{"id":60936,"date":"2021-02-17T09:17:42","date_gmt":"2021-02-17T08:17:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60936"},"modified":"2021-02-17T09:18:30","modified_gmt":"2021-02-17T08:18:30","slug":"gestion-de-residuos-sanitarios","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/gestion-de-residuos-sanitarios\/","title":{"rendered":"Gesti\u00f3n de residuos sanitarios"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Gesti\u00f3n de residuos sanitarios<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Paula Diest Pina<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 4; 181<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sanitary waste management<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 10\/01\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/02\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 4 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Febrero de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 4; 181<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Autoras:<\/u><\/strong> Paula Diest Pina (Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a. Bloque quir\u00fargico), Adelina Dutulescu (Enfermera), Alexandra Elena Claeanu (Enfermera. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Espa\u00f1a. Medicina Interna)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los desechos sanitarios son todos los residuos generados en los centros de salud, centros de investigaci\u00f3n y laboratorios relacionados con los procedimientos m\u00e9dicos. Los residuos se han clasificado en funci\u00f3n de si poseen riesgo (grupo I y II) o si poseen riesgo (III, IV, V, VI,VII). Es necesario una gesti\u00f3n eficaz y sostenible tanto intracentro como extracento de sus residuos sanitarios porque pueden ser un peligro tanto ambiental como personal. La OMS dispuso que la selecci\u00f3n de los m\u00e9todos de eliminaci\u00f3n de desechos cl\u00ednicos debe ser rentable, f\u00e1cil de implementar y respetuoso con el medio ambiente. Espa\u00f1a no ha\u00a0 promulgado todav\u00eda una legislaci\u00f3n relativa\u00a0 a los residuos sanitarios, pero la gesti\u00f3n de residuos espec\u00edficos est\u00e1 regulada por la Ley 10\/98 sobre residuos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: residuos sanitarios, gesti\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Healthcare waste is all waste generated in health centers, research centers and laboratories related to medical procedures. The wastes have been classified according to whether they pose a risk (group I and II) or whether they pose a risk (III, IV, V, VI, VII). It is necessary an efficient and sustainable management both intracenter and extracento of their sanitary waste because they can be both an environmental and personal danger. WHO ruled that the selection of clinical waste disposal methods should be cost-effective, easy to implement, and environmentally friendly. Spain has not yet enacted legislation on sanitary waste, but the management of specific waste is regulated by Law 10\/98 on waste<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: sanitary waste, management<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El t\u00e9rmino desechos sanitarios\u00a0 incluye todos los residuos generados en los centros de salud, centros de investigaci\u00f3n y laboratorios relacionados con los procedimientos m\u00e9dicos<sup>1<\/sup>. No disponemos de una definici\u00f3n \u00fanica de los desechos m\u00e9dicos, por lo que los t\u00e9rminos de residuos m\u00e9dicos, residuos hospitalarios y desechos infecciosos a menudo se han utilizado indistintamente.