{"id":61156,"date":"2021-03-05T10:20:52","date_gmt":"2021-03-05T09:20:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61156"},"modified":"2021-03-05T10:26:34","modified_gmt":"2021-03-05T09:26:34","slug":"tecnica-locorregional-de-bloqueo-cuadrado-lumbar-para-analgesia-en-intervencion-quirurgica-a-proposito-de-dos-casos-clinicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tecnica-locorregional-de-bloqueo-cuadrado-lumbar-para-analgesia-en-intervencion-quirurgica-a-proposito-de-dos-casos-clinicos\/","title":{"rendered":"T\u00e9cnica locorregional de bloqueo cuadrado lumbar para analgesia en\u00a0 intervenci\u00f3n quir\u00fargica. A prop\u00f3sito de dos casos cl\u00ednicos"},"content":{"rendered":"

T\u00e9cnica locorregional de bloqueo cuadrado lumbar para analgesia en\u00a0 intervenci\u00f3n quir\u00fargica. A prop\u00f3sito de dos casos cl\u00ednicos <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Laura Mar\u00eda Pradal Jarne<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 5; 213<\/p>\n

Locoregional technique of lumbar square block for analgesia in surgical intervention. <\/strong>About two clinical cases<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/02\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/03\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 5 \u2013\u00a0 Primera quincena de Marzo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 5; 213<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Laura Mar\u00eda Pradal Jarne1<\/sup>, Mar\u00eda Carbonell Romero1<\/sup>, Bel\u00e9n Albericio Gil1<\/sup>, Javier Peligero Deza2<\/sup>, Mar\u00eda del Carmen G\u00f3mez Nicol\u00e1s 3<\/sup>, Almudena Simoni Naya 3<\/sup>, Mar\u00eda Elena Pradal Jarne3<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. MIR Anestesiolog\u00eda y reanimaci\u00f3n y terap\u00e9utica del dolor. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital General San Jorge. FEA Anestesiolog\u00eda y reanimaci\u00f3n y terap\u00e9utica del dolor. Huesca. Espa\u00f1a<\/li>\n
  3. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    Presentamos dos casos cl\u00ednicos en los que se ha recurrido al apoyo de t\u00e9cnicas loco – regionales de bloqueo perif\u00e9rico como es el bloqueo del cuadrado lumbar para el control del dolor postoperatorio con resultado satisfactorio.<\/p>\n

    El bloqueo del cuadrado lumbar se origina como una modificaci\u00f3n del bloqueo del plano transverso abdominal, por su estrecha relaci\u00f3n con los nervios de la pared abdominal y la fascia toraco-lumbar. En funci\u00f3n del sitio espec\u00edfico de inyecci\u00f3n del anest\u00e9sico local (AL) se han descrito una serie de abordajes, los cuales determinan efectos cl\u00ednicos diferentes.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> manejo anest\u00e9sico, bloqueo cuadrado lumbar, analgesia.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    \u00a0<\/strong><\/p>\n

    We present two clinical cases in which the support of loco-regional peripheral block techniques such as quadratus lumbar block has been used to control postoperative pain with satisfactory results.<\/p>\n

    The quadratus lumbar block originates as a modification of the transverse abdominal plane block, due to its close relationship with the nerves of the abdominal wall and the thoraco-lumbar fascia. Depending on the specific injection site of the local anesthetic (LA), a series of approaches have been described, which determine different clinical effects.\u00a0<\/strong><\/p>\n

    Keywords:<\/strong> anesthetic management, quadratus lumborum block, analgesia.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Una analgesia correcta en el periodo intraoperatorio es fundamental para permitir una adecuada movilizaci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n precoz del paciente.<\/p>\n

    Por ello, se han utilizado diversas t\u00e9cnicas y f\u00e1rmacos para su control. Los m\u00e9todos empleados incluyen desde la administraci\u00f3n de opi\u00e1ceos y antinflamatorios no esteroideos (AINES) con o sin adyuvantes, hasta bloqueos regionales en el postoperatorio para obtener una analgesia multimodal sin\u00e9rgica que potencie el efecto analg\u00e9sico con menos efectos colaterales.<\/p>\n

