{"id":60991,"date":"2021-02-22T09:18:02","date_gmt":"2021-02-22T08:18:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60991"},"modified":"2021-02-22T09:18:02","modified_gmt":"2021-02-22T08:18:02","slug":"diplopia-y-cefalea-postpuncion-dural-despues-de-epidural-obstetrica-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diplopia-y-cefalea-postpuncion-dural-despues-de-epidural-obstetrica-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Diplop\u00eda y cefalea postpunci\u00f3n dural despu\u00e9s de epidural obst\u00e9trica. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Diplop\u00eda y cefalea postpunci\u00f3n dural despu\u00e9s de epidural obst\u00e9trica. Caso cl\u00ednico
\n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Laura Mar\u00eda Pradal Jarne<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 4; 166<\/p>\n

Diplopia and post-dural puncture headache after obstetric epidural. Clinical case
\n<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/01\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/02\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 4 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Febrero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 4; 166<\/p>\n

Autores:<\/strong> Laura Mar\u00eda Pradal Jarne1<\/sup>, Mar\u00eda Carbonell Romero1<\/sup>, Bel\u00e9n Albericio Gil1<\/sup>, Luc\u00eda Ballar\u00edn Naya1<\/sup>, Javier Peligero Deza 2<\/sup>, Aurora Callau Calvo3<\/sup>, Mar\u00eda Elena Pradal Jarne3<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital General San Jorge. FEA Anestesiolog\u00eda. Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Hospital Comarcal Alca\u00f1iz. FEA Anestesiolog\u00eda. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    En este art\u00edculo exponemos un caso en el que tras la realizaci\u00f3n de una punci\u00f3n dural accidental inadvertida durante el procedimiento de la realizaci\u00f3n de una anestesia epidural obst\u00e9trica, la paciente refiri\u00f3 a los 7 d\u00edas cefalea post punci\u00f3n dural y diplop\u00eda, dada la persistencia de la cl\u00ednica se realiz\u00f3 consulta al servicio de oftalmolog\u00eda donde prescribi\u00f3 lentes prisma y colaboraci\u00f3n al servicio de anestesiolog\u00eda que realiz\u00f3 un parche epidural de sangre aut\u00f3loga.\u00a0La lesi\u00f3n del \u200b\u200bVI par craneal despu\u00e9s de la punci\u00f3n dural accidental es poco com\u00fan y var\u00eda en gravedad desde diplop\u00eda hasta par\u00e1lisis completa del recto lateral con desviaci\u00f3n de la mirada.\u00a0El mecanismo de lesi\u00f3n propuesto es la fuga de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo que causa hipotensi\u00f3n intracraneal y desplazamiento del tronco encef\u00e1lico hacia caudal.\u00a0Esto da como resultado una tracci\u00f3n en el par craneal abducens que conduce al estiramiento y la desmielinizaci\u00f3n neural.\u00a0Los s\u00edntomas pueden presentarse de 1 a 21 d\u00edas despu\u00e9s de la punci\u00f3n dural y t\u00edpicamente se asocian con un dolor de cabeza postpunci\u00f3n dural.\u00a0La resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas puede tardar de semanas a meses.<\/p>\n

    Palabras clave: Diplop\u00eda, cefalea postpunci\u00f3n dural, parche hem\u00e1tico epidural.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    In this article we present a case in which after inadvertent accidental dural puncture during the procedure of epidural anesthesia, the obstetric patient referred to post-dural puncture headache and diplopia at 7 days, given the persistence of the in the clinic, a consultation was made with the ophthalmology service where he prescribed prism lenses and collaboration with the anesthesiology service that performed an epidural patch of autologous blood. Injury to the sixth nerve after accidental dural puncture is uncommon and ranges in severity from diplopia to complete lateral rectus palsy with gaze drift. The proposed mechanism of injury is cerebrospinal fluid leakage causing intracranial hypotension and downward displacement of the brainstem. This results in traction on the abducens cranial nerve leading to neural stretching and demyelination. Symptoms may present 1 to 21 days after dural puncture and are typically associated with a postdural puncture headache. Resolution of symptoms can take weeks to months.<\/p>\n

