{"id":61571,"date":"2021-03-26T09:49:36","date_gmt":"2021-03-26T08:49:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61571"},"modified":"2021-04-30T11:24:04","modified_gmt":"2021-04-30T09:24:04","slug":"actualizacion-en-el-tratamiento-de-la-hemorragia-subaracnoidea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-tratamiento-de-la-hemorragia-subaracnoidea\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Herminia Lozano G\u00f3mez<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 6; 245<\/p>\n

Update in the treatment of subarachnoid hemorrhage<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/02\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/03\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 6 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Marzo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 6; 245<\/p>\n

Autora:<\/strong><\/p>\n

Herminia Lozano G\u00f3mez<\/u>, H. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (Espa\u00f1a)<\/em><\/p>\n

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u>: La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una patolog\u00eda cada vez m\u00e1s frecuente y con un pron\u00f3stico sombr\u00edo si no se aplica el tratamiento adecuado de forma r\u00e1pida. La mayor\u00eda de ellas, se deben al sangrado de peque\u00f1os aneurismas en la circulaci\u00f3n cerebral. La embolizaci\u00f3n de los aneurismas cerebrales se ha convertido en una opci\u00f3n terap\u00e9utica de primera elecci\u00f3n ya que disminuye la morbilidad y acorta los ingresos hospitalarios, adem\u00e1s de ser mucho menos invasiva que la opci\u00f3n quir\u00fargica. La monitorizaci\u00f3n en las unidades de medicina intensiva es obligatoria a la hora de controlar hemodin\u00e1mica y neurol\u00f3gicamente a los pacientes.<\/p>\n

Palabras clave<\/u>: HSA, hemorragia subaracnoidea, embolizaci\u00f3n, aneurisma<\/p>\n

Abstract<\/u>: Subarachnoid hemorrhage (SAH) is an increasingly common pathology with a poor<\/p>\n

prognosis if appropriate treatment is not applied quickly. Most of them are due to bleeding from small aneurysms in the cerebral circulation. Embolization of cerebral aneurysms has become a first-choice therapeutic option since it reduces morbidity and shortens hospital admissions, as well as being much less invasive than the surgical option. Monitoring in intensive care units is mandatory when it comes to hemodynamic and neurological control of patients.<\/p>\n

Keywords<\/u>: SAH, subarachnoid hemorrhage, embolization, aneurysm<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/u><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones.<\/p>\n

Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasaci\u00f3n de sangre a los espacios que recubren el sistema nervioso central y que en condiciones normales contienen l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR)1<\/sup>. Se trata de una emergencia m\u00e9dica debido a su mal pron\u00f3stico, con elevada morbi-mortalidad, y supone el 5% de los accidentes cerebrovasculares.1,<\/sup> 2,<\/sup> 3<\/sup><\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/u><\/p>\n

La incidencia de HSA a nivel mundial es de aproximadamente 6 -8 casos por cada 100000 habitantes pero var\u00eda en funci\u00f3n de la regi\u00f3n geogr\u00e1fica, as\u00ed por ejemplo en pa\u00edses como Finlandia y Jap\u00f3n la cifra aumenta hasta 20\/100000. 5<\/sup><\/p>\n

Entre 1980 y 2010, la incidencia ha disminuido un 40% en gran parte debido al mejor control de las cifras de tensi\u00f3n arterial y a la disminuci\u00f3n del tabaquismo6<\/sup>.<\/p>\n

La mitad de los pacientes son menores de 55 a\u00f1os en el momento del evento. Las mujeres se ven m\u00e1s afectadas por este cuadro que el sexo masculino y aunque \u00e9stas presentan hemorragias m\u00e1s severas y por tanto con mayor riesgo de mortalidad inicial, el sexo femenino no se relaciona con un pron\u00f3stico neurol\u00f3gico a largo plazo7<\/sup>.<\/p>\n

