{"id":61231,"date":"2021-03-10T10:02:54","date_gmt":"2021-03-10T09:02:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61231"},"modified":"2021-03-10T10:07:02","modified_gmt":"2021-03-10T09:07:02","slug":"hemoperitoneo-asociado-a-embarazo-ectopico-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemoperitoneo-asociado-a-embarazo-ectopico-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Hemoperitoneo asociado a embarazo ect\u00f3pico, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Hemoperitoneo asociado a embarazo ect\u00f3pico, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Edurne Morea Colmenares<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 5; 199<\/p>\n

Hemoperitoneum associated with ectopic pregnancy, case<\/strong>\u00a0study<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/02\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/03\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 5 \u2013\u00a0 Primera quincena de Marzo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 5; 199<\/p>\n

Autora: <\/strong>Edurne Morea Colmenares, Enfermera en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong>: El hemoperitoneo supone la presencia de una hemorragia intraabdominal. Puede ser una de las complicaciones de la gestaci\u00f3n extrauterina como consecuencia de la rotura del espacio que comprende esta implantaci\u00f3n embrionaria ect\u00f3pica con aparici\u00f3n de sangre libre en la cavidad peritoneal. Mediante la presentaci\u00f3n de este caso cl\u00ednico se pretende demostrar la importancia del diagn\u00f3stico precoz de esta gestaci\u00f3n para evitar complicaciones. Finalmente se elabora el plan de cuidados de enfermer\u00eda.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>hemoperitoneo, embarazo ect\u00f3pico, diagn\u00f3stico precoz<\/p>\n

Summary<\/strong>: Hemoperitoneum is the presence of intra-abdominal hemorrhage.\u00a0It can be one of the complications of extrauterine pregnancy as a consequence of the rupture of the space that comprises this ectopic embryonic implantation with the appearance of free flowing blood in the peritoneal cavity. The presentation of this clinical case aims at demonstrating the importance of early diagnosis of this pregnancy to avoid complications.\u00a0A nursing care plan will eventually be designed.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>hemoperitoneum, extrauterine pregnancy, early diagnostic<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCION<\/u><\/p>\n

El hemoperitoneo supone la presencia de una hemorragia intraabdominal. Su etiolog\u00eda puede relacionarse con diversos acontecimientos traum\u00e1ticos previos, urgencias ginecol\u00f3gicas, procesos oncol\u00f3gicos de v\u00edsceras abdominales, alteraciones de la coagulaci\u00f3n o incluso tratarse de un cuadro espont\u00e1neo idiop\u00e1tico en muchas ocasiones relacionado con la presencia de aneurismas cong\u00e9nitos previos.<\/p>\n

El embarazo ect\u00f3pico se define por la implantaci\u00f3n del blastocisto fuera del endometrio uterino despu\u00e9s de la fecundaci\u00f3n. La mayor\u00eda de estos embarazos se localizan a nivel tub\u00e1rico (95-98%), cervical, ov\u00e1rico, en ligamento ancho o en cualquier lugar de la cavidad peritoneal.<\/p>\n

Una de las complicaciones de la gestaci\u00f3n extrauterina es la aparici\u00f3n de hemoperitoneo que se produce por la rotura del espacio que comprende esta implantaci\u00f3n con aparici\u00f3n de sangre libre en la cavidad peritoneal. Supone una causa frecuente de morbimortalidad en pacientes sanas f\u00e9rtiles.\u00a0Su diagn\u00f3stico precoz resulta esencial para prevenir una hemorragia grave, causante del 90% de las muertes maternas, asociada a la ectopia. Adem\u00e1s produce una disminuci\u00f3n del \u00edndice de fertilidad en las mujeres afectadas. Se estima que el padecimiento de un embarazo ect\u00f3pico conlleva un m\u00e1ximo del 50% de tener hijos vivos en el futuro y un riesgo superior al 10% de presentar nuevos embarazos ect\u00f3picos.(1)<\/p>\n