    Keywords: Diplopia, post-dural puncture headache, epidural blood patch.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La analgesia epidural se considera el m\u00e9todo m\u00e1s eficaz para aliviar el dolor durante el trabajo de parto. Una de las posibles complicaciones al realizar esta t\u00e9cnica es la punci\u00f3n dural, en ocasiones, esta consecuencia puede dar lugar a cefalea post punci\u00f3n dural (CPPD). Este cuadro se caracteriza por una cefalea caracter\u00edstica, se trata de una cefalea de origen frontal que irradia a occipital, suele ser puls\u00e1til y su caracter\u00edstica m\u00e1s notoria es que se modifica con la postura. Puede acompa\u00f1arse de otros s\u00edntomas como son n\u00e1useas, v\u00f3mitos, dolor cervical y alteraciones auditivas o visuales ya que se pueden afectar pares craneales. Existen diversas medidas de tratamiento m\u00e9dico conservador e invasivo.<\/p>\n

    Descripci\u00f3n del caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    Mujer embarazada de 29 a\u00f1os sin reacciones al\u00e9rgicas conocidas y con antecedentes m\u00e9dicos de hipotiroidismo y antecedentes quir\u00fargicos de hernia inguinal izquierda. En tratamiento con hormona tiroidea, hierro y vitaminas. Se le realiza t\u00e9cnica de anestesia epidural con t\u00e9cnica de p\u00e9rdida de resistencia con suero salino con aguja 18 Gauge Tuohy, siendo el test aspirativo, de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo y sangre, y la dosis test con bupivacaina 0.25% (4mL) con vasoconstrictor negativas. Tras un parto vaginal eut\u00f3cico, pero con importante esfuerzo, es dada de alta a su domicilio sin incidencias. Posteriormente, 7 d\u00edas despu\u00e9s, acude a urgencias por presentar al despertar en su domicilio, alteraci\u00f3n visual acompa\u00f1ada de desviaci\u00f3n ocular medial, niega visi\u00f3n borrosa y refiere buena visi\u00f3n individual de cada ojo por separado, pero refiere sensaci\u00f3n de mareo en la visi\u00f3n binocular. No sensaci\u00f3n de giro de objetos. Asocia cefalea diaria de intensidad leve que parece modificarse con la postura. No refiere traumatismos.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: desconjugaci\u00f3n de la mirada en posici\u00f3n primaria. Paresia bilateral de ambos rectos externos. Pupilas midri\u00e1ticas normorreactivas. P\u00e1rpados normales. No fatigabilidad. Fondo de ojo normal. No alteraciones campim\u00e9tricas. Resto de pares craneales normales, ni alteraci\u00f3n de v\u00edas largas. No alteraci\u00f3n del lenguaje. No alteraci\u00f3n de la marcha ni del equilibrio. No alteraciones sensitivas o motoras. ROTs presentes y sim\u00e9tricos.<\/p>\n

    Tras ser visitada por oftalmolog\u00eda se descarta patolog\u00eda ocular intr\u00ednseca.<\/p>\n

    No presenta alteraciones en la bioqu\u00edmica, coagulaci\u00f3n ni hematimetr\u00eda.<\/p>\n

    Se solicita TAC craneal en urgencias para descartar lesi\u00f3n ocupante troncoencef\u00e1lica. Informe: no se identifican signos de isquemia aguda ni hemorragia. No LOES. Sistema ventricular de tama\u00f1o y morfolog\u00eda normales sin efectos de masa ni desplazamiento de la l\u00ednea media.<\/p>\n

    Se concluye como impresi\u00f3n diagn\u00f3stica: leve restricci\u00f3n a la dextroversi\u00f3n de ojo derecho y paresia recto externo bilateral por posible paresia del VI par craneal bilateral. Ante la benignidad del cuadro y el antecedente de punci\u00f3n lumbar con maniobra de Valsalva con importante esfuerzo durante el parto, se sospecha posible etiolog\u00eda por hipotensi\u00f3n licuoral.<\/p>\n

    Una vez descartada la gravedad del cuadro se decide el alta a domicilio con tratamiento analg\u00e9sico y se solicita resonancia magn\u00e9tica (RM) cerebral de forma ambulatoria que informa de alteraciones dentro de la variante de la normalidad.<\/p>\n

