{"id":61430,"date":"2021-03-22T10:07:41","date_gmt":"2021-03-22T09:07:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61430"},"modified":"2021-03-23T10:20:40","modified_gmt":"2021-03-23T09:20:40","slug":"lesiones-metastasicas-en-humero-con-riesgo-elevado-de-fractura-tratadas-con-placa-larga-percutanea-mas-augmentacion-a-proposito-de-2-casos-clinicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/lesiones-metastasicas-en-humero-con-riesgo-elevado-de-fractura-tratadas-con-placa-larga-percutanea-mas-augmentacion-a-proposito-de-2-casos-clinicos\/","title":{"rendered":"Lesiones metast\u00e1sicas en h\u00famero con riesgo elevado de fractura tratadas con placa larga percut\u00e1nea m\u00e1s augmentaci\u00f3n. A prop\u00f3sito de 2 casos cl\u00ednicos"},"content":{"rendered":"

Lesiones metast\u00e1sicas en h\u00famero con riesgo elevado de fractura tratadas con placa larga percut\u00e1nea m\u00e1s augmentaci\u00f3n. <\/strong>A prop\u00f3sito de 2 casos cl\u00ednicos<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Juan Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 6; 267<\/p>\n

Humeral metastatic lesions with high risk of fracture treated with percutaneous long plate plus augmentation. <\/strong>About 2 clinical cases<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/02\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/03\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 6 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Marzo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 6; 267<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Juan Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez, Carlos Garc\u00e9s Zarzalejo, Luis Alejandro Giraldo Vegas, Pablo Pern\u00eda G\u00f3mez, German Galindo Ju\u00e1rez, Luis Estelles Marcos de Le\u00f3n.<\/p>\n

Servicio de cirug\u00eda ortop\u00e9dica y traumatolog\u00eda. Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n. <\/strong>El h\u00famero proximal es una localizaci\u00f3n frecuente de asiento de met\u00e1stasis \u00f3seas, que disminuyen la resistencia \u00f3sea facilitando el desarrollo de fracturas patol\u00f3gicas ante traumatismos de baja energ\u00eda. El tratamiento quir\u00fargico, es el principal m\u00e9todo de tratamiento en los pacientes con dolor y alto riesgo de fractura.<\/p>\n

Palabras clave: h\u00famero proximal, met\u00e1stasis, osteos\u00edntesis percut\u00e1nea, cementaci\u00f3n.<\/p>\n

Summary<\/span> <\/span><\/strong><\/p>\n

Introduction.<\/span><\/strong> The proximal humerus is a frequent location for the seat of bone metastases, which decrease bone strength, facilitating the development of pathological fractures in low-energy trauma.<\/span> Surgical treatment is the main method of treatment in patients with pain and high risk of fracture.<\/span><\/span><\/p>\n

Keywords: proximal humerus, metastasis, percutaneous osteosynthesis, cementation.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico. <\/strong>Presentamos dos casos de pacientes con enfermedad metast\u00e1sica avanzada y afectaci\u00f3n \u00f3sea multinivel que presentaban lesiones osteol\u00edticas en h\u00famero proximal con elevado riesgo de fractura con score de Mirels 8 y 10 respectivamente. En ambos pacientes se realiz\u00f3 una osteos\u00edntesis percut\u00e1nea con placa bloqueada larga tipo Philos de DePuySynthes\u00ae y se utiliz\u00f3 el sistema de tornillos perforados y cemento de baja viscosidad Traumacen\u00ae, de la misma casa comercial, para reforzar el anclaje de los tornillos cef\u00e1licos y realizar una cementoplastia de la lesi\u00f3n. En ambos casos se utiliz\u00f3 la escopia de manera intraoperatoria para descartar la penetraci\u00f3n intraarticular de los tornillos y del cemento. Ambos pacientes presentaron un resultado cl\u00ednico-funcional bueno a corto y medio plazo.<\/p>\n

