{"id":61850,"date":"2021-04-07T12:12:22","date_gmt":"2021-04-07T10:12:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61850"},"modified":"2021-04-07T12:14:07","modified_gmt":"2021-04-07T10:14:07","slug":"proceso-de-atencion-de-enfermeria-pae-en-paciente-critico-desorientado-en-fase-de-destete-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proceso-de-atencion-de-enfermeria-pae-en-paciente-critico-desorientado-en-fase-de-destete-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda (PAE) en paciente cr\u00edtico desorientado en fase de destete. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda (PAE) en paciente cr\u00edtico desorientado en fase de destete. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Alberto Borobia Lafuente<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 7; 354<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nursing care process (PAE) in disoriented critical patient in weaning phase. Clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 25\/02\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/04\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 7 \u2013\u00a0 Primera quincena de Abril de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 7; 354<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alberto Borobia Lafuente<\/strong>: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pilar Pardos Val:<\/strong> enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Marta Burillo Naranjo:<\/strong> enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Andrea Coma Marco<\/strong>: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El art\u00edculo que se expone a continuaci\u00f3n aborda el proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda (PAE) de un paciente que ingresa de manera urgente en una unidad de cuidados intensivos por una disminuci\u00f3n del nivel de conciencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El inicio del PAE se establece a la semana de estancia en UCI del enfermo. En este momento, el paciente se encuentra desorientado y en fase de destete del respirador. Tras analizar las 14 necesidades de Virginia Henderson, se establecen una serie de diagn\u00f3sticos sobre los cuales se plantean unos resultados esperados y unas intervenciones para llevarlos a cabo. Son los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034).<\/li>\n<li>D\u00e9ficit de autocuidado: vestido (00109).<\/li>\n<li>Riesgo de ca\u00eddas (00155).<\/li>\n<li>Manejo de la v\u00eda a\u00e9rea (3140).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A los 7 d\u00edas del inicio del PAE se analizan los resultados esperados. El paciente se encuentra m\u00e1s reactivo y orientado, es capaz de aguantar durante 24 horas estar conectado al respirador. Sin embargo, es necesario reconectarlo al respirador por episodios bruscos de desaturaci\u00f3n por acumulaci\u00f3n de secreciones que no consigue expulsar por s\u00ed mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A lo largo de la semana, el paciente no se ha ca\u00eddo ninguna vez de la cama. A pesar de ello, se mantienen las sujeciones cuando se encuentra solo en la habitaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, en lo referente al autocuidado a la hora de vestirse, el paciente al estar m\u00e1s orientado participa a la hora de ponerse y quitarse el camis\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>plan de cuidados, cuidados de enfermer\u00eda, cr\u00edticos, delirium.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The following article deals with the nursing care process (NCP) of a patient urgently admitted to an intensive care unit due to a decreased level of consciousness.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The start of the ECP is established at one week of the patient&#8217;s stay in the ICU. At this time, the patient is disoriented and weaning from the ventilator. After analyzing the 14 needs of Virginia Henderson, a series of diagnoses are established on which expected results and interventions to carry them out are proposed. These are as follows:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dysfunctional ventilatory response to weaning (00034).<\/li>\n<li>Self-care deficit: dressing (00109).<\/li>\n<li>Risk of falls (00155).<\/li>\n<li>Airway management (3140).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seven days after starting the ECP, the expected results are analyzed. The patient is more reactive and oriented, and is able to withstand being connected to the respirator for 24 hours. However, it is necessary to reconnect him to the ventilator due to sudden episodes of desaturation caused by accumulation of secretions that he is unable to expel on his own.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">During the week, the patient has not fallen out of bed once. Despite this, restraints are maintained when he is alone in the room.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finally, with regard to self-care when dressing, the patient, being more oriented, participates in putting on and taking off his nightgown.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> plan of care, nursing care, critical care, delirium.