{"id":61418,"date":"2021-03-22T09:20:21","date_gmt":"2021-03-22T08:20:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61418"},"modified":"2021-03-23T10:21:08","modified_gmt":"2021-03-23T09:21:08","slug":"plan-de-atencion-de-enfermeria-en-paciente-con-hemorragia-subaracnoidea-aneurismatica-y-broncoaspiracion-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-atencion-de-enfermeria-en-paciente-con-hemorragia-subaracnoidea-aneurismatica-y-broncoaspiracion-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Plan de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda en paciente con hemorragia subaracnoidea aneurism\u00e1tica y broncoaspiraci\u00f3n. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Plan de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda en paciente con hemorragia subaracnoidea aneurism\u00e1tica y broncoaspiraci\u00f3n. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Nicoleta Marieta Stefan Popa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 6; 271<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nursing care plan in patient with subarachnoid aneurysmatic hemorrhage and bronchial aspiration. Clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 03\/02\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/03\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 6 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Marzo de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 6; 271<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Nicoleta Marieta Stefan Popa. Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa.Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Sandra Garc\u00eda Lizaga. Graduada en enfermer\u00eda. Experto universitario en cuidados de enfermer\u00eda al paciente en la unidad de cuidados cr\u00edticos. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Lidia Aranda Calonge. Diplomada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Tania Mart\u00ednez Mur. Diplomada en enfermer\u00eda. M\u00e1ster universitario en gerontolog\u00eda social. Experto universitario en cuidados de anestesia. \u00a0Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Ana Royo Arilla. Graduada en enfermer\u00eda. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de trafico \u00a0Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Cristina Mart\u00ednez Baquero. Graduada en enfermer\u00eda. Experto universitario en cuidados pedi\u00e1tricos para enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Jos\u00e9 Ignacio Urd\u00e1niz Sancho. Graduado en enfermer\u00eda. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tr\u00e1fico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente que ha sido encontrada por un familiar en el suelo inconsciente, con signos de trauma facial y de haber vomitado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) estable hemodin\u00e1micamente y con saturaci\u00f3n de oxigeno 60%, se pide un TAC cerebral que muestra hemorragia subaracnoidea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vista por el Neur\u00f3logo de guardia, se le pone un drenaje intracraneal con salida de abundante l\u00edquido hem\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras empeoramiento hemodin\u00e1m\u00edco en las horas siguientes, se le realiza un segundo TAC que revela aumento de la desviaci\u00f3n media de la masa cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, aumento de la FiO2 al 70% y sedo-relajada, se mantiene a la espera de mejor\u00eda de la evoluci\u00f3n cl\u00ednica e intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras Clave<\/u><\/strong>: Aneurisma, Hemorragia Subaracnoidea, Broncoaspiraci\u00f3n, NANDA, NIC, NOC, Cuidados Enfermeros, Sonda Vesical, Sonda Nasog\u00e1strica, Intubaci\u00f3n Orotraqueal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>SUMMARY<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patient who has been found by a relative on the ground unconscious, with signs of facial trauma and vomiting. He was admitted to the intensive care unit (ICU) hemodynamically stable and with 60% oxygen saturation, a brain CT scan was requested showing subarachnoid hemorrhage.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seen by the Neurologist on duty, an intracranial drain is placed with the exit of abundant blood fluid.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">After hemodynamic worsening in the following hours, a second CT scan that revealed an increase in the mean deviation of the brain mass.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">With mechanical ventilation, an increase in FiO2 to 70% and sedation-relaxed, she remains awaiting improvement in the clinical course and surgical intervention.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Keywords<\/u><\/strong>: Aneurysm, Subarachnoid\u00a0 Hemorrhage, Bronchial aspiration, NANDA, NIC, NOC, Nursing Care, Urinary Catheter, Nasogastric, Tube Orotracheal Intubation.