{"id":60951,"date":"2021-02-18T09:32:29","date_gmt":"2021-02-18T08:32:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60951"},"modified":"2021-02-18T09:33:32","modified_gmt":"2021-02-18T08:33:32","slug":"hiponatremia-secundaria-asociado-a-oxcarbazepina-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hiponatremia-secundaria-asociado-a-oxcarbazepina-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Hiponatremia secundaria asociado a oxcarbazepina. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Hiponatremia secundaria asociado a oxcarbazepina. Caso cl\u00ednico
\n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Laura Mar\u00eda Pradal Jarne<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 4; 176<\/p>\n

Secondary hyponatremia associated with oxcarbazepine. Clinical case
\n<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/01\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/02\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 4 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Febrero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 4; 176<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Laura Mar\u00eda Pradal Jarne1<\/sup>, Bel\u00e9n Albericio Gil1<\/sup>, Mar\u00eda Carbonell Romero1<\/sup>, Luc\u00eda Ballar\u00edn Naya1<\/sup>, Mar\u00eda Elena Pradal Jarne2<\/sup>, Andrea Delia Lanuza Bardaji1<\/sup>, Javier Peligero Deza3<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Hospital General San Jorge. FEA Anestesiolog\u00eda. Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    Presentamos un caso de hiponatremia asociado a f\u00e1rmacos. La hiponatremia se define como una concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de sodio inferior a 135 mmol\/L. Es el trastorno electrol\u00edtico m\u00e1s frecuente, tanto en el \u00e1mbito hospitalario como en el extrahospitalario. La incidencia de hiponatremia asociada a medicamentos por diversos mecanismos puede alcanzar el 5-14% y es una situaci\u00f3n considerada infradiagnosticada con frecuencia1<\/sup> que afecta especialmente a los ancianos. Las notificaciones de hiponatremia se han ido incrementando con el tiempo hasta cuadruplicarse en los \u00faltimos 10 a\u00f1os.<\/p>\n

    Palabras clave: hiponatremia, hiponatremia secundaria a f\u00e1rmacos, secreci\u00f3n inadecuada de ADH.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    We present a case of drug-associated hyponatremia. Hyponatremia is defined as a plasma sodium concentration less than 135 mmol \/ L. It is the most common electrolyte disorder, both in the hospital and out-of-hospital settings. The incidence of hyponatremia associated with medications by various mechanisms can reach 5-14% and it is a situation considered frequently underdiagnosed1 that especially affects the elderly. Reports of hyponatremia have increased over time to quadruple in the last 10 years.<\/p>\n

    Keywords: hyponatremia, hyponatremia secondary to drugs, inappropriate ADH secretion.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Descripci\u00f3n del caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    Presentamos un caso de hiponatremia asociado a f\u00e1rmacos. Var\u00f3n de 68 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes m\u00e9dicos de neuralgia de trig\u00e9mino derecho, esclerosis m\u00faltiple, insuficiencia renal cr\u00f3nica estadio 3A.<\/p>\n

    En tratamiento con hidroferol una ampolla cada 30 d\u00edas, gabapentina 600mg cada 8 horas, baclofeno 25mg cada 8 horas, oxcarbazepina 600 mg cada 12 horas, usuario de parche de capsaicina 8%, omeprazol 40mg cada 24 horas y combinaci\u00f3n de tramadol y paracetamol 37,5\/325 mg cada 8 horas.<\/p>\n

    Acude a urgencias derivado por su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria por presentar hiponatremia en varias anal\u00edticas seriadas, por lo que, despu\u00e9s de consultar al servicio de neurolog\u00eda se decide la suspensi\u00f3n del tratamiento con oxcarbazepina. Anteriormente hab\u00eda estado tratado con carbamazepina que se suspendi\u00f3 por ataxia y lamotrigina por hiponatremia. Posteriormente es derivado a la Unidad de Dolor por exacerbaci\u00f3n de dolor por su neuralgia del trig\u00e9mino derecho tras la suspensi\u00f3n del tratamiento comentado. Para tratar este dolor acusado se llev\u00f3 a cabo un bloqueo nervioso de 1\u00aa y 2\u00aa ramas derechas del V par con bupivaca\u00edna 0,5%, lo que logr\u00f3 una buena analgesia superficial (EVA 3) y se paut\u00f3 eslicarbazepina sin incidentes y paliando el dolor a largo plazo. Actualmente presenta cifras de sodio en rango.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Centr\u00e1ndonos en los casos de hiponatremia asociada a medicamentos, los f\u00e1rmacos m\u00e1s implicados en este trastorno son los diur\u00e9ticos, seguidos de los antidepresivos inhibidores de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) y la venlafaxina. Otros causantes de hiponatremia, pero en menor medida son, la desmopresina, los antiepil\u00e9pticos, entre los que se han descrito la carbamazepina, la oxcarbazepina y la lamotrigina, los antineopl\u00e1sicos, siendo la vincristina y la ciclofosfamida los m\u00e1s frecuentes, las benzodiazepinas y la metadona. Otros medicamentos m\u00e1s raramente asociados son los antidepresivos imipram\u00ednicos, antipsic\u00f3ticos, inhibidores de la bomba de protones, IECA y AINE.3<\/sup><\/p>\n

