{"id":60980,"date":"2021-02-19T10:05:09","date_gmt":"2021-02-19T09:05:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60980"},"modified":"2021-02-19T10:05:09","modified_gmt":"2021-02-19T09:05:09","slug":"manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual"},"content":{"rendered":"

Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Laura Mar\u00eda Pradal Jarne<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 4; 169<\/p>\n

Anesthetic management <\/strong>in orofacial neoplastic surgery with a free flap for lingual reconstruction<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/01\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/02\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 4 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Febrero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 4; 169<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Laura Mar\u00eda Pradal Jarne1<\/sup>, Mar\u00eda Carbonell Romero1<\/sup>, Bel\u00e9n Albericio Gil1<\/sup>, Luc\u00eda Ballar\u00edn Naya1<\/sup>, Mar\u00eda Elena Pradal Jarne2<\/sup>, In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata 1<\/sup>, Javier Peligero Deza3<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Hospital General San Jorge. FEA Anestesiolog\u00eda. Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    El resultado en la cirug\u00eda de neoplasia orofar\u00edngea con necesidad de colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual depende de varios factores como son, el tipo y comorbilidad del paciente, el manejo anest\u00e9sico, la cirug\u00eda y los cuidados postoperatorios impartidos por los responsables de los servicios de maxilofacial y anestesia. En el manejo anest\u00e9sico hay que tener en cuenta varias connotaciones que influir\u00e1n en el \u00e9xito o fracaso del resultado final de la cirug\u00eda. Uno de los objetivos primordiales del anestesista es el mantenimiento adecuado de la presi\u00f3n arterial con la finalidad de una buena presi\u00f3n de perfusi\u00f3n del colgajo, intentando evitar vasoconstrictores e intentar mantener buena perfusi\u00f3n del colgajo con una hemodiluci\u00f3n normovol\u00e9mica, sin exceder la fluidoterapia para evitar el edema del colgajo.<\/p>\n

    Palabras clave: manejo anest\u00e9sico, colgajo, neoplasia lingual.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    The outcome of oropharyngeal neoplasia surgery requiring a free flap for lingual reconstruction depends on several factors, such as the type and comorbidity of the patient, anesthetic management, surgery and postoperative care provided by those responsible for the maxillofacial and maxillofacial services. anesthesia. In anesthetic management, several connotations must be taken into account that will influence the success or failure of the final result of surgery. One of the primary objectives of the anesthetist is the adequate maintenance of blood pressure in order to achieve a good perfusion pressure of the flap, trying to avoid vasoconstrictors and try to maintain good perfusion of the flap with a normovolemic hemodilution, without exceeding fluid therapy to avoid edema of the flap.<\/p>\n

    Keywords: Anesthetic management, flap, tongue neoplasms.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    \n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La cirug\u00eda reconstructiva tras la resecci\u00f3n de tumores de cabeza y cuello ha evolucionado en los \u00faltimos a\u00f1os. Se han desarrollado t\u00e9cnicas para la reconstrucci\u00f3n de la anatom\u00eda con la intenci\u00f3n de no perder funcionalidad y obtener un resultado est\u00e9tico favorable. Se ha evolucionado de t\u00e9cnicas del cierre directo hasta formas m\u00e1s complejas con reconstrucci\u00f3n con injertos\/colgajos.<\/p>\n

    \n

    En la viabilidad del injerto\/colgajo intervienen factores adheridos al paciente y relacionados con la cirug\u00eda \/ cirujano y la participaci\u00f3n del anestesi\u00f3logo en el perioperatorio. La participaci\u00f3n del anestesista es fundamental para la evoluci\u00f3n \u00f3ptima del colgajo durante la cirug\u00eda y en los cuidados postoperatorios y por ello se debe planificar un manejo adecuado individualizado durante el perioperatorio.<\/p>\n

    \n

    Descripci\u00f3n del caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    \n