    Dada la persistencia del cuadro cl\u00ednico durante d\u00edas, la paciente vuelve a consultar en el servicio de urgencias por cefalea y diplop\u00eda, por lo que se decide ingreso para tratamiento. Se solicita nueva valoraci\u00f3n por parte del servicio de neurolog\u00eda que no arroja nueva informaci\u00f3n.<\/p>\n

    Se inicia tratamiento con fluidoterapia, corticoide y teofilina. Ante la escasa mejor\u00eda se solicita colaboraci\u00f3n con el servicio de anestesiolog\u00eda que propone intentar la resoluci\u00f3n del cuadro con parche hem\u00e1tico epidural con sangre aut\u00f3loga.<\/p>\n

    Para ello se monitoriz\u00f3 a la paciente, se comprob\u00f3 el correcto funcionamiento de la v\u00eda perif\u00e9rica que portaba en la extremidad superior izquierda y se coloc\u00f3 en sedestaci\u00f3n siempre comprobando con antelaci\u00f3n que la paciente toleraba esta postura a pesar de la cefalea que padec\u00eda. Se prefiri\u00f3 esta postura ante la mayor habilidad de los anestesistas que participaron en la t\u00e9cnica. Uno de ellos extrajo la sangre de forma est\u00e9ril del brazo derecho, en total unos 22mL. El otro anestesista realiz\u00f3 la t\u00e9cnica epidural con t\u00e9cnica de p\u00e9rdida de resistencia con suero salino encontrando el espacio epidural a 5 cm, un nivel por debajo de la punci\u00f3n dural previa y se administr\u00f3 muy lentamente unos 18 mL de sangre aut\u00f3loga de la paciente. La t\u00e9cnica se realiz\u00f3 sin incidencias. Posteriormente la paciente repos\u00f3 en dec\u00fabito supino varias horas.<\/p>\n

    La paciente permaneci\u00f3 estable desde el punto de vista neurol\u00f3gico, mejorando la cefalea despu\u00e9s de la realizaci\u00f3n del parche hem\u00e1tico. Refiri\u00f3 que la cefalea no era tan persistente y toler\u00f3 la deambulaci\u00f3n. La cefalea perdi\u00f3 componente postural y adquiri\u00f3 caracter\u00edsticas tensionales. En cuanto a la alteraci\u00f3n visual se corrigi\u00f3 la paresia del VI par derecho, persistiendo m\u00e1s evidentemente la paresia del VI par izquierdo.<\/p>\n

    Ante la mejor\u00eda de la paciente se procedi\u00f3 a su alta con tratamiento de paracetamol 1 g cada 8 horas, pudiendo alternar con dexketoprofeno 25mg cada 8 horas en caso de persistencia de la cefalea tensional. Teofilina 100 mg en desayuno y parche ocular alternante.<\/p>\n

    En las pr\u00f3ximas revisiones se constat\u00f3 la desaparici\u00f3n de la cefalea, pero persist\u00eda la alteraci\u00f3n visual por lo que el servicio de oftalmolog\u00eda indic\u00f3 lentes prisma que corrigi\u00f3 el defecto. A los 6 meses persiste la paresia de recto lateral izquierdo, pero de menor intensidad. En ojo derecho no se aprecia paresia.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La analgesia epidural se considera el m\u00e9todo m\u00e1s eficaz para aliviar el dolor durante el trabajo de parto. Una de las posibles complicaciones tras una t\u00e9cnica de bloqueo neuroaxial en el eje central como es la epidural, es la cefalea post punci\u00f3n dural (CPPD). La punci\u00f3n dural fue descrita por primera vez por Quincke en 1891.1<\/sup><\/p>\n

    Tras la punci\u00f3n accidental de la duramadre las cefaleas son frecuentes. Incluso en manos expertas, puede producirse una punci\u00f3n accidental de la duramadre, estimada con una frecuencia de 0,19% a 3,6%2<\/sup><\/p>\n

    La etiolog\u00eda de la cefalea que se produce despu\u00e9s de la punci\u00f3n dural accidental ha sido motivo de controversia. La teor\u00eda m\u00e1s aceptada se atribuye a la p\u00e9rdida de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) que ocasiona una hipotensi\u00f3n licuoral produciendo un mecanismo compensatorio de vasodilataci\u00f3n (se activan receptores de adenosina) en los vasos cerebrales intracraneales, los cuales traccionan de la duramadre, sobre todo cuando el paciente adopta posici\u00f3n vertical.<\/p>\n