    Actualmente, diversos estudios han demostrado que los bloqueos de nervios perif\u00e9ricos pueden tener un efecto beneficioso en el control del dolor.<\/p>\n

    la asociaci\u00f3n de un bloqueo, disminuye la intensidad del dolor y el consumo de otros f\u00e1rmacos que repetidamente administrados pueden provocar m\u00e1s frecuentemente efectos secundarios en el postoperatorio.<\/p>\n

    La anestesia epidural es el Gold est\u00e1ndar dentro las t\u00e9cnicas locorregionales para el control del dolor postoperatorio. Con el prop\u00f3sito de tener alternativas a la analgesia epidural tor\u00e1cica\/lumbar han surgido recientemente t\u00e9cnicas de anestesia regional, cuyo objetivo es alejarse del neuroeje para evitar complicaciones, intentando al mismo tiempo lograr una adecuada analgesia postoperatoria.<\/p>\n

    El bloqueo del cuadrado lumbar (BCL) se origina como una modificaci\u00f3n del bloqueo del plano transverso abdominal (TAP), por su estrecha relaci\u00f3n con los nervios de la pared abdominal y la fascia toraco-lumbar. En funci\u00f3n del sitio espec\u00edfico de inyecci\u00f3n del anest\u00e9sico local (AL) se han descrito una serie de abordajes, los cuales determinan efectos cl\u00ednicos diferentes.<\/p>\n

    Descripci\u00f3n del caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    CASO 1.<\/p>\n

    Ni\u00f1o de 20 meses, de 15 kg de peso, sin alergias medicamentosas conocidas, y sin antecedentes m\u00e9dico- quir\u00fargicos de inter\u00e9s (APGAR 10\/10 al nacimiento y calendario vacunal completo) precisa orquidopexia ya que el test\u00edculo derecho no ha descendido al escroto y las complicaciones sin el tratamiento apropiado pueden ser graves. El abordaje de la intervenci\u00f3n se realiza por v\u00eda inguinal y escrotal por lo que se decide realizar bloqueo del cuadrado lumbar derecho como t\u00e9cnica analg\u00e9sica coadyuvante a los analg\u00e9sicos intravenosos. Para poder realizar el procedimiento, se administra anestesia inhalatoria con sevoflurano y se canaliza una v\u00eda perif\u00e9rica con abbocath del n\u00famero 24 G y se administra atropina a 0,1mg\/kg y se induce anestesia general con el mismo gas inhalado, remifentanilo en bomba de perfusi\u00f3n y relajante rocuronio 6 mg y se procede a la intubaci\u00f3n orotraqueal con un tubo de 4 mm de di\u00e1metro interno y se conecta a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Posteriormente, nos preparamos para el bloqueo del cuadrado lumbar. Para ello, se coloca una almohada peque\u00f1a debajo del costado derecho consiguiendo una peque\u00f1a inclinaci\u00f3n para dejar mejor expuesta la zona y facilitar la t\u00e9cnica locorregional.\u00a0 Se realiza bloqueo del cuadrado lumbar bajo gu\u00eda ecogr\u00e1fica, con t\u00e9cnica as\u00e9ptica. Se escogi\u00f3 sonda lineal (en adultos es preferible sonda convexa porque se precisa un plano de mayor profundidad), aguja ecog\u00e9nica de 50 mm y abordaje antero-lateral<\/strong>. Se administra L-bupivacaina 0,25% 6 ml con aspiraciones frecuentes negativas, sin incidencias, con buen control analg\u00e9sico intra y post operatorio. Adem\u00e1s, se administra metamizol 600 mg como analgesia complementaria, dexametasona 1.5 mg, ondansetr\u00f3n 1.5 mg. Una vez realizada la cirug\u00eda, se procede a la extubaci\u00f3n sin incidencias. Se traslada al ni\u00f1o a la unidad de recuperaci\u00f3n postanest\u00e9sica, transcurriendo un postoperatorio de manera favorable, observando al ni\u00f1o muy tranquilo y sin dolor por lo que se decide alta a planta para continuar los cuidados pertinentes.<\/p>\n