Discusi\u00f3n.<\/strong> El aumento de la supervivencia de los pacientes con lesiones met\u00e1stasicas, ha supuesto un cambio en el enfoque terap\u00e9utico, estableci\u00e9ndose patrones de tratamiento cada vez m\u00e1s agresivos. Se han propuesto numerosos m\u00e9todos de tratamiento, como el enclavado endomedular, la fijaci\u00f3n interna con placas percut\u00e1neas o la artroplastia. La osteos\u00edntesis percut\u00e1nea mediante placa, asociada a la augmentaci\u00f3n con cemento se ha mostrado como un m\u00e9todo de tratamiento eficaz, que proporciona una buena estabilizaci\u00f3n, reducci\u00f3n del dolor y disminuci\u00f3n en los tiempos de recuperaci\u00f3n, as\u00ed como un m\u00e9todo seguro que evita la lesi\u00f3n del manguito rotador.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La osteos\u00edntesis mediante placa pretorsionada implantada de forma percut\u00e1nea permite una osteos\u00edntesis estable y evita la lesi\u00f3n del manguito rotador adem\u00e1s de facilitar la cementaci\u00f3n con respecto al enclavado humeral, con buenos resultados a corto y medio plazo.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El inter\u00e9s en las fracturas patol\u00f3gicas se ha visto incrementado en los \u00faltimos a\u00f1os, probablemente debido a un aumento de su incidencia secundario al aumento de la supervivencia de los pacientes oncol\u00f3gicos(1).Las met\u00e1stasis \u00f3seas son la principal causa de lesiones neopl\u00e1sicas malignas en el hueso(2).\u00a0 El h\u00famero proximal es la segunda localizaci\u00f3n frecuente de asiento de met\u00e1stasis \u00f3seas, despu\u00e9s del f\u00e9mur, abarcando entre un 16% y un 39% de los casos con fractura patol\u00f3gica o de alto riesgo de la misma(3,4).<\/p>\n

Las met\u00e1stasis \u00f3seas disminuyen la resistencia de la estructura \u00f3sea facilitando el desarrollo de fracturas patol\u00f3gicas ante traumatismos de baja energ\u00eda. Generalmente las fracturas patol\u00f3gicas ocurren cuando la enfermedad metast\u00e1sica esta avanzada y producen un aumento severo del dolor y perdida de la funci\u00f3n de la extremidad. Al contrario que en las fracturas de humero no patol\u00f3gicas, en las que se prima el tratamiento conservador, en los casos de fractura patol\u00f3gica el tratamiento conservador tiene muy poco \u00edndice de \u00e9xito en el tratamiento del dolor y de la funcionalidad de la extremidad. Debido a los resultados pobres del tratamiento conservador, la tendencia actual en las fracturas sobre met\u00e1stasis de huesos largos es realizar una estabilizaci\u00f3n de la fractura o del segmento \u00f3seo con alto riesgo de fractura. La cirug\u00eda en estos casos no tiene una intenci\u00f3n curativa, si no que va dirigida a estabilizar el segmento mejorando el control del dolor y la funci\u00f3n de la extremidad(5).<\/p>\n

Se han propuesto numeras opciones quir\u00fargicas para estabilizar este tipo de lesiones: enclavado flexible, enclavado endomedular, fijaci\u00f3n interna y reducci\u00f3n abierta con placa de osteos\u00edntesis, osteos\u00edntesis percut\u00e1nea con placa y artroplastia(6\u20139).<\/p>\n

El desarrollo de las t\u00e9cnicas percut\u00e1neas ha permitido aplicar t\u00e9cnicas de estabilizaci\u00f3n \u00f3ptima de una forma menos agresiva que la cirug\u00eda tradicional, en pacientes que en muchas ocasiones tienen un estado f\u00edsico comprometido. La t\u00e9cnica de osteos\u00edntesis percut\u00e1nea mediante placa preconformada, permite deslizar una placa larga que cubra el segmento afecto, con escasa lesi\u00f3n de las partes blandas y realizar, a la vez, una cementaci\u00f3n de forma percut\u00e1nea. La principal ventaja frente al enclavado endomedular es que permite evitar la lesi\u00f3n del manguito rotador que se produce al realizar el punto de entrada del clavo.<\/p>\n

El objetivo de este estudio es exponer nuestra experiencia en el tratamiento preventivo con intenci\u00f3n paliativa de met\u00e1stasis de h\u00famero, mediante osteos\u00edntesis percut\u00e1nea con placa bloqueada m\u00e1s aumentaci\u00f3n con cemento, como alternativa a la estabilizaci\u00f3n con enclavado endomedular anter\u00f3grado.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Se trata del caso de dos pacientes que padec\u00edan de met\u00e1stasis \u00f3seas en el segmento proximal del humero (figura1). Ambos casos presentaban met\u00e1stasis a varios niveles del organismo, y en ambos casos las met\u00e1stasis \u00f3seas ten\u00edan un car\u00e1cter osteol\u00edtico.<\/p>\n

El primer caso trata de un var\u00f3n de 60 a\u00f1os de edad, diagnosticado de un hepatocarcinoma multic\u00e9ntrico sobre una hepatopat\u00eda cr\u00f3nica (CHILD A). Es diagnosticado de met\u00e1stasis en humero proximal 2 a\u00f1os m\u00e1s tarde del diagn\u00f3stico del tumor primario. El segundo caso se trata de una mujer de 47 a\u00f1os diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama. El tumor primario se diagnostic\u00f3 11 a\u00f1os antes del diagn\u00f3stico de las met\u00e1stasis humerales. En el segundo caso se realiz\u00f3 un TC preIQ para establecer la extensi\u00f3n de las lesiones (figura 2).<\/p>\n