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 63 a\u00f1os que ingresa de manera urgente en unidad de cuidados intensivos proveniente de Unidad de Ictus tras disminuci\u00f3n de nivel de conciencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Diagn\u00f3stico m\u00e9dico: <\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Disminuci\u00f3n del estado de consciencia.<\/li>\n<li>Carcinoma de laringe T2N0M0 pendiente de intervenci\u00f3n quir\u00fargica (IQ) a corto plazo.<\/li>\n<li>Vasculopat\u00eda universal e historia de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica\/perif\u00e9rica IQ bypass coronario y aortobifemoral.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Datos generales:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hombre de origen espa\u00f1ol con residencia en Teruel. Soltero. Vive solo. Tiene dos hermanos, uno de ellos vive en Barcelona. Mantiene buena relaci\u00f3n con los dos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Antecedentes personales:<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Intolerancia a betabloqueantes. NAMC.<\/li>\n<li>DLP, HTA.<\/li>\n<li>Cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica (infarto agudo de miocardio anterior en 1992; IAM inferior en 2009). En enero del 2010, se le realiza triple bypass: AMII a DA, safena a bisectriz y arteria radial a descendente posterior.<\/li>\n<li>Isquemia cr\u00f3nica de EEII con Bypass aorto-bifemoral en 2005.<\/li>\n<li>C\u00f3licos nefr\u00edticos.<\/li>\n<li>Fracturas costales derechas (1995).<\/li>\n<li>Neumon\u00eda por Legionella (08\/2007).<\/li>\n<li>Artritis s\u00e9ptica y osteomielitis de cadera izquierda (1993). Artroplastia con resecci\u00f3n Girdlestone cadera izquierda. Limitaci\u00f3n funcional (camina con bast\u00f3n).<\/li>\n<li>Carcinoma escamoso de supraglotis.T2N0M0 (afectaci\u00f3n de base lingual, epiglotis y v\u00e1lvula izquierda) tratado con quimioterapia y radioterapia (fin 15\/5\/20) pendiente de intervenci\u00f3n.<\/li>\n<li>Exen\u00f3lico y exfumador.<\/li>\n<li>IQ: artroplastia de cadera izquierda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Previamente al ingreso en UCI, el paciente acude a consulta de Neurolog\u00eda, en octubre de 2020, por debilidad motora de mano derecha, progresiva y disfagia a s\u00f3lido sin problemas para l\u00edquidos. Se le realiza EDTSA (doppler de los troncos supraa\u00f3rticos) que objetiva estenosis cr\u00edtica en ambas ACIs. Se completa el estudio con AngioTC: Se observa extensa ateromatosis carot\u00eddea bilateral de predominio a nivel de ambos bulbos con una estenosis del 70% de forma bilateral y en el origen de ambas arterias car\u00f3tidas internas con una oclusi\u00f3n total del origen de la derecha y de casi el 63% en el origen de la izquierda. Ausencia de opacificaci\u00f3n de toda la arteria vertebral derecha desde su origen con repermeabilidad muy filiforme en su segmento distal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se comenta el caso con ORL (otorrino) dado que se encuentra pendiente de nueva cirug\u00eda de carcinoma de laringe y se solicita el tratamiento de la estenosis de car\u00f3tida izquierda previo a la cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El procedimiento se le realiza el d\u00eda 16\/12\/2020 cateterizando la car\u00f3tida interna izquierda con cat\u00e9ter gu\u00eda Bechman y se le implantan dos stents. En el control final, reconstrucci\u00f3n completa de la arteria con estudio intracraneal sin complicaciones post-procedimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Llega a la unidad de Ictus arreactivo, GCS 3 con hipoton\u00eda generalizada. Se le administra naloxona y flumazenilo IV, consiguiendo reversi\u00f3n parcial y se le realiza TC craneal urgente por la tarde que no muestra complicaciones. Posteriormente, describen mejor\u00eda de nivel de consciencia y estabilidad respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se avisa a la UCI por la noche tras nuevo episodio de disminuci\u00f3n de consciencia e insuficiencia respiratoria aguda con saturaci\u00f3n del 70%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la llegada a la unidad de cuidados intensivos, el paciente se encuentra arreactivo a est\u00edmulos dolorosos, con pupilas medias y reactivas (GSW 1-1-1), con saturaciones de 75% con reservorio a 15 litros\/minuto y respiraci\u00f3n ag\u00f3nica. AP: normoventilaci\u00f3n en ambos hemit\u00f3rax. Hemodin\u00e1micamente estable con TA 130\/60 mmHg. En ritmo sinusal a 80 lpm. Diuresis conservada. Abdomen anodino. Mala perfusi\u00f3n perif\u00e9rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se repite EAB y radiograf\u00eda de t\u00f3rax, sin objetivar complicaciones pleuroparenquimatosas y avisando desde el laboratorio de PH&lt; 7.0 y pCO2 incalculable. Se le repite TAC craneal que no muestra complicaciones hemorr\u00e1gicas\/isqu\u00e9micas y se le realiza TC de perfusi\u00f3n compatible con s\u00edndrome de reperfusi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado la complicaci\u00f3n aguda post-intervenci\u00f3n y la intenci\u00f3n curativa oncol\u00f3gica quir\u00fargica a corto plazo se decide ingreso en UCI para intubaci\u00f3n orotraqueal y conexi\u00f3n a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Se contacta con familia, quienes aseguran situaci\u00f3n de independencia por ABVD y buen estado cognitivo previo a la intervenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>TAC Craneal 17\/12<\/li>\n<li>TAC BASAL: No hay signos de hemorragia intracraneal ni de infarto isqu\u00e9mico agudo relevante. Hipodensidades en sustancia blanca bilaterales de car\u00e1cter isqu\u00e9mico cr\u00f3nico, ya conocidas l\u00ednea media centrada. Sin cambios radiol\u00f3gicos con respecto al TAC realizado horas previas.