{"id":61111,"date":"2021-03-03T10:04:15","date_gmt":"2021-03-03T09:04:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61111"},"modified":"2021-03-03T10:05:02","modified_gmt":"2021-03-03T09:05:02","slug":"reflujo-duodenogastrico-biliar-alcalino","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/reflujo-duodenogastrico-biliar-alcalino\/","title":{"rendered":"Reflujo duodenog\u00e1strico (biliar, alcalino)"},"content":{"rendered":"

Reflujo duodenog\u00e1strico (biliar, alcalino)<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Guillermo Murillo-God\u00ednez<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 5; 225<\/p>\n

Duodenogastric reflux (biliary, alkaline)<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/02\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 5 \u2013\u00a0 Primera quincena de Marzo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 5; 225\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autor:<\/strong><\/p>\n

Guillermo Murillo-God\u00ednez<\/p>\n

Medicina Interna<\/p>\n

Crisantemos 116 Col. Prados de la Capilla<\/p>\n

C.P. 76176 Quer\u00e9taro, Qro, M\u00e9xico.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El reflujo gastroesof\u00e1gico condiciona, por la exposici\u00f3n de la mucosa esof\u00e1gica al \u00e1cido g\u00e1strico, la llamada enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE). El reflujo duodenal, que tambi\u00e9n puede estar presente, provoca agravamiento de las lesiones, pues, a\u00fana a la acci\u00f3n lesiva del \u00e1cido, el da\u00f1o debido al material alcalino duodenal, condicionando la enfermedad por reflujo duodenogastroesof\u00e1gico (ERDGE). Los pormenores de \u00e9stas patolog\u00edas vienen descritos en los textos cl\u00e1sicos y contempor\u00e1neos de Gastroenterolog\u00eda (1,11,19,21,30,36,40,119) y son del dominio de \u00e9stos especialistas; sin embargo, es prudente que tambi\u00e9n el resto de la comunidad m\u00e9dica general tenga un panorama al respecto.<\/p>\n

Palabras clave: Reflujo duodenog\u00e1strico,biliar, alcalino, reflujo gastroesof\u00e1gico, ERGE<\/p>\n

Introduction<\/span> <\/span><\/p>\n

Gastroesophageal reflux conditions, due to the exposure of the esophageal mucosa to gastric acid, the so-called gastroesophageal reflux disease (GERD).<\/span> Duodenal reflux, which may also be present, causes aggravation of the lesions, as it combines the damaging action of the acid, the damage due to the alkaline duodenal material, conditioning duodenal-gastroesophageal reflux disease (GERD).<\/span> The details of these pathologies are described in the classic and contemporary texts of Gastroenterology (1,11,19,21,30,36,40,119) and are the domain of these specialists;<\/span> however, it is prudent for the rest of the general medical community to have an overview of this as well.<\/span> <\/span><\/p>\n

Keywords: Duodenogastric reflux, biliary, alkaline, gastroesophageal reflux, GERD<\/span><\/span><\/p>\n

Terminolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Cuando hay retorno del contenido duodenal hacia el est\u00f3mago, se le conoce como reflujo duodenog\u00e1strico; dado que el principal componente de \u00e9se contenido intestinal es bilis[1], tambi\u00e9n se menciona como reflujo biliar, y puesto que la bilis vesicular tiene un ph de 6.10-8.6 (2,30), luego entonces, tambi\u00e9n se habla de reflujo alcalino[2]. Como se mencion\u00f3, el contenido duodenal alcanza el est\u00f3mago produciendo gastritis cr\u00f3nica[3] (120), y en ocaciones tambi\u00e9n aguda (106) y puede, eventualmente, alcanzar el es\u00f3fago ocasionando esofagitis, siendo descrito \u00e9ste reflujo hasta en el 20-50% de los pacientes con ERGE no erosiva (3,35), en el 79% de los que tienen esofagitis erosiva, y en el 95% de los pacientes con enfermedad de Barrett (35), por lo que algunos consideran que los t\u00e9rminos de reflujo alcalino o de reflujo biliar son obsoletos, debiendo considerarse en la actualidad el de reflujo duodenogastroesof\u00e1gico y la consecuente ERDGE (4,23). Algunos hablan de reflujo levemente \u00e1cido si el pH es de 4-7, y levemente alcalino si es >7 (85); otros se refieren al reflujo como no \u00e1cido, si el pH es >4 (86). Estrictamente, los t\u00e9rminos reflujo no \u00e1cido y reflujo biliar, no son sin\u00f3nimos, pues, el primero es en base a la determinaci\u00f3n del pH, y el segundo se usa s\u00f3lo si se demuestra la presencia de bilirrubina en el material reflu\u00eddo. Por su parte, el t\u00e9rmino reflujo alcalino, puede ser un concepto inadecuado debido a que un pH > 7, no siempre se correlaciona con reflujo de contenido duodenal y puede estar en relaci\u00f3n con saliva, comida, infecciones orales y obstrucci\u00f3n esof\u00e1gica (102).<\/p>\n