Ambos pacientes presentaban un elevado riesgo de fractura por afectaci\u00f3n difusa de la di\u00e1fisis y la ep\u00edfisis proximal del humero con una puntuaci\u00f3n en el score de Mirels 8 y 10 respectivamente, utilizado para determinar la indicaci\u00f3n de cirug\u00eda de forma profil\u00e1ctica en pacientes con lesiones \u00f3seas metast\u00e1sicas.<\/p>\n

Dado el resultado en el score de Mirels, se indic\u00f3 cirug\u00eda de estabilizaci\u00f3n del humero en ambos casos. En los dos pacientes se realiz\u00f3 la misma cirug\u00eda, se practic\u00f3 una osteos\u00edntesis percut\u00e1nea con placa bloqueada larga anat\u00f3mica de h\u00famero proximal con tornillos bloqueados poliaxiales (placa Philos\u00ae de DePuySynthes\u00ae). Para ello se practic\u00f3 un abordaje delto-split, a trav\u00e9s del que se desliz\u00f3 una placa philos previamente torsionada hacia anterior en su porci\u00f3n distal, para evitar lesionar el nervio radial en la colocaci\u00f3n de la placa en la di\u00e1fisis humeral. A\u00f1adido a la placa, se utiliz\u00f3 un sistema de tornillos canulados para introducir, a trav\u00e9s de los mismos, cemento de baja viscosidad Traumacem\u00ae, para reforzar el anclaje de los tornillos en la cabeza humeral y a su vez realizar una cementoplastia de la lesi\u00f3n (figura 3).<\/p>\n

En ambos casos se utiliz\u00f3 la escopia de manera intraoperatoria para descartar la penetraci\u00f3n intraarticular de los tornillos y del cemento.
\nLos pacientes presentaron un resultado cl\u00ednico-funcional bueno a corto plazo en ambos casos. Ambos pacientes presentaban una disminuci\u00f3n significativa del dolor a los 6 meses, sin dolor tanto en reposo como con la movilizaci\u00f3n del hombro (figura 4). El paciente del primer caso presentaba una limitaci\u00f3n para la abducci\u00f3n del hombro por encima de los 100\u00ba, rotaci\u00f3n extensa e interna limitadas, pero dentro del rango funcional. La paciente del segundo caso presentaba una movilidad completa del hombro en comparaci\u00f3n con la extremidad contralateral a los 6 meses de la cirug\u00eda (figura 5).<\/p>\n

El paciente del primer caso present\u00f3 una recidiva de la enfermedad con aumento de la masa tumoral en el humero que preciso la realizaci\u00f3n de embolizaci\u00f3n tumoral y finalmente falleci\u00f3 a los 10 meses de la intervenci\u00f3n debido a la progresi\u00f3n de su enfermedad de base.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El tratamiento de las fracturas patol\u00f3gicas y de las lesiones \u00f3seas metast\u00e1sicas con alto riesgo de fractura actualmente recae en la estabilizaci\u00f3n quir\u00fargica del segmento afectado(10). El aumento de la supervivencia de los pacientes con met\u00e1stasis ha obligado a establecer unos tratamientos \u00f3ptimos y duraderos, a pesar de que el tratamiento en estos pacientes no tenga una intenci\u00f3n curativa(11). Los beneficios del tratamiento quir\u00fargico, cuando el tratamiento conservador no ha sido efectivo, est\u00e1n bien definidos, sin embargo, no hay un claro consenso en cual es la mejor t\u00e9cnica de estabilizaci\u00f3n de estas lesiones y cu\u00e1ndo est\u00e1 indicado el uso del cemento como suplemento.<\/p>\n

El tratamiento conservador, en la mayor\u00eda de los casos es un tratamiento poco efectivo en la reducci\u00f3n del dolor y en la recuperaci\u00f3n de la perdida de movilidad del hombro, reserv\u00e1ndose para pacientes con comorbilidades, escaso riesgo de fractura o en aquellos casos con baja expectativa de vida(5). Los objetivos del tratamiento quir\u00fargico va son la reducci\u00f3n del dolor y el aumento de la movilidad as\u00ed como prevenir de forma local la progresi\u00f3n tumoral.<\/p>\n

