{"id":61690,"date":"2021-04-01T10:37:53","date_gmt":"2021-04-01T08:37:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61690"},"modified":"2021-04-01T10:37:53","modified_gmt":"2021-04-01T08:37:53","slug":"manejo-de-las-fracturas-de-pilon-tibial-una-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-las-fracturas-de-pilon-tibial-una-actualizacion\/","title":{"rendered":"Manejo de las fracturas de pil\u00f3n tibial: una actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Manejo de las fracturas de pil\u00f3n tibial: una actualizaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Pilar Ruiz de las Morenas<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 7; 396<\/p>\n

Management of tibial pilon fractures: an Update<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/02\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/03\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 7 \u2013\u00a0 Primera quincena de Abril de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 7; 396<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Pilar Ruiz de las Morenas. M.I.R. Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario \u201cLozano Blesa\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mercedes Flores San Mart\u00edn. M.I.R. Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario \u201cLozano Blesa\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Zamora Lozano. M.I.R. Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario \u201cLozano Blesa\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Ra\u00fal Lorenzo L\u00f3pez. M.I.R. Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario \u201cLozano Blesa\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario \u201cLozano Blesa\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Carmen Angulo Casta\u00f1o. M.I.R. Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario \u201cLozano Blesa\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Mi\u00f1ana Barrios. Adjunto Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela, Navarra, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/u><\/strong> Las fracturas de pil\u00f3n tibial de alta energ\u00eda son de dif\u00edcil tratamiento. Suelen conllevar una gran inflamaci\u00f3n de las partes blandas que puede contraindicar una osteos\u00edntesis abierta en el momento agudo. Es por ello importante reconocer cu\u00e1ndo aplicar el protocolo secuencial fijando la fractura con un fijador externo de urgencia y esperar al adecuado estado de las partes blandas para realizar el tratamiento definitivo. Con ello se disminuye la incidencia de aparici\u00f3n de complicaciones derivadas de los tejidos inflamados, como son la infecci\u00f3n o la dehiscencia de la herida.\u00a0 Adem\u00e1s estas fracturas suelen conllevar conminuci\u00f3n de la superficie articular, que deber\u00e1 ser estudiada mediante TAC y reducida adecuadamente durante la osteos\u00edntesis definitiva.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u><\/strong> pil\u00f3n tibial, fracturas de alta energ\u00eda, protocolo secuencial<\/p>\n

Abstract: <\/u><\/strong>High energy tibial pilon fractures are difficult to treat. They usually entail soft tissue injury which can contraindicate open reduction and fixation in the acute moment. On behalf of this it is important to acknowledge when to apply a staged protocol using temporary external fixation and delaying definitive surgery until the soft envelope is in proper conditions. Thanks to this the number of complications associated to soft tissue injuries , like wound dehiscence or infection can be lessened. In addition, high energy distal tibia fractures associate articular comminution, which has to be studied by means of a TC and adequately reduced in definitive surgery.<\/p>\n

Key words:<\/u><\/strong> tibial pilon, high energy fractures, staged protocol<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de pil\u00f3n tibial son poco frecuentes y se producen por una carga axial de alta energ\u00eda en la que el astr\u00e1galo se impacta sobre superficie articular de la tibia. Estas fracturas son un desaf\u00edo hasta para los traumat\u00f3logos m\u00e1s h\u00e1biles. Seg\u00fan el estudio de Pollak et al. aproximadamente un tercio de los pacientes intervenidos por este tipo de fracturas presentan a los tres a\u00f1os de la intervenci\u00f3n dolor y rigidez de tobillo y hasta un veinte por ciento de los pacientes no pueden retomar su actividad laboral (1). Es por ello de especial relevancia tratar estas fracturas adecuadamente.<\/p>\n

CLASIFICACIONES<\/strong><\/p>\n

Las clasificaciones m\u00e1s usadas son la de Ruedi Allg\u00f6wer(2) y la de la AO\/OTA (3).\u00a0 La AO divide las fracturas de pil\u00f3n en extraarticulares, parcialmente articulares y totalmente articulares . Son estas \u00faltimas las consideradas de alta energ\u00eda y a las que aplicar\u00edamos el protocolo secuencial.<\/p>\n

