{"id":61045,"date":"2021-02-24T10:22:30","date_gmt":"2021-02-24T09:22:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61045"},"modified":"2021-02-24T10:24:05","modified_gmt":"2021-02-24T09:24:05","slug":"manifestaciones-clinicas-y-diagnostico-precoz-de-la-esclerosis-sistemica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manifestaciones-clinicas-y-diagnostico-precoz-de-la-esclerosis-sistemica\/","title":{"rendered":"Manifestaciones cl\u00ednicas y diagn\u00f3stico precoz de la esclerosis sist\u00e9mica"},"content":{"rendered":"

Manifestaciones cl\u00ednicas y diagn\u00f3stico precoz de la esclerosis sist\u00e9mica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Catalina San Mart\u00edn Campos<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 4; 150<\/p>\n

Clinical manifestations and early diagnosis of systemic sclerosis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/01\/202<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/02\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 4 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Febrero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 4; 150<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Catalina San Mart\u00edn Campos, Andr\u00e9s Sep\u00falveda Bravo, Mario Salinas Sanhueza, Pamela Pizarro Silva, Nicol\u00e1s Ortiz L\u00f3pez, Sebasti\u00e1n Ch\u00e1vez Armleder<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile<\/p>\n

Resumen: <\/strong>La esclerodermia es una enfermedad idiop\u00e1tica del tejido conectivo que se produce por mecanismos inflamatorios, vasculopat\u00eda y fibrosis. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s frecuente incluye manifestaciones cut\u00e1neas caracter\u00edsticas en cara y extremidades superiores, fen\u00f3meno de Raynaud y calcificaciones subcut\u00e1neas. Sin embargo, los pacientes tambi\u00e9n presentan compromiso multisist\u00e9mico que puede pasar inadvertido en estadios m\u00e1s precoces de la enfermedad, con compromiso principalmente pulmonar, card\u00edaco, gastrointestinal y renal. Estos s\u00edntomas y signos se asocian a la presencia de anticuerpos espec\u00edficos, relacion\u00e1ndose ambos elementos con el pron\u00f3stico a corto y largo plazo. El diagn\u00f3stico actualmente se apoya en los criterios ACR\/EULAR 2013, que incluyen tanto la cl\u00ednica como ex\u00e1menes complementarios. Sin embargo, la b\u00fasqueda de signos tempranos de esclerosis sist\u00e9mica permite realizar un diagn\u00f3stico y tratamiento precoz. El objetivo de esta revisi\u00f3n fue presentar las manifestaciones cut\u00e1neas y sist\u00e9micas de la esclerosis sist\u00e9mica, a fin de contribuir a un reconocimiento temprano de esta enfermedad.<\/p>\n

Palabras clave: esclerosis sist\u00e9mica, esclerodermia, fen\u00f3meno de Raynaud, diagn\u00f3stico precoz<\/p>\n

Abstract: <\/strong>Scleroderma is an idiopathic connective tissue disease and it is originated by inflammatory mechanisms, vascular disease and fibrosis. The prevailing clinical presentation includes characteristic cutaneous manifestations on the face and upper extremities, Raynaud\u2019s phenomenon and subcutaneous calcifications. However, patients can present multisystemic compromise that can be unnoticed in earlier stages of the disease, with mainly pulmonary, cardiac, gastrointestinal and renal involvement. These symptoms and signs are associated with the presence of specific antibodies, both elements being related to the short and long-term prognosis. Nowadays, diagnosis is supported by ACR\/EULAR 2013 criteria, including both clinic and complementary exams. However, the search for early signs of systemic sclerosis allows an early diagnosis and treatment. The aim of this review was to present the cutaneous and systemic manifestations of systemic sclerosis, in order to contribute to an early recognition of this disease.<\/p>\n

Keywords: systemic sclerosis, scleroderma, Raynaud\u2019s phenomenon, early diagnosis<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

La esclerosis sist\u00e9mica, o tambi\u00e9n llamada esclerodermia, es una enfermedad del tejido conectivo cr\u00f3nica y sist\u00e9mica de etiolog\u00eda desconocida, que se produce fisiopatol\u00f3gicamente a trav\u00e9s de mecanismos inflamatorios y autoinmunes, vasculopat\u00eda y finalmente fibrosis (1). Sus principales manifestaciones son cut\u00e1neas, generalmente localizadas en cara y extremidades, pero presenta adem\u00e1s manifestaciones sist\u00e9micas, afectando principalmente el sistema pulmonar, cardiovascular, digestivo y renal (2).<\/p>\n