<\/li>\n<li>Estudio de perfusi\u00f3n: Hiperflujo sangu\u00edneo cortical y algo m\u00e1s acelerado en territorio dependiente de ACM izquierda con respecto a su contralateral, sin diferencias en cuanto al volumen sangu\u00edneo.<\/li>\n<li>Estudio de Angio-TAC: Importante ateromatosis de ambas ACCs desde sus or\u00edgenes. ACIs en bifurcaci\u00f3n carot\u00eddea y segmentos cavernomatoso-clinoideo. Stent carot\u00eddeo izquierdo permeable. Dominancia vertebral izquierda. No se observa opacificaci\u00f3n de arteria vertebral derecha hasta segmento V3. Pol\u00edgono de Willis permeable con circulaci\u00f3n cortical similar en ambos hemisferios.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Tratamiento habitual<\/u><\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Osmille D 600 mg\/1000UI; Plavix 75 mg; Trankimazin 0,25 mg; Dexketoprofeno 25 mg; Pantoprazol 40 mg; Inegy 10\/40 mg; Yanimo respimat 2,5\/2,5 mcg; Primperan 1mg\/ml; Corlentor 5 mg; Adiro 100 mg; Prolia 60 mg soluci\u00f3n inyectable; Fentanilo 50 mcg\/hora (37,5 mg cada 72 horas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Situaci\u00f3n actual:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente, a la semana de su ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se encuentra normot\u00e9rmico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemodin\u00e1micamente, est\u00e1 estable manteniendo TAS menores a 140 mmHg con pauta antihipertensiva oral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la respiraci\u00f3n, el paciente se encuentra en fase de destete del respirador en modo ASV 50% FiO2 5 PEEP. Mantiene saturaciones mayores de 95% con episodios espor\u00e1dicos de desaturaci\u00f3n por ac\u00famulo de secreciones que el paciente no puede movilizar ni expulsar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Neurol\u00f3gicamente, el paciente se encuentra agitado y desorientado temporo-espacialmente. Precisa de contenciones en extremidades superiores cuando se encuentra solo en el box ya que trata de arrancarse la sonda nasog\u00e1strica y la traqueotom\u00eda. Durante el d\u00eda, el paciente se encuentra m\u00e1s tranquilo con la presencia de su familia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo referente a la eliminaci\u00f3n, el enfermo mantiene diuresis conservadas de aspecto normal realizando balances h\u00eddricos neutros sin diur\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde el ingreso ha realizado varias deposiciones normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, el paciente se encuentra sin dolor. Escala EVA 1-3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, destacar que el paciente se encuentra en un estado de caquexia. Se observa piel ligeramente deshidratada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Portador de:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sonda vesical de 14 Fr.<\/li>\n<li>V\u00eda central de acceso perif\u00e9rico en bas\u00edlica<\/li>\n<li>Cat\u00e9ter arterial en radial derecha.<\/li>\n<li>Traqueotom\u00eda del n\u00ba 7,5.<\/li>\n<li>Introductor de dos luces en yugular derecha.<\/li>\n<li>Sonda nasog\u00e1strica Salem del n\u00ba 18.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tratamiento actual:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Medidas generales:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Posici\u00f3n semifowler con cabecero a 30\u00ba.<\/li>\n<li>Nutrici\u00f3n enteral.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>F\u00e1rmacos:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Acetilcisteina 150 mg IV cada 24 horas.<\/li>\n<li>Capoten 25 mg c\/8h para TAS &gt; 140 mmHg.<\/li>\n<li>Clopidogrel 75 mg VO c\/ 24 horas.<\/li>\n<li>Fentanilo parches 2,5 mg c\/72h.<\/li>\n<li>Enoxaparina 40 mg c\/24 horas.<\/li>\n<li>Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas.<\/li>\n<li>Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.<\/li>\n<li>Aerosolterapia (Hyaneb un vial) cada 8 horas.<\/li>\n<li>Insulina r\u00e1pida seg\u00fan protocolo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>F\u00e1rmacos de perfusi\u00f3n continua:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dexdor 1000 mcg en 250 ml de SG al 5% a 10 cc\/h<\/li>\n<li>Nutrici\u00f3n enteral a 60 cc\/h<\/li>\n<li>Suero fisiol\u00f3gico al 0,9% + 600 mg de Flumil a 11 cc\/h<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Valoraci\u00f3n f\u00edsica: Signos vitales y exploraci\u00f3n f\u00edsica.<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Signos vitales:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tensi\u00f3n arterial: 139\/59 mmHg.<\/li>\n<li>Frecuencia cardiaca: 89 latidos por minuto.<\/li>\n<li>Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.<\/li>\n<li>Temperatura: 36,5 \u00baC.