    Se trata de una cefalea frontooccipital (de origen frontal con irradiaci\u00f3n al occipucio) intensa que se describe como opresiva o puls\u00e1til, que se modifica con la postura, ya que incrementa con la posici\u00f3n erecta y disminuye o inhibe con la posici\u00f3n en dec\u00fabito, siendo esta caracter\u00edstica el criterio de diagn\u00f3stico est\u00e1ndar de esta patolog\u00eda.<\/p>\n

    Aparece a las 24-48 horas y suele resolverse de forma espont\u00e1nea en pocos d\u00edas (el 72% de las cefaleas post punci\u00f3n dural desaparecen en 7 d\u00edas) aunque se han descrito casos de cefalea que se mantienen durante meses.<\/p>\n

    Existen factores predisponentes para la aparici\u00f3n de cefalea post punci\u00f3n dural, como son la edad, es m\u00e1s frecuente entre los 30 y 50 a\u00f1os y resulta menos frecuente la aparici\u00f3n de esta cefalea en ancianos; realizar la t\u00e9cnica de p\u00e9rdida de resistencia con aire confiere un mayor riesgo de punci\u00f3n dural que la p\u00e9rdida de resistencia con l\u00edquido como suero salino; el calibre y el tipo de aguja, esta descrito que los pacientes presenten menos cefalea con aguja de menos calibre y con agujas de \u201cpunta de l\u00e1piz\u201d; tambi\u00e9n hay evidencia que sea m\u00e1s frecuente en mujeres y embarazo.<\/p>\n

    Se ha descrito mayor incidencia de cefalea espinal en mujeres obstetras con parto vaginal, a\u00fan m\u00e1s con tiempos de pujo prolongados y comparados con la ces\u00e1rea. Se ha planteado la hip\u00f3tesis que la variaci\u00f3n en la presi\u00f3n intrabdominal durante el trabajo de parto puede afectar a la presi\u00f3n del LCR, exacerbado con la deshidrataci\u00f3n durante el parto y la variaci\u00f3n r\u00e1pida de volumen sangu\u00edneo despu\u00e9s del parto, podr\u00edan ser las causas que explicar\u00edan una incidencia m\u00e1s notable de cefalea iatrog\u00e9nica asociada al parto vaginal.3<\/sup><\/p>\n

    El tratamiento de la cefalea post punci\u00f3n dural tambi\u00e9n ha sido motivo de numerosas controversias y aunque existen m\u00faltiples alternativas terap\u00e9uticas, muchas de ellas no han sido estudiadas por medio de una metodolog\u00eda cient\u00edfica. Las opciones de tratamiento son analg\u00e9sicos orales, corticoides, reposo en la cama, hidrataci\u00f3n con suero intravenoso, l\u00edquido por v\u00eda oral y bebidas con cafe\u00edna, y otras medidas m\u00e1s invasivas como son el parche de sangre aut\u00f3loga e incluso el cierre quir\u00fargico de la duramadre.<\/p>\n

    Respecto a los s\u00edntomas acompa\u00f1antes, este cuadro puede tener manifestaciones como n\u00e1useas, v\u00f3mitos, por tracci\u00f3n del nervio vago, rigidez y dolor de nuca por tracci\u00f3n de los nervios cervicales 1\u00ba, 2\u00ba y 3\u00ba, tinnitus y\/o p\u00e9rdida auditiva que se recupera cuando se restaura la presi\u00f3n del LCR, y alteraciones visuales como par\u00e1lisis oculomotora, fotofobia, estrabismo y diplop\u00eda por tracci\u00f3n de pares craneales III, IV y VI.4<\/sup> En este caso, cabe destacar que la paciente acude a urgencias principalmente por el cuadro de alteraci\u00f3n visual sin expresar consciencia de la cefalea postural.<\/p>\n

    La incidencia notificada por alteraci\u00f3n de un par craneal motor ocular despu\u00e9s de la punci\u00f3n dural var\u00eda de 1 en 400 a 1 en 8.000.5,6<\/sup><\/p>\n