Existe escasa y heterog\u00e9nea literatura sobre la epidemiolog\u00eda de la esclerosis sist\u00e9mica, principalmente debido a ser una enfermedad relativamente rara con diversas manifestaciones, y por la utilizaci\u00f3n de distintos criterios diagn\u00f3sticos a trav\u00e9s del tiempo. La mayor\u00eda de los estudios realizados utilizaron los criterios ARA 1980, con una incidencia y prevalencia de esclerosis sist\u00e9mica que var\u00eda desde 19 a 43 casos nuevos al a\u00f1o y de 135 a 600 pacientes por mill\u00f3n de habitantes, respectivamente (3). Sin embargo, un estudio realizado en Suecia (4) mostr\u00f3 que la incidencia y prevalencia utilizando los criterios ARA 1980 vs. ACR\/EULAR 2013 variaba significativamente, mostrando este \u00faltimo mayor sensibilidad en el diagn\u00f3stico. Respecto a su distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica, la incidencia es mucho mayor en los estudios reportados en Europa, Estados Unidos y Jap\u00f3n, en relaci\u00f3n a la baja incidencia reportada en Medio Oriente y Am\u00e9rica central y del sur (3).<\/p>\n

Los pacientes con esclerosis sist\u00e9mica presentan una expectativa de vida de 16 a 34 a\u00f1os menor en comparaci\u00f3n a personas sanas, relacionada principalmente con sus manifestaciones pulmonares y renales (2). Dada adem\u00e1s su alta morbilidad e incapacidad a largo plazo, es importante ser capaz de reconocer de manera temprana sus manifestaciones para otorgar un manejo y seguimiento adecuado a los pacientes que la padecen, y as\u00ed mejorar su calidad de vida. El objetivo de esta revisi\u00f3n fue presentar las manifestaciones cut\u00e1neas y sist\u00e9micas de la esclerosis sist\u00e9mica, para as\u00ed contribuir a su diagn\u00f3stico precoz.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La clasificaci\u00f3n m\u00e1s usada para la esclerodermia es su divisi\u00f3n en la variedad limitada y difusa. Ambas comparten el compromiso cut\u00e1neo y multiorg\u00e1nico pero se manifiestan de manera diferente (5). La esclerosis sist\u00e9mica variante limitada presenta manifestaciones cut\u00e1neas de predominio facial y en extremidades, describi\u00e9ndose caracter\u00edsticamente su distribuci\u00f3n distal a los codos. Antiguamente se conoc\u00eda por la sigla \u201cCREST\u201d (Calcinosis, fen\u00f3meno de Raynaud, dismotilidad esof\u00e1gica, esclerodactilia, telangiectasias) (6), concepto que dej\u00f3 de utilizarse en la actualidad dado que no todos los pacientes presentan todas estas caracter\u00edsticas. Dentro de su compromiso sist\u00e9mico, destaca su asociaci\u00f3n frecuente a hipertensi\u00f3n arterial pulmonar. La variante difusa, por otro lado, presenta mayor compromiso cut\u00e1neo proximal y axial y adem\u00e1s peor pron\u00f3stico dada su mayor asociaci\u00f3n a fibrosis pulmonar de inicio precoz y a crisis renal esclerod\u00e9rmica, entidades que ser\u00e1n revisadas m\u00e1s adelante.<\/p>\n

El 60-80% de los pacientes que padecen esclerosis sist\u00e9mica tienen anticuerpos anti RNA polimerasa III, anti topoisomerasa 1 (anti scl-70) o anti centr\u00f3mero. Estos se relacionan en distinta frecuencia a las variantes descritas, con mayor asociaci\u00f3n de la variante limitada a anticuerpos anti-centr\u00f3mero y de la variante difusa a anticuerpos anti RNA polimerasa III y anti scl-70. La esclerosis sist\u00e9mica difusa con anticuerpos anti RNA polimerasa III tiene m\u00e1s riesgo de asociarse a c\u00e1ncer de mama y pulm\u00f3n, mientras que en pacientes con anticuerpos anti-centr\u00f3mero positivos se ha observado menor riesgo de malignidad (7).<\/p>\n

Se ha reportado en la literatura que hasta un 30% de los pacientes puede tener sobreposici\u00f3n de ambas variantes, caracteriz\u00e1ndose por tener manifestaciones de ambas y por tener anticuerpos anti U1-RNP, y mayor asociaci\u00f3n a s\u00edndromes de sobreposicionamiento con enfermedades mixtas del tejido conectivo (8). En la tabla n\u00ba1 (en secci\u00f3n \u201canexos\u201d al final del art\u00edculo) se exponen las principales diferencias entre ambas variedades.<\/p>\n