CASO CLINICO<\/u><\/p>\n

Anamnesis:<\/strong><\/p>\n

Mujer de 36 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias por mareo y dolor abdominal de inicio s\u00fabito y espont\u00e1neo. Es portadora de un dispositivo intrauterino desde hace 2 a\u00f1os. Niega la toma de f\u00e1rmacos anticoagulantes, antiinflamatorios ni agentes hemorreol\u00f3gicos. La paciente no presenta antecedentes previos de inter\u00e9s<\/p>\n

Define cl\u00ednica de 6 horas de evoluci\u00f3n que empeora progresivamente.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong>:<\/p>\n

Se determina una hipotensi\u00f3n con cifras de TA 86\/48. La frecuencia card\u00edaca y respiratoria est\u00e1n en l\u00edmites normales. La paciente se encuentra afebril. Niega adem\u00e1s cualquier sintomatolog\u00eda de tipo digestivo como n\u00e1useas, v\u00f3mitos o diarrea.<\/p>\n

No se observan signos de hemorragia ni sangrado activo externo en ning\u00fan \u00f3rgano revisado durante la exploraci\u00f3n.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n abdominal se objetivan distensi\u00f3n abdominal y signos de irritaci\u00f3n peritoneal con dolor abdominal difuso que se incrementa a la palpaci\u00f3n de saco de Douglas. Tambi\u00e9n presenta signos de defensa abdominal y rebote positivo. Por su parte, en la auscultaci\u00f3n abdominal se observa que el peristaltismo intestinal est\u00e1 disminuido.<\/p>\n

Exploraciones complementarias:<\/strong><\/p>\n

Se realiza anal\u00edtica de sangre donde se determina una hemoglobina de 9,6 g\/dL y hematocrito de 33,8% como \u00fanicos hallazgos alterados.<\/p>\n

La prueba inmunol\u00f3gica de embarazo y los niveles de gonadotropina cori\u00f3nica humana confirman la presencia de embarazo desconocido previamente.<\/p>\n

Se procede a solicitar ecograf\u00eda abdominal que determina el sangrado peritoneal y confirma la presencia de un embarazo ect\u00f3pico.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong>:<\/p>\n

Se aplica una laparoscopia con evacuaci\u00f3n de 1500 ml de sangre peritoneal, extracci\u00f3n de embri\u00f3n y restos endometriales. Posteriormente se hace un lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal y se coloca un drenaje en la cavidad abdominal.<\/p>\n

Con la paciente estabilizada y el cuadro agudo resuelto se confirma el estado \u00f3ptimo del resto de v\u00edsceras y vasos abdominales.<\/p>\n

Finalmente se precede a transfundir dos concentrados de hemat\u00edes con mejor\u00eda en el control anal\u00edtico posterior.<\/p>\n

La paciente presenta una evoluci\u00f3n satisfactoria en las revisiones programadas con posterioridad.<\/p>\n

DISCUSION<\/u><\/p>\n

El embarazo extrauterino debe incluirse en el diagn\u00f3stico diferencial precoz del dolor abdominal en mujeres en edad f\u00e9rtil. De esta forma se evitar\u00e1 una evoluci\u00f3n con complicaciones asociadas como el hemoperitoneo que supone hasta el 90% de las muertes maternas asociadas a la ectopia y una disminuci\u00f3n del \u00edndice de fertilidad de las mujeres afectadas.<\/p>\n

En los pa\u00edses desarrollados, la mortalidad asociada al embarazo extrauterino ha disminuido de forma global, pero contin\u00faa siendo la primera causa de muerte en el primer trimestre de la gestaci\u00f3n, representando el 10% de la mortalidad materna total.(1)<\/p>\n