<\/li>\n<li>Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno: 97%.<\/li>\n<li>Glucemia capilar: 125 mg\/dl.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Talla: 171 cm .<\/li>\n<li>Peso: 55 kg.<\/li>\n<li>IMC: 18,80.<\/li>\n<li>Buena higiene corporal.<\/li>\n<li>Auscultaci\u00f3n pulmonar: Normoventilaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Abdomen anodino.<\/li>\n<li>Estado neurol\u00f3gico: Glasgow 14.<\/li>\n<li>Extremidades normoperfundidas.<\/li>\n<li>Escala de Norton valorada en 11:<\/li>\n<li>Estado f\u00edsico: Regular (2)<\/li>\n<li>Estado mental: Ap\u00e1tico (3)<\/li>\n<li>Actividad: Disminuida (3)<\/li>\n<li>Movilidad: Encamado (1)<\/li>\n<li>Incontinencia: Urinaria o fecal (2)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>VALORACI\u00d3N DE ENFERMER\u00cdA SEG\u00daN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.<\/u><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Respirar normalmente:<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Constantes vitales: TA: 139\/59 mmHg. FR: 20 rpm. FC: 89x\u2019. Sat.O2: 97%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normoventilaci\u00f3n bilateral sin ruidos a\u00f1adidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Necesidad de soporte ventilatorio (ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica) para un correcto intercambio gaseoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abundantes secreciones por traqueotom\u00eda que el paciente no es capaz ni movilizar ni expulsar por s\u00ed mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Constantes vitales: TA: 139\/59 mmHg. FR: 20 rpm. FC: 89x\u2019. Sat.O2: 97%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia:<\/em> Necesidad de soporte ventilatorio (ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica) para correcto intercambio gaseoso. Abundantes secreciones por traqueotom\u00eda que el paciente no es capaz ni movilizar ni expulsar por s\u00ed mismo.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong><u>Alimentarse e hidratarse adecuadamente<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Talla: 171 cm. Peso: 55 kg. IMC: 18,8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nutrici\u00f3n enteral a dosis plenas bien toleradas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin alergias alimentarias conocidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Piel y mucosas ligeramente deshidratadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ausencia de varias piezas dentarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No tolerancia a l\u00edquidos previa al ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Talla: 171 cm. Peso: 55 kg. IMC: 18,8. Sin alergias alimentarias conocidas. Nutrici\u00f3n enteral a dosis plenas bien toleradas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia:<\/em> Piel y mucosas ligeramente deshidratadas. Ausencia de varias piezas dentarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar:<\/em> No tolerancia a l\u00edquidos previa al ingreso.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong><u>Eliminaci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diuresis conservadas sin diur\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incontinencia fecal por desorientaci\u00f3n. Ha realizado dos deposiciones normales desde el ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Control de esf\u00ednteres adecuado previo a ingreso hospitalario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia:<\/em> Portador de pa\u00f1al.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar:<\/em> Portador de sonda vesical.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><strong><u>Moverse y mantener la postura:<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">En posici\u00f3n dec\u00fabito supino en semifowler con el cabecero a 30\u00ba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente encamado desde el ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Portador de colch\u00f3n antiescaras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Correcta movilidad articular antes de ingreso hospitalario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia:<\/em> Estado caqu\u00e9xico. Debilidad muscular generalizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente encamado desde el ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar:<\/em> Portador de colch\u00f3n antiescaras.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li><strong><u>Sue\u00f1o y descanso<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aumenta el estado de agitaci\u00f3n por la noche.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alteraci\u00f3n del ciclo sue\u00f1o-vigilia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia<\/em>: No descanso nocturno por desorientaci\u00f3n. Alteraci\u00f3n del ciclo sue\u00f1o-vigilia.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li><strong><u>Vestirse y desvestirse<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Necesidad cubierta por el personal de enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar:<\/em> Portadora de diferentes inserciones que dificultan la acci\u00f3n de vestirse y desvestirse.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li><strong><u>Mantenimiento de la temperatura corporal<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Afebril.