\u00abSer\u00eda dif\u00edcil se\u00f1alar un observador, cuya devoci\u00f3n rebasase su fe y su facilidad para vencer los obst\u00e1culos de la teor\u00eda o de los prejuicios. Beaumont describi\u00f3 con sencillez lo que ve\u00eda y dej\u00f3 a los dem\u00e1s formular sus propias conclusiones, y, al exponer las propias, lo hizo con una modestia y honradez, tan grandes como pocos hubieran hecho, tal vez, en semejantes circunstancias\u00bb<\/p>\n

Osler W. A backwood physiologist, en: An Alabama student, and other essays, 1908:159; comunicaci\u00f3n sobre William Beaumont, presentada previamente a la Sociedad M\u00e9dica de St. Louis, en 1902 (40,101)<\/p>\n

Historia<\/strong><\/p>\n

Seg\u00fan un mito chino, Shen-nung (c. 2800 a.C.) el \u00abcultivador divino\u00bb, llamado tambi\u00e9n \u00abemperador rojo\u00bb (porque su elemento protector era el fuego) ten\u00eda un est\u00f3mago con paredes sutiles, como si fueran de cristal, de tal modo que \u00e9l pod\u00eda observar los efectos de las hierbas medicinales en sus entra\u00f1as; ensayando la acci\u00f3n de venenos y ant\u00eddotos en s\u00ed mismo (73).<\/p>\n

\u00abSer\u00eda dif\u00edcil se\u00f1alar un observador, cuya devoci\u00f3n rebasase su fe y su facilidad para vencer los obst\u00e1culos de la teor\u00eda o de los prejuicios. Beaumont describi\u00f3 con sencillez lo que ve\u00eda y dej\u00f3 a los dem\u00e1s formular sus propias conclusiones, y, al exponer las propias, lo hizo con una modestia y honradez, tan grandes como pocos hubieran hecho, tal vez, en semejantes circunstancias\u00bb<\/p>\n

Osler W. A backwood physiologist, en: An Alabama student, and other essays, 1908:159; comunicaci\u00f3n sobre William Beaumont, presentada previamente a la Sociedad M\u00e9dica de St. Louis, en 1902 (40,101)<\/p>\n

Las primeras observaciones experimentales del reflujo duodenog\u00e1strico, ocurrieron en pacientes portadores de f\u00edstulas gastrocut\u00e1neas: el m\u00e9dico vien\u00e9s Jacob Anton Helm, en 1797, hizo estudios en Therese Petz de Breitenwaida, quien desarroll\u00f3 una f\u00edstula de \u00e9ste tipo expont\u00e1nea. En 1801, dos m\u00e9dicos parisinos, Guillaume Dupuytren y Xavier Bichat, atendieron una f\u00edstula similar en Madeline Gore.<\/p>\n