    Var\u00f3n de 58 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 15 cigarrillos al d\u00eda y bebedor ocasional, con antecedentes quir\u00fargicos de lipoma en hombro derecho y fractura bimaleolar de tobillo izquierdo es diagnosticado de tumor escamoso de lengua T2 N0 M0. Es programado para intervenci\u00f3n quir\u00fargica de glosectom\u00eda parcial junto con vaciamiento cervical bilateral m\u00e1s reconstrucci\u00f3n microquir\u00fargica con injerto radial. En la consulta de anestesiolog\u00eda se le realiza anamnesis y exploraci\u00f3n, se revisan las pruebas, verificando en la imagen de la Tomograf\u00eda Computerizada (TC) la invasi\u00f3n del tumor descartando la no obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea por el tumor. Se propone la petici\u00f3n de solicitar pruebas cruzadas y se explica al paciente nuestra intervenci\u00f3n. Junto con el servicio de Maxilofacial, se le explica al paciente el tipo de cirug\u00eda, junto con sus complicaciones y larga duraci\u00f3n y que tras la intubaci\u00f3n orofacial ser\u00e1 necesario realizar traqueotom\u00eda debido a la intervenci\u00f3n propuesta, necesitando en el postoperatorio, cuidados propios de la Unidad de reanimaci\u00f3n postquir\u00fargica. Se explican y se firman consentimientos informados.<\/p>\n

    \n

    El d\u00eda de la intervenci\u00f3n el anestesi\u00f3logo repasa la valoraci\u00f3n preoperatoria y tras explicar de nuevo al paciente el procedimiento y comprobar su conformidad, se procede a la monitorizaci\u00f3n del paciente (pulsioximetr\u00eda, electrocardiograma, presi\u00f3n arterial no invasiva (PANI) neuromuscular, profundidad anest\u00e9sica y temperatura) y premediaci\u00f3n con midazolam 2 mg IV y antibioterapia prescrita. Tras preoxigenar al paciente con FiO2 al 1% durante 5 minutos se administra Propofol 160 mg IV, fentanilo 300 mcg IV, rocuronio 60 mg IV y se realiza intubaci\u00f3n orotraqueal con tubo flexo met\u00e1lico del n\u00famero 8 presenciando imagen compatible en la escala Cormack Lehane I con laringoscopio normal sin incidencias. Se administra dexametasona 8 mg IV. Se canaliza arteria radial derecha y v\u00eda central de acceso perif\u00e9rico en extremidad superior derecha, dejando libre la extremidad superior izquierda para la extracci\u00f3n del colgajo radial en dicha localizaci\u00f3n.<\/p>\n

    \n

    Posteriormente el servicio de maxilofacial realiza traqueotom\u00eda, glosectom\u00eda parcial, vaciamiento bilateral y extracci\u00f3n del colgajo radial con el cual se procedi\u00f3 a la reconstrucci\u00f3n del defecto lingual. Durante el cierre cervical se aprecia la p\u00e9rdida de color del injerto radial anastomosado, torn\u00e1ndose blanquecino y se decide revisi\u00f3n de la anastomosis microvascular del injerto radial localizada en las ramas arteriales del tronco tirolinguofacial. Sin observar complicaciones que justifiquen dicho cambio en la coloraci\u00f3n, el equipo de maxilofacial decide rehacer de nuevo la anastomosis sin incidencias, durando la cirug\u00eda aproximadamente 8 horas. El paciente durante todo el intraoperatorio estuvo hemodin\u00e1micamente estable con tensi\u00f3n arterial media TAM en torno a 70 mmHg. Se coloca sonda nasoyeyunal y posteriormente se realiza traslado a la unidad de reanimaci\u00f3n para continuar con los cuidados perioperatorios necesarios. El colgajo tuvo que ser revisado en 2 ocasiones en quir\u00f3fano a las 24 y 48 horas tras observar mala evoluci\u00f3n, teniendo que ser extirpado en la segunda revisi\u00f3n al estar parcialmente necrosado, realizando cierre de los bordes libres de la lengua sin incidencias. La sospecha del fracaso del injerto se fundament\u00f3 en la posible oclusi\u00f3n de los vasos implicados en la anastomosis por la influencia posicional cervical que ocluir\u00eda el flujo sangu\u00edneo adecuado provocando la trombosis de \u00e9ste, a pesar de los esfuerzos de inmovilizaci\u00f3n cervical por parte de los equipos de maxilofacial y anestesiolog\u00eda.<\/p>\n

