{"id":61279,"date":"2021-03-11T11:39:07","date_gmt":"2021-03-11T10:39:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61279"},"modified":"2021-03-24T10:09:02","modified_gmt":"2021-03-24T09:09:02","slug":"cavernomatosis-portal-tras-gastrectomia-vertical-laparoscopica-a-proposito-de-un-caso-clinico-y-revision-sistematica-de-la-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cavernomatosis-portal-tras-gastrectomia-vertical-laparoscopica-a-proposito-de-un-caso-clinico-y-revision-sistematica-de-la-literatura\/","title":{"rendered":"Cavernomatosis portal tras gastrectom\u00eda vertical laparosc\u00f3pica. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico y revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura"},"content":{"rendered":"

Cavernomatosis portal tras gastrectom\u00eda vertical laparosc\u00f3pica. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico y revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura <\/strong><\/p>\n

Autor principal: Yousef Allaoua Moussaoui<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 5; 190<\/p>\n

Portal cavernomatosis after laparoscopic vertical gastrectomy.<\/strong> About a clinical case and systematic review of the literature<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/01\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/03\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 5 \u2013\u00a0 Primera quincena de Marzo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 5; 190\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Yousef Allaoua Moussaoui, Mar\u00eda Rosario San Rom\u00e1n Romanillos, Ana S\u00e1nchez Gollarte, Ana Quiroga Valc\u00e1rcel, Francisco Hern\u00e1ndez Merlo, Alberto Guti\u00e9rrez Calvo 1<\/p>\n

1 Servicio de Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Pr\u00edncipe de Asturias, Alcal\u00e1 de Henares, Espa\u00f1a. <\/em><\/p>\n

Correspondencia: Yousef Allaoua Moussaoui, Carretera Alcal\u00e1-Meco, s\/n, 28805, Alcal\u00e1 de Henares, Madrid, Espa\u00f1a. <\/em><\/p>\n

RESUMEN <\/strong><\/p>\n

La cavernomatosis portal es una patolog\u00eda poco frecuente causada por la trombosis de la vena porta. Hasta en un 30% no se llega a encontrar la causa. Sin embargo, en la literatura se han descrito 19 casos relacionados con la realizaci\u00f3n de una gastrectom\u00eda vertical laparosc\u00f3pica (GVL) como t\u00e9cnica de Cirugia Bariatrica. En estos casos, se explica como el resultado de la adaptaci\u00f3n del sistema venoso a la trombosis portal cr\u00f3nica (PVT), y revisando la literatura se ha visto que es m\u00e1s frecuente en la GVL que en cualquier otra t\u00e9cnica de Cirugia Bariatrica.<\/p>\n

En el presente art\u00edculo se describe el caso de una mujer de 42 a\u00f1os que fue sometida a una GVL hace 4 a\u00f1os, sin incidencias durante el procedimiento y la hospitalizaci\u00f3n, presentando, 42 d\u00edas tras el alta hospitalaria, epigastralgia moderada sin elevaci\u00f3n de par\u00e1metros inflamatorios. La realizaci\u00f3n de una tomograf\u00eda computarizada (TC) abdominal revel\u00f3 la presencia de PVT y cavernomatosis portal, sin comorbilidades protromb\u00f3ticas ni otros factores de riesgo salvo la propia cirug\u00eda. Este es el primer caso descrito de cavernomatosis portal en nuestro centro, donde se han realizado 256 GVL hasta la fecha.<\/p>\n

Nuestro objetivo con este estudio es discutir la patog\u00e9nesis de la transformaci\u00f3n cavernomatosa de la vena porta, los posibles mecanismos que desencadenan la PVT tras la GVL y el manejo diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico de la trombosis venosa portal de acuerdo con la literatura disponible. La familiaridad con esta peligrosa entidad es muy importante, siendo crucial un alto \u00edndice de sospecha para el diagn\u00f3stico y tratamiento precoces.<\/p>\n

