{"id":61028,"date":"2021-02-23T10:04:14","date_gmt":"2021-02-23T09:04:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61028"},"modified":"2021-02-23T10:04:14","modified_gmt":"2021-02-23T09:04:14","slug":"sindrome-de-ovario-poliquistico-opciones-terapeuticas-para-manejo-de-la-infertilidad-basadas-en-la-evidencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-ovario-poliquistico-opciones-terapeuticas-para-manejo-de-la-infertilidad-basadas-en-la-evidencia\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico: opciones terap\u00e9uticas para manejo de la infertilidad basadas en la evidencia"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico: opciones terap\u00e9uticas para manejo de la infertilidad basadas en la evidencia<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Jazm\u00edn Ariana Alas Hern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 4; 155<\/p>\n

Polycystic ovary syndrome: evidence-based treatment options for infertility management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/01\/202<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/02\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 4 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Febrero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 4; 155\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Jazm\u00edn Ariana Alas Hern\u00e1ndez. M\u00e9dica general en Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Raquel Ure\u00f1a Soto. M\u00e9dica general en Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN <\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome ovarios poliqu\u00edstico (SOP), es una patolog\u00eda caracterizada por la anovulaci\u00f3n e hiperandrogenismo, la infertilidad es una manifestaci\u00f3n altamente prevalente en el SOP. Para diagnosticar el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico se utilizan los criterios de Rotterdam, entre las posibles causas de SOP se pueden mencionar alteraciones en el metabolismo de la glucosa o alteraciones en el eje hipot\u00e1lamo \u2013hip\u00f3fisis -g\u00f3nada.<\/p>\n

El tratamiento de esta patolog\u00eda en el contexto de infertilidad, se inicia con clomifeno como opci\u00f3n de primera l\u00ednea, actualmente algunos estudios consideran el letrozol como opci\u00f3n de segunda l\u00ednea. Otras alternativas terap\u00e9uticas ser\u00eda la metformina la cual regula el metabolismo de la glucosa o tambi\u00e9n se pueden considerar las gonadotropinas que se suelen utilizar ante la falla con clomifeno.<\/p>\n

Con relaci\u00f3n al manejo con inositol son necesarios m\u00e1s estudios para definir su forma de administraci\u00f3n, como ultimas opciones que se deben de tener en cuenta es la laparoscopia ov\u00e1rica y la fertilizaci\u00f3n in vitro.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE <\/strong><\/p>\n

Infertilidad, Anovulaci\u00f3n, Embarazo, Ginecolog\u00eda.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is a pathology characterized by anovulation and hyperandrogenism, infertility is a highly prevalent manifestation in PCOS. The Rotterdam criteria are used to diagnose polycystic ovary syndrome. Possible causes of PCOS include alterations in glucose metabolism or alterations in the hypothalamic-pituitary-gonad axis.<\/p>\n

The treatment of this pathology in the context of infertility begins with clomiphene as a first-line option, currently some studies consider letrozole as a second-line option. Other therapeutic alternatives would be metformin, which regulates glucose metabolism, or gonadotropins used in clomiphene failure can also be considered.<\/p>\n

Regarding the management with inositol, more studies are necessary to define its form of administration, as the last options to be taken into account is ovarian laparoscopy and in vitro fertilization.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Infertility, Anovulation, Pregnancy, Gynecology.<\/p>\n

INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome ovarios poliqu\u00edstico (SOP), es una enfermedad heterog\u00e9nea con implicaciones tanto endocrinas como ginecol\u00f3gicas, caracterizada por la anovulaci\u00f3n e hiperandrogenismo, afecta 6-10% de las mujeres, la infertilidad es una manifestaci\u00f3n altamente prevalente en el SOP, se presenta en el 75% de las pacientes, siendo la causa m\u00e1s frecuente de infertilidad en mujeres (1,2).<\/p>\n

El s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, fue descrito por primera vez en 1935 por Stein y Leventhal, en siete mujeres con la cl\u00e1sica descripci\u00f3n de obesidad, amenorrea e hirsutismo. En el 2003 se agregaron los criterios acordados conjuntamente por la Sociedad Europea de Reproducci\u00f3n Humana y Embriolog\u00eda y la Sociedad Estadounidense de Reproducci\u00f3n Medicina, se conocen como los criterios de Rotterdam (3,4).<\/p>\n