    CASO 2.<\/p>\n

    Mujer de 75 a\u00f1os con alergia a AINES, con antecedentes de accidente de trafico tras ser arrollada en bicicleta por un veh\u00edculo, sufriendo una lesi\u00f3n con el manillar en la ingle, precisando injerto en la zona inguinal para reparar el defecto causado hace 40 a\u00f1os, osteoporosis e hipertensi\u00f3n. Es intervenida de fractura pertrocant\u00e9rea de f\u00e9mur \u00a0\u00a0izquierdo de forma urgente. Una vez realizada la valoraci\u00f3n preoperatoria, confirmar las ayunas de la paciente, informar a la paciente de la realizaci\u00f3n del procedimiento y firmar los consentimientos informados, se sigue con el procedimiento. El injerto en la zona inguinal izquierda distorsiona la anatom\u00eda para poder realizar un bloqueo de nervio femoral, por ello, se decide recurrir a la realizaci\u00f3n de un bloqueo de cuadrado izquierdo.\u00a0 Se coloca una fina almohada en el perfil izquierdo de la paciente con cuidado debido a la fractura, para exponer mejor la zona donde realizar la t\u00e9cnica.\u00a0 El bloqueo se realiza bajo gu\u00eda ecogr\u00e1fica con sonda convexa, con aguja ecog\u00e9nica de 85 mm y acceso antero \u2013 lateral. Se realizan aspiraciones frecuentes negativas y se administra L- bupivacaina 0,25% 20 ml, sin incidencias. Posteriormente se realiza el traslado a la mesa quir\u00fargica sin dolor, aliviado por el bloqueo. Se administra antibioterapia prescrita por el servicio de traumatolog\u00eda. \u00a0Se coloca a la paciente en dec\u00fabito lateral derecho y se realiza anestesia locorregional intradural con t\u00e9cnica as\u00e9ptica, con aguja espinal Whitacre 25 G, obteniendo l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo claro en el primer intento y se administra 8 mg de bupivacaina isobara y 10 microgramos de fentanilo sin incidencias. \u00a0Adem\u00e1s, se administra paracetamol 1g y metamizol 2 g intravenosos como analg\u00e9sicos perif\u00e9ricos.\u00a0 Durante la cirug\u00eda se observa sangrado ligero pero continuo, permaneciendo estable durante todo el momento.\u00a0 Se traslada a la unidad de recuperaci\u00f3n postoperatoria, se realiza una anal\u00edtica completa donde se observa que la paciente presenta valores dentro de la normalidad y una vez comprobado la estabilidad hemodin\u00e1micamente de la paciente, que las piernas est\u00e1n desbloqueadas y que n padece ning\u00fan dolor, se establece la escala de Aldrete y tras ser apta se da el alta a planta para completar los cuidados continuos pertinentes.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El m\u00fasculo cuadrado lumbar (MCL) forma parte de la pared abdominal posterior y est\u00e1 situado dorsal al m\u00fasculo iliopsoas. Tiene su origen en el ligamento iliolumbar, en el tercio medial de la cresta il\u00edaca, y se inserta en el \u00e1pice de las ap\u00f3fisis transversas de las primeras cuatro v\u00e9rtebras lumbares (L1-L4) y en el borde inferior de la duod\u00e9cima costilla (T12). Los ramos ventrales de los nervios espinales (incluyendo el nervio subcostal y el iliohipog\u00e1strico) discurren entre el m\u00fasculo cuadrado lumbar y su fascia anterior. El m\u00fasculo cuadrado lumbar est\u00e1 rodeado por una fascia fibrosa gruesa llamada fascia toracolumbar (FTL), que es hiperecog\u00e9nica. La fascia transversalis que envuelve al m\u00fasculo transverso abdominal se contin\u00faa posterior y medialmente con la capa anterior de la FTL y cubre la pared anterior del m\u00fasculo cuadrado lumbar.<\/p>\n

    Se describen tres abordajes ecogr\u00e1ficos distintos basados en la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica en relaci\u00f3n con el m\u00fasculo cuadrado lumbar. La nomenclatura m\u00e1s aceptada e intuitiva ha clasificado al BCL como lateral, posterior o anterior1<\/sup>.<\/p>\n