Para ello resulta de inter\u00e9s conocer el estado menstrual de la paciente y sus posibilidades de gestaci\u00f3n. \u00a0El empleo de m\u00e9todos anticonceptivos con bajas probabilidades de embarazo dificulta un diagn\u00f3stico inicial. Sin embargo, debemos recordar que a pesar de la alta efectividad anticonceptiva del DIU que supera hasta el 98%, en ocasiones puede producirse la gestaci\u00f3n. Se deben reconocer esas situaciones a la mayor brevedad, pues con independencia de la viabilidad del embarazo y del deseo o no de la mujer de continuar con la gestaci\u00f3n, se recomienda la extracci\u00f3n del DIU por su relaci\u00f3n con un mayor n\u00famero de abortos en ocasiones s\u00e9pticos, corioamnionitis y parto prematuro al establecer una comparativa con el desarrollo de embarazos en mujeres no portadoras de DIU (2). Excepcionalmente se proceder\u00eda a mantener el dispositivo si la agresi\u00f3n que supondr\u00eda la extracci\u00f3n del mismo mediante instrumentaci\u00f3n o histeroscopia supone mayor riesgo que el asociado al embarazo y parto prematuro de la gestaci\u00f3n portando el DIU.<\/p>\n

La presencia de una sintomatolog\u00eda inespec\u00edfica sin antecedentes previos que hagan sospechar la aparici\u00f3n de un hemoperitoneo hacen fundamental el empleo de t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas de imagen. Entre ellas destaca la utilidad\u00a0 de la ecograf\u00eda y tomograf\u00eda computarizada. Por su parte ser\u00e1 fundamental la aplicaci\u00f3n de laparoscopia\u00a0 con fines tanto diagn\u00f3sticos como terap\u00e9uticos.<\/p>\n

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA<\/u><\/p>\n

Valoraci\u00f3n seg\u00fan Virginia Henderson\u00a0de las 14 Necesidades Humanas B\u00e1sicas: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Necesidad de Oxigenaci\u00f3n<\/em>. La paciente mantiene una buena saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno a pesar de que presenta cierta distensi\u00f3n abdominal que dificulta la ventilaci\u00f3n.<\/li>\n
  2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada<\/em>:\u00a0Se le prefunden l\u00edquidos a trav\u00e9s de v\u00eda perif\u00e9rica y mantiene dieta absoluta por la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y postoperatorio, reintroduciendo la dieta posteriormente con buena tolerancia de la misma.<\/li>\n
  3. Necesidad de eliminaci\u00f3n<\/em>: Tras la intervenci\u00f3n mantiene diuresis espont\u00e1nea.<\/li>\n
  4. Necesidad de actividad y ejercicio<\/em>: Nuestra paciente permanece en cama durante toda la estancia en el centro hospitalario.<\/li>\n
  5. Necesidad de sue\u00f1o y reposo<\/em>: Presenta dificultad para conciliar el sue\u00f1o por el dolor.<\/li>\n
  6. Necesidad de vestirse y elegir las ropas adecuadas<\/em>. Durante su estancia en nuestra unidad la paciente utiliza la ropa que se le indica y al alta tiene plena capacidad para elegir la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.<\/li>\n
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los l\u00edmites normales<\/em>: No se objetivan alteraciones.<\/li>\n
  8. Necesidad de mantener la piel limpia<\/em>: Durante el postoperatorio inmediato se realiza la higiene en la cama de forma dependiente pero pronto la paciente retoma la autonom\u00eda pudiendo asearse ella misma haciendo uso de la ducha.<\/li>\n
  9. Necesidad de evitar los peligros del entorno y evitar lesionar a otro<\/em>. Para la seguridad de la paciente valoraremos los signos de alarma que \u00e9sta pueda presentar, ya que su identificaci\u00f3n temprana puede ser primordial para una atenci\u00f3n eficaz. Cuidaremos de su necesidad de seguridad, previniendo las infecciones, con el uso adecuado de mascarilla, lavado de manos, medidas rigurosas de asepsia ya que debido a su situaci\u00f3n es m\u00e1s vulnerable a las mismas. La enfermera tendr\u00e1 especial cuidado en las actuaciones e intervenciones que se vayan a realizar, y ejecutarlas con la m\u00e1xima garant\u00eda de seguridad, para que estas no supongan un riesgo a\u00f1adido para la paciente.<\/li>\n
  10. Necesidad de comunicarse con los dem\u00e1s, expresar sus emociones, necesidades, miedos y opiniones<\/em>. Necesidad sin alteraciones.<\/li>\n
  11. Necesidad de ejercer el culto de acuerdo con sus creencias<\/em>. Necesidad no valorada.<\/li>\n
  12. Necesidad de trabajar<\/em>: La paciente trabaja habitualmente pero se encuentra temporalmente en estado de baja laboral por la estancia hospitalaria y el reposo que precisa.<\/li>\n
  13. Necesidad de recreo y ocio<\/em>. Necesidad no valorada.<\/li>\n
  14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que le conduzca a un desarrollo normal de la salud y al uso de los recursos de Salud disponibles<\/em>. La paciente comprende bien lo que le ha pasado y no presenta dificultades para realizar los cuidados que se le indican alta.
    \n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA<\/strong><\/p>\n

