{"id":61436,"date":"2021-03-23T09:24:13","date_gmt":"2021-03-23T08:24:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61436"},"modified":"2021-03-23T10:20:22","modified_gmt":"2021-03-23T09:20:22","slug":"revision-del-manejo-anestesico-en-pacientes-con-miastenia-gravis-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-del-manejo-anestesico-en-pacientes-con-miastenia-gravis-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n del manejo anest\u00e9sico en pacientes con miastenia gravis. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Revisi\u00f3n del manejo anest\u00e9sico en pacientes con miastenia gravis. <\/strong><strong>A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Sergio Gil Clavero<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 6; 265<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Review of anesthetic management in patients with myasthenia gravis. <\/strong><strong>A case report<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 09\/02\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/03\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 6 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Marzo de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 6; 265<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sergio Gil Clavero. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laura For\u00e9s Lisbona. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aurora Callau Calvo. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital de Alca\u00f1iz. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cristina Badel Rubio. Matrona. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Pedraz Natal\u00edas. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La miastenia gravis es enfermedad autoinmune cuyos anticuerpos se dirigen contra los receptores de acetilcolina presentes en la membrana postsin\u00e1ptica de la placa neuromuscular. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de miastenia gravis al que se le realiz\u00f3 una timectom\u00eda mediante abordaje videotoracosc\u00f3pico. En este art\u00edculo, se revisan los puntos m\u00e1s importantes en cuanto a sus manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento, as\u00ed como del manejo anest\u00e9sico en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>miastenia gravis, timectom\u00eda, anestesia, cuidados intensivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Myasthenia gravis is an autoimmune disease whose antibodies are directed against acetylcholine receptors present on the postsynaptic membrane of the neuromuscular junction. We present the case of a patient diagnosed with myasthenia gravis who underwent a thymectomy using a videothoracoscopic approach. In this article, we review the key points about its clinical manifestations, diagnosis and treatment, as well as the anesthetic management in the preoperative, intraoperative and postoperative periods.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>myasthenia gravis, thymectomy, anesthesia, intensive care.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La miastenia gravis (MG) es la enfermedad autoinmune que con mayor frecuencia afecta a la placa neuromuscular. Se produce por la presencia de anticuerpos IgG contra los receptores de acetilcolina, presentes en la membrana postsin\u00e1ptica. Estos son destruidos o inactivados, produciendo una disminuci\u00f3n de la transmisi\u00f3n neuromuscular. En este trabajo, se presenta el caso cl\u00ednico de un paciente con MG y se revisan los puntos m\u00e1s importantes en su manejo anest\u00e9sico perioperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Descripci\u00f3n del caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presenta el caso de un paciente var\u00f3n de 62 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas, intervenido de forma programada de una timectom\u00eda mediante abordaje videotoracosc\u00f3pico (VATS). Respecto a sus antecedentes m\u00e9dicos destaca MG, asma, hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus y dislipemia. Ha sido intervenido quir\u00fargicamente de colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica y de una luxaci\u00f3n de hombro recidivante. En tratamiento farmacol\u00f3gico habitual con: fisostigmina, prednisona, omeprazol, metformina, losart\u00e1n, tramadol, paracetamol, e inhaladores de fluticasona\/salmeterol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A su llegada a quir\u00f3fano, se canaliz\u00f3 una v\u00eda perif\u00e9rica de gran calibre y se monitoriz\u00f3 al paciente con electrocardiograma, pulsioximetr\u00eda, presi\u00f3n arterial no invasiva, monitorizaci\u00f3n de los bloqueantes neuromusculares (BNM) con el tren de cuatro (TOF) e \u00edndice biespectral (BIS). Previamente a la inducci\u00f3n anest\u00e9sica, se coloc\u00f3 un cat\u00e9ter epidural tor\u00e1cico a nivel de las v\u00e9rtebras tor\u00e1cicas T7-T8 para analgesia intra y postoperatoria. Tras las maniobras de preoxigenaci\u00f3n, se realiz\u00f3 inducci\u00f3n anest\u00e9sica con propofol 160mg, fentanilo 100mcg y rocuronio 30mg. Tras una adecuada ventilaci\u00f3n (Han I\/IV), se realiz\u00f3 intubaci\u00f3n orotraqueal con laringoscopio y pala Macintosh del n\u00ba4 con tubo de doble luz del n\u00famero 39 sin incidencias (Cormack I\/IV).