Otra clasificaci\u00f3n a mencionar es la de Leonetti y Tigani, que se basa en las im\u00e1genes del TAC (4). Estos autores demostraron la presencia de 3 fragmentos relativamente constantes, ya que se producen por su uni\u00f3n ligamentosa: un fragmento anterolateral\u00a0 o de Chaput unido al ligamento tibioperoneo anterior, un fragmento posterolateral o de Vollkmann unido al ligamento tibioperoneo posterior y el fragmento medial asociado al ligamento deltoideo. Esta clasificaci\u00f3n es la m\u00e1s reproducible y con mayor correlaci\u00f3n pron\u00f3stica.<\/p>\n

FRACTURAS ABIERTAS<\/strong><\/p>\n

Con respecto a las fracturas abiertas de pil\u00f3n tibial se debe mencionar que se tratan igual que el resto de fracturas abiertas de urgencia: lavado con abundante suero salino fisiol\u00f3gico, desbridamiento urgente y antibioterapia intravenosa precoz. Se debe intentar el cierre primario siempre que se puedan aproximar los bordes cut\u00e1neos sin tensi\u00f3n (5).<\/p>\n

Aun a pesar de un correcto manejo de las fracturas abiertas seg\u00fan lo anteriormente descrito, estas fracturas presentan un alto riesgo de infecci\u00f3n y por ello se est\u00e1n llevando a cabo estudios con suplemento de ox\u00edgeno preoperatorio y con la aplicaci\u00f3n de vancomicina en polvo local intraoperatoria que parecen disminuir el n\u00famero de infecciones (6,7).<\/p>\n

La cobertura cut\u00e1nea necesaria en las fracturas tipo III de Gustilo se deber\u00e1 realizar siempre en los primeros siete d\u00edas tras la fractura, ya que sino el riesgo de infecci\u00f3n va aumentando por cada d\u00eda que pasa (8).\u00a0 El riesgo de infecci\u00f3n profunda tambi\u00e9n incrementa si en vez de realizar el colgajo a la vez que la osteos\u00edntesis definitiva se realiza de forma diferida. Por esta cobertura precoz se deber\u00eda estar en estrecha colaboraci\u00f3n con el servicio de cirug\u00eda pl\u00e1stica.<\/p>\n

PROTOCOLO SECUENCIAL<\/strong><\/p>\n

Al igual que las fracturas de meseta tibial, son fracturas que conllevan una inflamaci\u00f3n importante de los tejidos blandos circundantes, por lo que ser\u00e1 de m\u00e1xima importancia evaluar el estado de la piel en el momento agudo para decidir si se puede realizar una osteos\u00edntesis definitiva o se debe colocar un fijador externo temporal. Se ha demostrado que el seguir un protocolo secuencial, como el que describe Sirkin et al. (5) disminuye de forma importante los fracasos asociados a realizar una osteos\u00edntesis abierta de entrada, con unos tejidos blandos inflamados y propensos a complicaciones como la infecci\u00f3n o la pseudoartrosis (6). Seg\u00fan sus criterios, tras reducir la fractura y colocar una f\u00e9rula se lleva al paciente al quir\u00f3fano. Se dibujan las incisiones para la cirug\u00eda definitiva estableciendo un puente cut\u00e1neo de m\u00ednimo 5 cm entre las mismas. Tras realizar isquemia de la extremidad se realiza la osteos\u00edntesis del peron\u00e9. Por \u00faltimo se retirar\u00e1 la isquemia y se colocar\u00e1 el fijador externo cuyos pines no deben interferir con los abordajes dibujados. A los 7 d\u00edas aproximadamente se reeval\u00faa el estado de los tejidos blandos y si es adecuado, se realiza la osteos\u00edntesis definitiva. Tambi\u00e9n hay otros autores que describen algoritmos similares usados en sus hospitales (9).<\/p>\n

OSTEOS\u00cdNTESIS DEFINITIVA<\/strong><\/p>\n

Hay distintos abordajes para realizar la osteos\u00edntesis definitiva. En la AO se describen los abordajes medial, anterolateral y el lateral, mientras que otros autores realizan un \u00fanico abordaje lateral desde el cual se accede al peron\u00e9 y, disecando el peron\u00e9 hacia anterior, se alcanza a la superficie articular anterior de la tibia.<\/p>\n