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud de seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<strong><br \/>\n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>IDENTIFICACION DEL PACIENTE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Antecedentes:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sin alergias medicamentosas<\/li>\n<li>HTA<\/li>\n<li>Sincopes en estudio con Holter y Ecocardio normales<\/li>\n<li>TAC cerebral normal<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Medicamentos Habituales:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Adiro 100<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Enconcor 2.5<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Evista<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Omeprazol<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Esertia<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Diagn\u00f3stico:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemorragia Subaracnoidea<\/li>\n<li>Broncoaspiraci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Medicaci\u00f3n en el momento del ingreso en la UCI:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>4 nolotil + 3 adolonta + 2 primperan perfusi\u00f3n en 24horas<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Nimotop seg\u00fan protocolo<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pantoprazol 40mg\/24h<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Augmentine 2gr\/24h<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dormicum 200mg\/12h<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Seguril \u00bd amp<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EXPLORACION GENERAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 70 a\u00f1os que ingresa en la UCI procedente de su domicilio, atendida e intubada por el 061. Sedada y relajada con una ampolla de Atracurio, Etomidato y Perfusi\u00f3n de Midazolam 250mg en 12horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Porta una v\u00eda perif\u00e9rica del n\u00famero 20 en la extremidad superior izquierda con un Glucosalino de1000ml y una v\u00eda perif\u00e9rica del n\u00famero 18 en la flexura derecha con perfusi\u00f3n continua de Midazolam.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se observa trauma facial en lado derecho de la cara y restos de v\u00f3mitos alimenticios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pupilas isocoricas poco reactivas y poca respuesta al estimulo doloroso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se pide TAC craneal por sospecha de hemorragia cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se procede a la canalizaci\u00f3n de arteria radial y v\u00eda central yugular izquierda de 3 luces.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la realizaci\u00f3n del TAC cerebral que muestra hemorragia subaracnoidea, se pide colaboraci\u00f3n al servicio de Neurolog\u00eda para la colocaci\u00f3n de un sensor intraparenquimatoso asociado a un drenaje ventricular izquierdo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se solicita dos concentrados de hemat\u00edes por hematocrito de 21,3 y hemoglobina de 6,2 y se inicia tratamiento con antibi\u00f3ticos de amplio espectro por objetivarse en la placa de Rayos X signos sugestivos de broncoaspiraci\u00f3n procedentes del vomito digestivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se inicia tratamiento con drogas vaso activas (noradrenalina) por hipotensi\u00f3n severa y relleno con suero salino 500ml en 1 hora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Furosemida en perfusi\u00f3n 60mg en 24horas con escaso volumen urinario. En la anal\u00edtica no se aprecian datos de insuficiencia renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento de mantenimiento<\/strong>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Glucosalino de 1000ml + 20 ClK \/24 h.<\/li>\n<li>Urbason40mg.<\/li>\n<li>Analgesia de 4 Nolotil+3 Adolontas+2Primperan en perfusi\u00f3n continua.<\/li>\n<li>Pantoprazol 40mg\/24h.<\/li>\n<li>Augmentine c\/8h.<\/li>\n<li>Seguril 60mg\/24h en perfusi\u00f3n continua<\/li>\n<li>Midazolam 250mg\/12h en perfusi\u00f3n continua.<\/li>\n<li>Cisatracurio 100mg\/12 en perfusi\u00f3n continua.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0Medidas generales:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Monitorizaci\u00f3n de los pacientes con hemorragia subaracnoidea. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen un riesgo importante de deterioro neurol\u00f3gico. Por ello es fundamental realizar una monitorizaci\u00f3n estrecha de su situaci\u00f3n previa al tratamiento del aneurisma.<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Valoraci\u00f3n peri\u00f3dica del tama\u00f1o pupilar.<\/li>\n<li>Electrocardiograma (ECG).<\/li>\n<li>Frecuencia cardiaca (FC).<\/li>\n<li>Tensi\u00f3n arterial invasiva o no, seg\u00fan el grado de severidad.<\/li>\n<li>Diuresis horaria con sondaje vesical.<\/li>\n<li>Presi\u00f3n intracraneal (PIC) y presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral (PPC). La medici\u00f3n puede realizarse mediante un sensor intraparenquimatoso.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Asegurar una ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n adecuada (PO2 alrededor de 80-100mmHg o SO2&gt; 95%, y pCO2 alrededor de 35-45mmHg).<\/li>\n<li>Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP). Colocar medias de compresi\u00f3n neum\u00e1tica intermitente las primeras 48h.