En Am\u00e9rica, el cirujano militar estadounidense William Beaumont[4], tuvo la oportunidad de atender un caso de f\u00edstula gastrocut\u00e1nea postraum\u00e1tica, en el francocanadiense Alexis St. Martin, en 1822 (6,30,40,71,72,73,74,75,76,78,80,101,102,103,104,107), publicando sus experiencias, en 1833, en un libro titulado: Experiments and observations on the gastric juice and the physiology of digestion<\/em> (5); mientras Beaumont estaba establecido en el Fuerte de la isla Michilimackinac (\u00abla gran tortuga\u00bb) (hoy Mackinac), (ahora en) Michigan, el 6 de junio de 1822, fue llamado para atender a un aborigen trampero (cazador, comerciante de pieles, al servicio de la American Fur Company) francocanadiense de nombre Alexis St. Martin (o Bidagan), de entre 18 y 20 a\u00f1os de edad, quien hab\u00eda recibido, accidentalmente, una herida causada por la r\u00e1faga de una escopeta o mosquet\u00f3n[5], y quien a pesar de los cuidados iniciales, la pared del est\u00f3mago se fundi\u00f3 con los m\u00fasculos intercostales, origin\u00e1ndole una f\u00edstula gastrocut\u00e1nea cr\u00f3nica, de 2 \u00bd pulgadas de di\u00e1metro, lo que dio oportunidad a Beaumont, que desde 1825 y hasta 1831, observ\u00f3 el reflujo biliar, y efectu\u00f3 283 experimentos sobre la fisiolog\u00eda y la fisiopatolog\u00eda g\u00e1stricas; Beaumont y St. Martin recorrieron varios miles de milllas, a costa de grandes molestias personales y no pocos gastos, y estuvieron en varios lugares: Fort Niagara, NY, Fort Crawford, Prairie du Chien, Wisconsin, Plattsburg Barracks, NY y Washington, D.C. (6,30,40,71,72,73,74,75,76,101,104), publicando Beaumont sus experiencias, en 1833, en un libro de 290 pp., dedicado a Joseph Lovell[6] (5). Concretamente, la descripci\u00f3n del reflujo biliar, aparece en las p\u00e1ginas 102-113, de la edici\u00f3n de 1938 (Maclachlan & Stewart, Londres) (102) (hubo una tercera edici\u00f3n en Oxford, 1941). Por su parte, desde 1833, A. St. Martin, recorri\u00f3 muchos estados de la uni\u00f3n americana, exhibi\u00e9ndose orgullosamente ante m\u00e9dicos y cient\u00edficos como \u00abel hombre del est\u00f3mago con tapadera\u00bb, en compa\u00f1\u00eda del curandero G.T. Bunting, falleciendo, pese a su f\u00edstula y a su alcoholismo, a los 86 a\u00f1os, el 20 de junio de 1880, y dejando 18 hijos (73); su familia dej\u00f3 que su cad\u00e1ver se descompusiera exponi\u00e9ndolo 4 d\u00edas al sol y, acto seguido, lo enterr\u00f3 en un foso de 8 pies de profundidad, y cubierto por 2 pies de piedras y otros 6 pies de tierra, \u00abpara evitar que los ladrones de tumbas con inspiraci\u00f3n m\u00e9dica exhumaran su cuerpo para una investigaci\u00f3n adicional\u00bb, junto a la iglesia quebequesa de St. Thomas de Juliette (80,104). Aunque era poco probable la posibilidad de reexperimentar en el cad\u00e1ver del \u00abconejillo de indias\u00bb humano, desde entonces, se ha discutido la \u00e9tica de la experimentaci\u00f3n que realiz\u00f3 Beaumont en St. Martin.<\/p>\n

Fue hasta finales del siglo XIX, debido al surgimiento de la cirug\u00eda g\u00e1strica como m\u00e9todo operatorio rutinario, que la importancia del reflujo biliar como causante de morbilidad fue reconocida. Durante casi un siglo, se pens\u00f3 en el reflujo duodenog\u00e1strico como una enfermedad secundaria s\u00f3lo a procedimientos quir\u00fargicos, pero, la gastritis por reflujo biliar, se encuentra cada vez m\u00e1s en individuos sin cirug\u00eda previa (6).<\/p>\n

Etiolog\u00eda y factores predisponentes<\/strong><\/p>\n

El reflujo duodenog\u00e1strico se puede presentar por causas m\u00e9dicas y quir\u00fargicas (67).<\/p>\n

Entre los factores no quir\u00fargicos predisponentes del reflujo duodenog\u00e1strico se pueden mencionar, la disfunci\u00f3n de la ves\u00edcula biliar, el uso de analg\u00e9sicos opiodes, la diabetes mellitus, y la dismotilidad g\u00e1strica o duodenal (122), \u00e9stos pacientes tienen reflujo biliar primario, por alteraci\u00f3n en el complejo motor migratorio (CMM), como se ver\u00e1 m\u00e1s adelante (6).<\/p>\n

Las causas quir\u00fargicas tradicionalmente han sido las mayormente asociadas con el reflujo duodenog\u00e1strico y \u00e9stas son: colecistectom\u00eda (7,22), esfinterotom\u00eda o esfinteroplast\u00eda del esfinter de Oddi (6,57), ablaci\u00f3n del p\u00edloro (8), gastrectom\u00eda y anastomosis tipo Billroth II[7] (m\u00e1s frecuentemente, aunque tambi\u00e9n puede verse desp\u00faes de la cirug\u00eda tipo Billroth I) (9,42), gastroenterostom\u00eda y piloroplast\u00eda (42), sobre todo, en las piloroplast\u00edas amplias tipos: Jaboulay o Finney (44), papilotom\u00eda transduodenal, y duodenopancreatectom\u00eda (57).<\/p>\n

\u00abPara tener un conocimiento completo sobre la fisiolog\u00eda g\u00e1strica, el investigador tiene que inspeccionar el interior del est\u00f3mago normal durante el cumplimiento de sus funciones, y examinar las transformaciones experimentadas en la composici\u00f3n del bolo alimentario desde su penetraci\u00f3n a trav\u00e9s del cardias hasta su salida definitiva a trav\u00e9s del p\u00edloro, s\u00f3lo entonces y no antes podremos conocer la verdadera naturaleza de la digesti\u00f3n y las acciones que intervirenen en la misma\u00bb<\/p>\n