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Clasificaci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los residuos sanitarios se clasifican en dos grandes bloques distinguiendo entre los que carecen de riesgo para la salud y los potencialmente peligrosos. Residuos sin riesgo:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Grupo I o residuos sanitarios asimilables a urbanos: aquellos que no generan contaminaci\u00f3n espec\u00edfica y no poseen riesgo infeccioso. Incluyen cart\u00f3n, papel, material de oficina, cocinas, bares, etc\u2026<\/li>\n<li>Grupo II o residuos sanitarios no espec\u00edficos: desechos sobre lo que hay que adoptar medidas de prevenci\u00f3n en su manipulaci\u00f3n, recogida, almacenamiento y transporte, solamente en el centro sanitario. Incluyen material de curas, yesos, ropa y material de un solo uso contaminados con sangre, secreciones, excreciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Residuos de riesgo:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Grupo III o residuos sanitarios espec\u00edficos: aquellos que generan riesgo para la salud laboral y p\u00fablica, por lo que es fundamental adoptar medidas de prevenci\u00f3n en su manipulaci\u00f3n, recogida , almacenamiento y transporte dentro y fuera del centro sanitario. Son los\u00a0 residuos punzantes y\/o cortantes, cultivos y reservas de agentes infecciosos, recipientes que contengan m\u00e1s de 100 ml de l\u00edquidos corporales y muestras de sangre o productos derivados y residuos anat\u00f3micos humanos.<\/li>\n<li>Grupo IV o cad\u00e1veres y restos humanos de entidad: restos humanos y residuos anat\u00f3micos procedentes de abortos, mutilaciones y operaciones quir\u00fargicas.<\/li>\n<li>Grupo V o residuos qu\u00edmicos: residuos caracterizados como peligrosos por su contaminaci\u00f3n qu\u00edmica.<\/li>\n<li>Grupo VI o residuos citost\u00e1ticos: restos de medicamentos citost\u00e1ticos y todo material que haya estado en contacto con ellos que presentan riesgos carcin\u00f3genos, mutag\u00e9nicos y teratog\u00e9nicos.<\/li>\n<li>Grupo VII o radiactivos: residuos contaminados por sustancias radiactivas.<sup>3<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Gesti\u00f3n de residuos<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gesti\u00f3n intracentro\u00a0 incluye todo lo referente a la recogida de los residuos, a los tipos de recipientes utilizados para contenerlos, a las caracter\u00edsticas del transporte intracentro, as\u00ed como el tipo de almacenamiento de los residuos. Los productores y los gestores de residuos sanitarios espec\u00edficos y citot\u00f3xicos se encargar\u00e1n de actualizar el Libro Oficial de Control indicando el origen, la cantidad, el destino, el transporte y el tratamiento de los residuos. Entre otras responsabilidades, los productores deber\u00e1n tener al d\u00eda el libro de registro de incidentes y accidentes y elaborar el Plan de Gesti\u00f3n de Residuos, con un contenido m\u00ednimo, indicando el responsable del plan, los equipos y m\u00e9todos utilizados en la gesti\u00f3n intracentro, las cantidades generadas de residuos y los m\u00e9todos utilizados para reducir estas cantidades, la frecuencia de evacuaci\u00f3n a los almacenes y las medidas de prevenci\u00f3n utilizadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gesti\u00f3n extracentro comprende las diferentes operaciones que se llevan a cabo en el exterior de los centros sanitarios referente a la recogida, transporte, almacenamiento, tratamiento y eliminaci\u00f3n de los residuos, as\u00ed como la vigilancia de todas estas operaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La\u00a0 recogida y transporte de los residuos espec\u00edficos de riesgo y citot\u00f3xicos han de realizarse a trav\u00e9s de un transportista autorizado. Entre la retirada de los residuos del centro productor hasta la entrega al gestor autorizado no debe sobrepasar las 72 horas y si se excede de este tiempo, el transporte debe ser refrigerado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La eliminaci\u00f3n de los residuos sanitarios asumibles a urbanos deber\u00e1 respetar como m\u00ednimo los mismos requerimientos, que la normativa vigente solicite para los residuos urbanos. En cuanto a los residuos sanitarios espec\u00edficos de riesgo y citot\u00f3xicos