<\/li>\n<li>Control contin\u00fao del ECG (monitorizaci\u00f3n continua).<\/li>\n<li>Control horario de PVC (presi\u00f3n venosa central).<\/li>\n<li>Controlar la temperatura horaria.<\/li>\n<li>Controlar las glicemias.<\/li>\n<li>Tratamiento y prevenci\u00f3n de crisis comiciales que ocurren en el contexto de la hemorragia subaracnoidea con una frecuencia muy variable, entre el 3-30% y pueden contribuir al sangrado del aneurisma cerebral.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pruebas realizadas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pruebas Generales<\/strong>: hemat\u00edes, hemoglobina y hematocrito por debajo de lo normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pruebas Cruzadas<\/strong>: por necesidad de transfundir 2 concentrados de hemat\u00edes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Rx t\u00f3rax: <\/strong>para evaluar posible da\u00f1o pulmonar a causa del broncoaspirado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hemocultivos: <\/strong>pendientes (solo si T\u00aa &gt;38\u00baC).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ECG:<\/strong> al ingreso en la UCI. <strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TAC <\/strong>craneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INFORME DEL SERVICIO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gran aneurisma lobulado\u00a0 con un ancho cuello, ubicado a nivel de la car\u00f3tida subaracnoidea derecha y hemorragia subaracnoidea con desviaci\u00f3n de la l\u00ednea media.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Recomendaciones terap\u00e9uticas<\/strong>: Drenaje de la acumulaci\u00f3n hem\u00e1tica y embolizaci\u00f3n del aneurisma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VALORACION SEG\u00daN LAS NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> Respiraci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente est\u00e1\u00a0 con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, con\u00a0 tubo endotraqueal del\u00a0 n\u00famero 7.5, \u00a0con una SAT. O2 de 95%, Fi O2 de 50% y PEEPde 8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Ayuda total.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones<\/u>: Tubo en comisura a 21cm.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong> Alimentaci\u00f3n\/Hidrataci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fluidoterapia\u00a0 y nutrici\u00f3n parenteral (NPT).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la dependencia<\/u>: Ayuda total.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones<\/u>: Se coloca\u00a0 SNG para iniciar aspiraci\u00f3n suave del contenido g\u00e1strico.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong> Eliminaci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sonda vesical\u00a0 con escasa salida de orina (oliguria) y nada de deposiciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Ayuda parcial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones<\/u>: Orina\u00a0 hemat\u00farica por sondaje dificultoso.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><strong> Movimiento y Postura<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando la paciente ingresa en la UCI esta intubada y sedada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Ayuda Total.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones<\/u>: Inm\u00f3vil.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li><strong> Descanso y Sue\u00f1o<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente sigue sedada, relajada y analgesiada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Ayuda total.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones<\/u>: De vez en cuando precisa bolos de midazolam.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li><strong> Vestirse y Desvestirse<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presenta un aspecto f\u00edsico limpio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En su casa no precisaba de ayuda para realizar las actividades de la vida cotidiana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Ayuda Total.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones:<\/u> Dificultad para la captaci\u00f3n del puls\u00edmetro por frialdad de las extremidades superiores (EESS). Precisa envolver las manos para mantenerlas a una temperatura optima.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li><strong> Termorregulaci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente presenta febr\u00edcula el d\u00eda del ingreso, los dem\u00e1s d\u00edas presenta hipotermia. En caso de que presentara fiebre &gt; 38\u00baC se le realizar\u00eda un hemocultivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la dependencia<\/u>: Ayuda Parcial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones<\/u>: Debido a la sedaci\u00f3n la paciente presenta hipotermia mantenida por debajo de 35\u00baC, se precisa colocaci\u00f3n de manta t\u00e9rmica para que la temperatura corporal no disminuya m\u00e1s.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li><strong> Higiene y Estado de la piel<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente presenta una higiene correcta de piel, boca y cabello.