    \n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    \n

    Existen diferentes modalidades para reparar los defectos de tejidos blandos, entre los que se encuentran los injertos \/ colgajos. Los colgajos pediculados son aquellos que permanecen unidos a su aporte vascular original. Los colgajos libres con su respectiva arteria y vena se trasplantan a otra zona sin inervaci\u00f3n y sin flujo linf\u00e1tico.<\/p>\n

    \n

    Ejemplo de los sitios comunes donantes de colgajos son los de la regi\u00f3n del antebrazo, radial y cubital, el m\u00fasculo dorsal ancho y el m\u00fasculo recto abdominal trasverso.1<\/sup>El colgajo libre radial microvascularizado se considera de elecci\u00f3n, no s\u00f3lo para la reconstrucci\u00f3n lingual, sino para los tejidos blandos de la cavidad oral y faringe ya que proporciona un tejido plegable, flexible y manejable, caracter\u00edsticas \u00f3ptimas para conservar la movilidad lingual.2,3<\/sup> Los colgajos libres inervados se han propuesto para un alto grado de recuperaci\u00f3n de la degluci\u00f3n, habla y protecci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea en la reconstrucci\u00f3n de la lengua. 4 <\/sup><\/strong><\/p>\n

    \n

    Para realizar la transferencia del colgajo libre a la zona receptora mediante la t\u00e9cnica de anastomosis microvascular hay varios estadios en los que hay que tener en cuenta algunas consideraciones. Primero la obtenci\u00f3n del colgajo, donde se recomienda una hipotensi\u00f3n controlada para mejorar la visi\u00f3n del campo quir\u00fargico y evitar p\u00e9rdidas sangu\u00edneas, y donde se da lugar la isquemia primaria tras la interrupci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo y la aparici\u00f3n del metabolismo anaer\u00f3bico intracelular. La gravedad de los da\u00f1os provocados por la isquemia primaria es proporcional al tiempo de isquemia. Segundo, la reperfusi\u00f3n tras la anastomosis del colgajo en la zona receptora, donde se recomienda una hemodiluci\u00f3n isovol\u00e9mica al igual que en el tercer estadio. Normalmente, el restablecimiento del flujo sangu\u00edneo revierte las alteraciones fisiol\u00f3gicas transitorias provocadas por la isquemia primaria. Si el flujo no es correcto ocurre la lesi\u00f3n por reperfusi\u00f3n. Por \u00faltimo, la isquemia secundaria por la hipoperfusi\u00f3n del colgajo puede ser producida por trombosis intravascular y edema intersticial, que puede ser minimizada con el adecuado manejo anest\u00e9sico.1<\/sup><\/p>\n

    \nEl estado fisiol\u00f3gico del paciente, la anestesia, la cirug\u00eda y los cuidados postoperatorios influyen en la viabilidad del colgajo.<\/p>\n

    \n

    Los pacientes con una neoplasia de cabeza y cuello suelen tener edad avanzada, con antecedentes de h\u00e1bitos t\u00f3xicos como el tabaco y enolismo, con comorbilidad asociada a ello y no suele ser infrecuente un estado nutricional deficiente. Tambi\u00e9n algunos de ellos precisan radioterapia o quimioterapia en su proceso. Todo ello puede influenciar en las complicaciones y fracaso del colgajo. Adem\u00e1s, el hecho de haber recibido radioterapia y por la propia neoplasia en dicha regi\u00f3n, puede distorsionar la anatom\u00eda y se debe pensar que podemos estar ante un paciente con posible v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. En ocasiones se puede consultar las pruebas de imagen para poder orientar la t\u00e9cnica de la intubaci\u00f3n.<\/p>\n

    \n

    La cirug\u00eda microvascular activa un proceso procoagulante y se trata de una cirug\u00eda por lo general con tiempos quir\u00fargicos prolongados ya que su duraci\u00f3n es en torno a 6-8 horas. La experiencia y habilidad del cirujano, la excesiva manipulaci\u00f3n del colgajo y el tiempo de isquemia del colgajo son ejemplos de factores que pueden influir en el resultado final del \u00e9xito de la cirug\u00eda.<\/p>\n