Palabras clave: <\/em><\/strong>trombosis venosa portal, trombosis mesent\u00e9rica, portomesent\u00e9rica, cavernomatosis, gastrectom\u00eda vertical laparosc\u00f3pica, gastrectom\u00eda tubular, cirug\u00eda bari\u00e1trica. <\/em><\/p>\n

ABSTRACT <\/strong><\/p>\n

Portal cavernomatosis is a very rare complication after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG), with only 20 cases described in the literature including our own, being the first one reported in 2009. It is the result of the venous system adaptation to chronic portal vein thrombosis (PVT), which occurs more frequently after LSG than any other bariatric technique.<\/p>\n

We report the case of a 42-year-old woman who underwent a LSG three years ago with no events during the procedure and hospitalization, presenting 42 days after discharge a mild epigastralgia with no elevated inflammatory parameters. Computed tomography (CT) revealed the presence of PVT and portal cavernomatosis, with no prothrombotic comorbidities or risk factors except for the surgery. This is the first case described of portal cavernomatosis in our center, with 256 LSG performed to date.<\/p>\n

Our aim with this study is to discuss the pathogenesis of the cavernous transformation of the porta, the possible mechanisms of the development of PVT after LSG, and the management regarding diagnosis, treatment and prevention of portal thrombosis according to the current publications. Familiarity with this dangerous entity is very important, in which a high index of suspicion is crucial for prompt diagnosis and care.<\/p>\n

Keywords: <\/em><\/strong>portal vein thrombosis, mesenteric thrombosis, portomesenteric, cavernomatosis, laparoscopic sleeve gastrectomy, bariatric surgery. <\/em><\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

La gastrectom\u00eda vertical laparosc\u00f3pica (GVL), tambi\u00e9n llamada gastrectom\u00eda tubular o manga g\u00e1strica es una t\u00e9cnica bari\u00e1trica restrictiva usada de forma creciente para el tratamiento de la obesidad m\u00f3rbida. Consiste en una gastrectom\u00eda parcial, dejando un conducto g\u00e1strico largo y de aspecto tubular siguiendo la curvatura menor del est\u00f3mago con una capacidad de alrededor de 100 ml. \u00a0Puede realizarse como primer paso del cruce duodenal o del bypass duodenoileal en una \u00fanica anastomosis o como t\u00e9cnica bariatrica \u00fanica, dependiendo de los resultados. (1, 2).<\/p>\n

Es una t\u00e9cnica con poca morbilidad y con buenos resultados. Sin embargo, hay una complicaci\u00f3n que es importante rese\u00f1ar y explicar ya que aunque es muy poco frecuente (solo hay descritos 19 casos en la literatura) tiene una gravedad no desde\u00f1able. Esta es la cavernomatosis portal, consecuencia en el tiempo de una trombosis portal aguda no resuelta.\u00a0 La trombosis venosa portal y\/o mesent\u00e9rica (PVT –portal vein thrombosis<\/em>– y\/o PMVT –portomesenteric vein thrombosis<\/em>-) tras la GVL es poco frecuente, con una prevalencia del 0\u20192 al 1% (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Dicho esto, no debe considerarse a la PVT como una complicaci\u00f3n \u2018rara\u2019, ya que una condici\u00f3n se califica como \u2018rara\u2019 cuando su prevalencia es inferior al 0\u201905% (2). Algunos autores se\u00f1alan que la PVT tras la GVL podr\u00eda estar infradiagnosticada, dado lo poco sintom\u00e1tico que es habitualmente su curso (10,13). \u00a0Es importante se\u00f1alar tambi\u00e9n que, el riesgo de PVT es claramente superior en la gastrectomia vertical respecto a otras t\u00e9cnicas quir\u00fargicas. Chung et al. describen un Hazard Ratio > 4 con un intervalo de confianza (IC) del 95% cuando se compara con el bypass <\/em>g\u00e1strico (valor de p <\/em>< 0,0001) (1).<\/p>\n