    Aunque pueden verse afectados otros pares craneales, el par craneal VI o nervio motor ocular externo o abducens suele ser el par craneal que se afecta con m\u00e1s frecuencia en relaci\u00f3n con la iatrogenia de esta complicaci\u00f3n de postpunci\u00f3n accidental de la duramadre, por ser un nervio de largo recorrido. Acontece por compresi\u00f3n local o tracci\u00f3n por la variaci\u00f3n en la presi\u00f3n del LCR que se produce en este cuadro tras punci\u00f3n dural y fuga de LCR. 7,8 <\/sup>El nervio abducens (VI par craneal) se ve afectado en la mayor\u00eda de los casos seg\u00fan los estudios consultados (92 a 95%).5<\/sup>\u00a0Casi el 80% de los casos son unilaterales.5<\/sup> No parece que existan diferencias en frecuencia entre sexos. La\u00a0par\u00e1lisis de los m\u00fasculos abducens puede coexistir con par\u00e1lisis de los nervios oculomotor (III par craneal) o troclear (IV par craneal).\u00a0Una endotrop\u00eda grande puede enmascarar m\u00faltiples par\u00e1lisis de pares craneales coexistentes, lo que dificulta el diagn\u00f3stico exacto de estas par\u00e1lisis de pares craneales.9<\/sup><\/p>\n

    La repercusi\u00f3n oftalmol\u00f3gica se podr\u00eda explicar de forma similar al mecanismo de la producci\u00f3n de la cefalea post punci\u00f3n dural, como es la hipotensi\u00f3n intracraneal debida a la fuga de LCR.\u00a0 Al ser deficiente el volumen de LCR no cumple de forma adecuada su funci\u00f3n de protecci\u00f3n y el cerebro desciende de su posici\u00f3n normal y se desplaza caudalmente provocando una tracci\u00f3n hacia abajo que podr\u00eda da\u00f1ar algunos de los nervios craneales que tienen su salida en el tronco enc\u00e9falo.10<\/sup><\/p>\n

    El curso temporal (de semanas a meses) de las par\u00e1lisis de pares craneales con buen pron\u00f3stico sugiere neuropraxia (desmielinizaci\u00f3n focal y segmentaria) o peor pron\u00f3stico si se desarrolla axonotmesis (disrupci\u00f3n o secci\u00f3n del ax\u00f3n y de la vaina de mielina del nervio provocando degeneraci\u00f3n walleriana con preservaci\u00f3n de la estructura del tejido de soporte).10<\/sup><\/p>\n

    Incluso despu\u00e9s de la axonotmesis, la actividad el\u00e9ctrica y la conductividad pueden estar presentes en el mu\u00f1\u00f3n distal axonotm\u00e9tico durante uno o dos d\u00edas, pero el ax\u00f3n r\u00e1pidamente deja de responder con la degeneraci\u00f3n.11<\/sup><\/p>\n

    Cuando un nervio presenta alteraciones funcionales y lesiones estructurales que resultan evidentes cuando se manifiesta la par\u00e1lisis nerviosa, podr\u00eda explicar por qu\u00e9 un parche de sangre epidural no es eficaz para tratar las par\u00e1lisis de los pares craneales.10<\/sup><\/p>\n

    El per\u00edodo ventana en el que suele manifestarse una alteraci\u00f3n de un par craneal motor ocular es de 1 a 21 d\u00edas despu\u00e9s de que se haya producido la punci\u00f3n dural, pero con mayor frecuencia se presenta de 4 a 10 d\u00edas despu\u00e9s de la punci\u00f3n dural con una media de 7 d\u00edas y una mediana de 6 d\u00edas en los estudios consultados.5<\/sup><\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de esta complicaci\u00f3n se basa en la cl\u00ednica y no existe una prueba espec\u00edfica para su diagn\u00f3stico preciso. En este caso, se solicit\u00f3 una resonancia magn\u00e9tica nuclear cerebral con la intenci\u00f3n de descartar otra patolog\u00eda dentro del diagn\u00f3stico diferencial del cuadro, ya que esta prueba puede ser \u00fatil para descartar otras enfermedades graves como neoplasia, isquemia, traumatismo, aneurisma, esclerosis m\u00faltiple, encefalitis y miastenia gravis.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, la resonancia magn\u00e9tica cerebral puede mostrar en ocasiones signos de depleci\u00f3n de volumen del LCR como realce paquimen\u00edngeo difuso, engrosamiento dural, senos venosos durales congestionados o cambio en la configuraci\u00f3n del seno, agrandamiento de la pituitaria, descenso del tronco encef\u00e1lico y acumulaci\u00f3n de l\u00edquido subdural.6<\/sup>\u00a0 Estos hallazgos pueden verse tambi\u00e9n en la hipotensi\u00f3n intracraneal espont\u00e1nea y no son espec\u00edficos de la par\u00e1lisis del oculomotor externo despu\u00e9s de la punci\u00f3n dural12<\/sup>\u00a0aunque es posible que no se encuentren anomal\u00edas\u00a0cuando se realizan im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica despu\u00e9s de la resoluci\u00f3n de la CPPD.13<\/sup><\/p>\n