    El abordaje lateral corresponde a la primera descripci\u00f3n del bloqueo descrito por Blanco en 2007(BCL tipo 1), ubicando el transductor en una posici\u00f3n transversal al nivel de la cresta il\u00edaca posterosuperior y cercano a la l\u00ednea axilar posterior. El punto de inyecci\u00f3n es el borde lateral del MCL, profundo al musculo oblicuo interno y al musculo transverso del abdomen. La aguja se inserta en plano desde anterolateral a posteromedial. El anest\u00e9sico local se deposita en el borde lateral del m\u00fasculo cuadrado lumbar despu\u00e9s de atravesar la fascia del m\u00fasculo transverso abdominal.2<\/sup><\/p>\n

    El abordaje posterior descrito por Blanco en 2015 (BCL tipo 2) es una inyecci\u00f3n sobre la superficie posterior del MCL, profundo al m\u00fasculo lat\u00edsimo del dorso y la l\u00e1mina media de la fascia toracolumbar. Se realiza un abordaje en plano con trayectoria anterior a posterior o posterior a anterior. En la trayectoria de anterior a posterior, la direcci\u00f3n de la aguja es la misma que en el abordaje lateral, s\u00f3lo que con menor inclinaci\u00f3n y buscando una distribuci\u00f3n del AL hacia la superficie dorsal del MCL.2 \u00a0<\/sup>El anest\u00e9sico local se deposita en la pared posterior del m\u00fasculo cuadrado lumbar, entre el cuadrado lumbar y los m\u00fasculos erectores espinales.<\/p>\n

    El abordaje anterior descrito por B\u00f8rglum en 2013 (BCL tipo 3) inicialmente fue descrito como BCL transmuscular, ya que tiene como objetivo el plano entre el m\u00fasculo psoas y el MCL3.<\/sup>Este abordaje requiere posicionar al paciente en dec\u00fabito lateral y se sugiere utilizar un transductor convexo de baja frecuencia.<\/p>\n

    El BCL logra bloqueo sensitivo desde T12-L2 (nervios subcostales, ilioinguinal e iliohipog\u00e1strico), ya que el trayecto de los nervios transcurre anterior a la superficie ventral del MCL. La distribuci\u00f3n del AL hacia el espacio paravertebral tor\u00e1cico tiene evidencia contradictoria proveniente de estudios cadav\u00e9ricos y cl\u00ednicos, sin embargo, se acepta que podr\u00eda existir difusi\u00f3n del f\u00e1rmaco inyectado hacia dicho espacio y que el nivel cef\u00e1lico de distribuci\u00f3n ser\u00eda funci\u00f3n del nivel vertebral donde se realice el bloqueo.4<\/sup> La ventaja que supone la difusi\u00f3n del anest\u00e9sico hacia el espacio paravertebral es lograr analgesia visceral, aspecto que diferenciar\u00eda al BCL de otros bloqueos de tronco.<\/p>\n

    Es razonable concluir que diferentes abordajes tienen diferentes mecanismos de acci\u00f3n. El abordaje anterior afecta a las ra\u00edces de los nervios lumbares y difunde al espacio tor\u00e1cico paravertebral y al tronco simp\u00e1tico tor\u00e1cico T9-T10, llegando incluso hasta T7.5<\/sup> El abordaje posterior implica una distribuci\u00f3n del anest\u00e9sico en el \u00e1rea de la fascia toracolumbar medial, alcanzando igualmente el espacio tor\u00e1cico paravertebral ofreciendo en estos dos abordajes clara analgesia som\u00e1tica y visceral. El abordaje lateral est\u00e1 asociado a la difusi\u00f3n del AL en el plano del m\u00fasculo transverso abdominal y tejido subcut\u00e1neo, por lo que algunos autores describen menor analgesia visceral debido a la difusi\u00f3n del anest\u00e9sico local al territorio subcut\u00e1neo y en menor difusi\u00f3n al espacio paravertebral. La mayor\u00eda de estos estudios est\u00e1n realizados en cad\u00e1veres, por lo que al asumir que la distribuci\u00f3n de los anest\u00e9sicos locales puede ser diferente en individuos vivos, es necesaria la realizaci\u00f3n de estudios adicionales. Actualmente no hay suficiente evidencia cient\u00edfica para recomendar un abordaje o posici\u00f3n del transductor sobre otro<\/strong>.<\/p>\n