Existe adem\u00e1s un porcentaje menor de pacientes (aproximadamente 5%) que presentan esclerosis sist\u00e9mica sin esclerodermia, es decir, sin manifestaciones cut\u00e1neas pero s\u00ed compromiso sist\u00e9mico y serol\u00f3gico. Esto dificulta de manera significativa su reconocimiento y diagn\u00f3stico precoz, debiendo sospecharse en general en cualquier paciente con compromiso fibr\u00f3tico de alg\u00fan \u00f3rgano de causa no explicada (9).<\/p>\n

Factores de riesgo <\/strong><\/p>\n

A\u00fan de etiolog\u00eda desconocida, la esclerosis sist\u00e9mica, como la mayor\u00eda de las enfermedades autoinmunes, se relaciona con factores end\u00f3genos o propios de cada paciente y ex\u00f3genos o ambientales. Dentro de los end\u00f3genos se encuentra principalmente la agregaci\u00f3n familiar, con un riesgo estimado 13 veces mayor en familiares de primer grado. Adem\u00e1s, a pesar de que la incidencia de la esclerosis sist\u00e9mica es 8-9 veces mayor en mujeres, sobre todo entre 45 y 65 a\u00f1os, el sexo masculino se relaciona con peor pron\u00f3stico y mayor mortalidad, presentando con m\u00e1s frecuencia compromiso pulmonar (principalmente enfermedad pulmonar difusa), card\u00edaco y cut\u00e1neo difuso (3,10). Existen m\u00faltiples estudios de posibles factores de riesgo ambientales, encontr\u00e1ndose clara evidencia de su asociaci\u00f3n con exposici\u00f3n acumulativa a s\u00edlice, solventes org\u00e1nicos, humo de soldadura y pesticidas. Otros factores no ocupacionales estudiados son las infecciones, principalmente con el Citomegalovirus y Parvovirus B19, que se relacionan con el da\u00f1o microvascular por apoptosis de c\u00e9lulas endoteliales, y tambi\u00e9n con la producci\u00f3n de autoanticuerpos. El consumo de tabaco no se ha podido relacionar con la aparici\u00f3n de esclerosis sist\u00e9mica, pero s\u00ed existe mucha evidencia acerca de su rol como factor de riesgo para el desarrollo posterior de sus complicaciones cut\u00e1neas y sist\u00e9micas (3,11).<\/p>\n

Manifestaciones cut\u00e1neas y musculoesquel\u00e9ticas<\/strong><\/p>\n

Como fue mencionado anteriormente, el compromiso de la piel es una de las manifestaciones m\u00e1s frecuentes de la esclerosis sist\u00e9mica y tambi\u00e9n se presenta precozmente en su evoluci\u00f3n, por lo que es muy \u00fatil para el diagn\u00f3stico temprano de esta enfermedad.<\/p>\n

Una de las manifestaciones m\u00e1s frecuentes es el desarrollo del fen\u00f3meno de Raynaud. Este signo se encuentra en cerca del 95% de los pacientes (6) y se presenta de forma precoz, incluso d\u00e9cadas previo al resto de las manifestaciones en el caso de la variante limitada. Se caracteriza por el cambio de coloraci\u00f3n de pulpejos en manos y pies, con una fase inicial blanca (isquemia), seguida por coloraci\u00f3n azul (estasia) y finalmente roja (reperfusi\u00f3n). Se gatilla por m\u00faltiples factores, siendo los m\u00e1s comunes el fr\u00edo, el tabaco y el estr\u00e9s (5,8). Aunque inicialmente el fen\u00f3meno de Raynaud es autolimitado, el compromiso de la perfusi\u00f3n distal de los dedos o isquemia cr\u00f3nica puede llevar a da\u00f1o permanente en los tejidos, con formaci\u00f3n de \u00falceras digitales dolorosas de muy dif\u00edcil manejo (2,12).<\/p>\n

El compromiso cut\u00e1neo de la esclerodermia se describe en tres fases, una primera etapa edematosa, seguida por una indurativa y finalmente atr\u00f3fica (6). Inicialmente, por lo tanto, se puede presentar como edema acral, \u201cdedos en salchicha\u201d o \u201cpuffy fingers\u201d, fen\u00f3meno que aparece de forma recurrente y autolimitada, transform\u00e1ndose posteriormente por la esclerosis avanzada en atrofia distal y p\u00e9rdida de fan\u00e9reos, que en su forma m\u00e1s avanzada puede reducir la movilidad de los dedos (12).<\/p>\n