Estos criterios requieren dos de tres de los siguientes, para realizar el diagn\u00f3stico: hiperandrogenismo, irregularidades menstruales y ovarios poliqu\u00edsticos evidenciados en ultrasonido. El hiperandrogenismo puede ser definido cl\u00ednicamente (hirsutismo, acn\u00e9 y distribuci\u00f3n masculina del vello) o bioqu\u00edmicamente (aumento de la testosterona libre). La irregularidad menstrual se puede definir como oligomenorrea o amenorrea. El ovario poliqu\u00edstico se evidencia como m\u00e1s de 12 fol\u00edculos ov\u00e1ricos, 2-9mm de di\u00e1metro, con un volumen mayor a 10mL. (5,6)<\/p>\n

Respecto a la etiolog\u00eda, todav\u00eda resulta dif\u00edcil determinarla, se ha visto que las pacientes con anormalidades en el metabolismo de la glucosa lo sufren m\u00e1s frecuentemente, por una resistencia a la insulina, se observa en el 60% de las pacientes con SOP, la patog\u00e9nesis revela el acortamiento de los tel\u00f3meros, colocando en alto riesgo de comorbilidades metab\u00f3licas a estas pacientes. (7,8)<\/p>\n

Otra etiolog\u00eda de SOP, son las alteraciones del eje hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fisis-g\u00f3nada estas pacientes suelen tener una mayor pulsatilidad de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), lo que produce una desregulaci\u00f3n del eje, resultando en un aumento de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona estimulante del fol\u00edculo (FSH). La LH estimula la s\u00edntesis de andr\u00f3genos por las c\u00e9lulas de la teca, mientras que la FSH estimula la aromatizaci\u00f3n de los andr\u00f3genos para estr\u00f3geno por c\u00e9lulas de la granulosa y maduraci\u00f3n folicular (7,9).<\/p>\n

Los andr\u00f3genos estimulan el crecimiento del fol\u00edculo en etapas tempranas, promoviendo as\u00ed el reclutamiento folicular inicial, mientras que en etapas posteriores inducen atresia, conllevando esto a su vez exceso de estr\u00f3genos y anovulaci\u00f3n (9).<\/p>\n

La presente revisi\u00f3n pretende describir las opciones terap\u00e9uticas existentes para tratar la infertilidad en el contexto del s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico.<\/p>\n

METODO <\/strong><\/p>\n

Se hizo una b\u00fasqueda en pubMed entre el 10 de diciembre 2020 al 13 de diciembre 2020, para identificar estudios relacionados con manejo de la infertilidad en el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, se incluyeron estudios aleatorizados de pruebas controladas, ensayos abiertos, series de casos, revisiones bibliogr\u00e1ficas e informes de casos, se utilizaron como motores de b\u00fasqueda los t\u00e9rminos, infertility, treatment, policystic ovary syndrome, como filtro de las b\u00fasquedas se coloc\u00f3 antig\u00fcedad menor cinco a\u00f1os. Producto de dicha b\u00fasqueda se obtuvieron 322 resultados, de los cuales se descartaron 298 ya que no concordaban con el prop\u00f3sito de esta investigaci\u00f3n, de los 24 restantes se ley\u00f3 su resumen y se dejaron 18 para ser utilizados en esta revisi\u00f3n.<\/p>\n

DESARROLLO: OPCIONES TERAPEUTICAS <\/strong><\/p>\n

Dieta, ejercicio, cambios conductuales.<\/p>\n

Las modificaciones del estilo de vida como ejercicio, dieta han sido recomendadas como la primera l\u00ednea de tratamiento ya que reducen la resistencia a la insulina y mejoran el metabolismo y la funci\u00f3n reproductiva, con una p\u00e9rdida de 5% del peso total ya se empiezan a apreciar beneficios en la paciente obesa con anovulaci\u00f3n (7,10), a su vez los cambios en el estilo de vida acompa\u00f1ados de medicaci\u00f3n reportan mayor p\u00e9rdida de peso e \u00edndices m\u00e1s altos de ovulaci\u00f3n (1).<\/p>\n

