arterial), si procede.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensi\u00f3n de la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno mientras come.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Incentivar el uso de Triflow para mejorar la capacidad respiratoria.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a03350 Monitorizaci\u00f3n respiratoria. Reuni\u00f3n y an\u00e1lisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las v\u00edas a\u00e9reas y el intercambio de gas adecuado.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Comprobar la capacidad del paciente para toser<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico enfermero<\/p>\n

00085 \u00a0Deterioro de la movilidad f\u00edsica.<\/p>\n

Resultados NOC e indicadores<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0208 Nivel de movilidad. Capacidad para moverse con resoluci\u00f3n.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Mantenimiento del equilibrio y de la posici\u00f3n corporal.<\/p>\n

Movimiento articular y muscular.<\/p>\n

Realizaci\u00f3n del traslado.<\/p>\n

Deambulaci\u00f3n: en silla de ruedas.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0209 Funci\u00f3n muscular. \u00a0Idoneidad de la contracci\u00f3n muscular seg\u00fan el movimiento.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Tono y masa muscular.<\/p>\n

Velocidad, firmeza y control del movimiento.<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2102 Nivel del dolor. Intensidad del dolor manifestado.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Dolor referido.<\/p>\n

Frecuencia y duraci\u00f3n de los episodios del dolor.<\/p>\n

Inquietud, sudoraci\u00f3n o p\u00e9rdida de apetito.<\/p>\n

Intervenciones NIC y actividades<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 4310 Terapia de actividad. Prescripci\u00f3n de, y asistencia en, actividades f\u00edsicas, cognitivas, sociales y espirituales espec\u00edficas para aumentar el margen, frecuencia o duraci\u00f3n de la actividad de un individuo (o grupo).<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecuci\u00f3n de un programa de ejercicios.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ayudar al paciente y\/o a la familia a adaptar el entorno para acomodarlo a las actividades deseadas<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Determinar la localizaci\u00f3n y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento\/actividad.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1800 Ayuda al autocuidado.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes y ayudar a realizarlos durante su ingreso.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos para la adaptaci\u00f3n para la higiene personal, vestirse, el aseo y alimentarse.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Animar al paciente a realizar actividades normales de la vida diaria ajustadas a su nivel de capacidad, alentando su independencia.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico enfermero.<\/p>\n

00095 Deterioro del patr\u00f3n del sue\u00f1o.<\/p>\n

Resultados NOC e indicadores.<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1402 Control de la ansiedad.<\/p>\n

INDICADORES.<\/p>\n

Refiere dormir de forma adecuada sin\u00a0 manifestaciones f\u00edsicas de ansiedad.<\/p>\n

Utiliza estrategias de superaci\u00f3n efectivas y t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n para reducir la ansiedad.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 02100 Nivel de comodidad.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Bienestar f\u00edsico y psicol\u00f3gico referido.<\/p>\n

Satisfacci\u00f3n expresada en el control del s\u00edntoma y el dolor.<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 00003 Descanso.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Tiempo y calidad del descanso.<\/p>\n

Consumo de f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos.<\/p>\n

Intervenciones NIC y actividades<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1850 Fomentar el sue\u00f1o. Facilitar ciclos regulares de sue\u00f1o \/ vigilia.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Incluir el ciclo regular de sue\u00f1o \/ vigilia del paciente en la planificaci\u00f3n de cuidados.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Determinar el esquema del sue\u00f1o del paciente.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Comprobar el patr\u00f3n de sue\u00f1o del paciente y observar las circunstancias f\u00edsicas (apnea del sue\u00f1o, v\u00edas a\u00e9reas obstruidas, dolor o molestias y frecuencia urinaria) y\/o psicol\u00f3gicas (miedo o ansiedad), que interrumpen el sue\u00f1o.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ajustar el ambiente para favorecer el sue\u00f1o.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2380 Manejo de la medicaci\u00f3n. Facilitar la utilizaci\u00f3n segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposici\u00f3n.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Determinar los f\u00e1rmacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripci\u00f3n m\u00e9dica y\/o el protocolo.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Observar los efectos terap\u00e9uticos de la medicaci\u00f3n en el paciente.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos enfermeros<\/p>\n

00132 Dolor agudo.<\/p>\n

Resultados NOC e indicadores<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1605 Control del dolor. Acciones personales para controlar el dolor.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Reconoce el comienzo del dolor.<\/p>\n

Refiere s\u00edntomas incontrolables al personal sanitario.<\/p>\n

Reconoce s\u00edntomas asociados al dolor.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1306 Respuesta psicol\u00f3gica adversa. Gravedad de las respuestas cognitivas y emocionales adversas observadas o referidas al dolor f\u00edsico.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Nivel de angustia por el dolor.<\/p>\n