El compromiso facial tambi\u00e9n es caracter\u00edstico. Dentro de los signos m\u00e1s importantes est\u00e1n la formaci\u00f3n de pliegues periorales de forma radial, la disminuci\u00f3n de la apertura bucal (microstom\u00eda) y el estiramiento de la piel, lo que lleva a disminuci\u00f3n de las expresiones faciales (amimia) (8). Otros signos comunes de encontrar son las telangiectasias faciales y el acortamiento del frenillo lingual.<\/p>\n

Otra manifestaci\u00f3n cut\u00e1nea es la formaci\u00f3n de calcificaciones subcut\u00e1neas, sobre todo en articulaciones interfal\u00e1ngicas, en codos y rodillas. En general no presentan mayores consecuencias a largo plazo, pero s\u00ed en casos m\u00e1s severos pueden producir dolor, \u00falceras y secuelas est\u00e9ticas (12,13).<\/p>\n

Un porcentaje importante de pacientes desarrolla complicaciones musculoesquel\u00e9ticas, que pueden mermar de manera importante la calidad de vida al disminuir la funcionalidad (14). Las manifestaciones m\u00e1s frecuentes son las artralgias, poliartritis, miositis, contracturas musculares y articulares (5).<\/p>\n

En las im\u00e1genes n\u00ba1 y n\u00ba2 (ver anexos) se pueden observar distintas manifestaciones cut\u00e1neas faciales y en extremidades superiores.<\/p>\n

Manifestaciones pulmonares<\/strong><\/p>\n

Las principales manifestaciones pulmonares de la esclerosis sist\u00e9mica son la hipertensi\u00f3n pulmonar arterial y la enfermedad pulmonar difusa.<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n arterial pulmonar<\/p>\n

La hipertensi\u00f3n arterial pulmonar, asociada mayormente con la variante limitada, puede ser causada por el compromiso vascular de la esclerodermia o a consecuencia de la fibrosis pulmonar, relacion\u00e1ndose con el remodelamiento y oclusi\u00f3n de peque\u00f1as arteriolas. Se define como una presi\u00f3n capilar pulmonar menor o igual a 15 mmHg. Su prevalencia en los pacientes con esclerosis sist\u00e9mica es aproximadamente un 15%, present\u00e1ndose con s\u00edntomas inespec\u00edficos como disnea, dolor tor\u00e1cico o s\u00edncope. (10, 15). Dado que es una complicaci\u00f3n potencialmente letal, es importante reconocerla de forma precoz para mejorar el pron\u00f3stico y calidad de vida de estos pacientes.<\/p>\n

Se recomienda realizar screening al menos una vez al a\u00f1o en pacientes con esclerosis sist\u00e9mica. Existen m\u00faltiples algoritmos para esto, siendo uno \u00fatil de conocer el algoritmo DETECT, que permite evaluar la necesidad de realizar mayor estudio seg\u00fan el riesgo previo de presentar hipertensi\u00f3n pulmonar arterial. En primera instancia eval\u00faa 6 variables, que incluyen la cl\u00ednica (telangiectasias), pruebas funcionales pulmonares (relaci\u00f3n CVF\/DLCO), serolog\u00eda (Anticuerpos anticentr\u00f3mero positivos, niveles de proBNP y urato), y electrocardiograma (desviaci\u00f3n de eje hacia derecha) (16,17). Estos par\u00e1metros otorgan un puntaje, seg\u00fan el cual se decide la realizaci\u00f3n de un ecocardiograma transtor\u00e1cico, calcul\u00e1ndose posteriormente el puntaje final para evaluar la necesidad de realizar cateterismo card\u00edaco derecho. Este \u00faltimo estudio es el gold est\u00e1ndar para el diagn\u00f3stico, y adem\u00e1s permite diferenciar la hipertensi\u00f3n pulmonar (17).<\/p>\n

Enfermedad pulmonar difusa<\/p>\n

M\u00e1s de la mitad de los pacientes con variante difusa presentar\u00e1n durante su evoluci\u00f3n fibrosis pulmonar severa, y muchos de estos la desarrollar\u00e1n durante los primeros 3 a\u00f1os desde el diagn\u00f3stico (3). Dentro de los factores de riesgo asociados a esta complicaci\u00f3n est\u00e1n la esclerosis sist\u00e9mica variante difusa, encontrarse en los primeros 3 a\u00f1os de enfermedad, presentar reflujo gastroesof\u00e1gico severo, la presencia de anticuerpos asociados y empeoramiento progresivo de la funci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

La enfermedad pulmonar difusa se relaciona con anticuerpos anti Topoisomerasa 1, present\u00e1ndose en hasta un 70% de estos pacientes. Otros anticuerpos asociados a fibrosis pulmonar son los anticuerpos anti-U11\/U12 RNP y anti-Th\/To RNP, que son menos frecuentes en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual (17).<\/p>\n