Sin embargo, hay que tener en cuenta que las restricciones diet\u00e9ticas se pueden asociar a trastornos alimenticios, adem\u00e1s que las pacientes con SOP presentan un riesgo mayor de desarrollarlos que la poblaci\u00f3n en general (1). A pesar de esto es importante que una mujer que se prepara para un embarazo, intente h\u00e1bitos de vida m\u00e1s saludables, para reducir las complicaciones relacionadas con la gestaci\u00f3n como preeclamsia, diabetes mellitus, macrosom\u00eda y malformaciones (5).<\/p>\n

Clomifeno<\/p>\n

Es un modular selectivo de los receptores de estr\u00f3geno, bloqueando los receptores de estr\u00f3geno a nivel de hipot\u00e1lamo, lo que produce un aumento de las gonadotropinas estimulando la maduraci\u00f3n final de los fol\u00edculos (9), el clomifeno es una de las terapias de referencia y primera l\u00ednea en el manejo de la infertilidad en la paciente con s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico desde 1967 (10,11).<\/p>\n

Es un medicamento relativamente barato, es bien tolerado por la mayor\u00eda de las pacientes, adem\u00e1s de ser seguro y efectivo. Entre sus contraindicaciones se encuentra enfermedad hep\u00e1tica, c\u00e1ncer endometrial o sangrado uterino de causa desconocida (12). Se administra de 50-150mg por d\u00eda, iniciando entre el tercero y quinto d\u00eda de sangrado, se considera falla terap\u00e9utica cuando a dosis de 150mg durante 6 meses no se logra un embarazo, la probabilidad de ovulaci\u00f3n ronda 45-90% (9)<\/p>\n

Letrozol<\/p>\n

Es un inhibidor de la aromatasa, previene la conversi\u00f3n de andr\u00f3genos a estr\u00f3genos, las bajas concentraciones estr\u00f3genos inhiben el eje de retroalimentaci\u00f3n negativa en el hipot\u00e1lamo y aumenta la secreci\u00f3n de FSH de la hip\u00f3fisis (9).<\/p>\n

La dosis inicial es de 5mg la cual se incrementa a un total de 7.5mg si es necesario dependiendo de la respuesta ovulatoria, se inicia al tercer d\u00eda de sangrado y se continua por tres ciclos m\u00e1s o hasta que el embarazo sea logrado (1), la probabilidad de ovulaci\u00f3n es de 70-84% (9).<\/p>\n

Al comparar letrozol y clomifeno, los estudios indican que puede haber una mayor probabilidad de embarazo con letrozol, sin embargo, otros metaan\u00e1lisis no encontraron superioridad de uno sobre otro, adem\u00e1s estos estudios indican que no hay diferencias entre eventos adversos, nacimientos vivos y peso al nacer (2). El letrozol se utiliza como opci\u00f3n ante la falla terap\u00e9utica con clomifeno, siendo la segunda l\u00ednea de tratamiento, pero son necesarios estudios contundentes donde se demuestre que sea m\u00e1s eficaz, m\u00e1s seguro y m\u00e1s barato que a la primera l\u00ednea (13)<\/p>\n

Metformina<\/p>\n

La metformina es un hipoglicemiante tipo biguanida su acci\u00f3n terap\u00e9utica consiste en reducir la glucosa hep\u00e1tica y mejorar la captaci\u00f3n de los tejidos perif\u00e9ricos (14), act\u00faa disminuyendo significativamente los niveles de andr\u00f3genos, restituyendo el ciclo menstrual y logrando la ovulaci\u00f3n (15), los efectos adversos m\u00e1s frecuentes son gastrointestinales (10).<\/p>\n

Se suele administrar en dosis de 1500mg, por 4 a 60 semanas, aunque no existe un consenso sobre la duraci\u00f3n. Cuando se compara metformina con otros medicamentos como clomifeno, se observan menores tasas de nacimientos (15), por lo que se recomienda utilizar como primera l\u00ednea de tratamiento en paciente con s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, pero sin otros factores que puedan influir en la infertilidad, pero cuando se combinan ambos medicamentos las tasas de ovulaci\u00f3n y embarazo fueron superiores (10,15).<\/p>\n