Raynier<\/p>\n

De digestione in ventriculo<\/em>, 1792 (citado en 40)<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Se ha demostrado que los pacientes con reflujo de bilis, tienen una duraci\u00f3n disminuida de la fase III del CMM[8], ya que \u00e9ste juega un importante papel en la prevenci\u00f3n del reflujo duodenog\u00e1strico, y en el aclaramiento de la regi\u00f3n antral del material reflu\u00eddo (6); los efectos conocidos de los analg\u00e9sicos opi\u00e1ceos sobre la disminuci\u00f3n de la motilidad en el tubo digestivo, a trav\u00e9s de los receptores mu <\/em>y delta<\/em> (10), y la neuropat\u00eda visceral diab\u00e9tica, contribuir\u00edan al reflujo duodenog\u00e1strico.<\/p>\n

La disfunci\u00f3n de la ves\u00edcula biliar o su extirpaci\u00f3in quir\u00fargica, predispone al refujo de bilis debido a la p\u00e9rdida de la funci\u00f3n de reservorio de bilis de la ves\u00edcula.<\/p>\n

La esfinterotom\u00eda del esfinter de Oddi, produce un flujo incrementado de bilis a trav\u00e9s del esfinter (6), y una exposici\u00f3n continua del duodeno a la bilis (11).<\/p>\n

La ablaci\u00f3n del p\u00edloro y la gastrectom\u00eda, son alteraciones anat\u00f3micas con consecuencias fisiopatol\u00f3gicas[9], que pueden llegar hasta el desarrollo de los llamados c\u00e1nceres \u00abde mu\u00f1\u00f3n\u00bb (21).<\/p>\n

El reflujo duodenog\u00e1strico es importante en la aparici\u00f3n de la gastritis y eventualmente de la \u00falcera g\u00e1strica, as\u00ed como de la metaplasia (82) (en combinaci\u00f3n con tabaquismo) (36), displasia o c\u00e1ncer (27), as\u00ed como de la esofagitis, sobre todo en pacientes con enfermedad de Barrett (34), ya que el contenido duodenal en combinaci\u00f3n con el \u00e1cido (81) desintegran la barrera mucosa gastroesof\u00e1gica (acci\u00f3n detergente), lo que permite la difusi\u00f3n retr\u00f3grada de hidrogeniones (121), con la consecuente inflamaci\u00f3n de la mucosa, muerte celular, esfacelo de la misma y ulceraci\u00f3n, aun\u00e1ndose un incremento en la producci\u00f3n de gastrina, con un aumento consecuente de la producci\u00f3n de \u00e1cido clorh\u00eddrico e inhibici\u00f3n de la secreci\u00f3n de bicarbonato (37,47,48,49,50,51,52,67). Se ha observado que los pacientes que desarrollan una \u00falcera g\u00e1strica, tienen concentraciones mayores de sales biliares en ayunas en el est\u00f3mago, en comparaci\u00f3n con los sujestos sanos, lo que se atribuye a una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n pil\u00f3rica. La presi\u00f3n de reposo del p\u00edloro (5 mm de Hg[10]), se eleva (hasta m\u00e1s de 40 mm de Hg) en presencia de \u00e1cido clorh\u00eddrico, grasa o amino\u00e1cidos en el duodeno (ph < 3.5-4), en respuesta a la liberaci\u00f3n de secretina, colecistoquinina y p\u00e9ptido inhibidor g\u00e1strico (p\u00e9ptido insulinotr\u00f3pico dependiente de la glucosa) y a est\u00edmulos nerviosos (12,20), respuesta que no ocurre en los pacientes con \u00falcera g\u00e1strica. Entonces, presiones inferiores a la basal, permiten el reflujo duodenog\u00e1strico (12,41).<\/p>\n

Por otra parte, las estr\u00edas rojizas g\u00e1stricas (erosiones eritematosas radiadas convergentes hacia el p\u00edloro), tienen bajo componente de infecci\u00f3n por H. pylori, y se relacionan m\u00e1s con el reflujo duodenog\u00e1strico (13,57). As\u00ed mismo, no se ha encontrado una relaci\u00f3n sin\u00e9rgica, ni antag\u00f3nica, entre la infecci\u00f3n por H. pylori y el material refluido respecto a la acci\u00f3n lesiva sobre la mucosa g\u00e1strica y la magnitud de la colonizaci\u00f3n por la bacteria (26).<\/p>\n

Los cambios histopatol\u00f3gicos encontrados en la gastritis por reflujo son: hiperplasia foveolar; edema y fibras musculares lisas en la l\u00e1mina propia; vasodilataci\u00f3n y congesti\u00f3n de capilares mucosos superficiales; y una escasez de c\u00e9lulas inflamatorias agudas y cr\u00f3nicas (69,94), cambios que son indistintos de los encontrados en la gastritis por antiinflamatorios no esteroideos o por da\u00f1o qu\u00edmico.<\/p>\n

Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Puede haber pacientes con reflujo duodenog\u00e1strico asintom\u00e1ticos, incluso con cambios histopatol\u00f3gicos (91), y por otra parte, la sintomatolog\u00eda pueda iniciar meses o a\u00f1os despu\u00e9s del procedimiento quir\u00fargico (1), por lo que resulta en ocasiones dif\u00edcil atribuir los s\u00edntomas a dicho reflujo, y pueden por otra parte hacerse sobrediagn\u00f3sticos (8,9).<\/p>\n

Los pacientes sintom\u00e1ticos, pueden presentarse con: dispepsia[11] que se acentua con la ingesta de alimento (42), n\u00e1usea, en particular postprandial; v\u00f3mito biliar (que generalmente no modifica el dolor), p\u00e9rdida de peso, pirosis, saciedad precoz (plenitud temprana), anorexia o hiporexia, y regugitaci\u00f3n[12] (6,8,9,21,39,56,57,62,79).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico paracl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico paracl\u00ednico del reflujo duodenog\u00e1strico se puede efectuar por observaci\u00f3n directa mediante endoscop\u00eda y comprobaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de los cambios g\u00e1stricos secundarios (31,69,94), detecci\u00f3n de sales biliares en el l\u00edquido g\u00e1strico, y cuantificaci\u00f3n de la bilirrubina mediante espectrofotometr\u00eda fibro\u00f3ptica (por medio del sistema llamado Bilitec 2000 \u00ae)[13], detecci\u00f3n de bilirrubina marcada mediante radiois\u00f3topos; gammagraf\u00eda de vaciamiento g\u00e1strico[14], con \u00e1cido hepatoiminodiac\u00e9tico (HIDA)-99m<\/sup>Tc (TcHIDA) (38) o con \u00e1cido dietilaminopentaac\u00e9tico-99m<\/sup>Tc sulfuro coloidal, y prueba de impedancia esof\u00e1gica[15] (4,6,8,9,24,33,92,93,95).<\/p>\n

Otros estudios que pueden realizarse son: Rx de abdomen sin medio de contraste (simple), CT de abdomen (1), Rx serie es\u00f3fago gastroduodenal (1,8); pHmetr\u00eda esof\u00e1gica de 24 hrs.[16], \u00e9ste m\u00e9todo, aunque a partir de la publicaci\u00f3n de Johnson y DeMeester[17], de los valores normales de sus mediciones, se populariz\u00f3 y se convirti\u00f3 en el m\u00e9todo m\u00e1s utilizado hasta considerarse el \u00abest\u00e1ndar de oro\u00bb para el diagn\u00f3stico de ERGE (109), sin embargo, es un m\u00e9todo inexacto para evaluar el reflujo no \u00e1cido, pues, no detecta con precisi\u00f3n los niveles de pH por arriba de 4 (38,102).<\/p>\n

Seg\u00fan el Consenso Porto, se considera exposici\u00f3n esof\u00e1gica patol\u00f3gica al \u00e1cido si el tiempo de exposici\u00f3n es superior al 6% (110).<\/p>\n

Seg\u00fan el Consenso de Lyon, para descartar la ERGE, debe de haber < 4% de tiempo de exposici\u00f3n al \u00e1cido en el es\u00f3fago distal y < 40 episodios de reflujo en la monitorizaci\u00f3n de la impedancia esof\u00e1gica (108).<\/p>\n

Aunque a\u00fan se describe la prueba de desaf\u00edo alcalino, infundiendo en el est\u00f3mago NaOH al 0.1 N (pH 13), HCl al 0.1 N, NaCl 0.9%, y el contenido g\u00e1strico del paciente[18], con el objeto de reproducir los s\u00edntomas del enfermo (63), ya no se llega a utilizar dicha prueba en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica cotidiana.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial del reflujo duodenog\u00e1strico incluye: obstrucci\u00f3n del asa aferente o eferente, estasis (retenci\u00f3n) g\u00e1strica y obstrucci\u00f3n del intestino delgado (1,8).<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El tratamiento puede ser inicialmente diet\u00e9tico y medicamentoso, y de persistir el problema, se puede recurrir a maniobras quir\u00fargicas.<\/p>\n

En cuanto al manejo diet\u00e9tico, se recomienda que los alimentos est\u00e9n bien cocidos y que sean perfectamente masticados; se deben suprimir los condimentos, el caf\u00e9, y el alcohol; se deben aumentar las fraciones de los alimentos y repartirlas en el d\u00eda (79). Se han tambi\u00e9n intentado manejos diet\u00e9ticos altos en grasa (33). Se debe suspender el tabaquismo.<\/p>\n

Hay poca evidencia sobre varios medicamentos que se han ensayado en el reflujo duodenog\u00e1strico, con resultados variables, desde exitosos hasta inefectivos:<\/p>\n

