{"id":61613,"date":"2021-03-30T09:42:55","date_gmt":"2021-03-30T07:42:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61613"},"modified":"2021-03-30T09:43:23","modified_gmt":"2021-03-30T07:43:23","slug":"complicaciones-de-la-hemorragia-subaracnoidea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/complicaciones-de-la-hemorragia-subaracnoidea\/","title":{"rendered":"Complicaciones de la hemorragia subaracnoidea"},"content":{"rendered":"

Complicaciones de la hemorragia subaracnoidea<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Herminia Lozano G\u00f3mez<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 6; 237<\/p>\n

Complications of subarachnoid hemorrhage<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/02\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/03\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 6 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Marzo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 6; 237<\/p>\n

Autora:<\/strong><\/p>\n

Herminia Lozano G\u00f3mez<\/u>, H. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/em><\/p>\n

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa Zaragoza \u00a0(Espa\u00f1a).<\/em><\/p>\n

Resumen<\/u>: La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una patolog\u00eda cada vez m\u00e1s frecuente y con un pron\u00f3stico sombr\u00edo que requiere un tratamiento r\u00e1pido y adecuado. La mayor\u00eda de ellas, se deben al sangrado de peque\u00f1os aneurismas en la circulaci\u00f3n cerebral y precisan la embolizaci\u00f3n de dicho aneurisma. La monitorizaci\u00f3n en las unidades de medicina intensiva es obligatoria a la hora de controlar hemodin\u00e1mica y neurol\u00f3gicamente a los pacientes. El ingreso en la UCI adem\u00e1s consiste en la observaci\u00f3n, y el prono diagn\u00f3stico de las posibles complicaciones como son la hidrocefalia, la isquemia o el vasoesapasmo para instaurar el tratamiento de la forma m\u00e1s r\u00e1pida posible y as\u00ed disminuir las posibles secuelas derivadas de dichas complicaciones que pueden suponer incluso el fallecimiento del paciente.<\/p>\n

Palabras clave<\/u>: HSA, hemorragia subaracnoidea, complicaciones, hidrocefalia, isquemia<\/p>\n

Abstract<\/u>: Subarachnoid hemorrhage (SAH) is an increasingly common condition with a dismal<\/p>\n

prognosis that requires prompt and appropriate treatment. Most of them are due to bleeding from small aneurysms in the cerebral circulation and require embolization of said aneurysm. Monitoring in intensive care units is mandatory when controlling hemodynamically and neurologically patients. Admission to the ICU also consists of observation and diagnosis of possible complications such as hydrocephalus, ischemia or vaso-spasm to establish treatment as quickly as possible and thus reduce the possible sequelae derived from said complications that they can even lead to the death of the patient.<\/p>\n

Keywords<\/u>: SAH, subarachnoid hemorrhage, complications, hydrocephalus, ischemia<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/u><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones.<\/p>\n

Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasaci\u00f3n de sangre a los espacios que recubren el sistema nervioso central y que en condiciones normales contienen l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR)1<\/sup>. Se trata de una emergencia m\u00e9dica debido a su mal pron\u00f3stico, con elevada morbi-mortalidad, y supone el 5% de los accidentes cerebrovasculares.1,<\/sup> 2,<\/sup> 3<\/sup><\/p>\n

Factores de riesgo y prevenci\u00f3n<\/u><\/p>\n

Los principales factores de riesgo (FR) de la HSA son el sexo femenino (sobre todo mujeres postmenopa\u00fasicas), la hipertensi\u00f3n arterial (HTA), concretamente el riesgo se triplica con cifras de sist\u00f3lica >170mmHg, el consumo de t\u00f3xicos como el tabaco, la coca\u00edna y el alcohol, antecedentes familiares de primer grado y patolog\u00edas del tejido conectivo. Otros factores de riesgo como la DM s\u00f3lo se relaciona con subtipos de HSA como por ejemplo las HSA perimesencef\u00e1licas. 11<\/sup><\/p>\n

La correcci\u00f3n de los FRV modificables es necesaria para toda la poblaci\u00f3n y especialmente en los pacientes con HSA. En general se acepta que los FR modificables afectan a 2\/3 de los pacientes mientras que los factores gen\u00e9ticos o no modificables, s\u00f3lo suponen la causa de 1\/10 de las HSA diagnosticadas2<\/sup>.<\/p>\n

El uso de anticoagulantes pueden favorecer el resangrado, por el contrario, estudios recientes han demostrado que el uso de antiagregaci\u00f3n es seguro para este tipo de pacientes e incluso existen datos que confirman la disminuci\u00f3n de riesgo de rotura de los aneurismas en pacientes antiagregados con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico1<\/sup>.<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/u><\/p>\n