Gonadotropinas<\/p>\n

La inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n con gonadotropinas inicio en 1960, su uso se acostumbra m\u00e1s frecuentemente ante la falla terap\u00e9utica con clomifeno (10), act\u00faa inhibiendo competitivamente la producci\u00f3n end\u00f3gena de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), disminuyendo los niveles de hormona foliculoestimulante y luteinizante, sin efecto de exacerbaci\u00f3n (16), la dosis de inicio es de 50-75IU por dos semanas, aumentado 25IU cada semana en caso de no se tenga respuesta, se mantiene esa dosis hasta que un fol\u00edculo alcance de 18x20mm y madure (9).<\/p>\n

Cuando se utilizan las gonadotropinas se debe de tener en cuenta el costo, la disponibilidad de monitoreo con ultrasonido y la posibilidad de ovulaci\u00f3n m\u00faltiple y consecuentemente embarazo m\u00faltiple (16). Las gonadotropinas pueden usarse como segunda l\u00ednea en el tratamiento farmacol\u00f3gico en casos en que la primera fallo (3,13).<\/p>\n

Inositol<\/p>\n

El inositol es un alcohol de az\u00facar de origen natural, con nueve formas, dos de ellos son myo-inositol y D-chiro-inositol (17); ambos juegan un papel biol\u00f3gico importante en la mediaci\u00f3n de diferentes acciones, como mol\u00e9culas de se\u00f1alizaci\u00f3n intracelular, promueve la captaci\u00f3n de glucosa, regulan el metabolismo de la glucosa, la actividad de FSH y mejora la s\u00edntesis de andr\u00f3genos estimulada por insulina en el ovario (9).<\/p>\n

El inositol est\u00e1 disponible en tabletas y en polvo y se ha administrado en una dosis de 2g \u2013 4g por d\u00eda; sin embargo, la literatura no proporciona informaci\u00f3n clara sobre la dosis terap\u00e9utica adecuada, tienen un buen perfil de seguridad y eficacia, los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes son gastrointestinales, se ha observado que aumenta las tasas de ovulaci\u00f3n y embarazo en un 15%, adem\u00e1s mejora la calidad del embri\u00f3n y ayuda regulando la ovulaci\u00f3n espontanea (8,17).<\/p>\n

\u00a0Laparoscopia ov\u00e1rica<\/p>\n

Fue descrita en mujeres con s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico por primera vez en 1984, fue la primera opci\u00f3n de tratamiento en la paciente cuyo principal s\u00edntoma era la infertilidad, se recomienda utilizar ante la falla terap\u00e9utica con clomifeno y gonadotropinas (9,13).<\/p>\n

Aunque el efecto de la cirug\u00eda, no se comprende completamente, una disminuci\u00f3n en los niveles de testosterona, androstenediona, estradiol y LH, mientras que la FSH en algunos casos aumenta, posiblemente debido a una reducci\u00f3n de la retroalimentaci\u00f3n negativa del estradiol, se ha observado, esta t\u00e9cnica es costo efectivo comparada con otros m\u00e9todos de estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica adem\u00e1s que tiene poco riesgo de embarazo m\u00faltiple. (3,9).<\/p>\n

Fertilizaci\u00f3n invitro<\/p>\n

Es una opci\u00f3n de tratamiento en el caso de resistencia, o cuando hay una reducci\u00f3n significativa en el n\u00famero y calidad de espermatozoides, se puede utilizar como tercera l\u00ednea de tratamiento (9,13).<\/p>\n

Hay que considerar que es una terapia invasiva, costosa, asociada a un alto riesgo de p\u00e9rdidas y asociada a complicaciones y anormalidades gen\u00e9ticas, adem\u00e1s en algunos protocolos se acompa\u00f1a de inductores de la ovulaci\u00f3n (13,18).<\/p>\n

DISCUSION <\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico es un trastorno heterog\u00e9neo en sus manifestaciones que de alguna u otra forma terminaran afectando la fertilidad de la mujer, entre las opciones de manejo expuestas se encuentran las modificaciones en el estilo de vida, dieta y ejercicio que han demostrado tener un efecto beneficioso en la paciente con SOP, adem\u00e1s deben de ser recomendaciones universales para cualquier padecimiento actualmente, aparte de disminuir la aparici\u00f3n de otras patolog\u00edas y complicaciones obst\u00e9tricas se ha observado que entre m\u00e1s cantidad de peso se pierda mayor es la probabilidad de ovulaci\u00f3n y de lograr un embarazo exitoso.<\/p>\n