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No presenta lesi\u00f3n por presi\u00f3n en puntos de apoyo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la dependencia<\/u>: Ayuda Total.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones<\/u>: Cuidado de la piel con \u00c1cidos Grasos Hiperoxigenados y cambios posturales para evitar ulceras por presi\u00f3n (UPP) debido a su extrema delgadez.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li><strong> Seguridad<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente se encuentra sedada, relajada y analgesiada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se toma las medidas de seguridad\u00a0 adecuadas a su estado actual (colocaci\u00f3n de barandillas cama).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Ayuda Total.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones<\/u>: Se le coloca medias compresivas de extremidades inferiores (EEII) y colch\u00f3n anti-escaras.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li><strong> Comunicaci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">No presenta d\u00e9ficit auditivo seg\u00fan la familia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Ayuda Parcial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones<\/u>: La paciente abre los ojos unos segundos con la manipulaci\u00f3n y estimulaci\u00f3n.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"11\">\n<li><strong> Creencias y Valores<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se valora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Independiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones<\/u>: Entregamos a la familia pertenencias que nos fue entregadas por el 061, que incluye una cadenita de oro con una crucifijo y una alianza de oro.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"12\">\n<li><strong> Realizaci\u00f3n personal\/Autoestima<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente esta jubilada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Independiente para las ABVD y AIVD antes del ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones:<\/u> Seg\u00fan la Familia la mujer se lo hace ella todo, no quiere ayuda de nadie.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"13\">\n<li><strong> Actividades recreativas\/Ocio<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente lleva una vida sedentaria y apenas realiza actividades l\u00fadicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Independiente en su vida cotidiana.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"14\">\n<li><strong> Aprendizaje<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conocimientos deficientes en el manejo del Tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n de la Dependencia<\/u>: Ayuda Total por la necesidad de tratamiento IV y oro-g\u00e1strico a trav\u00e9s de la SNG.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Observaciones: <\/u>Seg\u00fan la familia, es muy responsable con la medicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (NANDA, NIC Y NOC)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DE: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO (00030):\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Definici\u00f3n<\/u><\/strong>: Alteraci\u00f3n por exceso o por defecto en la oxigenaci\u00f3n o en la eliminaci\u00f3n del di\u00f3xido de carbono a trav\u00e9s de la membrana alveolo-capilar relacionado con desequilibrio ventilaci\u00f3n-perfusi\u00f3n manifestado por hipoxia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NOC<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>0402<\/strong> <em>Intercambio Gaseoso<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>040210 PH Arterial no comprometido.<\/li>\n<li>040208 PaO2 no comprometido.<\/li>\n<li>040209 PaCO2 no comprometido.<\/li>\n<li>040202 Facilidad de la Respiraci\u00f3n no comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NIC<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3320<\/strong> <em>Administraci\u00f3n de Oxigeno y Control de su eficacia (oxigenoterapia)<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Eliminaci\u00f3n de secreciones bucales, nasales y traqueales si procede.<\/li>\n<li>Vigilar el flujo de oxigeno.<\/li>\n<li>Comprobar la posici\u00f3n del dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administra la concentraci\u00f3n prescrita.<\/li>\n<li>Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (puls\u00edmetro, gasometr\u00eda en sangre arterial), si procede.<\/li>\n<li>Mantener la permeabilidad de las v\u00edas a\u00e9reas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0<strong>3350<\/strong> <em>Monitorizaci\u00f3n Respiratoria<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.<\/li>\n<li>Anotar el movimiento tor\u00e1cico, mirando simetr\u00eda, utilizaci\u00f3n de m\u00fasculos accesorios y retracciones de m\u00fasculos intercostales y supraclaviculares.<\/li>\n<li>Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.<\/li>\n<li>Controlar el esquema de respiraci\u00f3n: bradipnea, taquipnea, hiperventilaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Determinar la necesidad de aspiraci\u00f3n en v\u00edas a\u00e9reas principales.