    Seg\u00fan datos analizados en la FEDRA (Farmacovigilancia Espa\u00f1ola Datos de las sospechas de Reacciones Adversas) se registraron 1.274 notificaciones espont\u00e1neas (excluidos estudios) de hiponatremia o de SIADH que conten\u00edan 2.752 RAMs hasta el d\u00eda 31 octubre de 2016. Los antiepil\u00e9pticos aparecen como sospechosos en el 26% de las 305 notificaciones de hiponatremia\/SIADH en FEDRA. La hiponatremia aparece en el 25% de las notificaciones de oxcarbazepina, frente al 9% de las de valproico o al 4% de las de carbamazepina, por lo que es el antiepil\u00e9ptico con el que proporcionalmente se notifican m\u00e1s hiponatremias. Aunque en la inmensa mayor\u00eda de los casos notificados se trataba de una reacci\u00f3n adversa ya descrita, se identificaron algunos casos de hiponatremia asociada a f\u00e1rmacos de forma in\u00e9dita. Tal es el caso de gabapentina y pregabalina. As\u00ed, en la revisi\u00f3n de la ficha t\u00e9cnica de gabapentina se ha incluido la hiponatremia en el apartado de reacciones adversas, con una frecuencia no conocida por proceder la informaci\u00f3n de la experiencia postcomercializaci\u00f3n. En un 20 % de los casos se consider\u00f3 que la hiponatremia y\/o SIADH registrados eran consecuencia de una interacci\u00f3n entre dos o m\u00e1s medicamentos seg\u00fan datos de la FEDRA (Farmacovigilancia Espa\u00f1ola\u00a0 de las Sospechas de reacciones adversas). Estas interacciones entre f\u00e1rmacos han implicado en general a diversas combinaciones de diur\u00e9ticos, antidepresivos, antipsic\u00f3ticos o antiepil\u00e9pticos.<\/p>\n

    Como hemos comentado, el desarrollo de hiponatremia se describe como reacci\u00f3n adversa frecuente en pacientes en tratamiento con carbamazepina, oxcarbazepina, y tambi\u00e9n, pero en menor frecuencia con eslicarbazepina,\u00a0en los recursos de informaci\u00f3n farmacoterap\u00e9utica consultados (4-6)<\/sup>; no obstante, se indica que la mayor\u00eda de los casos son asintom\u00e1ticos y no requieren ajuste terap\u00e9utico.<\/p>\n

    Seg\u00fan la ficha t\u00e9cnica de oxcarbazepina, hasta un 2,7% de los pacientes tratados con oxcarbazepina se han observado niveles s\u00e9ricos de sodio inferiores a 125 mmol\/L, dosis-dependiente, normalmente asintom\u00e1ticos y que no requieren ajuste terape\u00fatico5<\/sup>. Seg\u00fan la ficha t\u00e9cnica de eslicarbazepina, se ha notificado hiponatremia como reacci\u00f3n adversa en 1,5% de los pacientes tratados6<\/sup>.<\/p>\n

    El posible mayor riesgo de hiponatremia por oxcarbazepina ha sido estudiado con la informaci\u00f3n de una base de datos de pacientes epil\u00e9pticos en Minneapolis (EEUU). La prevalencia de hiponatremia en 97 pacientes tratados con oxcarbazepina fue de un 30% frente al 14% de los 451 pacientes tratados con carbamazepina.7<\/sup><\/p>\n

    Un estudio de cohortes<\/strong> publicado en 2017, tuvo como objetivo clarificar los posibles determinantes de la hiponatremia inducida por carbamazepina y oxcarbazepina en una cohorte de personas con epilepsia. Se indica que la prevalencia de hiponatremia inducida por estos dos f\u00e1rmacos en los estudios publicados es muy variable\u00a0(en parte debido a las diferencias en el umbral utilizado para definir la hiponatremia y las diferencias en las poblaciones de estudio): para carbamazepina, las estimaciones reportadas est\u00e1n entre el 4% y el 40%, mientras que para oxcarbazepina se sit\u00faan entre el\u00a023% y el 73%.8<\/sup><\/p>\n

    Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre la hiponatremia inducida por f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos en pacientes con epilepsia, en 2017, identific\u00f3 78 art\u00edculos (ensayos cl\u00ednicos e informes de casos). La revisi\u00f3n aporta una visi\u00f3n detallada de la epidemiolog\u00eda, sintomatolog\u00eda y sobre los factores de riesgo de la\u00a0hiponatremia inducida por antiepil\u00e9pticos destacando que se asocia fundamentalmente al tratamiento con carbamazepina y oxcarbazepina, pero tambi\u00e9n a otros f\u00e1rmacos como eslicarbazepina, valproato de sodio, lamotrigina, levetiracetam y gabapentina. En concreto sobre eslicarbazepina indica que se ha informado que el 0,6% -1,5% de los pacientes con epilepsia desarrollaron hiponatremia en ensayos cl\u00ednicos, llegando en un estudio al 5,1%.9<\/sup><\/p>\n

    El mecanismo por el que la carbamazepina, oxcarbazepina y eslicarbazepina produce hiponatremia, no est\u00e1 bien aclarado, pero se cree que est\u00e1 mediado por una acci\u00f3n directa sobre el t\u00fabulo colector10-14<\/sup>, o por un incremento de su sensibilidad a las acciones de la ADH. En cualquier caso, el resultado es un incremento en la reabsorci\u00f3n de agua en este nivel.<\/p>\n

    Las fichas t\u00e9cnicas<\/strong> de los f\u00e1rmacos carbamazepina4<\/sup>, oxcarbazepina5<\/sup> y eslicarbazepina6 <\/sup>que publica la Agencia espa\u00f1ola de medicamentos y productos sanitarios coinciden en sugerir que en pacientes con enfermedades renales preexistentes asociadas a un bajo contenido en sodio o en pacientes tratados concomitantemente con medicamentos que podr\u00edan por s\u00ed mismos provocar hiponatremia se les debe controlar los niveles de sodio s\u00e9rico antes de iniciar el tratamiento. Despu\u00e9s, deben determinarse los niveles s\u00e9ricos de sodio a las dos semanas y luego, mensualmente durante los primeros tres meses de tratamiento, cuando se alcance el rango terap\u00e9utico\u00a0o de acuerdo con las necesidades cl\u00ednicas.<\/p>\n

    Los criterios Beers15<\/sup> recomiendan que, para antipsic\u00f3ticos, diur\u00e9ticos, antidepresivos ISRS, etc. que pueden producir SIADH\/hiponatremia se monitorice el sodio plasm\u00e1tico cuando se inicia el tratamiento o cuando se cambia de dosis en ancianos.<\/p>\n

    Su aparici\u00f3n, generalmente durante los tres primeros meses de tratamiento, requiere plantearse la reducci\u00f3n de las dosis o la suspensi\u00f3n de la medicaci\u00f3n. La mayor\u00eda de los casos de hiponatremia producida por oxcarbazepina son asintom\u00e1ticos, sin embargo, existe un reducido n\u00famero de casos en los que la hiponatremia ha provocado sintomatolog\u00eda y son potencialmente graves si no los detectamos a tiempo.16<\/sup><\/p>\n

    Los factores de riesgo relacionados con hiponatremia parecen ser similares para carbamazepina y oxcarbazepina: edad avanzada, uso concomitante de otros medicamentos anticonvulsivos, medicamentos antihipertensivos concomitantes (especialmente diur\u00e9ticos) y antecedentes de hiponatremia con exposici\u00f3n previa a cualquiera de los f\u00e1rmacos. Tambi\u00e9n se ha propuesto como factor de riesgo el sexo femenino debido a una diferencia en la metabolizaci\u00f3n.17<\/sup><\/p>\n

    Estudiando m\u00e1s causas que han podido interferir en este efecto adverso, podr\u00edan ser enfermedades que pueden contribuir o ser causa de hiponatremia por s\u00ed mismas, como las insuficiencias card\u00edaca, renal o suprarrenal, la cirrosis hep\u00e1tica y la hiperglucemia. Adem\u00e1s, la edad avanzada es un factor de riesgo para la aparici\u00f3n de hiponatremia debido a los cambios fisiol\u00f3gicos adheridos al propio envejecimiento. Estos cambios son disminuci\u00f3n de agua corporal, disminuci\u00f3n del flujo renal y de la tasa de filtrado glomerular, alteraci\u00f3n de la capacidad de diluci\u00f3n y reabsorci\u00f3n del sodio, aumento de la de la secreci\u00f3n de hormona atrial natriur\u00e9tica y de ADH, disminuci\u00f3n de respuesta del eje renina angiotensina aldosterona, falta de supresi\u00f3n de la ADH en respuesta de la ADH a est\u00edmulos osm\u00f3ticos. Polimedicaci\u00f3n.17<\/sup><\/p>\n