Algunos encontraron que el baclofeno, un agonista GABAB<\/sub>, redujo el reflujo duodenog\u00e1strico, en pacientes refractarios a inhibidor de bomba de protones (IBP) (15,113); se ha visto que el baclofeno reduce la incidencia de las relajaciones transitorias del esfinter esof\u00e1gico inferior (83), habi\u00e9ndose probado tambi\u00e9n con \u00e9xito en pacientes con hernia hiatal asociada (84).<\/p>\n

Otro medicamento usado ha sido el sucralfato (un disacarido sulfatado (54) que contiene hidr\u00f3xido de Al) (2 g c\/12 hrs.) y se ha comparado con IBP (rabeprazol, 20 mg c\/24 hrs.), encontrando en 60 pacientes al azar, y comparado con placebo: reducci\u00f3n del dolor epig\u00e1strico (45% con sucralfato, 30% con rabeprazol y 10% con placebo), reducci\u00f3n de la pirosis (44% con sucralfato, 35% con rabeprazol,15% con placebo) (16). El sucralfato (6 g\/24 hr.), tambi\u00e9n ha sido comparado en otro estudio con placebo, obteniendo mejor\u00eda histopatol\u00f3gica, pero, no sintom\u00e1tica (88).<\/p>\n

El rabeprazol (20 mg c\/24 hrs.) combinado con hidrotalcita[19] (1 g c\/8 hrs.), ha dado resultados favorables (17).<\/p>\n

El tratamiento con s\u00f3lo IBPs. o con s\u00f3lo anti\u00e1cidos, es inicialmente favorable y parcial (28,38). Tambi\u00e9n se han probado los antiespasm\u00f3dicos (42).<\/p>\n

As\u00ed mismo se ha usado el \u00e1cido ursodeoxic\u00f3lico[20] (1000 mg\/24 hrs.) el cual ha mostrado beneficio comparado con placebo (18), pero, no a dosis menores (150 mg c\/12 hrs.) (29); el \u00e1cido ursodeoxic\u00f3lico (500 mg c\/12 hrs.) ha mostrado mejores resultados que los IBPs. (omeprazol) (87); tambi\u00e9n se ha usado con aparentes buenos resultados celulosa microcristalina (25), sin toxicidad animal experimental (115), pero, inefectiva cuando hay infecci\u00f3n por H. pylori asociada (116); as\u00ed como agentes procin\u00e9ticos (metoclopramida, domperidona, cinitaprida, etc.); una limitante del uso de \u00e9ste tipo de medicamentos, es la necesidad de su empleo a largo plazo, y su seguridad durante \u00e9stos periodos (111). Cuando se asocia un procin\u00e9tico (itoprida) a un IBP o al \u00e1cido ursodeoxic\u00f3lico, pueden mejorar los resultados (114).<\/p>\n

Han resultado inefectivos o con resultados inciertos: colestiramina, colestipol (quelantes de \u00e1cidos biliares) (38,123), alginatos, prostagladina E2 <\/sub>(89) (disminuye la secreci\u00f3n de \u00e1cido, estimula la secreci\u00f3n de bicarbonato y de moco, y mantiene el flujo sangu\u00edneo de la mucosa) (54), bloqueadores H2 <\/sub>(70), y enzimas pancre\u00e1ticas (59). La colestiramina combinada con alginatos (para aumentar el tiempo de contacto), fue inefectiva, comparada con placebo (90).<\/p>\n

La eritromicina, un conocido agonista de la motilina, aunque tiene efecto demostrado en la reducci\u00f3n del reflujo duodenog\u00e1strico (32), tiene las limitantes de: su efecto antibi\u00f3tico sobre la microbiota intestinal, su administraci\u00f3n parenteral y de corta acci\u00f3n, y el desarrollo de tolerancia (aprox. 28 d\u00edas), por lo que se encuentra en investigaci\u00f3n otro agonista de la motilina: la camicina (10). A nivel experimental animal, se ha probado la acci\u00f3n de medicina herbolaria china, con mejoria histopatol\u00f3gica (112).<\/p>\n

Cuando hay refractariedad a la terapia medicamentosa, queda la opci\u00f3n de los procedimientos quir\u00fargicos: desmantelamiento de la gastroyeyunostom\u00eda previa (de existir \u00e9sta), un procedimiento en Y de Roux[21] (el asa de Roux debe tener 45-60 cm, pues asas intestinales excesivamente largas, pueden asociarse con obstrucci\u00f3n o malabsorci\u00f3n) (1), (de existir una gastrectom\u00eda y anastomosis tipo Billroth II previa) (54), interposici\u00f3n de un asa yeyunal isoperist\u00e1ltica de 40 cm entre el remanente g\u00e1strico y el duodeno (asa de Henley-Longmire[22]), enteroenteroanastomosis tipo omega de Braun[23] (8,9,58). La derivaci\u00f3n en Y de Roux, logra mejor\u00eda en 30-90% de los pacientes (42,91,96,97,98,123). Las cirug\u00edas mencionadas pueden combinarse con vagotom\u00eda, aunque la realizaci\u00f3n de \u00e9sta \u00faltima, es un tema de debate, en la era de medicamentos supresores de \u00e1cido; el beneficio de una menor producci\u00f3n de \u00e1cido debe valorarse en contra de las alteraciones en la motilidad y diarrea asociadas a la vagotom\u00eda (1), ya que la mejor\u00eda es menos probable en pacientes con retraso del vaciamiento g\u00e1strico (96).<\/p>\n