Todos los pacientes deber\u00edan ser evaluados en b\u00fasqueda de enfermedad pulmonar difusa al momento del diagn\u00f3stico de esclerosis sist\u00e9mica. En la actualidad el mejor estudio para evaluarla es la tomograf\u00eda computarizada (TC) que adem\u00e1s permite diferenciar el patr\u00f3n y la extensi\u00f3n del compromiso pulmonar. Los tests de funci\u00f3n pulmonar permiten establecer un basal y evaluar su evoluci\u00f3n durante el seguimiento, por lo que tambi\u00e9n deber\u00edan ser realizados inicialmente (3). El patr\u00f3n radiogr\u00e1fico y subtipo histol\u00f3gico m\u00e1s frecuente en pacientes con esclerosis sist\u00e9mica es la neumon\u00eda intersticial no espec\u00edfica (NSIP), que se puede observar en el TC de t\u00f3rax como un patr\u00f3n de vidrio esmerilado m\u00e1s bien homog\u00e9neo, con preservaci\u00f3n de la arquitectura del par\u00e9nquima pulmonar. Otro patr\u00f3n menos frecuente es la neumon\u00eda intersticial usual (UIP), que se observa en el TC como patr\u00f3n en panal de abejas con mayor alteraci\u00f3n de la arquitectura pulmonar y fibrosis. A diferencia del mal pron\u00f3stico del patr\u00f3n UIP en pacientes que padecen fibrosis pulmonar idiop\u00e1tica, ambos patrones previamente mencionados en pacientes con esclerosis sist\u00e9mica no se diferencian de acuerdo a su morbilidad y mortalidad a largo plazo. Los pacientes con s\u00edndrome de sobreposicionamiento con otras patolog\u00edas autoinmunes (lupus eritematoso sist\u00e9mico, dermatomiositis) pueden presentar adem\u00e1s compromiso del par\u00e9nquima pulmonar, manifest\u00e1ndose por ejemplo como neumon\u00eda organizada en caso de la dermatomiositis, o como neumon\u00eda linfoc\u00edtica intersticial en caso de lupus (17).<\/p>\n

Manifestaciones gastrointestinales<\/strong><\/p>\n

El tracto gastrointestinal se afecta en m\u00e1s de 90% de los pacientes con esclerosis sist\u00e9mica (18), siendo m\u00e1s frecuente en la variante difusa (19) y adem\u00e1s una de las manifestaciones m\u00e1s tempranas de esta enfermedad (20). El segmento m\u00e1s frecuentemente involucrado es el es\u00f3fago (70-90% de los pacientes), seguido por el segmento anorrectal y el intestino delgado (19).<\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de esta complicaci\u00f3n no est\u00e1 del todo comprendida, pero una de las teor\u00edas m\u00e1s aceptadas, propuesta por Sj\u00f6gren (21), es que se produce a trav\u00e9s de 4 etapas. La etapa m\u00e1s temprana es la vasculopat\u00eda, en que se afecta el transporte, permeabilidad y absorci\u00f3n de la pared intestinal. Posteriormente presentan disfunci\u00f3n neuronal, donde se producen s\u00edntomas como disfagia, reflujo gastroesof\u00e1gico y distensi\u00f3n abdominal. La vasculopat\u00eda y disfunci\u00f3n neuronal llevan a la tercera etapa de atrofia de m\u00fasculo liso y posteriormente una fase final de fibrosis, donde ya no hay respuesta a terapia farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas son diversas seg\u00fan el segmento involucrado. En cavidad oral, por ejemplo, los pacientes presentan con mayor frecuencia p\u00e9rdida de piezas dentales, enfermedad periodontal y menor producci\u00f3n de saliva, asoci\u00e1ndose a s\u00edndrome sicca (18). En el es\u00f3fago se afectan principalmente sus dos tercios distales, con debilidad del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior y p\u00e9rdida del peristaltismo esof\u00e1gico. Esto lleva a s\u00edntomas como disfagia y reflujo gastroesof\u00e1gico, que son los m\u00e1s frecuentes (19), y adem\u00e1s n\u00e1useas, v\u00f3mitos, e hiporexia llevando a p\u00e9rdida de peso (18). Siguiendo por el tubo digestivo, se ha reportado dismotilidad g\u00e1strica en m\u00e1s de 50% de los pacientes, con enlentecimiento del vaciamiento g\u00e1strico, produciendo saciedad precoz, disconfort abdominal y adem\u00e1s empeoramiento del reflujo gastrointestinal. Adicionalmente, se ha descrito en la literatura el hallazgo endosc\u00f3pico de est\u00f3mago en sand\u00eda, dada la apariencia que se produce por dilataci\u00f3n de los capilares en la mucosa g\u00e1strica. Esto puede ser causante de anemia con o sin sangrado digestivo evidente (19).<\/p>\n