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mantenimiento anest\u00e9sico se llev\u00f3 a cabo mediante anestesia total intravenosa (TIVA), empleando para ello una perfusi\u00f3n de propofol en modo TCI (<em>target controlled infusion<\/em>) para mantener las cifras de BIS entre 40-60, perfusi\u00f3n de remifentanilo a 0,1 \u2013 0,2 mcg\/kg\/min y mezcla de aire y ox\u00edgeno al 40%. La cirug\u00eda transcurri\u00f3 sin incidencias. Se procedi\u00f3 a la educci\u00f3n anest\u00e9sica y se revirti\u00f3 el bloqueo neuromuscular residual con sugammadex 200mg. Tras verificar un TOF ratio &gt; 0.9, y conseguir la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea, se retir\u00f3 el tubo endotraqueal, y se traslad\u00f3 al paciente a la sala de reanimaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente durante la estancia en reanimaci\u00f3n permaneci\u00f3 estable hemodin\u00e1mica y respiratoriamente. Sin complicaciones, por lo que a las 24 horas del ingreso se decidi\u00f3 alta a planta y posteriormente a los d\u00edas alta hospitalaria sin incidencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La etiolog\u00eda de la MG es desconocida. Su incidencia es superior en mujeres durante la tercera d\u00e9cada de la vida. En hombres, encontramos dos picos, en la tercera y la sexta d\u00e9cada de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de sus manifestaciones cl\u00ednicas destaca la debilidad muscular, principalmente a nivel extraocular, orofar\u00edngeo, respiratorio y en las extremidades a nivel proximal. Generalmente es asim\u00e9trica. Los m\u00fasculos que con m\u00e1s frecuencia se afectan son los extraoculares, produciendo cl\u00ednica de ptosis y diplop\u00eda. Dentro de la afectaci\u00f3n bulbar encontramos alteraciones de la degluci\u00f3n y disartria. Adem\u00e1s, es caracter\u00edstico que dicha debilidad empeore por la tarde y con el ejercicio f\u00edsico, pero, por el contrario, esta mejora con el reposo y el sue\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Clasificaci\u00f3n de Osserman y Genkins, divide a la MG en formas cl\u00ednicas, seg\u00fan los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos involucrados y la gravedad de los s\u00edntomas. El tipo I se limita a la afectaci\u00f3n de la musculatura extraocular (MG ocular). En estos pacientes, si en los dos primeros a\u00f1os de evoluci\u00f3n de la enfermedad no han presentado otra cl\u00ednica, es poco probable que progrese a formas m\u00e1s graves. El tipo IIa es una forma leve y progresiva de la enfermedad, sin afectaci\u00f3n de la musculatura respiratoria y buena respuesta al tratamiento (MG generalizada leve). El tipo IIb es una forma m\u00e1s progresiva y grave, con peor respuesta al tratamiento (MG generalizada moderada). El tipo III se caracteriza por un r\u00e1pido deterioro de la musculatura bulbar, esquel\u00e9tica y respiratoria (MG aguda fulminante). El tipo IV es una forma grave como resultado de la progresi\u00f3n de las formas I y II (MG severa tard\u00eda). La crisis miast\u00e9nica consiste en insuficiencia respiratoria y\/o dificultad en la degluci\u00f3n que precisan de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y nutrici\u00f3n artificial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico, pero hay que confirmarlo con pruebas complementarias, como el test del Tensilon (edrofonio), el estudio electrofisiol\u00f3gico o la determinaci\u00f3n de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina (anti-AChR) y antim\u00fasculo estriado (Anti MusK). Los anti-AChR se encuentran en el 85-90% de los pacientes con MG generalizada, y hasta en el 50-70% de los pacientes con MG ocular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, se ha asociado cl\u00e1sicamente con alteraciones en el timo. Donde podemos encontrar hiperplasia celular con relativa frecuencia (70-80%). En un 10-15% de los pacientes encontramos un timoma. Adem\u00e1s, en