    Finalmente se identifican los principales Diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda\u00a0 presentes en la paciente (3):\u00a0<\/strong><\/p>\n

    NANDA: 00029 Disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco R\/C hemorragia abdominal<\/strong>: La\u00a0Disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco<\/strong>\u00a0es el estado en que la cantidad de sangre bombeada por el coraz\u00f3n es inadecuada para satisfacer las demandas metab\u00f3licas del cuerpo.<\/p>\n

    Criterios de resultados NOC<\/h3>\n
      \n
    • Perfusi\u00f3n tisular perif\u00e9rica.<\/li>\n
    • Perfusi\u00f3n tisular: \u00f3rganos abdominales.<\/li>\n
    • Estado de los signos vitales.<\/li>\n
    • Efectividad de la bomba card\u00edaca.<\/li>\n
    • Estado circulatorio.<\/li>\n
    • Estado circulatorio.<\/li>\n<\/ul>\n

      Intervenciones de Enfermer\u00eda NIC<\/h3>\n
        \n
      • Cuidados card\u00edacos.<\/li>\n<\/ul>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Actividades:<\/p>\n

        – Controlar presi\u00f3n arterial, frecuencia card\u00edaca, ritmo card\u00edaco y frecuencia\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 respiratoria, cada 15-60 min.<\/p>\n

        – Evaluar tonos card\u00edacos apagados.<\/p>\n

        – Valorar exhaustivamente la circulaci\u00f3n perif\u00e9rica.<\/p>\n

        – Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y la familia sepan que se les responder\u00e1 inmediatamente.<\/p>\n

        – Monitorizar el ritmo y la frecuencia card\u00edaca.<\/p>\n

        – Controlar el estado neurol\u00f3gico.<\/p>\n

        – Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiese.<\/p>\n

        – Proporcionar comidas peque\u00f1as y frecuentes.<\/p>\n

        – Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curaci\u00f3n.<\/p>\n

        – Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia.<\/p>\n

        – Administrar ox\u00edgeno seg\u00fan prescripci\u00f3n para aumentar la oxigenaci\u00f3n de los tejidos durante el estado de bajo gasto card\u00edaco.<\/p>\n

          \n
        • Manejo del shock card\u00edaco.<\/li>\n
        • Regulaci\u00f3n hemodin\u00e1mica.<\/li>\n
        • Cuidados circulatorios.<\/li>\n
        • Monitorizaci\u00f3n de los signos vitales.<\/li>\n
        • Terapia intravenosa.
          \n<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

          NANDA: 00013 Dolor agudo<\/strong>: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesi\u00f3n tisular real o potencial o descrita en tales t\u00e9rminos, de inicio s\u00fabito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, con un final previsible y una duraci\u00f3n menor de 6 meses.<\/p>\n

          Criterios de Resultados NOC<\/h3>\n
            \n
          • Control del dolor.
            \n\u2022 Dolor: efectos nocivos.
            \n\u2022 Nivel de comodidad.
            \n\u2022 Nivel de dolor.<\/li>\n<\/ul>\n

            Intervenciones de Enfermer\u00eda NIC<\/h3>\n
              \n
            • Manejo de la medicaci\u00f3n.
              \n\u2022 Apoyo emocional.
              \n\u2022 Manejo del dolor.<\/li>\n<\/ul>\n