    Quedan muchos aspectos por aclarar, aunque se sabe que los espacios paravertebral tor\u00e1cico y lumbar son continuos y las capas fasciales a nivel tor\u00e1cico y lumbar se contin\u00faan, lo que puede explicar el mecanismo de expansi\u00f3n craneal y caudal del anest\u00e9sico local inyectado en este bloqueo hacia los espacios paravertebrales tor\u00e1cico y lumbar. La relaci\u00f3n entre el m\u00fasculo cuadrado lumbar y la fascia toraco lumbar que lo envuelve permitir\u00e1 entender su posible mecanismo de acci\u00f3n.<\/p>\n

    Estudios cl\u00ednicos prospectivos recientes han demostrado que el nivel dermatom\u00e9rico alcanzado con el bloqueo del cuadrado lumbar es mayor (T6 a L1) que con el bloqueo TAP (de T10 a T12). Adem\u00e1s, el bloqueo del cuadrado lumbar bloquea las ramas cut\u00e1neas laterales de los nervios intercostales toracoabdominales (de T6 a L1). Esto puede explicarse por la expansi\u00f3n dorsal del anest\u00e9sico local hacia el espacio paravertebral.<\/p>\n

    Cuatro ensayos cl\u00ednicos aleatorizados han demostrado la utilidad de este bloqueo en la reducci\u00f3n del consumo de opioides tras 48 horas de una\u00a0ces\u00e1rea6<\/sup><\/strong>. Tambi\u00e9n hay estudios que sugieren su utilidad en la reducci\u00f3n del dolor tras cirug\u00eda laparosc\u00f3pica ginecol\u00f3gica y cirug\u00eda abdominal inferior, as\u00ed como en otros procedimientos quir\u00fargicos: sigmoidectom\u00eda, artroplastia de cadera, cirug\u00eda vascular de extremidad inferior, hernioplastia, reconstrucci\u00f3n de mama, cierre de colostom\u00eda, nefrectom\u00eda radical, laparotom\u00eda y colectom\u00eda.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Por la aparente mayor difusi\u00f3n de anest\u00e9sico local por distintos niveles dermatom\u00e9ricos, se prefiri\u00f3 el bloqueo del cuadrado lumbar frente al bloqueo de plano transverso abdominal en el primer caso. En el segundo caso se prefiri\u00f3 BCL debido a la distorsi\u00f3n anat\u00f3mica presentada por un injerto de la paciente. En ambos casos, el BCL se realiz\u00f3 con resultado satisfactorio.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. El-Boghdadly K, Elsharkawy H, Short A, Chin KJ. Quadratus Lumborum Block Nomenclature and Anatomical Considerations. Reg Anesth Pain Med. 2016 Jul-Aug;41(4):548\u20139.<\/li>\n
    2. Blanco R, McDonnell JG. Optimal point of injection: the quadratus lumborum type I and II blocks. 2013.<\/li>\n
    3. B\u00f8rglum J, Jensen K, Moriggl B, et al. Ultrasound-Guided Transmuscular Quadratus Lumborum Blockade. BJA Out of Blue e-Letters. 2013.<\/li>\n
    4. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block: Anatomical Concepts, Mechanisms, and Techniques. Anesthesiology. 2019 Feb;130(2):322\u201335<\/li>\n
    5. Adhikary SD, El-Boghdadly K, Nasralah Z, Sarwani N, Nixon AM, Chin KJ: A radiologic and anatomic assessment of injectate spread following transmuscular quadratus lumborum block in cadavers. Anaesthesia 2017; 72:73\u20139<\/li>\n
    6. Mieszkowski MM, Zawadzka EM, Tuyakov B, et al. Evaluation of the effectiveness of the Quadratus Lumborum Block type I using ropivacaine in postoperative analgesia after a cesarean section \u2014 a controlled clinical study. Ginekologia Polska 2018; 89: 89\u201396.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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