\u00abLa verdad, como la belleza, es \u00abcuando sin adornos, adorna m\u00e1s\u00bb, y, al procesar estos experimentos y consultas, creo que he sido guiado por su luz\u00bb<\/p>\n

    \n
  1. Beaumont, 1833 (64)<\/li>\n<\/ol>\n

    Ep\u00edlogo<\/strong><\/p>\n

    El reflujo duodenogastroesof\u00e1gico, es un problema medicoquir\u00fargico, a\u00fan de resoluci\u00f3n no completamente satisfactoria, que debe propiciar mayor inter\u00e9s en su investigaci\u00f3n etiopatog\u00e9nica y terape\u00fatica, ya que la morbilidad asociada interesa no s\u00f3lo al campo de la gastroenterolog\u00eda, sino, tambi\u00e9n, tiene relaci\u00f3n con patolog\u00edas neumol\u00f3gicas y otorrinolaringol\u00f3gicas (117,118)<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

      \n
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      [2] Se considera que el jugo pancre\u00e1tico, aunque tambi\u00e9n es alcalino (pH 7.5 a 8) (2), por s\u00ed s\u00f3lo, no es capaz de producir gastritis (43), aunque en opini\u00f3n de otros, s\u00ed puede hacerlo, a trav\u00e9s del pepsin\u00f3geno, aunque, en menor grado que la bilis (68).<\/p>\n

      [3] Seg\u00fan su etiolog\u00eda e histopatolog\u00eda, la gastritis cr\u00f3nica se clasifica en, seg\u00fan unos: A-autoinmune y B-por reflujo biliopancre\u00e1tico y por infecci\u00f3n por H. pylori (55,59); seg\u00fan otros, A-autoinmune (anemia perniciosa), B-por infecci\u00f3n de H. pylori, y C-qu\u00edmica (alcohol, AINEs., AAS, sales biliares) (60,61,67); y seg\u00fan otros: A-autoinmune, B-infecci\u00f3n por H. pylori y C-indeterminada (63).<\/p>\n

      [4] Naci\u00f3 el 21-11-1785, en Lebanon, Connecticut, falleci\u00f3 debido a un traumatismo craneoencef\u00e1lico propiciado por una ca\u00edda accidental, el 25-04-1853, en San Luis Misouri; fue hijo de Lucretia Beaumont y Samuel Beaumont, un granjero; cas\u00f3 con y se divorci\u00f3 de: Deborah Green Platt; estudi\u00f3 medicina bajo la tutor\u00eda privada de Benjam\u00edn Chandler, y la Tercera Sociedad M\u00e9dica del estado de Vermont, le otorg\u00f3 una licencia para ejercer, previa aprobaci\u00f3n de un examen, en julio de 1812; desde 1921, un hospital en El Paso, Texas, lleva su nombre (William Beaumont Army Medical Center) (103,104,107)<\/p>\n

      [5] \u00ab\u2026La carga, consistente en p\u00f3lvora y perdigones, la recibi\u00f3 en el costado izquierdo desde una distancia de no m\u00e1s de una yarda [2-3 pies] del orificio de la escopeta\u2026\u00bb (30). Le produjo fractura de dos costillas, y laceraci\u00f3n del pulm\u00f3n y diafragma, adem\u00e1s de perforarle la pared anterior del est\u00f3mago.<\/p>\n

      [6] Aunque el asesor de su trabajo hab\u00eda sido el ingl\u00e9s Robley Dunglison (1798-1869) (78)<\/p>\n

      [7] Por el cirujano alem\u00e1n Christian Theodor Billroth (1829-1894); tipo II: gastrectom\u00eda subtotal distal m\u00e1s anastomosis gastroyeyunal, o sea, del mu\u00f1\u00f3n g\u00e1strico con la primera asa yeyunal, despu\u00e9s de cerrar la boca de secci\u00f3n del duodeno. Tipo I: gastrectom\u00eda subtotal distal m\u00e1s anastomosis gastroduodenal (entre el mu\u00f1\u00f3n g\u00e1strico y la boca de secci\u00f3n del duodeno) (45)<\/p>\n

