{"id":61035,"date":"2021-02-24T09:45:09","date_gmt":"2021-02-24T08:45:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61035"},"modified":"2021-02-24T09:45:09","modified_gmt":"2021-02-24T08:45:09","slug":"compresion-medular-una-urgencia-oncologica-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/compresion-medular-una-urgencia-oncologica-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Compresi\u00f3n medular: una urgencia oncol\u00f3gica. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Compresi\u00f3n medular: una urgencia oncol\u00f3gica. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 4; 153<\/p>\n

Spinal cord compression: an oncological emergency. Clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/01\/202<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/02\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 4 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Febrero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 4; 153<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a. (Primer autor)<\/li>\n
  2. Carlos Camacho Fuentes. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  3. Pablo S\u00e1nchez Albard\u00edaz. M\u00e9dico Interno Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9tica y Traumatolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  4. Daniel Nogueira Facultativo Especialista de \u00c1rea de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Mar\u00eda Betr\u00e1n Orduna. M\u00e9dico Interno Residente de Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa,<\/li>\n
  6. Ana Roteta Unceta Barrenechea. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa,\u00a0 Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  7. Davinia Chofre Moreno. M\u00e9dico Interno Residente de Cardiolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen:<\/strong> La compresi\u00f3n medular es una de las urgencias oncol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentes. El diagn\u00f3stico y el tratamiento precoz son imprescindibles para garantizar la efectividad terap\u00e9utica, evitar defectos neurol\u00f3gicos irreversibles y conservar la capacidad de deambulaci\u00f3n. El dolor es el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente seguido por la sintomatolog\u00eda motora que se inicia como debilidad en las extremidades inferiores y la sintomatolog\u00eda sensitiva, siendo mucho menos frecuente como forma de presentaci\u00f3n inicial. Una buena anamnesis nos ayudar\u00e1 a localizar el nivel de la lesi\u00f3n, aunque la RM es la t\u00e9cnica diagn\u00f3stica considerada como gold standard en el momento actual. El tratamiento debe ser individualizado, siendo los corticoides junto con la radioterapia y la cirug\u00eda los tres grandes pilares terape\u00faticos.<\/p>\n

    Palabras clave: Compresi\u00f3n medular, Urgencia oncol\u00f3gica, Radioterapia.<\/p>\n

    Summary:<\/strong> Spinal cord compression is one of the most frequent oncological emergencies. Early diagnosis and treatment are essential to guarantee therapeutic effectiveness, avoid irreversible neurological defects and preserve the ability to walk. Pain is the most frequent symptom followed by motor symptoms that begins as weakness in the lower extremities and sensory symptoms, being much less frequent as an initial presentation. A good anamnesis will help us locate the level of the lesion, although MRI is the diagnostic technique considered the gold standard at the present time. Treatment must be individualized, with corticosteroids, together with radiotherapy and surgery, the three major therapeutic pillars.<\/p>\n

    Keywords: Spinal compression. Oncological emergency. Radiotherapy.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico:<\/strong><\/p>\n

    Var\u00f3n de 60 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas, con los siguientes antecedentes personales de inter\u00e9s: ex-fumador, DM II, hepatitis C, pancreatitis cr\u00f3nica, intervenido quir\u00fargicamente<\/p>\n

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    en 2001 de hipernefroma, con recidiva pulmonar de carcinoma renal en 2003 (tratado con interleucina- 2), permaneciendo en respuesta completa hasta 2018.<\/p>\n

    Diagnosticado de adenocarcinoma de pulm\u00f3n en abril de 2018.<\/p>\n

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    Aparici\u00f3n de masa en LII con afectaci\u00f3n micronodular bilateral difusa + met\u00e1stasis \u00f3seas sacro-il\u00edacas. (ver Imagen 1). AP de BAG: adenocarcinoma pulmonar con patr\u00f3n acinar lep\u00eddico. EGFR-, ALK-, ROS1-, PDL1 no valorable por < 100 cells.<\/p>\n

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    Comienza primera l\u00ednea Carboplatino + Pemetrexed x4 seguido de Pemetrexed de mantenimiento, consiguiendo como respuesta Enfermedad Estable. Complet\u00f3 un total de 36 ciclos con buena tolerancia y beneficio cl\u00ednico de 26 meses de SLP.<\/p>\n

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    En julio de 2020 comienza tratamiento dentro de EC IOBIO-LUNG (10\/07\/2020) con Atezolizumab, habiendo recibido un total de 4 ciclos, el \u00faltimo de ellos el 16\/09\/2020. Present\u00f3 dolor a nivel dorsal intenso por lo que recibi\u00f3 radioterapia anti\u00e1lgica x 5 sesiones sobre D3 y D7 (20 Gy\/5 fx a 400 cGy) entre el 22 y el 28 de julio de 2020 con mejor\u00eda cl\u00ednica.<\/p>\n