La Sociedad Espa\u00f1ola de Neurolog\u00eda (SENEC) constat\u00f3 en varios estudios que no existen diferencias significativas respecto al d\u00eda de la semana, el mes o la estaci\u00f3n del a\u00f1o como las descritas en Rochester, donde se asist\u00eda a un incremento en los meses de invierno para dicha poblaci\u00f3n. En el estudio Omama et al, se estableci\u00f3 una relaci\u00f3n entre la HSA y la hora de presentaci\u00f3n que se explicar\u00eda mediante las variaciones circadianas de la tensi\u00f3n arterial y del incremento de la agregaci\u00f3n plaquetaria durante la ma\u00f1ana1<\/sup>.<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/u><\/p>\n

El traumatismo craneoencef\u00e1lico es la principal causa de HSA.<\/p>\n

La principal causa de HSA no traum\u00e1tica es la ruptura de un aneurisma intracraneal, una dilataci\u00f3n focal anormal de una arteria, que supone entre un 80-85% de los casos. La HSA no aneurism\u00e1tica incluye la HSA perimesencef\u00e1lica aislada (10- 15% de casos), que tiene un buen pron\u00f3stico con escasas complicaciones neurol\u00f3gicas y que est\u00e1n causadas por malformaciones vasculares, tumores, etc. 12<\/sup><\/p>\n

Los aneurismas cerebrales se localizan en la circulaci\u00f3n anterior (car\u00f3tida interna, cerebral media, cerebral anterior y comunicante anterior) y suponen la gran mayor\u00eda, o en la circulaci\u00f3n posterior (sistema vertebrobasilar y arteria cerebral posterior) que \u00fanicamente representan el 10-15%. Un 15% de los pacientes presentan aneurismas m\u00faltiples en el momento del diagn\u00f3stico.\u00a0<\/strong><\/p>\n

Los aneurismas de mayor tama\u00f1o presentan mayor probabilidad de ruptura mientras que algunos de peque\u00f1o tama\u00f1o (<7mm) son tambi\u00e9n subsidiarios de sufrirla, y en ocasiones precisan intervenci\u00f3n terap\u00e9utica. La rotura de las lesiones de menor tama\u00f1o es m\u00e1s frecuente en el territorio anterior (70%)4<\/sup>.<\/p>\n

Se ha propuesto el tama\u00f1o del aneurisma respecto a su arteria (SR) como par\u00e1metro para discriminar el riesgo de ruptura intracraneal de manera m\u00e1s precisa que la valoraci\u00f3n \u00fanicamente del tama\u00f1o del propio aneurisma. Un SR>2 implica mayor riesgo de rotura. Otros factores de riesgo para la rotura son la forma irregular y un mayor \u00e1ngulo en el flujo4<\/sup>.<\/p>\n

La rotura aneurism\u00e1tica tiene una mortalidad entre el 40-50% y una tasa de morbilidad del 10-20%3<\/sup>.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/u><\/p>\n

Las pruebas complementarias tienen dos objetivos fundamentales, diagnosticar el cuadro y localizar el punto de sangrado1<\/sup>.<\/p>\n

La primera prueba de neuroim\u00e1gen a realizar ante la sospecha de HSA es una tomograf\u00eda computarizada craneal (TC craneal) (Anexo 3). Su eficacia diagn\u00f3stica depende de la cantidad de sangre subaracnoidea, del intervalo entre la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas y la realizaci\u00f3n de la prueba as\u00ed como de la resoluci\u00f3n del aparato con el que se realice. En las primeras 24h, un TC craneal de corte fino diagnostica entre un 93-95% de las HSA mientras que pasado ese intervalo de tiempo el porcentaje disminuye hasta un 60% ya que la sangre del espacio subaracnoideo recircula y se aclara, dificultando su identificaci\u00f3n2<\/sup>.<\/p>\n

Pasadas las horas iniciales, cuando la hiperdensidad en la TC disminuye, la resonancia magn\u00e9tica (RM) es \u00f3ptima para detectar sangre, y son las secuencias FLAIR y las im\u00e1genes potenciadas en T2, las t\u00e9cnicas m\u00e1s sensibles. 8<\/sup><\/p>\n