    \n

    El manejo anest\u00e9sico tambi\u00e9n es un factor importante y determinante en el \u00e9xito de la cirug\u00eda. Aunque la literatura no se decanta por ninguna t\u00e9cnica en especial, los f\u00e1rmacos utilizados en la anestesia general, la anestesia regional y el uso de f\u00e1rmacos vasoactivos pueden influir en el flujo sangu\u00edneo del colgajo.5<\/sup> El objetivo del manejo anest\u00e9sico radica en mantener una adecuada estabilidad hemodin\u00e1mica del paciente para mantener una correcta perfusi\u00f3n regional del injerto para evitar el riesgo de hipoperfusi\u00f3n y fallo del colgajo.6<\/sup> El anestesista debe vigilar tambi\u00e9n la hiperglucemia ya que puede provocar edema en el colgajo.<\/p>\n

    \n

    Las causas que pueden intervenir en el fracaso del colgajo son muchas y de diferente \u00edndole. 5<\/sup><\/strong><\/p>\n

    Dentro de las causas de mala perfusi\u00f3n, la m\u00e1s importante ser\u00eda la hipotensi\u00f3n, ya que la presi\u00f3n arterial sist\u00e9mica es el mayor determinante de la perfusi\u00f3n del tejido trasplantado y asegura un flujo adecuado del injerto al mantener la m\u00e1xima dilataci\u00f3n vascular posible de los vasos anastomosados. La hipotensi\u00f3n podr\u00eda estar provocada por hipovolemia, por uso de f\u00e1rmacos cardiodepresores (ej.: anest\u00e9sicos, bloqueantes de los canales de Calcio), vasodilataci\u00f3n o fracaso card\u00edaco (ej.: isquemia, sobrecarga volumen, acidosis).<\/p>\n

    \n

    Otras posibles causas de hipoperfusi\u00f3n del colgajo ser\u00edan por vasoespasmo, vasoconstricci\u00f3n por f\u00e1rmacos, por compresi\u00f3n mec\u00e1nica (por dec\u00fabito, mal posicionamiento o compresi\u00f3n del vendaje) o trombosis arterial y\/o venosa.<\/p>\n

    \n

    Otro de los problemas de la cirug\u00eda con un mal resultado del colgajo, estar\u00eda relacionado con fallo de prendimiento por edema del colgajo por uso excesivo de cristaloide o hemodiluci\u00f3n excesiva, isquemia prolongada, liberaci\u00f3n de histamina (ej.: anest\u00e9sicos, antibi\u00f3ticos) o manipulaci\u00f3n excesiva del colgajo.<\/p>\n

    \n

    \u00a0Otras causas vinculadas a una vasoconstricci\u00f3n generalizada podr\u00edan ser, adem\u00e1s de por hipovolemia, la hipotermia, dolor o alcalosis respiratoria (ej.: disminuci\u00f3n del d\u00e9bito card\u00edaco).<\/p>\n

    \n

    En un estudio consultado informa una incidencia de trombosis del 5.1% y p\u00e9rdida del colgajo en un 3.2% en una serie de 900 colgajos libres en cirug\u00eda de c\u00e1ncer. Las trombosis de origen venoso se dieron en el 54%, las trombosis de origen arterial en el 20% y mixto del 12%. De \u00e9stos, el 80% se presentaron en las primeras 48 horas, con un 90% de las trombosis arteriales dentro de las primeras 24 horas y el 41% de las trombosis venosas ocurrieron entre 24-48 horas.7<\/sup><\/p>\n

    Para una adecuada perfusi\u00f3n del colgajo microvascularizado es primordial el mantenimiento de unas cifras de tensi\u00f3n arterial en rango, con una circulaci\u00f3n hiperdin\u00e1mica, con un adecuado gasto cardiaco y vasodilataci\u00f3n perif\u00e9rica.5<\/sup><\/p>\n