Preocupaci\u00f3n sobre la tolerancia al dolor.<\/p>\n

Ansiedad.<\/p>\n

Intervenciones NIC y actividades<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1400 Manejo del dolor. Alivio del dolor o disminuci\u00f3n del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptables para el paciente.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Realizar una valoraci\u00f3n exhaustiva del dolor que incluya la localizaci\u00f3n, caracter\u00edsticas, aparici\u00f3n\/duraci\u00f3n, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Proporcionar informaci\u00f3n acerca del dolor, tales como causas, el tiempo que durar\u00e1 y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Notificar al m\u00e9dico si las medidas no tienen \u00e9xito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2210 Administraci\u00f3n de analg\u00e9sicos.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Determinar el analg\u00e9sico preferido, v\u00eda de administraci\u00f3n y dosis para conseguir un efecto analg\u00e9sico optimo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico enfermero<\/p>\n

00046 Deterioro de la integridad cut\u00e1nea.<\/p>\n

Resultados NOC e indicadores<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1004 Estado nutricional. Magnitud a la que est\u00e1n disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metab\u00f3licas.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Ingesta alimentaria y de l\u00edquidos.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1102 Curaci\u00f3n de la herida: por primera intenci\u00f3n. Magnitud a la que las c\u00e9lulas y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Aproximaci\u00f3n cut\u00e1nea.<\/p>\n

Resoluci\u00f3n de la secreci\u00f3n serosanguinolenta de la herida.<\/p>\n

Resoluci\u00f3n del eritema cut\u00e1neo circundante.<\/p>\n

Intervenciones NIC y actividades<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1100 Manejo de la nutrici\u00f3n. Proporcionar una dieta equilibrada de s\u00f3lidos y l\u00edquidos.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y cal\u00f3rico.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calor\u00edas y prote\u00ednas y bebidas que puedan consumirse f\u00e1cilmente.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 3440 Cuidado del sitio de incisi\u00f3n. Limpieza, seguimiento y fomento de la curaci\u00f3n de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Observar si hay signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n en la incisi\u00f3n.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Limpiar la herida y aplicar antis\u00e9ptico, seg\u00fan prescripci\u00f3n.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Retirar suturas, grapas o clips si est\u00e1 indicado.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico enfermero<\/p>\n

00146 Ansiedad.<\/p>\n

Objetivos NOC e indicadores<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 01300 Aceptaci\u00f3n del estado de salud.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Expresa sentimientos y reacciones sobre su estado de salud.<\/p>\n

Tranquilidad.<\/p>\n

Reconocimiento y superaci\u00f3n de la realidad de la situaci\u00f3n actual de salud.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1302 Superaci\u00f3n de problemas.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Refiere disminuci\u00f3n de estr\u00e9s y aumento del bienestar psicol\u00f3gico.<\/p>\n

Se adapta a los cambios en desarrollo.<\/p>\n

Utiliza el apoyo social disponible.<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1402 Control de la ansiedad.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Utiliza estrategias de superaci\u00f3n efectivas.<\/p>\n

Conserva las relaciones sociales.<\/p>\n

Refiere dormir de forma adecuada.<\/p>\n

Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.<\/p>\n

Intervenciones NIC y actividades<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 5230 Aumentar el afrontamiento.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Proporcionar informaci\u00f3n objetiva respecto del diagn\u00f3stico, tratamiento y pron\u00f3stico.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fomentar un dominio gradual de la situaci\u00f3n.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Valorar el impacto en la situaci\u00f3n vital del paciente en papeles y relaciones.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 5820. Disminuci\u00f3n de la ansiedad.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si est\u00e1n prescritos.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situaci\u00f3n estresante.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico enfermero<\/p>\n

00120 Baja autoestima situacional.<\/p>\n

Resultados NOC e indicadores<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0 1205 Autoestima.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Verbalizaci\u00f3n de autoaceptaci\u00f3n.<\/p>\n

Aceptaci\u00f3n de las propias limitaciones.<\/p>\n

Comunicaci\u00f3n abierta.<\/p>\n

2.\u00a0 1305 Adaptaci\u00f3n psicosocial: cambio de vida.<\/p>\n

INDICADORES<\/p>\n

Expresiones de optimismo sobre el presente y futuro.<\/p>\n

Participaci\u00f3n en aficiones recreativas.<\/p>\n

Identificaci\u00f3n de m\u00faltiples estrategias de superaci\u00f3n.<\/p>\n

Intervenciones NIC y actividades<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 5270 Apoyo emocional.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Escuchar la expresi\u00f3n de sentimientos y creencias, as\u00ed como favorecer la conversaci\u00f3n o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de m\u00e1s ansiedad.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Identificar la funci\u00f3n de la ira, la frustraci\u00f3n y rabia que pueda ser \u00fatil para el paciente.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0 5400 Potenciaci\u00f3n de la autoestima.<\/p>\n

ACTIVIDADES<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Observar las frases del paciente sobre su propia val\u00eda.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fomentar el contacto personal al comunicarse con otras personas.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Proporcionar experiencias que aumenten la autonom\u00eda del paciente dentro de nuestras posibilidades.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ayudarlo a aceptar la dependencia de otros, si procede.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Animar al paciente a que acepte nuevos desaf\u00edos en base a su nueva situaci\u00f3n.<\/p>\n