La forma m\u00e1s com\u00fan de presentaci\u00f3n de la HSA es la cefalea, hasta en 1\/3 de los casos. Se trata generalmente de una cefalea severa, y brusca, que alcanza su mayor intensidad en segundos o minutos. En un tercio de los casos es la \u00fanica manifestaci\u00f3n, y son aquellos en los que el diagn\u00f3stico puede pasarse por alto1,<\/sup> 2<\/sup>.<\/p>\n

Pueden asociarse s\u00edntomas como deterioro del nivel de conciencia, n\u00e1useas o v\u00f3mitos, dolor cervical, fotofobia, focalidad neurol\u00f3gica o crisis comiciales. Los s\u00edntomas focales neurol\u00f3gicos aparecen en aquellos casos en los que el aneurisma comprime el nervio craneal, el sangrado se produce en el par\u00e9nquima cerebral o bien existe isquemia consecuencia de la vasoconstricci\u00f3n tras la ruptura2<\/sup>.<\/p>\n

La exploraci\u00f3n puede ser anodina, o bien presentar rigidez de nuca provocada por la respuesta inflamatoria de las meninges en contacto con la sangre. Otro signo son las hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo1<\/sup>.<\/p>\n

Pueden aparecer alteraciones sist\u00e9micas como hipertensi\u00f3n arterial severa, hipoxemia, alteraciones electrocardiogr\u00e1ficas y disfunci\u00f3n card\u00edaca. Hasta en el 3% de los pacientes la HSA puede debutar con parada cardiaca2<\/sup>.<\/p>\n

En un 20% de los casos la HSA va precedida por alg\u00fan tipo de esfuerzo que implica un aumento de la presi\u00f3n arterial, aunque no son desencadenantes necesarios.<\/p>\n

Es importante resaltar que las HSA precedidas de cl\u00ednica previa (cefalea centinela) cursan con mayor gravedad, pues en realidad constituyen un resangrado.<\/p>\n

La gran mayor\u00eda de los aneurismas no rotos son asintom\u00e1ticos, pero los pacientes ocasionales tienen dolor de cabeza trueno a partir de aneurismas intactos que se est\u00e1n expandiendo de manera aguda, disecci\u00f3n, o trombos11<\/sup>.<\/p>\n

Complicaciones<\/u><\/p>\n

El objetivo fundamental del tratamiento ser\u00e1 la prevenci\u00f3n de las complicaciones, tanto neurol\u00f3gicas como sist\u00e9micas, que puedan aparecer.<\/p>\n

Resangrado<\/u><\/em>: En las horas iniciales, hasta un 4% presentan empeoramiento de la situaci\u00f3n neurol\u00f3gica que sugiere resangrado y en las primeras dos semanas el riesgo acumulado es hasta del 15%. Es m\u00e1s frecuente en los primeros d\u00edas e implica mal pron\u00f3stico, con una mortalidad hasta del 70%. Los factores de riesgo de resangrado son el ingreso y tratamiento tard\u00edo y los cambios bruscos de las cifras tensionales. Se recomienda mantener cifras sist\u00f3licas <160 mmHg pero evitando hipotensi\u00f3n que favorezca los procesos isqu\u00e9micos.<\/p>\n

El m\u00e9todo de elecci\u00f3n para evitar el resangrado es la exclusi\u00f3n precoz del aneurisma o el tratamiento con antifibrinol\u00edticos. Los antifibrinol\u00edticos aumentan el riesgo de trombosis sist\u00e9micas y adem\u00e1s la isquemia cerebral por lo que no tiene en general efecto global \u00fatil.<\/p>\n

Isquemia cerebral<\/u><\/em>: El desarrollo de este proceso isqu\u00e9mico se desarrolla de manera gradual y generalmente afecta a m\u00e1s de un territorio arterial. El momento de m\u00e1xima incidencia se produce entre el 4\u00ba y 14\u00ba d\u00eda y afecta hasta el 30% de los pacientes 14,<\/sup> 17<\/sup>.<\/p>\n

Uno de los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos de la isquemia tras una HSA es el vasoespasmo cerebral (VE), si bien \u00e9ste no es necesario ni condici\u00f3n suficiente y se define como estrechamiento de un vaso sangu\u00edneo cerebral suficiente para causar reducci\u00f3n en distal flujo sangu\u00edneo. El VE cl\u00ednico (30%), con sintomatolog\u00eda de isquemia cerebral es menos frecuente que el VE radiol\u00f3gico (70%) 13<\/sup>.<\/p>\n

Son predictores de desarrollo de VE la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo, el bajo nivel de conciencia inicial y la edad del paciente (m\u00e1s frecuente en pacientes <38 a\u00f1os). No se ha conseguido establecer la relaci\u00f3n entre las diferentes escalas radiol\u00f3gicas y el desarrollo de isquemia cerebral17<\/sup>. El desarrollo de VE supone un 20% de la morbilidad asociada con la HSA.<\/p>\n