La trombosis portal es un evento documentado tras procedimientos que incluyen la ligadura, manipulaci\u00f3n o da\u00f1o directo sobre el eje venoso portomesent\u00e9rico, como la esplenectom\u00eda, el trasplante hep\u00e1tico o el uso de cat\u00e9teres portosist\u00e9micos (10). Desde el a\u00f1o 2004 esta complicaci\u00f3n tambi\u00e9n se describe en cirug\u00eda bari\u00e1trica, siendo el primer caso descrito en la literatura tras un bypass <\/em>g\u00e1strico laparosc\u00f3pico (14).<\/p>\n

Diferentes causas de PVT se muestran en la Tabla 1 (5, 6, 10, 15, 16, 17).<\/p>\n

Se han descrito pocos casos de PVT tras GVL hasta la fecha, siendo el primero reportado en 2009 por Berthet et al. (18) y el segundo en 2012 por Rosenberg et al. (19). Un evento a\u00fan m\u00e1s raro es la cavernomatosis portal, que consiste en la formaci\u00f3n y dilataci\u00f3n de colaterales venosas alrededor de la vena portal trombosada, permitiendo el paso del flujo venoso desde el extremo portal distal o caudal a la trombosis al extremo proximal o craneal (20). Esta estructura cavernosa, solamente posible en la PVT cr\u00f3nica, es visible en im\u00e1genes radiol\u00f3gicas, sobre todo mediante Tomograf\u00eda Computarizada (CT), con una sensibilidad del 90% (21). La ecograf\u00eda-Doppler tambi\u00e9n puede ser \u00fatil para el diagn\u00f3stico, aunque con una menor sensibilidad, limitada por la ventana ac\u00fastica y la dependencia al operador (5). La formaci\u00f3n del cavernoma portal responde al desarrollo cr\u00f3nico de la PVT y al fallo de la terapia anticoagulante, bien por dosis insuficiente o diagn\u00f3stico e inicio tard\u00edo del tratamiento. Ambas situaciones llevan a la organizaci\u00f3n del trombo, la transformaci\u00f3n cavernomatosa y al desarrollo de hipertensi\u00f3n portal presinusoidal (13, 20)<\/p>\n

Hasta donde sabemos, el n\u00famero de casos de cavernomatosis portal tras GVL reportados hasta la fecha, excluyendo el presente art\u00edculo, es de 19 (Tabla 2).<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS <\/strong><\/p>\n

La descripci\u00f3n del caso se ha hecho siguiendo un estudio observacional retrospectivo del primer y \u00fanico caso diagnosticado de cavernomatosis portal despu\u00e9s de una gastrectom\u00eda vertical laparosc\u00f3pica (GVL) en nuestro centro.<\/p>\n

Respecto a la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica, se ha realizado una b\u00fasqueda avanzada introduciendo las siguientes palabras clave en la base de datos de MEDLINE (PubMed): \u2018portal AND cavernoma AND sleeve gastrectomy<\/em>\u2019 sin resultados; \u2018portal AND cavernoma AND gastrectomy<\/em>\u2019 con 2 resultados; \u2018portal cavernomatosis AND gastrectomy<\/em>\u2019 con un solo resultado; y finalmente, para expandir la b\u00fasqueda, \u2018portal thrombosis AND sleeve gastrectomy<\/em>\u2019 con 41 resultados sin restricciones en cuanto a fecha de publicaci\u00f3n, tipo de estudio o autor hasta el 21 de septiembre de 2020.<\/p>\n

De estas publicaciones, hemos seleccionado un total de 27, de las cuales s\u00f3lo 9 mencionaban o abordaban de forma directa la cavernomatosis portal como complicaci\u00f3n de la GVL (Tabla 2). La selecci\u00f3n de art\u00edculos se ha hecho en base a la lectura del t\u00edtulo y el resumen o abstract<\/em>, y en caso de duda, leyendo el texto completo y seleccionando aquellos que se centraban en la cavernomatosis portal y\/o la trombosis venosa portal (PVT por sus siglas en ingl\u00e9s). Esto es as\u00ed porque la cavernomatosis portal es una manifestaci\u00f3n o complicaci\u00f3n de la PVT cr\u00f3nica y, por ende, no podemos hablar de la primera sin la segunda. El resto de los art\u00edculos fueron descartados ya sea porque se centraban en otras causas de PVT o en otras complicaciones asociadas a la GVL.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO <\/strong><\/p>\n