un 10% de los pacientes podemos encontrar otras alteraciones autoinmunitarias asociadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las diferentes opciones terap\u00e9uticas encontramos: f\u00e1rmacos anticolinester\u00e1sicos, corticoides, inmunosupresores, plasmaf\u00e9resis, inmunoglobulinas y la timectom\u00eda. Sin embargo, esta \u00faltima no cura la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, pasaremos a comentar las consideraciones anest\u00e9sicas a tener en cuenta durante el perioperatorio de estos pacientes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Preoperatorio<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro del estudio preoperatorio, hay que valorar la funci\u00f3n respiratoria. Estos pacientes tienen un alto riesgo de aspiraci\u00f3n pulmonar. Dentro de la medicaci\u00f3n habitual de estos pacientes podemos encontrar: anticolinester\u00e1sicos (fundamentalmente la piridostigmina), inmunosupresores (corticoides y otros), plasmaf\u00e9resis e inmunoglobulinas. Respecto al manejo perioperatorio de estos f\u00e1rmacos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Anticolinester\u00e1sicos:<\/strong> la piridostigmina es el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n en la MG. Tarda aproximadamente 30 minutos en hacer efecto. Su mecanismo de acci\u00f3n consiste en incrementar la cantidad de acetilcolina en la uni\u00f3n neuromuscular al inhibir a la acetilcolinesterasa. Como podemos leer en su ficha t\u00e9cnica: \u201cla dosis habitual es de medio a 3 comprimidos (30 -180 mg) en cada toma, administradas de 2-4 veces al d\u00eda. La dosis total diaria normalmente es de 2 a 20 comprimidos (120 \u2013 1200 mg). El efecto de cada dosis puede durar de 3 a 4 horas, durante el d\u00eda, y 6 horas durante la noche, ya que la actividad f\u00edsica est\u00e1 reducida\u201d. Respecto a sus equivalencias, 30 mg de piridostigmina por v\u00eda oral equivalen a 1 mg de neostigmina administrado por v\u00eda intravenosa. Respecto al intraoperatorio, modifica el efecto de los bloqueantes neuromusculares. Se recomienda mantener el tratamiento incluido el d\u00eda de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en enfermedad generalizada moderada\/grave. En formas oculares aisladas, puede suspenderse la dosis del d\u00eda de la intervenci\u00f3n con seguridad. No obstante, la decisi\u00f3n ha de ser individualizada, teniendo en cuenta la situaci\u00f3n de cada paciente. La suspensi\u00f3n puede causar respuestas vagales exageradas, prolongar la acci\u00f3n de la succinilcolina y los anest\u00e9sicos locales tipo \u00e9ster. Adem\u00e1s, hay que tener en cuenta que la administraci\u00f3n excesiva de estos f\u00e1rmacos puede desencadenar una crisis colin\u00e9rgica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando los anticolinester\u00e1sicos no son suficientes, hay que a\u00f1adir al tratamiento una terapia inmunosupresora:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Corticoides: <\/strong>son los inmunosupresores m\u00e1s utilizados. Suele ser de elecci\u00f3n la prednisona, iniciando el tratamiento a dosis de 1mg\/kg\/d\u00eda, para ir posteriormente disminuyendo gradualmente la dosis. Pacientes en tratamiento cr\u00f3nico con corticoides van a requerir un aporte adicional durante el perioperatorio (hidrocortisona 100mg iv\/8 horas), que deber\u00e1 mantenerse hasta que el paciente recupere la v\u00eda oral.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Azatioprina: <\/strong>es el f\u00e1rmaco de segunda l\u00ednea m\u00e1s utilizado en MG. Reduce las dosis de corticoides. Sin embargo, puede tardar de 3 a 12 meses en alcanzar el efecto deseado. Respecto al perioperatorio, modifica el efecto de los bloqueantes neuromusculares.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Plasmaf\u00e9resis e inmunoglobulinas: <\/strong>se reserva para pacientes con insuficiencia respiratoria y\/o crisis miast\u00e9nicas. Tambi\u00e9n es \u00fatil para disminuir la cl\u00ednica de debilidad antes de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. El beneficio cl\u00ednico suele presentarse dentro de las tres primeras semanas pudiendo permanecer durante meses.