La t\u00e9cnica de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de VE cerebral es la angiograf\u00eda cerebral pero en la actualidad se ha visto desplazada por t\u00e9cnicas m\u00e1s accesibles como el angio-TC o el Doppler transcraneal (DTC), que adem\u00e1s es incruento y sin necesidad de contraste y permite repetirla cada 24-48h para realizar un seguimiento adecuado. La monitorizaci\u00f3n de las velocidades de flujo (figura 1) en los vasos cerebrales (preferiblemente en ACM) medida por DTC, permite predecir la aparici\u00f3n de VE (aumento de las velocidades de flujo en m\u00e1s de 50 cm\/s en 24 horas), diagnosticarlo (velocidades de flujo en general superiores a 120-140 cm\/s) y comprobar la respuesta al tratamiento instaurado.<\/p>\n

El tratamiento para prevenir esta complicaci\u00f3n ha sido objeto de numerosos estudios. Los antagonistas del calcio, concretamente el nimodipino, han reducido el riesgo de muerte, discapacidad grave o bajo nivel de conciencia debido a su acci\u00f3n protectora en la unidad neurovascular. La dosis que se ha propuesto es 60 mg cada 4 h durante 21 d\u00edas. El tratamiento con magnesio se ha estudio para prevenci\u00f3n del vasoespasmo en lugar y\/o asociado a calcioantagonistas pero sin ofrecer resultados de eficacia hasta la fecha. El tratamiento con antiplaquetarios ofrece resultados contradictorios en diferentes estudios.<\/p>\n

Actualmente se han propuesto inyecciones de nicardipina intratecal para la prevenci\u00f3n del vasoespasmo cerebral, tanto radiol\u00f3gico como cl\u00ednico, ya que reduce las velocidades medias del flujo15<\/sup>.<\/p>\n

Un estudio reciente revel\u00f3 que la monitorizaci\u00f3n con EEG continuo es una herramienta no invasiva fiable capaz de detectar vasoespasmo temprano13<\/sup>.<\/p>\n

Hidrocefalia<\/u><\/em>: Suele ser una complicaci\u00f3n precoz, que aparece en las primeras horas y que se relaciona con una peor situaci\u00f3n neurol\u00f3gica al ingreso (escala Hunt & Hess III-V), mayor vertido de sangre intraventricular o una mayor hemorragia perimesencef\u00e1lica.\u00a0\u00a0 Para su diagn\u00f3stico es necesario repetir el TC cerebral y se puede requerir a diversas t\u00e9cnicas para su tratamiento como son la colocaci\u00f3n de un drenaje ventricular externo (DVE), en un 66%, o una v\u00e1lvula de derivaci\u00f3n ventriculoperitoneal (21%), que ayudan a controlar las cifras de presi\u00f3n intracraneal (PIC)3,16<\/sup> (Anexo). Ambas t\u00e9cnicas aumentan el riesgo de infecci\u00f3n (ventriculitis) tras el tercer d\u00eda de colocaci\u00f3n y de resangrado.<\/p>\n

Convulsiones<\/u><\/em>: Aparecen hasta en un tercio de los pacientes, y el tratamiento profil\u00e1ctico con anticomiciales es un hecho controvertido ya que incluso su uso puede empeorar el pron\u00f3stico funcional. La incidencia de crisis no convulsivas aparece hasta en el 20% de los casos.<\/p>\n

Edema cerebral e hipertensi\u00f3n intracraneal<\/u><\/em>: El suelo salino hipert\u00f3nico es capaz de reducir las cifras de PIC y mantener la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n 1<\/sup><\/p>\n

Complicaciones sist\u00e9micas<\/u><\/em>: Aparecen hasta en el 40% de los pacientes y supone el<\/p>\n

20% de las comorbilidades. Las complicaciones por m\u00e1s frecuencias, en este orden, son: Fiebre, anemia, hiperglucemia (secundaria a la liberaci\u00f3n de hormonas del estr\u00e9s), complicaciones respiratorias y cardiol\u00f3gicas (arritmias y disfunci\u00f3n cardiaca) y alteraciones i\u00f3nicas como la hiponatremia (SIADH) y la hipopotasemia18<\/sup>.<\/p>\n

Pron\u00f3stico<\/u><\/p>\n

La tasa de mortalidad de la HSA aneurism\u00e1tica es variable en funci\u00f3n de los estudios consultados y oscila entre el 25% y el 50%. La mayor\u00eda de las muertes se produce en los primeros d\u00edas y el 10% incluso antes de llegar al hospital.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os ha disminuido la mortalidad a consecuencia de un aumento de la dependencia, medida con la escala de Glasgow Outcome Scale [GOS] 19<\/sup>, lo que conlleva gran consumo de recursos, la mayor\u00eda de ellos durante la hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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