deber\u00e1n ser tratados y eliminados atendiendo a criterios de inocuidad, asepsia y salubridad con el fin de eliminar los g\u00e9rmenes pat\u00f3genos y la protecci\u00f3n del medio ambiente. En general, hay dos opciones incluidas en distintas normativas auton\u00f3micas en cuanto al tratamiento y eliminaci\u00f3n de los residuos:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Residuos espec\u00edficos de riesgo:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Incineraci\u00f3n\u00a0 en hornos preparados para esta finalidad y construidos con unas caracter\u00edsticas t\u00e9cnicas definidas.<\/li>\n<li>Desinfecci\u00f3n mediante esterilizaci\u00f3n por vapor caliente a presi\u00f3n por la t\u00e9cnica de autoclave. Posteriormente, los residuos esterilizados podr\u00e1n ser eliminados como residuos urbanos. La ventaja de \u00e9ste m\u00e9todo es que puede realizarse en el propio centro productor.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Residuos citot\u00f3xicos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Incineraci\u00f3n a una temperatura suficiente para garantizar su destrucci\u00f3n.<\/li>\n<li>Neutralizaci\u00f3n qu\u00edmica.<sup>4<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Impacto ambiental<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La OMS dispuso que la selecci\u00f3n de los m\u00e9todos de eliminaci\u00f3n de desechos cl\u00ednicos debe ser rentable, f\u00e1cil de implementar y respetuoso con el medio ambiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Verter la basura a cielo abierto es el m\u00e9todo m\u00e1s com\u00fan en pa\u00edses en desarrollo puesto que es menos costoso, sin embargo es una fuente de infecci\u00f3n para la salud\u00a0 p\u00fablica y para la contaminaci\u00f3n ambiental.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0 El vertedero es otra opci\u00f3n econ\u00f3mica de los pa\u00edses en desarrollo pero si un relleno sanitario no se gestiona bien, presenta numerosos riesgos y problemas que se traducen en la producci\u00f3n de metano, di\u00f3xido de carbono y otros gases que aunque se encuentran a bajas concentraciones\u00a0 son t\u00f3xicos. Asimismo, producen lixiviados, compuestos org\u00e1nicos halogenados, metales traza y \u00e1cidos org\u00e1nicos que contaminan el agua y el suelo.<sup>5<\/sup> El relleno forma un entorno complejo donde tienen lugar muchos procesos qu\u00edmicos, biol\u00f3gicos y de interacci\u00f3n f\u00edsica. El proceso de degradaci\u00f3n de los RSU en los vertederos es un evento de larga duraci\u00f3n y sus emisiones tendr\u00e1n que ser gestionadas por cientos de a\u00f1os, lo que contradice los principios de la sostenibilidad. Las corrientes gaseosas y l\u00edquidos generados por la descomposici\u00f3n de residuos, gases de vertedero y los lixiviados, constituyen las fuentes de los principales impactos ambientales asociados a esta pr\u00e1ctica. En ausencia de cualquier tratamiento, el metano derivado de los vertederos contribuye al cambio clim\u00e1tico a nivel mundial, ya que su potencial de calentamiento global durante un per\u00edodo de tiempo de 100 a\u00f1os es aproximadamente 25 veces mayor que el CO2. Simult\u00e1neamente, la filtraci\u00f3n de lixiviado a trav\u00e9s de residuos puede implicar una importante amenaza para el suelo circundante, las aguas subterr\u00e1neas e incluso el agua superficial.<sup>6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incineraci\u00f3n es uno de los m\u00e9todos m\u00e1s usados en todo el mundo para el tratamiento de residuos que no pueden eliminarse en un vertedero. Sin embargo, ha generado discrepancias en cuanto a su utilizaci\u00f3n porque genera mon\u00f3xido de carbono, cloruro de hidr\u00f3geno, metales (mercurio), dioxinas y furanos.