En el intestino delgado las alteraciones se producen principalmente por menor peristaltismo, llevando a enlentecimiento del tr\u00e1nsito intestinal y sobrecrecimiento bacteriano, produciendo frecuentemente disconfort abdominal, diarrea, y en casos m\u00e1s severos malabsorci\u00f3n, pseudoobstrucci\u00f3n y desnutrici\u00f3n, asoci\u00e1ndose este \u00faltimo con una progresi\u00f3n m\u00e1s agresiva de la esclerosis sist\u00e9mica y por lo tanto peor pron\u00f3stico (19,20). La dismotilidad col\u00f3nica, por otro lado, produce principalmente constipaci\u00f3n, y la presencia de telangiectasias en colon y recto puede llevar a rectorragia y la consecuente anemia ferrop\u00e9nica. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen \u00falceras, perforaciones col\u00f3nicas, v\u00f3lvulos e infarto de pared intestinal. Por \u00faltimo, la afectaci\u00f3n del segmento anorrectal se produce hasta en un 70% de los pacientes y de forma precoz, presentando m\u00e1s de 20% de ellos incontinencia fecal (20). Tambi\u00e9n pueden presentar prolapso rectal, tenesmo rectal y dolor durante la defecaci\u00f3n.<\/p>\n

Es importante destacar dentro de las manifestaciones digestivas la asociaci\u00f3n de la esclerosis sist\u00e9mica con cirrosis biliar primaria, que afecta entre el 2 y 18% de los pacientes. Muchos de los pacientes son asintom\u00e1ticos en etapas precoces, presentando s\u00f3lo elevaci\u00f3n asintom\u00e1tica de fosfatasas alcalinas, elevaci\u00f3n de IgM y anticuerpos antimitocondriales positivos al extender el estudio (18).<\/p>\n

Crisis renal esclerod\u00e9rmica: <\/strong><\/p>\n

Es la complicaci\u00f3n renal m\u00e1s importante, afectando hasta el 10% de los pacientes con variedad difusa y principalmente durante los primeros 3 a\u00f1os de enfermedad (22,23). Se manifiesta como una microangiopat\u00eda tromb\u00f3tica, produciendo hipertensi\u00f3n arterial maligna e injuria renal r\u00e1pidamente progresivas (8). A pesar de su mal pron\u00f3stico, a\u00fan no existe una definici\u00f3n globalmente aceptada de esta complicaci\u00f3n, ya que pese a que la mayor\u00eda de los pacientes presentan las 2 manifestaciones previamente descritas, hasta 10% de los pacientes pueden encontrarse normotensos, dificultando el diagn\u00f3stico. Sin embargo, s\u00ed existe consenso de que el diagn\u00f3stico es cl\u00ednico (22).<\/p>\n

Los pacientes suelen presentar s\u00edntomas atribuidos al alza de presi\u00f3n arterial, referidos como cefalea, visi\u00f3n borrosa, n\u00e1useas, v\u00f3mitos. En algunos casos se presenta adem\u00e1s disnea, atribuida a disfunci\u00f3n diast\u00f3lica por la hipertensi\u00f3n arterial. En su forma m\u00e1s severa puede manifestarse con s\u00edntomas de encefalopat\u00eda hipertensiva, con alteraci\u00f3n del nivel de conciencia, convulsiones y finalmente coma.<\/p>\n

En los hallazgos de laboratorio se encuentran niveles elevados de creatinina s\u00e9rica, cumpliendo los criterios actuales de injuria renal aguda (aumento mayor o igual a 0,3 mg\/dl en 48 horas o de 1,5 veces sobre el basal) (24). Dada la presencia de microangiopat\u00eda tromb\u00f3tica, otro hallazgo com\u00fan es la trombocitopenia (hasta 50% de los pacientes). En el examen de orina completa puede encontrarse proteinuria sin llegar a rango nefr\u00f3tico y hematuria microsc\u00f3pica (22).<\/p>\n

Es importante en estos pacientes realizar diagn\u00f3stico diferencial con otras causas de falla renal potencialmente tratables, en especial tener en consideraci\u00f3n la glomerulonefritis r\u00e1pidamente progresiva y la sobreposici\u00f3n con otras enfermedades como el lupus eritematoso sist\u00e9mico (8,23). Adem\u00e1s, cuando el diagn\u00f3stico cl\u00ednico no es claro (especialmente en pacientes normotensos), se ha observado la probable utilidad de la presencia de anticuerpos anti RNA polimerasa III, dada su asociaci\u00f3n con el desarrollo de crisis renal esclerod\u00e9rmica en hasta un 25% de los pacientes con estos anticuerpos positivos (8,22).<\/p>\n