    \n

    Con la intenci\u00f3n de evitar la trombosis en la zona de la anastomosis, generalmente originada por una lesi\u00f3n oculta de la \u00edntima del vaso con liberaci\u00f3n de mediadores que participan en el fracaso de la anastomosis y as\u00ed la p\u00e9rdida del colgajo8<\/sup>, algunos autores defienden la hemodiluci\u00f3n normovol\u00e9mica con la intenci\u00f3n de mantener buena perfusi\u00f3n, adem\u00e1s de evitar una excesiva viscosidad sangu\u00ednea. La viscosidad sangu\u00ednea est\u00e1 en relaci\u00f3n lineal con el hematocrito, estableciendo un aumento marcado con hematocritos de 40%, por lo que con la hemodiluci\u00f3n normovol\u00e9mica se puede obtener hematocritos de 25-30% y evitar la formaci\u00f3n del efecto roleaux de los eritrocitos, consiguiendo eritrocitos ordenados en columnas en \u201cpila de monedas\u201d, en el centro del vaso, obteniendo flujos m\u00e1s uniformes y m\u00e1s r\u00e1pidos que compensan el posible d\u00e9ficit de ox\u00edgeno producido por la hemodiluci\u00f3n.9<\/sup><\/p>\n

    \n

    Adem\u00e1s de la vasoconstricci\u00f3n, la hipotermia tambi\u00e9n es responsable del aumento del hematocrito y de la viscosidad, de la agregaci\u00f3n plaquetaria y de los gl\u00f3bulos rojos, lo que puede reducir la microcirculaci\u00f3n en el colgajo.1<\/sup> Una diferencia inferior al 2\u00baC entre la temperatura central y la perif\u00e9rica indica un enfermo caliente y bien llenado, aunque si esta diferencia es menor de 1\u00ba, los resultados son mejores.1<\/sup>Tambi\u00e9n hay que pensar que la vasodilataci\u00f3n cut\u00e1nea va asociada a la p\u00e9rdida de calor, por \u00a0todo ello, resulta importante su monitorizaci\u00f3n.<\/p>\n

    \n

    Tanto la hemodiluci\u00f3n normovol\u00e9mica como la hipervol\u00e9mica han demostrado experimental y cl\u00ednicamente una mejor\u00eda en la hip\u00f3tesis de \u00e9xito (sobrevida) de tejidos con circulaci\u00f3n comprometida. Tradicionalmente la hemodiluci\u00f3n hipervol\u00e9mica ha sido utilizada en este tipo de cirug\u00edas para disminuir la viscosidad de la sangre pero no existe evidencia cl\u00ednica de que esta t\u00e9cnica sea beneficiosa, adem\u00e1s de poder comprometer la viabilidad del colgajo por edema ya que el colgajo libre carece de drenaje linf\u00e1tico y una administraci\u00f3n excesiva de fluidos puede ser perjudicial, as\u00ed como si el paciente sufre una cardiopat\u00eda e igual no puede soportar sobrecargas de volumen10,11<\/sup>, por lo que la administraci\u00f3n de fluidoterapia debe ser cautelosa y se recomienda una hemodiluci\u00f3n isovol\u00e9mica.<\/p>\n

    \n

    Adem\u00e1s, el mantenimiento del volumen intravascular evita la activaci\u00f3n del eje de Renina-Angiotensina-Aldosterona y disminuye el riesgo de vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica.8<\/sup><\/p>\n

    \n

    La mayor\u00eda de los inotr\u00f3picos est\u00e1n contraindicados debido a la vasoconstricci\u00f3n que producen comprometiendo el flujo sangu\u00edneo del colgajo. Algunos autores recomiendan si fuera necesario, la utilizaci\u00f3n de dobutamina si el paciente est\u00e1 debidamente rellenado y peque\u00f1as dosis de dopamina.1<\/sup> El uso de vasodilatadores tambi\u00e9n ha sido estudiado, pero no arroja un beneficio claro y pueden causar vasoconstricci\u00f3n refleja al interrumpir la infusi\u00f3n12<\/sup>. Los betabloqueantes provocan vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica por lo que se debe sopesar su riesgo\/beneficio11<\/sup>.<\/p>\n