      [8] La motilidad del tubo digestivo, mediada por el sistema neuroend\u00f3crino intestinal, se organiza en programas; el programa de ayuno, se denomina complejo mioel\u00e9ctrico migratorio, cuando se refiere a la actividad el\u00e9ctrica y complejo motor migratorio cuando se refiere a las contracciones acompa\u00f1antes y consiste de cuatro actividades f\u00e1sicas: I (estado de reposo), II (incrementos de la frecuencia de los potenciales de acci\u00f3n, de las contracciones musculares y liberaci\u00f3n de motilina), III (actividad contr\u00e1ctil m\u00e1xima, por 6-10 mins.) y IV (declinaci\u00f3n de la actividad) (10)<\/p>\n

      [9] En ocasiones, despu\u00e9s de una gastrectom\u00eda parcial, por cirug\u00eda bari\u00e1trica, se pueden desarrollar \u00falceras recidivantes; la isquemia y la inflamaci\u00f3n motivadas por el reflujo biliar, pueden ser la causa (66)<\/p>\n

      [10] o, cent\u00edmetros de agua; cabe se\u00f1alar que, tanto el p\u00edloro como el cardias, pueden presentar relajaciones transitorias que condicionan el llamado reflujo \u00abfisiol\u00f3gico\u00bb (46,102)<\/p>\n

      [11] El t\u00e9rmino dispepsia (del gr. dys<\/em>, mala y pepsis<\/em>, digesti\u00f3n) (coloquialmente, indigesti\u00f3n) puede hacer referencia a s\u00edntomas tales como: malestar abdominal persistente localizado en el epigastrio, sensaci\u00f3n de plenitud g\u00e1strica, distensi\u00f3n abdominal, eructos (14).<\/p>\n

      [12] El 67% de los lactantes presentan regurgitaciones hasta los 4 meses de edad, se debe a una disminuci\u00f3n del tono del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior y una presi\u00f3n intrag\u00e1strica relativamente alta; el contenido g\u00e1strico es expulsado sin esfuerzo, por lo general en los primeros 30 minutos despu\u00e9s de la alimentaci\u00f3n, y, aunque puede tener gran volumen, nunca es en proyectil ni biliar (99,100)<\/p>\n

      [13] La t\u00e9cnica consiste en colocar el diodo de la sonda 5 cm por ariba del esfinter esof\u00e1gico inferior (La bilirrubina tiene una longitud de onda de 450 nm). Mediante un aparato de registro portatil y un programa de c\u00f3mputo, es posible medir la absorbencia durante 24 horas en forma ambulatoria (4).<\/p>\n

      [14] La medici\u00f3n del vaciamiento g\u00e1strico utilizando gammagraf\u00eda isot\u00f3pica fue descrita por primera vez en 1966, por Griffith et al., mediante avena marcada con 51<\/sup>Cr (24).<\/p>\n

      [15] Se basa en el registro de los cambios en la impedancia el\u00e9ctrica en el lumen gastrointestinal provocada por el paso de un bolo (aire, alimento, saliva, contenido gastroduodenal). Con este estudio se puede valorar: el patr\u00f3n del movimiento retr\u00f3grado y anter\u00f3grado, duraci\u00f3n del bolo al deglutir o refluir, direcci\u00f3n y velocidad del movimiento esof\u00e1gico y detectar cualquier episodio de reflujo, ya sea \u00e1cido o no \u00e1cido.<\/p>\n

      [16] Descrita inicialmente por Spencer, en 1969 (Spencer J.\u00a0 Prolonged pH recording in the study of gastro-oesophageal reflux. Br J Surg 1969;56:912-914)<\/p>\n

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      [20] el fabricante recomienda 250 mg, c\/24 hrs., en dosis nocturna<\/p>\n

      [21] Por C\u00e9sar Roux (1857-1934), el procedimiento data de 1893, y consiste en la secci\u00f3n transversal del yeyuno anastomosando el cabo distal, seg\u00fan los casos al es\u00f3fago, al est\u00f3mago, las v\u00edas biliares o un segmento m\u00e1s proximal del intestino delgado, el cabo proximal se anastomosa a la pared lateral del segmento distal del yeyuno, con lo que se evita el reflujo en sentido ascendente del contenido del segmento proximal del yeyuno (45).<\/p>\n

      [22] Por FA Henley (Henley FA. Gastrectomy with replacement. A preliminary communication. Br J Surg 1952;40:118-128), y WP Longmire (Longmire\u00a0 WP. Construction of a subtitute gastric reservoir following total gastrectomy. Ann Surg 1952;135: 637-645)<\/p>\n

      [23] \u00a0anastomosis yeyuno-yeyunal entre las asas aferente y eferente distal a la gastroyeyuno anastomosis, descrita por H. Braun (Braun H. Ueber die Gastro-enterostomie and GleichzeutigAusgefuhrte. Arch Klin Chir 1893;45:361)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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