<sup>5<\/sup> Las dibenzo-p-dioxinas (dioxinas, PCDD) y dibenzofuranos policlorados (PCDF), furanos, son conocidos por ser t\u00f3xicos para los humanos y los animales, debido a su larga vida atmosf\u00e9rica, por su resistencia a la degradaci\u00f3n fotol\u00edtica, biol\u00f3gica y qu\u00edmica, por su alta solubilidad en l\u00edpidos y su tendencia a la bioacumulaci\u00f3n en las c\u00e9lulas del tejido. Todas estas propiedades los clasifican como contaminantes org\u00e1nicos persistentes (COP). Tienen gran capacidad para desplazarse largas distancias en la atm\u00f3sfera antes de la deposici\u00f3n, incluso pueden llegar en regiones donde no se han utilizado nunca pues su acci\u00f3n abarca el medio ambiente de todo el mundo.<sup>7 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0El tratamiento en autoclave para la esterilizaci\u00f3n de residuos sanitarios podr\u00eda ser una alternativa a la incineraci\u00f3n, no obstante, presenta numerosos inconvenientes, y es que es un m\u00e9todo m\u00e1s costoso porque necesita otro tratamiento para su total eliminaci\u00f3n,\u00a0 no puede manejar elevadas cantidades de residuos y no se pueden eliminar diversas sustancias como residuos procedentes del tratamiento de quimioterapia, el mercurio, compuestos org\u00e1nicos vol\u00e1tiles y semi-vol\u00e1tiles, residuos radiactivos, otros desechos qu\u00edmicos peligrosos y elementos de gran tama\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El horno de microondas es m\u00e1s competitivo econ\u00f3micamente que el incinerador pero no es adecuado para la utilizaci\u00f3n a gran escala. Los estudios muestran que la capacidad de esterilizaci\u00f3n que poseen es insuficiente.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Gesti\u00f3n sostenible de recursos<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gestionar los residuos de forma m\u00e1s sustentable con el medio ambiente se basa en el concepto de las \u00bb 3Rs \u00bb reducir, reutilizar y reciclar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reducci\u00f3n de residuos es una de las soluciones m\u00e1s compartidas por la administraci\u00f3n pero deber\u00eda aplicarse no solo desde su generaci\u00f3n, sino, desde los gestores con un mayor control de la existencia y compra, por ejemplo, la adquisici\u00f3n de productos que minimicen los impactos medioambientales mediante el an\u00e1lisis del ciclo de vida de cada producto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0La reutilizaci\u00f3n de dispositivos de un solo uso ha generado diversas controversias. Hay que considerar que es otra opci\u00f3n para minimizar los residuos, eso s\u00ed, requiere de una evaluaci\u00f3n realista de los riesgos.<sup>8<\/sup> Los productos sanitarios de un solo uso supone un 70% de los productos sanitarios en Espa\u00f1a. Por ello, habr\u00eda que replantearse desde la prudencia y rigor que exige la reutilizaci\u00f3n tras su procesado debido al riesgo de infecci\u00f3n, los deterioros funcionales y problemas \u00e9ticos derivados del paciente<sup>9<\/sup>.\u00a0 Adem\u00e1s, al no ser concreto su significado, surgen diversas interpretaciones tales como: \u00bfexiste una prohibici\u00f3n expresa de su reutilizaci\u00f3n?, \u00bfpuede reutilizarse si es el mismo paciente?, \u00bfse permite darle uso tras el reprocesado?<sup>10 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La FDA (Food and Drug Admistration) en EEUU permite la reutilizaci\u00f3n de DSU desde el a\u00f1o 2000 a todas las empresas que demostraran que no generaran ning\u00fan riesgo. Sin embargo, debido a la rigidez de la normativa solo existen dos empresas en todo el pa\u00eds que se dedican a tal actividad.\u00a0 De este modo, todos los productos son clasificados seg\u00fan el nivel de contacto con el organismo y si se pueden reutilizar, se reesterilizan,\u00a0 reprocesan y se venden al hospital generador con los mismos est\u00e1ndares de calidad que se le exigen al fabricante y a un 30-50 % de su valor inicial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0En cuanto a la Uni\u00f3n Europea, no proh\u00edbe este m\u00e9todo pero lo que si se persigue es no seguir las indicaciones de uso del fabricante. La Comisi\u00f3n Europea es contraria a estas pr\u00e1cticas pero permite a sus pa\u00edses tener la regulaci\u00f3n que considere oportuna. Referido a Espa\u00f1a, est\u00e1 prohibido pero es uno de los pa\u00edses europeos que m\u00e1s lo utiliza, puntualizando que se lleva a cabo sin ning\u00fan tipo de control. Ante tal situaci\u00f3n se elabor\u00f3 en 2006 el \u201cLibro Blanco sobre Dispositivos M\u00e9dicos de un Solo Uso en Espa\u00f1a: \u201c\u00bfHacia un reprocesamiento regulado?