La punci\u00f3n lumbar (PL) est\u00e1 indicada en aquellos casos en los que existe una alta sospecha de HSA pero el TC craneal ofrece resultados inconcluyentes2<\/sup>. Se debe esperar al menos entre 6-12h tras el inicio de los s\u00edntomas para discernir, en caso de obtener LCR sanguinolento, si se trata de una HSA o un PL traum\u00e1tica. Si observamos LCR hem\u00e1tico, se deben extraer 4 tubos y hacer un recuento de hemat\u00edes de cada uno de ellos, si el l\u00edquido es xantocr\u00f3mico, el diagn\u00f3stico de HSA ser\u00e1 cierto.<\/p>\n

Los estudios angiogr\u00e1ficos son imprescindibles para la localizaci\u00f3n del aneurisma as\u00ed como la determinaci\u00f3n del tama\u00f1o, forma y posici\u00f3n respecto a las arterias adyacentes, lo que permite seleccionar el m\u00e9todo diagn\u00f3stico m\u00e1s apropiado de manera<\/p>\n

individualizada (embolizaci\u00f3n o clipaje quir\u00fargico). La angiograf\u00eda por substracci\u00f3n digital (angio-RM) es el patr\u00f3n oro para la detecci\u00f3n de aneurismas cerebrales y dado que es inocua y no emplea radiaci\u00f3n ni contraste es el m\u00e9todo elegido para el screening en pacientes con sospecha de estos aneurismas, sin embargo, en el evento agudo tiene menor disponibilidad que la angiograf\u00eda convencional y su realizaci\u00f3n suele retrasarse en el tiempo.<\/p>\n

El n\u00famero de errores diagn\u00f3sticos en la HSA es elevado, hasta de m\u00e1s del 30% en algunos estudios, y se deben esencialmente a no solicitar un TC por interpretar la cefalea como \u00abbenigna\u00bb; bien porque no se recoge debidamente al quedar enmascarada o por la confusi\u00f3n del propio paciente 10,<\/sup> 11<\/sup>.<\/p>\n

Existen diferentes escalas para evaluar la gravedad inicial de la HSA, la escala de Hunt & Hess y la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS). Ambas otorgan una puntuaci\u00f3n de I a V grados donde los tipos I, II y III se corresponden con buenas situaciones cl\u00ednicas, al contrario que los grados IV y V 9<\/sup>.<\/p>\n

La escala de Fisher, basada en la cantidad y distribuci\u00f3n de la hemorragia, ayuda a predecir el riesgo vasoespasmo, Existe una versi\u00f3n m\u00e1s reciente con mayor poder predictivo, la escala de Fisher modificada, que otorga un valor cualitativo a la presencia de sangre a nivel intraventricular bilateral y a nivel cisternal como indicativos de mayor riesgo de vasoespasmo1<\/sup>.\u00a0<\/strong><\/p>\n

Tratamiento<\/u><\/p>\n

El objetivo del tratamiento va a ser la estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica que permita al paciente abordar en las mejores condiciones el tratamiento de exclusi\u00f3n aneurism\u00e1tica.<\/p>\n

Las primeras medidas que debemos aportar es el ABC (v\u00eda a\u00e9rea, ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n cardiovascular). Se debe evaluar la situaci\u00f3n neurol\u00f3gica de manera constante para identificar cualquier disminuci\u00f3n del nivel de conciencia o d\u00e9ficit focal.<\/p>\n

Tras la estabilizaci\u00f3n inicial, se deber\u00eda plantear el traslado del paciente a un centro con experiencia en esta patolog\u00eda y que disponga de Neurocirug\u00eda, Neuro-radiolog\u00eda intervencionista y Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para optimizar el manejo y los resultados.<\/p>\n

Las medidas generales que debemos aplicar a estos pacientes son 2,<\/sup> 11<\/sup>:<\/p>\n