Las incisiones cut\u00e1neas que realizamos deben llegar directamente hasta el hueso, para as\u00ed obtener colgajos de espesor total, sin disecar por capas. Se debe tener cuidado con los retractores cut\u00e1neos, ya que se trata de una piel muy deteriorada, y se deben dejar puentes cut\u00e1neos de unos 5-7 cm, aunque esto \u00faltimo est\u00e1 en controversia.<\/p>\n

Ruedi y Allgoewer (10), al igual que autores posteriores (11,12) describen cuatro pasos a seguir en la osteos\u00edntesis del pil\u00f3n tibial. Lo primero es restaurar la longitud del peron\u00e9, tras lo cual se reduce la superficie articular, se rellenan los defectos metafisarios y por \u00faltimo se estabiliza la columna medial.<\/p>\n

Osteos\u00edntesis del peron\u00e9<\/p>\n

El peron\u00e9 se debe reducir y fijar siempre, ya que no solo aporta estabilidad al tobillo, sino que nos va a ayudar a reducir la tibia gracias a su uni\u00f3n al peron\u00e9 a trav\u00e9s de la sindesmosis. La incisi\u00f3n que utilicemos para la osteos\u00edntesis del peron\u00e9 no debe interferir con las incisiones que vayamos a utilizar en\u00a0 la cirug\u00eda definitiva y debe existir un puente cut\u00e1neo suficiente entre las incisiones (13).<\/p>\n

La correcta reducci\u00f3n del peron\u00e9 puede ayudar a reducir la tibia\u00a0 tanto en longitud, como en el plano axial y en la traslaci\u00f3n. El problema surge cuando la fractura del peron\u00e9 es tan conminuta que no se logra reducir anat\u00f3micamente.\u00a0 Para evitar la malreducci\u00f3n de la tibia en estos casos, se debe comenzar la cirug\u00eda abordando la fractura tibial. Existe controversia sobre cu\u00e1ndo se debe realizar la osteos\u00edntesis del peron\u00e9, pero es m\u00e1s frecuente llevarla a cabo durante el acto quir\u00fargico de urgencia al poner el fijador externo que esperar a realizar la osteos\u00edntesis definitiva. Si se fija el peron\u00e9 a la vez que se coloca el fijador externo puede ayudar a la reducci\u00f3n de la tibia y aportar estabilidad, pero si lo fijamos en un segundo tiempo se habr\u00e1n planificado los abordajes cut\u00e1neos necesarios y se asegurar\u00eda que las incisiones cut\u00e1neas no van a interferir.<\/p>\n

Reducci\u00f3n de la superficie articular<\/p>\n

La reducci\u00f3n anat\u00f3mica de la superficie articular es el segundo paso del tratamiento de las fracturas de pil\u00f3n tibial en el caso de que \u00e9sta se vea afectada. Este paso es el m\u00e1s importante ya que condiciona el posible desarrollo de artritis postraum\u00e1tica (14).<\/p>\n

Se suele comenzar a reducir los fragmentos articulares de posterior a anterior, lo que implica levantar los fragmentos anteriores para poder ver la superficie articular posterior. Los fragmentos articulares se fijan entre s\u00ed con la ayuda de agujas de Kirschner.\u00a0 Ser\u00e1 de ayuda distraer la articulaci\u00f3n tibiotalar, ya sea mediante tracci\u00f3n manual por un ayudante, mediante un fijador externo o mediante un distractor femoral que incluya un pin en el calc\u00e1neo o astr\u00e1galo.<\/p>\n

Relleno de defectos metafisarios<\/p>\n

Los rellenos metafisarios menores de 5 cent\u00edmetros deben ser rellenados por sustitutos \u00f3seos, ya sea autoinjerto, aloinjerto cortical o esponjoso, matriz \u00f3sea desmineralizada o cementos basados en calcio. No se ha demostrado la superioridad de ninguna opci\u00f3n frente a otra por lo que el uso de una u otra depender\u00e1 de las preferencias del cirujano (13).<\/p>\n

Si el defecto es mayor de 5 cent\u00edmetros habr\u00e1 que utilizar t\u00e9cnicas m\u00e1s complejas como la membrana inducida (t\u00e9cnica Masquelet), el transporte \u00f3seo o el aloinjerto vascularizado. EL peron\u00e9 con colgajo cut\u00e1neo se usa si existe defecto cut\u00e1neo concomitante (13)<\/p>\n