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0<strong>3140<\/strong> <em>Manejo de las V\u00edas A\u00e9reas<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Auscultar sonidos respiratorios observando las a\u00e9reas de disminuci\u00f3n o ausencia de ventilaci\u00f3n y la presencia de sonidos adventicios.<\/li>\n<li>Realizar la aspiraci\u00f3n endotraqueal o nasotraqueal si procede.<\/li>\n<li>Administrar broncodilatadores si procede.<\/li>\n<li>Vigilar el estado respiratorio y la oxigenaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DE: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS RESPIRATORIAS (00031)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Definici\u00f3n:<\/strong> Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones\u00a0 del tracto respiratorio para mantener las v\u00edas a\u00e9reas permeables relacionado con retenci\u00f3n de secreciones manifestado por sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores, roncus\u2026)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NOC<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>0410<\/strong> <em>Permeabilidad de las V\u00edas Respiratorias<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>041107 Ausencia de Ruidos respiratorios patol\u00f3gicos.<\/li>\n<li>041006 Movilizaci\u00f3n de secreciones hacia fuera de las v\u00edas respiratorias.<\/li>\n<li>041004 Frecuencia respiratoria en el Rango esperado.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NIC<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3160\u00a0 <\/strong><em>Aspiraci\u00f3n de la V\u00edas A\u00e9reas<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Determinar la necesidad de la aspiraci\u00f3n oral y\/o traqueal.<\/li>\n<li>Auscultar los sonidos respiratorios antes y despu\u00e9s de la aspiraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Aspirar el oro-faringe despu\u00e9s de terminar la aspiraci\u00f3n traqueal.<\/li>\n<li>Observar el estado del oxigeno del paciente (SO2) y estado hemodin\u00e1mico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despu\u00e9s de la succi\u00f3n.<\/li>\n<li>Ajustar la duraci\u00f3n de la aspiraci\u00f3n en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiraci\u00f3n, si se utiliza sistema de aspiraci\u00f3n traqueal cerrado.<\/li>\n<li>Utilizar equipo desechable est\u00e9ril para cada procedimiento de aspiraci\u00f3n traqueal.<\/li>\n<li>Seleccionar un cat\u00e9ter de aspiraci\u00f3n adecuado (que sea la mitad del di\u00e1metro del tubo o v\u00eda a\u00e9rea del paciente)<\/li>\n<li>Hiperoxigenar con oxigeno al 100%.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3230 <\/strong>\u00a0<em>Fisioterapia Respiratoria<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Practicar percusi\u00f3n con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared tor\u00e1cica en r\u00e1pida sucesi\u00f3n para producir una serie de sonidos huecos.<\/li>\n<li>Utilizar nebulizador ultras\u00f3nico, si procede.<\/li>\n<li>Administrar broncodilatadores, si est\u00e1 indicado.<\/li>\n<li>Administrar agentes mucoliticos, si procede.<\/li>\n<li>Controlar la cantidad y tipo de esputos.<\/li>\n<li>Observar la tolerancia del paciente por medio de la SO2, ritmo y frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y niveles de comodidad.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DE: RIESGO DE ASPIRACION (00039)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DEFINICION<\/strong>: Riesgo de que penetre en el \u00e1rbol traqueo-bronquial las secreciones gastrointestinales, oro-far\u00edngeas s\u00f3lidos o l\u00edquidos manifestado por aumento del volumen g\u00e1strico o residual, presencia de tubo endotraqueal o de traqueotom\u00eda, reducci\u00f3n del nivel de conciencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NOC<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>1814 <\/strong>\u00a0<em>Conocimiento de los Procedimientos Terap\u00e9uticos.<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>181403 Descripci\u00f3n de los pasos del procedimiento.<\/li>\n<li>181404 Descripci\u00f3n de c\u00f3mo funciona el dispositivo.<\/li>\n<li>181405 Descripci\u00f3n de las precauciones de la actividad.<\/li>\n<li>181406 Descripci\u00f3n de restricciones relacionadas con el procedimiento.<\/li>\n<li>181407 Descripci\u00f3n de los cuidados adecuados del tubo endotraqueal o traqueotom\u00eda.<\/li>\n<li>181409 Descripci\u00f3n de las acciones adecuadas durante las complicaciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NIC<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3200 <\/strong><em>\u00a0Precauciones para evitar la aspiraci\u00f3n<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mantener v\u00edas a\u00e9reas permeables.<\/li>\n<li>Colocaci\u00f3n lo mas incorporado posible.<\/li>\n<li>Mantener dispositivo traqueal inflado.<\/li>\n<li>Comprobar colocaci\u00f3n SNG antes de la alimentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Comprobar los residuos naso-gastricos antes de la alimentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Evitar la alimentaci\u00f3n si los residuos son abundantes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>1570 <em>\u00a0<\/em><\/strong><em>Manejo del Vomito<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Mantener v\u00edas a\u00e9reas limpias y abiertas.