Tradicionalmente, el enclavado de h\u00famero estaba considerado como la t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva por excelencia, sin embargo, la introducci\u00f3n de las placas de osteos\u00edntesis mediante t\u00e9cnica MIPO (minimally invasive plate ostheosynthesis) en el arsenal terap\u00e9utico ha supuesto un gran avance en el tratamiento de estos pacientes. El enclavado endomedular permite disminuir la perdida de sangre, la lesi\u00f3n de partes blandas y mediante la colocaci\u00f3n de clavos largos, proteger el humero de futuras fracturas. Sin embargo, el h\u00famero proximal, al no ser un hueso de carga, no se beneficia de las ventajas que aportan los dispositivos que se apoyan en la carga (enclavado endomedular), como s\u00ed ocurre en el miembro inferior. La estabilidad que aporta el enclavado endomedular en la regi\u00f3n metafisodiafisaria del humero probablemente sea menor a la que aporta una placa de osteos\u00edntesis debido a que en esta zona las corticales son delgadas y fr\u00e1giles. A esto podemos sumar que el punto de entrada del enclavado de h\u00famero puede lesionar el manguito rotador, con la consiguiente disminuci\u00f3n de la movilidad el clavo y riesgo de rigidez postquir\u00fargica. El uso de una placa con tornillos bloqueados sumada al uso de cemento, permite establecer un montaje m\u00e1s r\u00edgido, con mayor estabilidad postquir\u00fargica y evitando la lesi\u00f3n del manguito rotador en la implantaci\u00f3n de la misma(12).<\/p>\n

Actualmente, hay una amplia experiencia en el uso del cemento de polimetilmetacrilato en el uso de fracturas patol\u00f3gicas asociado a la fijaci\u00f3n interna de la fractura.\u00a0 En los estudios en los que se ha comparado el uso de osteos\u00edntesis aislada, frente a la osteos\u00edntesis asociada al uso de cemento, este \u00faltimo grupo ha demostrado presentar beneficios en cuanto a dolor, tiempo de recuperaci\u00f3n disminuido y mayor independencia de los pacientes(13,14).\u00a0 Otras dos ventajas descritas en el uso del cemento, es que presenta una mayor resistencia a la radioterapia que el hueso y debido a la reacci\u00f3n exot\u00e9rmica que produce el fraguado del cemento produce un efecto de necrosis local del tumor que resulta beneficioso (15). Por otro lado, el cemento tiene ciertas desventajas como es la interferencia en el proceso de consolidaci\u00f3n \u00f3sea que se puede ver enlentecido(14,15).<\/p>\n

Traumacem\u00ae es un cemento de baja viscosidad de tipo polimetilmetacrilato, especialmente indicado para su uso en augmentaci\u00f3n. Su baja viscosidad permite un f\u00e1cil manejo del mismo y su aplicaci\u00f3n mediante inyecci\u00f3n a trav\u00e9s de dispositivos canulados. La principal indicaci\u00f3n del traumacem\u00ae es en fracturas de cadera del paciente anciano con un perfil de osteopenia, en la que ha demostrado un perfil bueno de seguridad, con una disminuci\u00f3n significativa del numero de complicaciones de tipo cut-out(16).<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La estabilizaci\u00f3n de las lesiones metast\u00e1sicas con elevado riesgo de fractura supone un reto para el cirujano ortop\u00e9dico. El uso de t\u00e9cnicas de osteos\u00edntesis m\u00ednimamente invasivas asociando t\u00e9cnicas percut\u00e1neas de cementaci\u00f3n para las lesiones metast\u00e1sicas humerales aportan una buena estabilidad en toda la longitud del hueso con una baja tasa de complicaciones, adem\u00e1s permiten una movilizaci\u00f3n precoz y disminuyen el riesgo de fractura patol\u00f3gica. La osteos\u00edntesis mediante placa pretorsionada implantada de forma percut\u00e1nea permite una osteos\u00edntesis estable y evita la lesi\u00f3n del manguito rotador adem\u00e1s de facilitar la cementaci\u00f3n con respecto al enclavado humeral.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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    Lesiones metast\u00e1sicas en h\u00famero con riesgo elevado de fractura tratadas con placa larga percut\u00e1nea m\u00e1s augmentaci\u00f3n. A prop\u00f3sito de 2 casos cl\u00ednicos Autor principal: Juan Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez Vol. XVI; n\u00ba 6; 267<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[176,207],"tags":[14502,14234,1171,14501],"class_list":["post-61430","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oncologia","category-traumatologia","tag-cementacion","tag-humero-proximal","tag-metastasis","tag-osteosintesis-percutanea","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nLesiones metast\u00e1sicas en h\u00famero con riesgo elevado de fractura tratadas con placa larga percut\u00e1nea m\u00e1s augmentaci\u00f3n. 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