Fijaci\u00f3n de la columna medial<\/p>\n

Seg\u00fan Ruedi y Allg\u00f6wer (10) la fijaci\u00f3n independiente de la columna medial con una placa contrafuerte es el pilar principal de soporte en la osteos\u00edntesis\u00a0 este tipo de fracturas.<\/p>\n

Actualmente se apuesta por placas mediales o anterolaterales bloqueadas y preconformadas.<\/p>\n

Se debe tener cuidado con la placa anterolateral, ya que los tornillos distales de estas placas anterolaterales muchas veces no alcanzan o reducen correctamente el mayor fragmento medial. Por ello se deber\u00e1 estudiar el TAC preoperatorio detenidamente y planificar la necesidad de una incisi\u00f3n limitada medial para colocar una placa medial de perfil bajo, unos tornillos, o una placa medial percut\u00e1nea. Con ello se evita el colapso en varo de la fractura.<\/p>\n

La uni\u00f3n del fragmento articular con la met\u00e1fisis se realiza con placas y tornillos de compresi\u00f3n si la fractura es estable y buscamos la estabilidad absoluta o con placas puente si la fractura es conminuta y se busca la consolidaci\u00f3n a trav\u00e9s de una estabilidad relativa.<\/p>\n

ALTERNATIVAS A LA OSTEOS\u00cdNTESIS ABIERTA<\/strong><\/p>\n

En fracturas extraarticulares, el tratamiento mediante el enclavado intramedular o mediante t\u00e9cnicas m\u00ednimamente invasivas con placas percut\u00e1neas son muy buenas opciones, ya que da\u00f1an menos las partes blandas(14,15).<\/p>\n

Si la osteos\u00edntesis mediante reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna no es posible, debido a unas partes blandas todav\u00eda afectadas, se puede tratar mediante fijaci\u00f3n externa, aunque siempre intentando reducir la superficie articular mediante un mini abordaje.<\/p>\n

Como \u00faltimo mencionar la artrodesis primaria como \u00faltima opci\u00f3n quir\u00fargica, que se puede realizar en los siguientes casos: personas a\u00f1osas, superficies articulares no reductibles o pacientes no candidatos a reintervenciones y largos periodos de inmovilizaci\u00f3n (16).<\/p>\n

COMPLICACIONES<\/strong><\/p>\n

Las complicaciones generales de las fracturas de pil\u00f3n tibial se dividen en dos categor\u00edas, las que dependen de las partes blandas y las que dependen del componente \u00f3sea(17).<\/p>\n

A pesar de que la correcta aplicaci\u00f3n del protocolo secuencial ha disminuido la incidencia de complicaciones derivadas de las partes blandas, las complicaciones de las heridas quir\u00fargicas y las infecciones profundas suceden hasta entre un 5-24% de los casos (18,19).Estas complicaciones incluyen: necrosis cut\u00e1nea, dehiscencia de la herida quir\u00fargica y todo tipo de infecciones. Su aparici\u00f3n va a depender de la experiencia del cirujano y su forma de tratar las partes blandas durante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, as\u00ed como el estado de las partes blandas en el momento de la cirug\u00eda.<\/p>\n

Las complicaciones \u00f3seas\u00a0 son menos frecuentes e incluyen las t\u00edpicas: retraso de consolidaci\u00f3n, pseudoartrosis y mal uni\u00f3n, que suele conllevar una alineaci\u00f3n en varo de la tibia (19). Otra complicaci\u00f3n \u00f3sea y de dif\u00edcil tratamiento es la osteomielitis. La aparici\u00f3n de estas complicaciones depender\u00e1 sobretodo de los conminuta que sea la fractura inicial, del uso adecuado de injertos \u00f3seos metafisarios y de conseguir una osteos\u00edntesis estable.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de pil\u00f3n tibial son poco frecuentes pero pueden tener consecuencias nefastas para el paciente. El correcto manejo desde su llegada a urgencias y la aplicaci\u00f3n de un protocolo secuencial pueden marcar una gran diferencia con respecto a los resultados del tratamiento.<\/p>\n

\u00a0BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  19. Erichsen JL, Andersen PI, Viberg B, Jensen C, Damborg F, Froberg L. A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following external fixation or open reduction internal fixation for distal intra-articular tibial fractures: an update. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 May;29(4):907-917.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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