Manifestaciones card\u00edacas<\/strong><\/p>\n

En general es poco estudiada y diagnosticada en pacientes con esclerosis sist\u00e9mica. Se estima una prevalencia de esta complicaci\u00f3n en hasta un 35% de los pacientes, presentando en estudios de biopsias hasta un 100% de prevalencia (1,25). Se comprende, por lo tanto, que la mayor\u00eda de las manifestaciones card\u00edacas son subcl\u00ednicas, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad.<\/p>\n

Dentro de su clasificaci\u00f3n, se encuentra el compromiso card\u00edaco primario, dado por fen\u00f3menos vasculares (da\u00f1o por isquemia y reperfusi\u00f3n, disfunci\u00f3n microcirculatoria) e inflamatorios, que llevan eventualmente a fibrosis, con insuficiencia card\u00edaca congestiva o falla ventricular izquierda, desarrollo de arritmias e incluso compromiso peric\u00e1rdico y valvular. Por otro lado, en el secundario, el compromiso card\u00edaco est\u00e1 dado por el compromiso pulmonar y renal previamente mencionados, y adem\u00e1s por los factores de riesgo propios de cada paciente (hipertensi\u00f3n arterial, dislipidemia, diabetes) (26).<\/p>\n

El compromiso card\u00edaco es considerado un factor de muy mal pron\u00f3stico, con una mortalidad estimada a 5 a\u00f1os mayor a 75% (1,25,26). Es por esto que se han desarrollado m\u00faltiples m\u00e9todos de screening para su diagn\u00f3stico precoz, utiliz\u00e1ndose con mayor frecuencia m\u00e9todos no invasivos como la ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica y la resonancia magn\u00e9tica card\u00edaca, permitiendo ambos cuantificar la fibrosis mioc\u00e1rdica. Sin embargo, a\u00fan no existe consenso en la literatura sobre el m\u00e9todo diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n, existiendo mayor evidencia en relaci\u00f3n a la resonancia magn\u00e9tica card\u00edaca, dado a ser un m\u00e9todo operador independiente, y a permitir adem\u00e1s el seguimiento de los pacientes y su respuesta a la terapia (27,28).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Inicialmente la esclerosis sist\u00e9mica no era considerada una enfermedad propia, dado que sus manifestaciones cut\u00e1neas, especialmente la fibrosis de piel, eran comunes a otras enfermedades como la morfea generalizada. No fue hasta los a\u00f1os 60\u2019s cuando se reconoce como enfermedad, defini\u00e9ndose en 1980 los primeros criterios de clasificaci\u00f3n realizados por el Colegio Americano de Reumatolog\u00eda (ACR) (29). Sin embargo, con el uso posterior de estos criterios para el diagn\u00f3stico se observ\u00f3 que un porcentaje importante de pacientes en estad\u00edos tempranos de la enfermedad y sobre todo con variante limitada eran excluidos. Se public\u00f3 finalmente el a\u00f1o 2013 los nuevos criterios ACR\/EULAR. Estos \u00faltimos han demostrado tener mayor sensibilidad para pacientes con variante limitada y sobre todo con hipertensi\u00f3n arterial pulmonar de forma precoz (30,31). En la tabla n\u00ba2 se muestran los criterios ACR\/EULAR 2013.<\/p>\n

Los nuevos criterios incluyen principalmente manifestaciones cut\u00e1neas con \u00e9nfasis en la esclerodermia de manos, que es criterio suficiente para diagnosticar la enfermedad. Adem\u00e1s, incluye manifestaciones sist\u00e9micas y la presencia de anticuerpos positivos asociados, usando un sistema basado en puntos.<\/p>\n