<\/li>\n<li>Determinar frecuencia y duraci\u00f3n del vomito.<\/li>\n<li>Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duraci\u00f3n y el \u00a0alcance del vomito (emesis).<\/li>\n<li>Medir o estimar el volumen del vomito (emesis).<strong><br \/>\n<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DE: RIESGO DE INFECCION (00004)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DEFINICION:<\/strong> Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos pat\u00f3genos manifestado por alteraci\u00f3n de las defensas primarias (rotura de la piel, cambio del pH de las secreciones, alteraci\u00f3n del peristaltismo) o secundarias (disminuci\u00f3n de la hemoglobina, leucopenia, supresi\u00f3n de la respuesta inflamatoria).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NOC<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>1807 <\/strong><em>Control de la infecci\u00f3n<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>180702 Descripci\u00f3n de los factores que contribuyen a la transmisi\u00f3n.<\/li>\n<li>180703 Descripci\u00f3n de pr\u00e1cticas que reducen la transmisi\u00f3n.<\/li>\n<li>180704 Descripci\u00f3n de signos y s\u00edntomas.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>180708 Descripci\u00f3n del tratamiento de la infecci\u00f3n diagnosticada.<\/li>\n<li>180709 Descripci\u00f3n del seguimiento de la infecci\u00f3n diagnosticada.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NIC<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>6540 <\/strong><em>Control de Infecciones (minimizar el contagio y transmisi\u00f3n de agentes infecciosos<\/em>)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cambiar el equipo de cuidados del paciente seg\u00fan el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.<\/li>\n<li>Limpiar el ambiente adecuadamente despu\u00e9s de cada uso por parte de los pacientes.<\/li>\n<li>Limitar el n\u00famero de visitas si procede.<\/li>\n<li>Lavarse las manos antes y despu\u00e9s de cada actividad de cuidados de paciente.<\/li>\n<li>Mantener un ambiente as\u00e9ptico \u00f3ptimo durante la inserci\u00f3n de l\u00edneas centrales a pie de la cama.<\/li>\n<li>Garantizar una manipulaci\u00f3n as\u00e9ptica de todas las l\u00edneas IV.<\/li>\n<li>Asegurar una t\u00e9cnica adecuada para el cuidado de heridas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>6550<\/strong> <em>Protecci\u00f3n contra las infecciones (prevenci\u00f3n y detecci\u00f3n precoz de la infecci\u00f3n)<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Observar los signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n sist\u00e9mica y localizada.<\/li>\n<li>Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.<\/li>\n<li>Inspeccionar el estado de cualquier incisi\u00f3n\/herida quir\u00fargica.<\/li>\n<li>Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.<\/li>\n<li>Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.<\/li>\n<li>Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.<\/li>\n<li>Aislar al paciente proporcionando una habitaci\u00f3n o box privado si es necesario.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EVOLUCION DEL PACIENTE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al segundo d\u00eda del ingreso se le realiza otro TAC cerebral como consecuencia de un empeoramiento hemodin\u00e1mico y aumento visible de las pupilas (la del OD midri\u00e1tica con un tama\u00f1o mucho mayor al ingreso).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Progresivamente empeoramiento de las gasometr\u00edas y aumento de los requerimientos de O2 por lo se inicia tratamiento con corticoide.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se a\u00f1ade nuevos antibi\u00f3ticos al tratamiento inicial por fiebre la noche anterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se sacan hemocultivos+urocultivo+broncoaspirado alveolar (BAS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El cat\u00e9ter de drenaje intracraneal (CDIC) sigue con salida de l\u00edquido hematico que registra unos 100cc por turno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En espera de evoluci\u00f3n e intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong>:<\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Diagn\u00f3sticos enfermeros: Definiciones y clasificaci\u00f3n. 2018-2020. Und\u00e9cima edici\u00f3n. Barcelona: Elsevier; 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificaci\u00f3n de Intervenciones de Enfermer\u00eda (NIC).7a Edici\u00f3n. Barcelona: Elsevier; 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificaci\u00f3n de Resultados de Enfermer\u00eda (NOC). 6a Edici\u00f3n. Barcelona: Elsevier; 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Neurolog\u00eda\u00a0 versi\u00f3n impresa ISSN 1130-1473.vol.22 no.2 abr.2011.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Plan de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda en paciente con hemorragia subaracnoidea aneurism\u00e1tica y broncoaspiraci\u00f3n. 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