    \n

    Los colgajos libres denervados, a diferencia de los pediculados que mantienen la inervaci\u00f3n intacta, pierden su tono simp\u00e1tico intr\u00ednseco. Sin embargo, tanto la arteria como las venas mantienen cierta inervaci\u00f3n y responden a est\u00edmulos locales, f\u00edsicos y qu\u00edmicos (fr\u00edo y f\u00e1rmacos). Por lo tanto, es dif\u00edcil prever el efecto de los f\u00e1rmacos en los colgajos libres.11<\/sup><\/p>\n

    \n

    Dado que se requiere un control preciso de la perfusi\u00f3n arterial, la duraci\u00f3n prolongada y el riesgo de sangrado, se aconseja la monitorizaci\u00f3n invasiva de la presi\u00f3n arterial para poder controlar con precisi\u00f3n los valores en todo momento de la perfusi\u00f3n del flujo sangu\u00edneo y poder extraer anal\u00edticas para vigilar los gases sangu\u00edneos, los iones, nivel de lactato s\u00e9rico y los valores de hematocrito. Se debe consensuar con el cirujano la localizaci\u00f3n de los accesos vasculares para no interferir en los resultados.<\/p>\n

    \n

    Referente al vasoespasmo que se puede producir en el colgajo, el cirujano puede utilizar vasodilatadores t\u00f3picos como la papaverina, el verapamilo, o la lidoca\u00edna, para reducir ese fen\u00f3meno.1<\/sup><\/p>\n

    \n

    La t\u00e9cnica anest\u00e9sica combinada que consiste en utilizar la anestesia general asociada a la regional, proporciona mayor control ante el estr\u00e9s quir\u00fargico, evitando el alto consumo en los anest\u00e9sicos halogenados y el requerimiento elevado de opioides, al igual que el bloqueo simp\u00e1tico vascular facilitar\u00eda la perfusi\u00f3n al evitar la vasoconstricci\u00f3n. Sin embargo, la evidencia de estudios en animales y en humanos con monitorizaci\u00f3n invasiva de la perfusi\u00f3n tisular, aconseja evitar el uso de la anestesia regional, al demostrar que existe un deterioro en la perfusi\u00f3n del colgajo microvascular con una disminuci\u00f3n del 20-30% en el flujo sangu\u00edneo.13<\/sup><\/p>\n

    Esto se podr\u00eda explicar porque el uso de anest\u00e9sicos locales provoca bloqueo simp\u00e1tico y como consecuencia de ello, los vasos se dilatan. Los vasos del colgajo al carecer de inervaci\u00f3n son incapaces de dilatarse sufriendo el efecto steal (robo) y reduciendo el flujo sangu\u00edneo del colgajo. Con esto, no se contraindica la anestesia regional, pero se debe mantener una correcta estabilidad hemodin\u00e1mica, corrigiendo la posible hipotensi\u00f3n, porque en caso de utilizar anestesia regional, el flujo del colgajo tambi\u00e9n mejorar\u00e1.1<\/sup><\/p>\n

    \n

    Los efectos de los agentes halogenados sobre el flujo sangu\u00edneo de los colgajos libres se desconocen a\u00fan.14<\/sup><\/p>\n

    \n

    En los estudios sobre los agentes halogenados sobre el efecto microcirculatorio indican que el sevoflurano versus el Propofol podr\u00eda tener efecto beneficioso ya que reduce la extravasaci\u00f3n del plasma y reduce el riesgo de formar edema intersticial con el uso de cristaloides.15<\/sup> Adem\u00e1s algunos autores defienden que tiene un efecto protector de las c\u00e9lulas endoteliales contra la lesi\u00f3n de isquemia\/reperfusi\u00f3n.16<\/sup><\/p>\n

    \n

    El uso de opioides en infusi\u00f3n intravenosa es de gran utilidad en cirug\u00edas prolongadas al lograr menor variaci\u00f3n en las concentraciones sangu\u00edneas comparado con la administraci\u00f3n de dosis intermitentes.17 <\/sup>El uso de remifentanilo proporciona una adecuada analgesia perioperatoria, un r\u00e1pido control de la tensi\u00f3n arterial, vasodilataci\u00f3n y disminuye la necesidad de usar un relajante muscular permitiendo condiciones perioperatorias excelentes en la cirug\u00eda microvascular.18<\/sup><\/p>\n