    Dada la persistencia del cuadro de cefalea y diplop\u00eda, a pesar del tratamiento instaurado, se propuso solicitar colaboraci\u00f3n al servicio de oftalmolog\u00eda y servicio de anestesia para tratar de mejorar el cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n

    El tratamiento conservador aportado por el servicio de oftalmolog\u00eda como utilizar un parche en el ojo o lentes prisma, es generalmente adecuado para minimizar la repercusi\u00f3n del cuadro que padecen estos pacientes.<\/p>\n

    El parche de sangre epidural fue propuesto por Gormley en 1960.14<\/sup>\u00a0Se han postulado dos teor\u00edas para explicar la eficiencia del parche epidural en el tratamiento de la CPPD.15<\/sup>\u00a0La primera teor\u00eda sugiere que la sangre aut\u00f3loga inyectada en el espacio epidural forma un co\u00e1gulo, que se adhiere a la duramadre y cubre el agujero facilitando su cierre.\u00a0La segunda teor\u00eda propone que el volumen de sangre inyectado en el espacio epidural aumenta la presi\u00f3n del LCR, lo que reduce la tracci\u00f3n de las estructuras cerebrales sensibles al dolor, lo que aliviar\u00eda los s\u00edntomas.<\/p>\n

    Un parche de sangre aut\u00f3loga epidural es muy eficaz para la cefalea postpunci\u00f3n dural, y la tasa de \u00e9xito informada es tan alta como del 93% para el primer intento,16<\/sup>\u00a0pero no ha logrado demostrar eficacia en el tratamiento de la paresia del par craneal \u00f3culo motor despu\u00e9s de la punci\u00f3n dural 7,13<\/sup> La aplicaci\u00f3n de un parche epidural de sangre aut\u00f3loga temprano dentro de las 24 horas posteriores a los s\u00edntomas oculares ha sido beneficioso para restaurar la presi\u00f3n del LCR con resoluci\u00f3n parcial de la diplop\u00eda.17<\/sup>\u00a0 por el contrario, otros art\u00edculos describen la no resoluci\u00f3n del cuadro aunque se aplique el parche epidural temprano.18,19<\/sup> Ya que la par\u00e1lisis del par craneal abducens\u00a0 es raro que se desarrolle antes del cuarto d\u00eda despu\u00e9s de la punci\u00f3n dural , aunque existen casos donde se ha manifestado diplop\u00eda el primer d\u00eda postpunci\u00f3n dural, algunos autores abogan por cesar el tratamiento conservador despu\u00e9s del cuarto d\u00eda con cefalea y realizar un parche epidural con sangre aut\u00f3loga.19<\/sup><\/p>\n