    En estudios realizados se ha observado que los pacientes que no experimentan disminuci\u00f3n de los niveles de sodio con oxcarbazepina tienen un aumento compensador de aldosterona. Sin embargo, aquellos que presentaron disminuci\u00f3n de los niveles de sodio (tanto sintom\u00e1ticos como asintom\u00e1ticos) no experimentaron un aumento de la aldosterona. En esos estudios todos los pacientes presentan unos niveles disminuidos de p\u00e9ptido natriur\u00e9tico atrial.16,18<\/sup><\/p>\n

    Por lo tanto, nos encontramos con un paciente anciano joven, con insuficiencia renal y con toma de varios f\u00e1rmacos que pueden producir hiponatremia como son oxcarbazepina, gabapentina y omeprazol, con antecedentes de ataxia por carbamazepina e hiponatremia por lamotrigina. La asociaci\u00f3n de estos factores hace m\u00e1s probable la aparici\u00f3n de hiponatremia como complicaci\u00f3n. Dado que oxcarbazepina presenta m\u00e1s incidencia de hiponatremia como reacci\u00f3n adversa, se decidi\u00f3 la suspensi\u00f3n de dicho f\u00e1rmaco. Al presentar eslicarbazepina menor incidencia de hiponatremia en los estudios consultados, se inici\u00f3 tratamiento vigilando de forma estrecha los valores de sodio en sangre sin incidencias.<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

      \n
    • La hiponatremia inducida por medicamentos se asocia frecuentemente a diur\u00e9ticos, antidepresivos ISRS y antiepil\u00e9pticos. Hay una tendencia creciente en su prevalencia por el envejecimiento de la poblaci\u00f3n y el incremento de la polifarmacia. En la mayor\u00eda de los pacientes la hiponatremia inducida por medicamentos es asintom\u00e1tica; el diagn\u00f3stico se hace de forma accidental, siendo un hallazgo en el contexto de una anal\u00edtica de rutina. Los casos leves pueden manejarse suspendiendo el tratamiento o mediante monitorizaci\u00f3n cuidadosa si se considera que el medicamento es esencial para el paciente.\u00a0 Los casos m\u00e1s graves pueden requerir de entrada una restricci\u00f3n de l\u00edquidos, adem\u00e1s de la suspensi\u00f3n del f\u00e1rmaco responsable. Es importante notificar estos casos al sistema de farmacovigilancia, para identificar su riesgo en f\u00e1rmacos para los que esta RAM no se describe en ficha t\u00e9cnica, o bien para detectar una eventual desproporci\u00f3n en la tasa de notificaci\u00f3n de hiponatremia en los f\u00e1rmacos para los que se conoce este efecto adverso.<\/li>\n
    • La hiponatremia en ancianos es una reacci\u00f3n adversa multifactorial. La edad es un factor de riesgo, hay una predisposici\u00f3n intr\u00ednseca ligada a los cambios fisiol\u00f3gicos relacionados con el envejecimiento, pero hay que prestar atenci\u00f3n adem\u00e1s a la presencia de otros factores de riesgo como la comorbilidad y la polimedicaci\u00f3n.<\/li>\n
    • Se recomienda, antes de comenzar el tratamiento con un antiepil\u00e9ptico, evaluar a los pacientes con respecto a los factores de riesgo de hiponatremia, como la edad, el sexo, los niveles basales de sodio, la dosis a utilizar y la politerapia.<\/li>\n
    • Se deber\u00eda valorar controlar los niveles de sodio en suero regularmente durante los primeros 3 meses despu\u00e9s de iniciar el tratamiento antiepil\u00e9ptico especialmente si el f\u00e1rmaco a utilizar es oxcarbazepina y carbamazepina. La frecuencia de la monitorizaci\u00f3n durante los primeros 3 meses de tratamiento depender\u00e1 de la situaci\u00f3n cl\u00ednica y del criterio del m\u00e9dico (en base a los valores de sodio s\u00e9rico y de la presencia o no de otros factores de riesgo de hiponatremia).<\/li>\n
    • Realizar evaluaciones de electrolitos para excluir los desequilibrios de sodio cuando los pacientes tratados con antiepil\u00e9pticos desarrollan somnolencia, mareos y otros signos inespec\u00edficos.<\/li>\n<\/ul>\n

      Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

        \n
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        4. Zebinix 200 mg comprimidos. Agencia espa\u00f1ola de medicamentos y productos sanitarios.<\/li>\n<\/ol>\n
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          12. Isojarvi JI, Huuskonen UE, Pakarinen AJ, et al. The regulation of serum sodium after replacing carbamazepine with oxcarbazepine. Epilepsia, 2001; 42:741-745.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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