    \n

    Se recomienda ventilar al paciente con par\u00e1metros que proporcionen una ventilaci\u00f3n con normocapnia. 1<\/sup> La hipocapnia aumenta la resistencia vascular perif\u00e9rica y reduce el gasto card\u00edaco, mientras que la hipercapnia causa estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica y reduce la deformidad eritrocitaria. El aumento de la PaO2 provoca vasoconstricci\u00f3n causando una mala perfusi\u00f3n en el colgajo microvascular.19<\/sup><\/p>\n

    \n

    Se aconseja la colocaci\u00f3n de una sonda nasog\u00e1strica para evitar la distensi\u00f3n, para evitar n\u00e1useas y v\u00f3mitos y para alimentaci\u00f3n enteral sin interferir en la evoluci\u00f3n del colgajo.6<\/sup><\/p>\n

    \n

    En un estudio en cirug\u00eda de colgajo libre, se comprob\u00f3 que la administraci\u00f3n de heparina subcut\u00e1nea y aspirina intraoperatorio mostr\u00f3 una mejor\u00eda de la sobrevida del colgajo libre.20<\/sup> No ocurri\u00f3 lo mismo con la administraci\u00f3n de heparina intravenosa perioperatoria, pero algunos autores la administran antes de la obtenci\u00f3n del colgajo, la dosis no est\u00e1 consensuada.21<\/sup> Otros f\u00e1rmacos utilizados pueden ser antiagregantes21<\/sup> y los trombol\u00edticos suelen ser usados por el cirujano en vasos trombosados.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Quinlan J \u2013 Anaesthesia for reconstrutive surgery. Anaesth Intensive Care, 2006;7: 31-35.<\/li>\n
    2. Eckardt A, Fokas K. Microsurgical reconstruction in the head and neck region: 18-year experience with 500 consecutive cases. J Craniomaxillofac Surg 2003;31:197-201.<\/li>\n
    3. Aviv J, Keen M, Rodr\u00edguez H, Stewart C. Bilobed radial forearm free flap for functional reconstruction of near-total glossectomy defects. Laryngoscope 1994;104:893-900.<\/li>\n
    4. Acosta M, Infante P, Garc\u00eda-Perla A, Torres E, Belmonte R. Colgajo libre radial de doble paleta cut\u00e1nea para reconstrucci\u00f3n de lengua y suelo de boca. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28:287-294.<\/li>\n
    5. Adams J, Charlton P. Anesthesia for microvascular free tissue transfer. Br J Anaesth (CEPD Reviews), 2003;3:33-37.<\/li>\n
    6. Brito CM, Figuereido MEL, Carvalho R, Catre D, Assuncion JP. Anestesia y colgajos microvascularizados. Rev Bras Anestesiol 2012;62:4:1-10.<\/li>\n
    7. Kroll SS, Shusterman MA. et al.Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue transfer. Plastic and Reconstructive Surgery 1996; 98(7):1230-1233.<\/li>\n
    8. Aguero Martinez MO, Navarro Gonz\u00e1lez A, et al. Anestesia para la microcirug\u00eda vascular. Revista Cubana de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n2003; 2(3):37-45.<\/li>\n
    9. Macdonald DJF. Anaesthesia for microvascular surgery. British Journal of
      \nAnaesthesia1985; 57:904-912.<\/li>\n
    10. Sigurdsson GH.Perioperative fluid management in microvascular surgery. J Reconstr Microsurg, 1995;11:57-65.<\/li>\n
    11. Pushparaj S, Boyce H, Chisholm D. Curr Anaesth Crit Care, 2009;20:18-21.<\/li>\n
    12. Banic A, Krejci V, Erni D et al. Effects of sodium nitroprusside and phenylephrine on blood flow in free musculocutaneous flaps during general anesthesia. Anesthesiology, 1999;90:147-155.<\/li>\n
    13. Erni, D. Vanig, A. Effects of epidural anaesthesia on microcirculatory blood flood free flaps in patients under general anesthesia. European Journal of Anaesthesiology 1999; 6:10:692-698.<\/li>\n
    14. Sigurdsson GH, Thomson D. Anesthesia and microvascular surgery: Clinical practice and research. Eur J Anaesthesiol, 1995;12:101-122.<\/li>\n
    15. Bruegger D, Bauer A, Finsterer U et al. Microvascular changes during anesthesia: Sevoflurane compared with propofol. Acta Anaesthesiol Scand, 2002;46:481-487.<\/li>\n
    16. Lucchinetti E, Ambrosio S, Aguirre J, Herrmann P, Harter L et al. Sevoflurane inhalation at sedative concentrations provides endothelial protection against ischemia- reperfusion injury in humans. Anesthesiology 2007;106:262- 268.<\/li>\n
    17. Hughes MA, Glass PSA. Context-sensitive half time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992;76:334- 341.<\/li>\n
    18. Hagau N, Longrois D. Anesthesia for free vascularised tissue transfer. Microsurgery, 2009;29:161-167.<\/li>\n