De 256 casos de gastrectom\u00eda vertical laparosc\u00f3pica (GVL) realizados en nuestro centro, s\u00f3lo un paciente ha sido diagnosticado de cavernomatosis portal a los 6 meses de la cirug\u00eda. El diagn\u00f3stico se ha hecho mediante el uso de ecograf\u00eda-Doppler y TC abdominal. Se trata de una mujer de 42 a\u00f1os sometida a la cirug\u00eda 3 a\u00f1os atr\u00e1s con un IMC de 57 kg\/m2 y sin comorbilidades asociadas. Despu\u00e9s de un abordaje multidisciplinar, se determin\u00f3 como candidata para una GVL, la cual se llev\u00f3 a cabo sin incidencias siguiendo un protocolo est\u00e1ndar de profilaxis tromboemb\u00f3lica, similar a otros centros (7, 11, 22). \u00a0En el acto quir\u00fargico se realiz\u00f3 tambi\u00e9n una biopsia hep\u00e1tica dentro el protocolo quir\u00fargico que result\u00f3 ser normal. No se observaron complicaciones durante su estancia hospitalaria y la paciente fue dada de alta a los 3 d\u00edas de la cirug\u00eda.<\/p>\n

La paciente acudi\u00f3 a Urgencias hospitalarias 42 d\u00edas despu\u00e9s por dolor abdominal leve- moderado en epigastrio. No se observ\u00f3 elevaci\u00f3n de par\u00e1metros inflamatorios como recuento leucocitario, prote\u00edna C-reactiva o enzimas hep\u00e1ticas.<\/p>\n

Durante el seguimiento, 6 meses despu\u00e9s de la cirug\u00eda, una TC y una ecograf\u00eda abdominal mostraron m\u00faltiples estructuras vasculares dilatadas tortuosas paralelas al eje portal, con una esplenomegalia masiva de hasta 19 cm de largo y signos de hepatopat\u00eda cr\u00f3nica e hipertensi\u00f3n portal (Fig 1). Se realiz\u00f3 un cribado de posibles causas de hepatopat\u00eda y\/o coagulopat\u00eda, incluyendo serolog\u00eda y recuento de anticuerpos de virus hepatotropos (hepatitis B, C y A) as\u00ed como niveles s\u00e9ricos de antitrombina III, prote\u00ednas C y S, factor VIII y anticuerpos del s\u00edndrome antifosfol\u00edpido. Todas las pruebas anteriores resultaron normales.<\/p>\n

La paciente recibe actualmente tratamiento anticoagulante de forma cr\u00f3nica con acenocumarol, as\u00ed como betabloqueantes y suplementos de vitamina D y Fe. La hipertensi\u00f3n portal y la cavernomatosis no han sufrido mejor\u00eda alguna, presentando actualmente niveles de trombopenia de 70 \u2013 90.000 pl\/\u03bcl secundaria a la esplenomegalia.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

La cavernomatosis portal tras gastrectom\u00eda vertical laparosc\u00f3pica (GVL) es una complicaci\u00f3n poco frecuente que s\u00f3lo ocurre en pacientes que desarrollan una trombosis cr\u00f3nica de la vena porta (PVT por sus siglas en ingl\u00e9s). Aunque muchos factores se han involucrado en la patog\u00e9nesis de la PVT y, por tanto, de la cavernomatosis portal, la raz\u00f3n por la que es m\u00e1s frecuente tras la GVL que otros procedimientos de cirug\u00eda bari\u00e1trica no est\u00e1 clara. Algunos de los mecanismos sugeridos son:<\/p>\n

    \n
  1. a) Factores comunes a otras t\u00e9cnicas bari\u00e1tricas:<\/li>\n<\/ol>\n