    Para la realizaci\u00f3n de un parche epidural con sangre aut\u00f3loga, se debe colocar a la paciente en la postura en la que se va a realizar la t\u00e9cnica anest\u00e9sica epidural. En esta ocasi\u00f3n se prefiri\u00f3 la sedestaci\u00f3n por elecci\u00f3n de los anestesistas por mayor habilidad en esta postura, siempre comprobando antes que la paciente toleraba dicha postura a pesar de la cefalea que padec\u00eda. Se debe canalizar una v\u00eda perif\u00e9rica si no porta ninguna el paciente por seguridad, a poder ser, en lado contralateral donde se va realizar la extracci\u00f3n de sangre est\u00e9ril. Esta t\u00e9cnica se debe realizar por dos anestesistas, uno de ellos debe extraer sangre al propio paciente de manera est\u00e9ril, preferiblemente de acceso venoso del brazo. El otro, realizara la t\u00e9cnica epidural en el espacio lumbar. Algunos autores indican que debe realizarse esta t\u00e9cnica en un espacio inferior a la punci\u00f3n dural. Otros autores indican que no es necesario elegir un espacio inferior o el mismo espacio donde se llev\u00f3 a cabo la anterior punci\u00f3n lumbar, ya que la sangre se distribuye craneal y caudalmente entre varios niveles. Una vez localizado el espacio epidural, deber\u00e1 administrar la sangre extra\u00edda del propio paciente en el espacio epidural muy lentamente, los estudios aconsejan entre 10 y 20 mL en total. En este caso, se administraron 18 mL. Posteriormente la paciente mantuvo la posici\u00f3n supina durante varias horas para intentar asegurar el cierre de la f\u00edstula de LCR. Las contraindicaciones para llevar a cabo esta t\u00e9cnica son la presencia de fiebre, infecciones locales en la piel y trastornos en la coagulaci\u00f3n. La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la presencia de dolor radicular durante el procedimiento, sin haberse evidenciado otras complicaciones a largo plazo.20<\/sup> Este m\u00e9todo consigue el cierre de la f\u00edstula y, por tanto, la resoluci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda en el 70 a 98% de los casos a las 24 horas de ser administrado.20<\/sup><\/p>\n

    La mejor\u00eda de la par\u00e1lisis aislada del abducens en ausencia de otros signos o s\u00edntomas neurol\u00f3gicos suele mejorar en los primeros 8 meses, la mayor\u00eda se recupera completamente dentro de los 3 primeros meses. En la mayor parte de los casos consultados en los cuales se present\u00f3 una afectaci\u00f3n con una duraci\u00f3n mayor a 8 meses, esta lesi\u00f3n quedo permanente.5<\/sup><\/p>\n

    Algunos autores se preguntan si la aplicaci\u00f3n de un parche epidural de sangre aut\u00f3loga profil\u00e1ctico podr\u00eda prevenir la afectaci\u00f3n de pares craneales, es un tema controvertido, ya que, si se realiza el procedimiento y aparece la complicaci\u00f3n de paresia de pares craneales, se tendr\u00e1 la duda si esta nueva sintomatolog\u00eda se debe al parche o a la fuga ya instaurada de LCR.21,22<\/sup>\u00a0 Lo que est\u00e1 bien definido es que antes de la aplicaci\u00f3n de un parche de sangre epidural, es necesario realizar una historia\u00a0cl\u00ednica\u00a0y un examen f\u00edsico completos para evaluar los signos o s\u00edntomas que sugieran un hematoma subdural, y se recomienda una vigilancia estrecha despu\u00e9s del procedimiento.\u00a0Si aparece cualquier signo o s\u00edntoma neurol\u00f3gico, se deber\u00e1 atender al paciente de forma precoz y realizar estudio de imagen con celeridad.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Tras una punci\u00f3n dural accidental se puede observar afectaci\u00f3n de pares craneales. La afectaci\u00f3n del nervio abducens suele ser el par craneal m\u00e1s frecuentemente afectado por su largo recorrido y suele ser unilateral.\u00a0La paresia de este par craneal parece ser muy rara en pacientes ancianos, y los pacientes masculinos y femeninos parecen ser igualmente vulnerables. Suele aparecer 4 a 10 d\u00edas despu\u00e9s de la punci\u00f3n de la duramadre, pero puede manifestarse del 1\u00ba al 21 d\u00eda. La recuperaci\u00f3n se puede dar de 2 semanas a 8 meses, si supera este periodo, aunque suele ser raro, puede ser permanente.\u00a0La fisiopatolog\u00eda no est\u00e1 clara,\u00a0pero una lesi\u00f3n nerviosa como la neuropraxia o la axonotmesis causada por estiramiento y \/ o compresi\u00f3n secundaria a hipotensi\u00f3n intracraneal debida a fuga de LCR es la teor\u00eda m\u00e1s aceptada. El tratamiento es conservador, excepto en casos persistentes o permanente donde puede recurrirse a cirug\u00eda correctiva.\u00a0Existen controversias sobre la aplicaci\u00f3n de un parche de sangre epidural. Se desconoce el posible beneficio de un parche epidural de sangre aut\u00f3loga profil\u00e1ctico.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

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