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La premedicaci\u00f3n previa a la intervenci\u00f3n con benzodiacepinas u opioides no est\u00e1 recomendada. Por ello, se aconseja evitarlo en la medida de lo posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intraoperatorio<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que valorar una inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida por el alto riesgo de broncoaspiraci\u00f3n en casos de afectaci\u00f3n bulbar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a los anest\u00e9sicos intravenosos, propofol, etomidato, ketamina y tiopental pueden usarse con seguridad. En cuanto a los halogenados, sevoflurano puede usarse, pero con precauci\u00f3n. Adem\u00e1s, reduce la necesidad de BNM. Los opioides deben titularse a la dosis m\u00e1s baja posible, siendo de elecci\u00f3n el remifentanilo por su r\u00e1pido metabolismo. El uso de la TIVA con propofol y remifentanilo es de elecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, siempre que sea posible, la anestesia locorregional es de elecci\u00f3n en estos pacientes. La inserci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural se puede realizar con seguridad, y se recomienda dentro de una analgesia multimodal en el postoperatorio, con el objetivo de evitar los analg\u00e9sicos opioides. El anest\u00e9sico local ha de ser de tipo amida, ya que el metabolismo de los anest\u00e9sicos de tipo \u00e9ster puede estar alterado con la toma de anticolinester\u00e1sicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a los BNM, tenemos que diferenciar entre los despolarizantes (BNMD) y los nos despolarizantes (BNMND). Los BNMD, es decir, la succinilcolina, se recomienda no emplearlos debido a que estos pacientes pueden presentar reacciones anormales, tanto con resistencia a ellos como la posibilidad de producir bloqueo de fase II. Dentro de los BNMND, son de preferencia aquellos de acci\u00f3n corta o intermedia (como el rocuronio). Los pacientes presentar mayor sensibilidad, por lo que hay que dosificarlos y administrar 1\/3 de la dosis que le corresponder\u00eda en condiciones normales. Es muy importante monitorizar el bloqueo neuromuscular y asegurar una ratio TOF de al menos el 90% antes de la extubaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la reversi\u00f3n del BNM, no deben emplearse anticolinester\u00e1sicos (como la neostigmina) por el riesgo de desencadenar una crisis colin\u00e9rgica. Respecto al empleo de sugammadex (reversor espec\u00edfico de rocuronio y vecuronio), puede emplearse con seguridad en estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Postoperatorio<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante plantear cama de UCI para cuidados intensivos en, al menos, las primeras 24 horas. En cuanto al tratamiento analg\u00e9sico, hay que evitar el uso de opioides, por el riesgo asociado de depresi\u00f3n respiratoria. La necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica durante el postoperatorio debe anticiparse en aquellos pacientes que cumplan una serie de criterios. Para ello est\u00e1 el Score de Leventhal: enfermedad &gt; 6 a\u00f1os (12 puntos), enfermedad respiratoria cr\u00f3nica (10 puntos), dosis de piridostigmina &gt; 750mg\/d\u00eda (8 puntos) capacidad vital &lt; 2.9 litros (4 puntos). Si el paciente presenta m\u00e1s de 10 puntos, habr\u00e1 que plantear su uso en el postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Blichfeldt L, Hansen BD. <strong>Anesthesia and myasthenia gravis.<\/strong> Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56: 17-22.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Muckle VC, O\u2019Brien J, Matson S, Rice A. <strong>Perianesthetic Implications and considerations for Myasthenia Gravis.<\/strong> Journal of Perianesthesia Nursing. 2018; 34 (1): 1-12.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Spasojevi\u0107 I, Hajdukovi\u0107 D, Komar\u010devic M, Petrovi\u0107 S, Jovanovi\u0107 J, \u0106iri\u0107 A. <strong>Specific features of anesthesia in patients with myasthenia gravis. <\/strong>Med Pregl 2016; LXIX (9 10): 305-311.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Fischer T. <strong>Anaesthesia recommendations for myasthenia gravis. <\/strong> Disponible en: https:\/\/www.orpha.net\/data\/patho\/Ans\/en\/Myasthenia gravis.pdf<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Hern\u00e1ndez A, Honorato C. Paro card\u00edaco intraoperatorio. En: Hern\u00e1ndez A. Situaciones Cl\u00ednicas en Anestesia y Cuidados Cr\u00edticos. Madrid: M\u00e9dica Panamericana; 2013. P. 373-74.<\/li>\n<\/ol>\n<ol start=\"6\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Marschall KE. Enfermedades de la piel y musculoesquel\u00e9ticas. En: Hines RL, Marschall KE. Stoelting Anestesia y Enfermedades coexistentes. 7\u00aa ed. Medell\u00edn: AMOLCA; 2019. 507-37.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Revisi\u00f3n del manejo anest\u00e9sico en pacientes con miastenia gravis. 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