    19. Tsai AG, Cabrales P, Winslow RM et al. Microvascular oxygen distribution in awake hamster window chamber model during hyperoxia. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2003;285:H1537- H1545.<\/li>\n
    20. Khouri R, Cooley BC, Kunselman AR et al. A prospective study of microvascular free flap surgery and outcome. Plast Reconstr Surg, 1998;102:711-721.<\/li>\n
    21. Chien W, Varvares MA, Hadlock T et al. Effects of aspirin and lowdose heparin in head and neck reconstruction using microvascular free flaps. Laryngoscope, 2005;115:973-976.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual Autora principal: Laura Mar\u00eda Pradal Jarne Vol. XVI; n\u00ba 4; 169<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,52],"tags":[692,5211,5344,14348,14349],"class_list":["post-60980","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-cirugia-maxilofacial","tag-caso-clinico","tag-colgajo","tag-manejo-anestesico","tag-neoplasia-lingual","tag-reconstruccion-lingual","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nManejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual Autora principal: Laura Mar\u00eda Pradal Jarne Vol. XVI; n\u00ba 4;\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Redacci\u00f3n Revista\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"16 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/\"},\"author\":{\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\"},\"headline\":\"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual\",\"datePublished\":\"2021-02-19T09:05:09+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/\"},\"wordCount\":3932,\"commentCount\":0,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"caso cl\u00ednico\",\"colgajo\",\"manejo anest\u00e9sico\",\"neoplasia lingual\",\"reconstrucci\u00f3n lingual\"],\"articleSection\":[\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"Cirug\u00eda Maxilofacial\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/\",\"name\":\"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2021-02-19T09:05:09+00:00\",\"description\":\"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual Autora principal: Laura Mar\u00eda Pradal Jarne Vol. XVI; n\u00ba 4;\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\",\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"sameAs\":[\"https:\/\/x.com\/portalesmedicos\"],\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual","description":"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual Autora principal: Laura Mar\u00eda Pradal Jarne Vol. XVI; n\u00ba 4;","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Redacci\u00f3n Revista","Tiempo de lectura":"16 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/"},"author":{"name":"Redacci\u00f3n Revista","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e"},"headline":"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual","datePublished":"2021-02-19T09:05:09+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/"},"wordCount":3932,"commentCount":0,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["caso cl\u00ednico","colgajo","manejo anest\u00e9sico","neoplasia lingual","reconstrucci\u00f3n lingual"],"articleSection":["Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","Cirug\u00eda Maxilofacial"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/","name":"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2021-02-19T09:05:09+00:00","description":"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual Autora principal: Laura Mar\u00eda Pradal Jarne Vol. XVI; n\u00ba 4;","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-neoplasica-orofacial-con-colgajo-libre-para-reconstruccion-lingual\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda neopl\u00e1sica orofacial con colgajo libre para reconstrucci\u00f3n lingual"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e","name":"Redacci\u00f3n Revista","sameAs":["https:\/\/x.com\/portalesmedicos"],"url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/"}]}},"views":2686,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/60980","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=60980"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/60980\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=60980"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=60980"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=60980"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}