A pesar de su alta sensibilidad y especificidad (30,32), se debe destacar que estos criterios de clasificaci\u00f3n se realizaron para establecer un est\u00e1ndar en fines investigativos, pero dado que no hay otros consensos para el diagn\u00f3stico cl\u00ednico de la patolog\u00eda se sugiere su utilizaci\u00f3n, siempre teniendo en consideraci\u00f3n que no reemplazan el juicio cl\u00ednico (13,29,32,33). No se deben utilizar, adem\u00e1s, en caso de que el paciente no haya tenido nunca esclerodactilia y tenga fibrosis cut\u00e1nea de alguna zona corporal, o que sus manifestaciones cut\u00e1neas sean mejor explicadas por otras patolog\u00edas, para as\u00ed descartar diagn\u00f3sticos diferenciales como morfea localizada y generalizada, fibrosis esclerosante nefrog\u00e9nica, porfiria, l\u00edquen escleroso, etc. (32).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico precoz<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico precoz de la esclerosis sist\u00e9mica es fundamental, dado que el reconocimiento temprano de sus complicaciones sist\u00e9micas y cut\u00e1neas y el tratamiento oportuno mejoran considerablemente la evoluci\u00f3n y pron\u00f3stico de esta enfermedad.<\/p>\n

Previo a la publicaci\u00f3n de los nuevos criterios de clasificaci\u00f3n ACR\/EULAR 2013, se realizaron varios estudios que ten\u00edan como objetivo buscar signos tempranos de la esclerodermia para favorecer su diagn\u00f3stico precoz, entre ellos el estudio multic\u00e9ntrico de EUSTAR (34,35). Dentro de los resultados, destaca la prevalencia de dos signos precoces, el fen\u00f3meno de Raynaud, que puede estar muchos a\u00f1os previo al inicio de la enfermedad, y los dedos en salchicha o \u201cpuffy fingers\u201d (34,36). Ante cualquiera de estos dos signos, acompa\u00f1ados de anticuerpos antinucleares positivos, es recomendable la derivaci\u00f3n a especialista para realizar estudios espec\u00edficos (35,37). De estos, destaca la presencia de anticuerpos espec\u00edficos y la capilaroscop\u00eda del lecho ungueal (38) que permite diferenciar el fen\u00f3meno de Raynaud primario y secundario y adem\u00e1s muestra cambios sugerentes de esclerodermia (como capilares gigantes y dilatados, hemorragias, ramificaci\u00f3n, desorganizaci\u00f3n y p\u00e9rdida de los capilares).<\/p>\n

Si cualquiera de estos ex\u00e1menes resulta positivo, es necesario adem\u00e1s realizar estudio de complicaciones sist\u00e9micas (39) dada la posibilidad de presentarse de forma temprana y de representar un estad\u00edo m\u00e1s avanzado y de peor pron\u00f3stico (40). Se debe hacer \u00e9nfasis en el sistema respiratorio (disminuci\u00f3n de DLCO en pruebas funcionales, patr\u00f3n EPD en TC de t\u00f3rax), card\u00edaco (disfunci\u00f3n diast\u00f3lica sin otras causas evidentes) y digestivo (reflujo gastroesof\u00e1gico, disfunci\u00f3n esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior) (34,35,40).<\/p>\n

Pron\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

A pesar de los avances en su estudio y tratamiento, la esclerodermia sigue teniendo una alta mortalidad. Dentro de los factores que se han asociado a peor pron\u00f3stico, destacan el sexo masculino, tabaquismo, esclerodermia de variante difusa, la presencia de anticuerpos anti RNA Polimerasa III y anti Scl-70.\u00a0 (2,41,42). Recientemente se public\u00f3 un estudio espa\u00f1ol (RESCLESCORE) que defini\u00f3 y valid\u00f3 un score para determinar la mortalidad a 15 a\u00f1os de pacientes con esclerosis sist\u00e9mica al momento del diagn\u00f3stico. Este incluye solo criterios cl\u00ednicos, como la edad al momento del diagn\u00f3stico, sexo masculino, variante limitada, aparici\u00f3n cl\u00ednica sin fen\u00f3meno de Raynaud, c\u00e1ncer y compromiso visceral. La presencia de los distintos anticuerpos previamente mencionados no present\u00f3 asociaci\u00f3n significativa en este estudio (41).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La esclerodermia es una enfermedad sist\u00e9mica y autoinmune poco frecuente en la poblaci\u00f3n, pero presenta una alta morbimortalidad y merma de manera importante la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Es por esto que el reconocimiento de sus manifestaciones cl\u00ednicas iniciales es fundamental, al igual que el conocimiento de las complicaciones cut\u00e1neas y sist\u00e9micas asociadas a lo largo de su evoluci\u00f3n natural. As\u00ed, la instauraci\u00f3n de un tratamiento de forma oportuna mejora la calidad de vida.<\/p>\n

Los desaf\u00edos futuros son, por un lado, establecer criterios diagn\u00f3sticos estandarizados para la esclerosis sist\u00e9mica en su forma precoz, y por otro lado determinar el peso que tiene un tratamiento temprano de la enfermedad en su pron\u00f3stico, para as\u00ed definir el momento en que comienza a ser efectivo.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

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