4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 EVOLUCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Tras ser dado de alta en Reanimaci\u00f3n, el paciente es ingresado en el servicio de Traumatolog\u00eda. Durante su estancia en planta se observa que inicia contracci\u00f3n del cu\u00e1driceps izquierdo y que presenta cierta sensibilidad a nivel L1, pasando de presentar un ASIA C a un ASIA B. Por ello se decide trasladarlo al Hospital Nacional de parapl\u00e9jicos, donde tras siete meses aproximadamente de rehabilitaci\u00f3n acaba objetiv\u00e1ndose como mejor\u00eda una mayor sensibilidad en miembros inferiores (ASIA A) con posibilidad de\u00a0 marcha con andador y una menor dependencia de la silla de ruedas.<\/p>\n

An\u00edmicamente el paciente tambi\u00e9n presenta una gran mejor\u00eda. Motivado por las mejoras de su estado de salud, ya se han desvanecido las ideas de muerte y se ha propuesto objetivos a largo plazo relacionados con las recomendaciones y el tratamiento rehabilitador a seguir fuera del centro. Con el apoyo de su familia, ha decidido sacarse el carnet de conducci\u00f3n adaptada, teniendo ya aprobada la parte te\u00f3rica y fecha de examen pr\u00e1ctico para realizar en unos d\u00edas.<\/p>\n

Como tratamiento al alta se pautan acudir a tres sesiones por semana de fisioterapia, la practica en su domicilio de ejercicios de tonificaci\u00f3n, marcha y carga que le son explicados previamente y la realizaci\u00f3n de dos sesiones semanales con el terapeuta ocupacional para trabajar ejercicios de independencia para las actividades b\u00e1sicas e instrumentadas de la vida diaria.<\/p>\n

5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Presentado este caso queda evidenciada la necesidad de un plan de cuidados individual\u00a0 por parte del personal enfermero que permita abordar de manera integral las tres esferas alteradas en el paciente: la esfera f\u00edsica, ps\u00edquica y, como consecuencia de ambas, la social.<\/p>\n

El plan de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda aqu\u00ed expuesto se centra en los cuidados recibidos en el servicio de Reanimaci\u00f3n y mediante su reevaluaci\u00f3n y modificaci\u00f3n en consonancia con la recuperaci\u00f3n y mejora del estado de salud del paciente tras pasar por los diferentes servicios hospitalarios, constituye una herramienta de gran utilidad para poder reconocer, establecer y llevar a cabo la consecuci\u00f3n de objetivos reales en salud que permitan la m\u00e1xima autonom\u00eda posible de la persona afectada.<\/p>\n

6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 NANDA International, Diagn\u00f3sticos enfermeros: Definici\u00f3n y Clasificaci\u00f3n, 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fern\u00e1ndez D\u00edaz C. Intervenciones enfermeras en el proceso de aceptaci\u00f3n y compromiso con la vida ante una lesi\u00f3n medular adquirida: revisi\u00f3n de la literatura. Revista Cient\u00edfica de la Sociedad Espa\u00f1ola de Enfermer\u00eda Neurol\u00f3gica. 2016; 43:8-16.<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificaci\u00f3n de intervenciones de enfermer\u00eda (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.<\/p>\n

4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Moorhead S, Jhonson M, L. Maas M, Swamson E. Clasificaci\u00f3n de Resultados de Enfermer\u00eda (NOC). 5\u00aa ed. Barcelona: Elsevier; 2014.<\/p>\n

5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Peyr\u00f3 R, Jim\u00e9nez JM. Gu\u00eda cl\u00ednica de manejo del trauma grave. Complejo hospitalario universitario de Albacete. 2011.<\/p>\n

6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Coronado Rodr\u00edguez AM, Bautista Rico JN, Nieto Gonz\u00e1lez MA. (2020). Dise\u00f1o de gu\u00eda para valoraci\u00f3n de enfermer\u00eda del paciente adulto con politraumatismo en el servicio de reanimaci\u00f3n urgencias en una cl\u00ednica de tercer nivel. Universidad de La Sabana, Especializaci\u00f3n en Enfermer\u00eda en Cuidado Cr\u00edtico, Facultad de Enfermer\u00eda y Rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico. Cuidados de enfermer\u00eda a un paciente politraumatizado durante su ingreso en el servicio de Reanimaci\u00f3n Autora principal: Paula Castillo Carri\u00f3n Vol. XVI; n\u00ba 4; 185<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[83,207],"tags":[2016,814,2803,12225,2004,14332,10531,12224],"class_list":["post-60911","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermeria","category-traumatologia","tag-atencion-de-enfermeria","tag-casos-clinicos-de-enfermeria","tag-cuidados-criticos","tag-intervenciones-enfermeras-nic","tag-nanda","tag-paraplejia","tag-politraumatismo","tag-resultados-enfermeros-noc","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nCaso cl\u00ednico. 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