\u201d por la Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Preventiva. Manifestando que tras\u00a0 la revisi\u00f3n de los trabajos realizados a nivel mundial no existe evidencia cient\u00edfica que avale esta pr\u00e1ctica a\u00f1adiendo que no est\u00e1 libre de riesgos.<sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Una consideraci\u00f3n relevante que hay que tener en cuenta es que no existe una postura clara en cuanto a esta pr\u00e1ctica. Por un lado se encuentra la postura que defiende que, la reutilizaci\u00f3n tras los procesos de esterilizaci\u00f3n o reprocesamiento, llevados a cabo con los nuevos avances tecnol\u00f3gicos permiten unos niveles aceptables de seguridad. En el lado opuesto su reutilizaci\u00f3n sin haberse llevado a cabo los pertinentes procesos\u00a0 genera graves riesgos se\u00f1alando que, a veces, aunque se realicen tales procesos, no est\u00e1n exentos de riesgo.<sup>10<\/sup> El riesgo asociado a la reutilizaci\u00f3n no se ha podido cuantificar en pacientes, por la falta de datos sobre la incidencia de la infecci\u00f3n cruzada y la p\u00e9rdida de la funcionalidad del dispositivo.<sup>11<\/sup> Los defensores estiman que, pueden ahorrar los hospitales un 50%\u00a0 el n\u00famero de productos consumidos derivados del reprocesamiento de dispositivos de un solo uso.<sup>12 <\/sup>Es cierto que muchos de los DSU tienen un elevado coste\u00a0 y de ello se deriva que disminuya el gasto, sin embargo, la evidencia cient\u00edfica publicada sobre el coste-efectividad no son concluyentes.<sup>13<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El reciclaje de residuos sanitarios no peligrosos puede presentar dos opciones; o generar combustible o convertirlos en nuevos productos.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Riesgos asociados a los residuos sanitarios<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Los residuos sanitarios presentan numerosos factores de riesgo como la peligrosidad por toxicidad, volumen y persistencia, e impacto en la sociedad que se traduce en impacto ecol\u00f3gico en los ecosistemas, impacto en los recursos acuosos, riesgo para la salud por exposiciones directas y riesgo por accidentes.<sup>14<\/sup> Llama especialmente la atenci\u00f3n la gran diversidad de enfermedades infecciosas que se pueden adquirir\u00a0 por accidentes de origen biol\u00f3gico: c\u00f3lera, fiebre hemorr\u00e1gica causada por virus (brucelosis, difteria), meningitis, encefalitis, fiebre Q, muermo, tuberculosis activa, hepatitis v\u00edrica, tularemia, tifus abdominal, lepra, \u00e1ntrax, fiebre paratifoidea a, b y c, peste, poliomielitis, disenter\u00eda bacteriana, rabia y sida.<sup>15<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el medio sanitario, el riesgo biol\u00f3gico es el que m\u00e1s frecuentemente encontramos, siendo los profesionales\u00a0 m\u00e1s expuestos: m\u00e9dicos, enfermeras, auxiliares de salud y personal de mantenimiento del hospital, personas que trabajan en lavander\u00edas, limpieza, etc. El p\u00fablico en general tambi\u00e9n est\u00e1 expuesto al riesgo cada vez que los residuos sanitarios peligrosos se abandonan o se eliminan incorrectamente.