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    En \u00faltimo TC de control de Septiembre de 2020 se objetiva progresi\u00f3n de la enfermedad metast\u00e1sica siendo los hallazgos m\u00e1s rese\u00f1ables el aumento de tama\u00f1o tumoral en l\u00f3bulo inferior pulm\u00f3n izquierdo que adquiere morfolog\u00eda de ocupaci\u00f3n alveolar con imagen de adenocarcinoma bronquiolo alveolar. Patr\u00f3n ret\u00edculo nodular grosero llegando a configurar n\u00f3dulos de 15 mm de di\u00e1metro que se extienden por ambos pulmones y con gran progresi\u00f3n en relaci\u00f3n a la exploraci\u00f3n previa. Adenopat\u00edas retroperitoneales de hasta 16 mm de di\u00e1metro en situaci\u00f3n paraa\u00f3rtica izquierda e interna a\u00f3rtica, metast\u00e1sicas. Gran afectaci\u00f3n metast\u00e1sica \u00f3sea a nivel de cuerpos vertebrales dorsales 3,4,6, 7,10 y 12 siendo el de mayor compromiso de canal a nivel T3. Afectaci\u00f3n metast\u00e1sica sobre L1, L2, L3 y sacro. (ver Imagen 2)<\/p>\n

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    Acude a Urgencias el 20\/11\/20 con cuadro cl\u00ednico consistente en exacerbaci\u00f3n de dolor lumbar (EVA basal: 2-3\/ EVA actual 8-9), p\u00e9rdida de fuerza en extremidades inferiores y dificultad para orinar de 24 h de evoluci\u00f3n, siendo el primer episodio de estas caracter\u00edsticas. Niega traumatismo y\/o sobreesfuerzo. No presentaba fiebre, ni otra sintomatolog\u00eda acompa\u00f1ante.<\/p>\n

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    En tratamiento con Fentanilo 50 mcg\/72 h + Abstral 100 sp + Enantyum 25mg\/8h (con subida de dosis de opioide en el \u00faltimo mes).<\/p>\n

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    Exploraci\u00f3n f\u00edsica en Urgencias: Consciente y orientado. Buen estado general. Eupneico en reposo. ECOG 2. Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: pupilas isoc\u00f3ricas normorreactivas. Pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservadas en las cuatro extremidades. A la bipedestaci\u00f3n, inestabilidad, con marcha conservada pero inestable. No dismetr\u00edas ni disdiacocinesia. Dolor a nivel lumbar con la flexi\u00f3n de la cadera.<\/p>\n

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    Ante la sospecha de compresi\u00f3n medular se inicia bolus de Dexametasona en Urgencias y se solicita una RMN lumbar urgente donde se objetivan los siguientes hallazgos de inter\u00e9s: La existencia de importante alteraci\u00f3n en la intensidad de se\u00f1al de cuerpos vertebrales, que se muestran hipointensos en T1 e hiperintenso en secuencias de saturaci\u00f3n grasa, relacionados con enfermedad \u00f3sea metast\u00e1sica, que afecta al sacro, L5, L4, L3, L2, L1, D12, D11, D10, D9, D7, D4 y D3. Algunos de estos cuerpos vertebrales presentan importante deformidad, con p\u00e9rdida de altura, as\u00ed como afectaci\u00f3n del conducto raqu\u00eddeo. Es m\u00e1s llamativo a nivel de D3 (ver imagen 3A) , donde existe estenosis significativa del conducto raqu\u00eddeo con desplazamiento del cord\u00f3n medular, si bien todav\u00eda no se evidencian claras alteraciones en la intensidad de se\u00f1al del mismo. Tambi\u00e9n existe afectaci\u00f3n del conducto raqu\u00eddeo a nivel de L1. (ver imagen 3B)<\/p>\n

    Ante la existencia de m\u00faltiples niveles afectados, el antecedente de RT previa reciente y la esperanza de vida corta que presentaba el paciente se decide una \u00fanica sesi\u00f3n de 8 Gy sobre el nivel D3 que era el que presentaba mayor afectaci\u00f3n del conducto raqu\u00eddeo. (ver Imagen 4)<\/p>\n

    Durante el ingreso hospitalario, el paciente refiere mejor\u00eda subjetiva del dolor (EVA=4) y se inician movilizaciones y transferencias, por lo que se comienza con la pauta descendente de corticoides y se inicia tercera l\u00ednea de tratamiento QT (Docetaxel d1 + Nimtedanib d2-20 c\/21d) + profilaxis GCSF x 5 d\u00edas.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La compresi\u00f3n medular oncol\u00f3gica es la segunda complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente en paciente con c\u00e1ncer tras la met\u00e1stasis cerebral y se trata de una emergencia m\u00e9dica ya que el diagn\u00f3stico y el tratamiento precoz son indispensables para lograr efectividad terap\u00e9utica y evitar efectos neurol\u00f3gicos como la p\u00e9rdida del control de esf\u00ednteres o par\u00e1lisis irreversible, lo cual tiene un gran impacto en la morbimortalidad del paciente. Se da en un 5% de pacientes oncol\u00f3gicos y el origen m\u00e1s frecuente es el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, pr\u00f3stata y mama representado hasta un 60% de los casos. Asimismo, la CM es la forma de presentaci\u00f3n inicial de hasta un 20% de tumores siendo la mayor\u00eda de ellos de origen pulmonar, mielomas, TOD y LNH. (1)<\/p>\n