              \u00a0\u00a0 \u00a0Actividades:<\/p>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0– Realizar una valoraci\u00f3n exhaustiva del dolor que incluya la localizaci\u00f3n, caracter\u00edsticas,\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0aparici\u00f3n, duraci\u00f3n, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.<\/p>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Instruir al paciente para que interrumpa la actividad y permanezca encamado o en una silla.<\/p>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Observar otros signos y s\u00edntomas como diaforesis, dificultad respiratoria, postura anti\u00e1lgica, cambios en el nivel de conciencia.<\/p>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Medir PA, FR, FC cada 5 minutos hasta que ceda el dolor y despu\u00e9s cada 2-4 horas.<\/p>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Realizar ECG. – Vigilancia continua buscando el alivio del dolor.<\/p>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analg\u00e9sicos correspondientes.<\/p>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0– Proporcionar informaci\u00f3n acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durar\u00e1 y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.<\/p>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0– Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia<\/p>\n

                \n
              • Administraci\u00f3n de analg\u00e9sicos.<\/li>\n<\/ul>\n

                \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Actividades:<\/p>\n

                \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Determinar la ubicaci\u00f3n, caracter\u00edsticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.<\/p>\n

                \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0– Comprobar las \u00f3rdenes m\u00e9dicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analg\u00e9sico prescrito.<\/p>\n

                \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0– Comprobar el historial de alergias a medicamentos.<\/p>\n

                \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Determinar el analg\u00e9sico preferido, v\u00eda de administraci\u00f3n y dosis para conseguir un efecto analg\u00e9sico \u00f3ptimo.<\/p>\n

                \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Controlar los signos vitales antes y despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de los analg\u00e9sicos narc\u00f3ticos, seg\u00fan protocolo de la instituci\u00f3n.<\/p>\n

                \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0– Registrar la respuesta al analg\u00e9sico y cualquier efecto adverso.<\/p>\n

                \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0– Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analg\u00e9sicos (estre\u00f1imiento e irritaci\u00f3n g\u00e1strica).<\/p>\n

                \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Colaborar con el m\u00e9dico si se indican f\u00e1rmacos, dosis, v\u00eda de administraci\u00f3n o cambios de intervalos con recomendaciones espec\u00edficas en funci\u00f3n de los principios de la analgesia.<\/p>\n

                \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Ense\u00f1ar el uso de analg\u00e9sicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicaci\u00f3n en las decisiones sobre el alivio del dolor.<\/p>\n

                  \n
                • Asistencia en la analgesia controlada por el paciente.<\/li>\n
                • Sedaci\u00f3n consciente.<\/li>\n<\/ul>\n

                  BIBLIOGRAFIA<\/u><\/p>\n

                  1-V.J. Ovejero G\u00f3mez, M.V. Berm\u00fadez Garc\u00eda, A. P\u00e9rez Mart\u00edn, J. Garc\u00eda Rodr\u00edguez.\u00a0 Hemoperitoneo masivo asociado a embarazo ect\u00f3pico: revisi\u00f3n de su diagn\u00f3stico y tratamiento quir\u00fargico. Revista semergen. Vol. 37. N\u00fam. 9. P\u00e1g. 514-518. Noviembre 2011. Disponible en https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-hemoperitoneo-masivo-asociado-embarazo-ectopico-S1138359311002255<\/p>\n

                  2- M.M. Garc\u00eda Gallardo, A. Rodr\u00edguez Molina, T. D\u00edaz Antonio, M. Gonz\u00e1lez Fern\u00e1ndez, V. Romero Laguna. Hemoperitoneo como signo de presentaci\u00f3n de un embarazo ect\u00f3pico roto. Sociedad espa\u00f1ola de Radiolog\u00eda de Urgencias. Disponible en http:\/\/serau.org\/2017\/05\/hemoperitoneo-como-signo-de-presentacin-de-un-embarazo-ectpico-roto\/<\/p>\n

                  3- NANDA Internacional. Diagn\u00f3sticos enfermeros. Definiciones y Clasificaci\u00f3n 2015-2017. Madrid: Elsevier 2015-2017<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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