<sup>16 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Legislaci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que la gesti\u00f3n adecuada de residuos m\u00e9dicos debe llevarse a cabo de acuerdo con la normativa espec\u00edfica, muchos pa\u00edses han elaborado leyes y directrices de buenas pr\u00e1cticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0En 1991 un comit\u00e9 directivo Europeo se cre\u00f3 para estudiar los problemas de desechos m\u00e9dicos y se formularon una serie de propuestas, que fueron enviados a la Comisi\u00f3n Europea en 1997 como una gu\u00eda para una futura ley que regula este sector. Sin embargo, hasta ahora, ninguna directiva espec\u00edfica es el resultado de estas recomendaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Espa\u00f1a a\u00fan no ha promulgado una legislaci\u00f3n relativa a este tipo de residuos, pero cabe mencionar que la gesti\u00f3n de residuos espec\u00edficos est\u00e1 regulada por la Ley 10\/98 sobre residuos. Sin embargo, los gobiernos regionales en Espa\u00f1a han promulgado leyes de este tipo. En la Comunidad Aut\u00f3noma de Arag\u00f3n la legislaci\u00f3n de residuos m\u00e9dicos actualmente en vigor est\u00e1 comprendida en el Decreto 29\/1995 de residuos m\u00e9dicos (Decreto de 1995), modificada parcialmente por Decreto 52\/1998 (Decreto, 1998a).<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Diaz LF et al. Characteristics of healthcare waste. Waste Manag. 2008; 28(7): 219\u20131226.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Insa E, Zamorano M, L\u00f3pez R. Critical review of medical waste legislation in Spain. Resources, Conservation and Recycling. 2010; 54(12): 1048\u20131059.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Decreto 29\/1995 de 21.2. (Dep. M. Amb., BOA 6.3.1995). Gesti\u00f3n de residuos sanitarios.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Canalejas P\u00e9rez Patricia, Gadea Carrera Enrique, Sol\u00f3rzano Fabrega Montserrat. Gesti\u00f3n de residuos sanitarios. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hossain S, Santhanam A, Norulaini N, Omar M. Clinical solid waste management practices and its impact on human health and environment \u2013 A review. Waste Manag. 2011; 31(4): 754-66.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Camba Ana, Gonz\u00e1lez-Garc\u00eda Sara, Bala Alba, Fullana-i-Palmer Pere, Moreira Mar\u00eda Teresa, Feijoo Gumersindo. Modeling the leachate flow and aggregated emissions from municipal waste landfills under life cycle thinking in the Oceanic region of the Iberian Peninsula. J Clean Prod. 2013; 67: 98-106.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Relvas H., Lopes M., Coutinho M. Portuguese inventory of dioxins and furans atmospheric emissions. Chemosphere. 2013; 93 (8): 1569-1577.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pr\u00fcss-Ustun Annette, Emmanuel Jorge, Rushbrook Philip, Zghondi Raki, Stringer Ruth, Pieper Ute, et al (eds) (2012). Safe Management of Waste from Health Care Activities. World Health Organization, Geneva, Switzerland.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">G\u00f3nzalez L\u00f3pez Juan Luis. \u00bfHasta d\u00f3nde podemos seguir desechando? Productos sanitarios reusables: una cuesti\u00f3n de sostenibilidad. AnecormPress. 2010; 3: 10-14. ISSN: 2171-4274.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sola Reche E, Abreu Reyes J. Reutilizaci\u00f3n de dispositivos m\u00e9dicos de un solo uso. Arch Soc Esp Oftalmol. 2004; 79(10): 471-3.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Day Peter. What is the evidence on the safety and effectiveness of the reuse of medical devices labelled as single-use only? NZHTA Tech Brief Series. 2004; 3(2).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Collier R. The ethics of reusing single-use devices. CMAJ. 2011; 183 (11): 1245.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jacobs P, Polisena J, Hailey D, S Lafferty. Economic Analysis of Reprocessing Single\u2010Use Medical Devices: A Systematic Literature Review. Infect Control de Hosp Epidemiol. 2008 Apr; 29 (4): 297-301.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wagner Kathryn, D. Managing Medical Wastes, Environ. Sci. 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