El clomifeno es desde hace mucho tiempo una terapia de referencia y actualmente por las caracter\u00edsticas del medicamento se considera la primera l\u00ednea de tratamiento, estimulando la maduraci\u00f3n final del ovulo con altas posibilidades de embarazo, debe utilizarse por un tiempo de 6 meses antes de declarar falla terap\u00e9utica.<\/p>\n

El letrozol actualmente considerado por algunos estudios como la segunda l\u00ednea de tratamiento, su acci\u00f3n se centra en inhibir la aromatasa y con esto aumentar las tasas de ovulaci\u00f3n, algunos an\u00e1lisis sugieren que puede ser m\u00e1s efectivo que clomifeno, no obstante, no son totalmente contundentes y hacen falta m\u00e1s estudios para definir este punto.<\/p>\n

La metformina un medicamente usualmente utilizado en el manejo de diabetes mellitus, ayuda a disminuir los niveles de andr\u00f3genos, actualmente los estudios no precisan el tiempo por el cual debe de darse el medicamento, adem\u00e1s no ha demostrado ser superior a la primera l\u00ednea, aunque cuando se combina con clomifeno sus efectos sobre la ovulaci\u00f3n son superiores.<\/p>\n

El efecto de las gonadotropinas se concentra en disminuir la cantidad de hormona luteinizante y foliculoestimulante se suele considerar ante la falla terap\u00e9utica con clomifeno, cuando se utilizan este tipo de f\u00e1rmacos debe considerar la disponibilidad de monitoreo ultrasonogr\u00e1fico ya que su administraci\u00f3n depende del crecimiento del fol\u00edculo, por lo tanto, en entornos donde su utilizaci\u00f3n se vea restringida deben considerarse otras opciones.<\/p>\n

La acci\u00f3n del inositol consiste en regular el metabolismo de la glucosa, hace falta m\u00e1s estudios al respecto para ayudar a definir sus acciones y su forma de administraci\u00f3n, aunque actualmente se sabe que aumenta las tasas de ovulaci\u00f3n y la viabilidad del embri\u00f3n.<\/p>\n

Entre las ultimas opciones terap\u00e9uticas actualmente se describen la laparoscopia ov\u00e1rica y la fertilizaci\u00f3n invitro. Respecto a la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica no se comprende del todo su mecanismo y se recomienda ante falla terap\u00e9utica con medicamentos de primera y segunda l\u00ednea, a diferencia de la laparoscopia la fertilizaci\u00f3n in vitro es un procedimiento costoso, invasivo y con m\u00e1s complicaciones asociadas.<\/p>\n

CONCLUSIONES <\/strong><\/p>\n

De lo expuesto en las secciones anteriores se puede concluir que el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico es una entidad cl\u00ednica en la cual confluyen aspectos ginecol\u00f3gicos y endocrinol\u00f3gicos, por lo que no es de extra\u00f1ar que sean m\u00faltiples sus manifestaciones, siendo una ellas la infertilidad, uno de los tratamientos m\u00e1s utilizados es el clomifeno, el cual constituye la primera l\u00ednea de manejo.<\/p>\n

Con respecto a los dem\u00e1s tratamientos planteados cada uno tiene sus peculiaridades y caracter\u00edsticas que pueden ser \u00fatiles dependiendo de la tolerancia de la paciente, las fallas terap\u00e9uticas previas y el entorno en que se encuentre el m\u00e9dico.<\/p>\n

Algunos de los tratamientos estudiados necesitan una mayor cantidad de estudios y ensayos cl\u00ednicos para validar su utilidad y seguridad, por lo cual en caso de no poder utilizarse la primera l\u00ednea de tratamiento se debe estudiar con detenimiento y detalle cada caso en particular para as\u00ed tomar la mejor opci\u00f3n de acuerdo a la evidencia presente en ese momento, sopesando siempre los riesgos y beneficios para el bien del paciente.<\/p>\n

BIBLIOGRAFIA <\/strong><\/p>\n

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  18. Chen, Y., Zhao, J. and Zhang, H., 2018. Comparative Effectiveness of Three Ovarian Hyperstimulation Protocol in In Vitro Fertilization (IVF) Cycles for Women with Polycystic Ovary Syndrome. Medical Science Monitor<\/em>, 24, pp.9424-9428.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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