    En el 75% de los casos el origen de la CM es el colapso vertebral por una met\u00e1stasis del cuerpo vertebral por v\u00eda hemat\u00f3gena. El lugar m\u00e1s frecuente de aparici\u00f3n es la columna tor\u00e1cica (60%), en segundo lugar la lumbosacra (30%) y por \u00faltimo, la cervical (10%). Aunque entre 10-38% de los pacientes habr\u00e1 m\u00e1s de un nivel afecto. (1)(2)<\/p>\n

    Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

    El dolor es el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente y aparece en el 80-95% de los pacientes. Suele ser progresivo, localizado a nivel de la lesi\u00f3n y de caracter\u00edsticas puramente mec\u00e1nicas. Cuando existe afectaci\u00f3n de ra\u00edces nerviosas o de la cola de caballo el dolor suele ser radicular uni o bilateral. (3)<\/p>\n

    La claudicaci\u00f3n es el segundo s\u00edntoma m\u00e1s frecuente (61-89%) y generalmente aparece de forma gradual y de predominio en musculatura proximal, aunque progresivamente se afectar\u00e1 tambi\u00e9n la musculatura distal, lo que comprometer\u00e1 la deambulaci\u00f3n.<\/p>\n

    Las alteraciones de la sensibilidad se presentan en un 46-80% de los pacientes. Son parestesias e hipoestesias que se inician distalmente y van ascendiendo hasta el nivel de la afectaci\u00f3n.<\/p>\n

    En caso de afectaci\u00f3n de la cola de caballo, la p\u00e9rdida de sensibilidad se localiza en regi\u00f3n perineal y en regi\u00f3n medial de ambas piernas.<\/p>\n

    La velocidad de instauraci\u00f3n de los s\u00edntomas marca la gravedad de la urgencia y es inversamente proporcional a la probabilidad de reversibilidad del cuadro, siendo reversible si la cl\u00ednica se ha iniciado hace menos de 24-48 h.<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico diferencial<\/strong><\/p>\n

    En pacientes oncol\u00f3gicos existen distintas causas de disfunci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal, aunque la CM es muy caracter\u00edstica.<\/p>\n

      \n
    1. Compresi\u00f3n medular: Tumor\/ Absceso\/Hematoma\/Hernia discal\/ Hemangioma vertebral<\/li>\n
    2. Proceso intramedular: Met\u00e1stasis\/Absceso\/Hematoma\/Siringomielia<\/li>\n
    3. Mielopat\u00eda: Post-Radioterapia\/Post-Quimioterapia intratecal\/Paraneopl\u00e1sico<\/li>\n
    4. Met\u00e1stasis Leptomen\u00edngea<\/li>\n
    5. Aracnoiditis<\/li>\n<\/ol>\n

      Pruebas complementarias<\/strong><\/p>\n

      Una buena historia cl\u00ednica nos ayudar\u00e1 a enfocar el cuadro cl\u00ednico as\u00ed como a orientar el nivel de la afectaci\u00f3n, aunque la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico se basa en pruebas de imagen.<\/p>\n

      \n

      La radiograf\u00eda de columna<\/u> pese a usarse como prueba inicial, tiene una baja especificidad por lo que cuenta con una elevada tasa de falsos negativos.<\/p>\n

      La gammagraf\u00eda \u00f3sea<\/u> es m\u00e1s sensible que la radiograf\u00eda simple pero menos especifica. No se usa en situaciones de urgencia.<\/p>\n

      La RMN<\/u> es la herramienta considerada como gold standard. Posee una sensibilidad del 93% y una especificidad del 97%. Las secuencias empleadas son T1 y T2. En T1 el tumor es hipointenso en relaci\u00f3n con la m\u00e9dula espinal normal, a diferencia de los niveles irradiados previamente que mostrar\u00e1n hiperintensidad. En cambio en T2 el tumor mostrar\u00e1 una se\u00f1al hiperintensa. El uso de gadolinio permitir\u00e1 una mejor valoraci\u00f3n del espacio epidural y tener m\u00e1s precisi\u00f3n para discernir entre masas paravertebrales y met\u00e1stasis extramedulares intradurales, intramedulares o leptomen\u00edngeas. (3)(4)<\/p>\n

      La RMN debe realizarse en las primeras 24 h tras el inicio de la cl\u00ednica. Existe una escala que nos permitir\u00e1 clasificar las compresiones as\u00ed como la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica terape\u00fatica. (5)<\/p>\n