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li><strong><u>Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Piel ligeramente deshidratada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ausencia de varias piezas dentarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se observan \u00falceras por presi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Portadora de colch\u00f3n antiescaras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia<\/em>: Escala Norton 11. No presencia de UPP. Se observa buena perfusi\u00f3n y relleno capilar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia<\/em>: Necesidad de ayuda total del personal de enfermer\u00eda para higiene. Ausencia de varias piezas dentarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar: <\/em>Portador de colch\u00f3n antiescaras.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li><strong><u>Seguridad<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado neurol\u00f3gico. Glasgow 14. Desorientado temporo-espacialmente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RASS entre +1\/+2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Barandillas de la cama subidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Portador de contenciones mec\u00e1nicas en extremidades superiores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia<\/em>: Desorientado y agitado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar: <\/em>Barandillas de la cama subidas. Portador de contenciones mec\u00e1nicas en extremidades superiores.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li><strong><u>Comunicarse y relacionarse<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Buena relaci\u00f3n familiar. Recibe visitas familiares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No d\u00e9ficit auditivo ni visual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existe barrera ling\u00fc\u00edstica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Buena relaci\u00f3n familiar. No d\u00e9ficit auditivo ni visual. No existe barrera ling\u00fc\u00edstica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar:<\/em> Recibe visitas familiares.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"11\">\n<li><strong><u>Creencias y valores<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"12\">\n<li><strong><u>Ocupaci\u00f3n<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jubilado.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"13\">\n<li><strong><u>Ocio<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"14\">\n<li><strong><u>Aprender y descubrir<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DIAGN\u00d3STICOS DE ENFERMER\u00cdA (NANDA- NOC- NIC)<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Problemas de colaboraci\u00f3n. <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034): \u201cIncapacidad para adaptarse a la reducci\u00f3n de los niveles de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, que interrumpe y prolonga el per\u00edodo de destete\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respuesta ventilatoria disfuncional al destete secundaria a debilidad muscular por ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica prolongada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 1 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I<u>ntervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Manejo de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica: invasiva (3300): \u201cAyudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a trav\u00e9s de un dispositivo insertado en la tr\u00e1quea\u201d.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej. fatiga de los m\u00fasculos respiratorios, disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).<\/li>\n<li>Controlar los s\u00edntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej. aumento de la frecuencia card\u00edaca o respiratoria, hipertensi\u00f3n, diaforesis, cambios del estado mental).<\/li>\n<li>Realizar fisioterapia tor\u00e1cica, cuando corresponda.<\/li>\n<li>Fomentar las evaluaciones rutinarias para criterios de destete (p. ej. estabilidad hemodin\u00e1mica, cerebral, metab\u00f3lica, resoluci\u00f3n del trastorno que promovi\u00f3 la intubaci\u00f3n, capacidad de mantener permeable la v\u00eda a\u00e9rea, capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Diagn\u00f3sticos de autonom\u00eda. <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D\u00e9ficit de autocuidado: vestido (00109): \u201cDeterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestirse\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D\u00e9ficit de autocuidado para vestirse relacionado con debilidad, deterioro musculoesquel\u00e9tico y trastorno de la percepci\u00f3n y manifestado por deterioro de la habilidad para ponerse la ropa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultados NOC:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 2 Y 3<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ayuda con el autocuidado: vestirse\/arreglo personal (1802): \u201cAyudar a un paciente con las ropa y el aspecto\u201d.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Estar disponible para ayudar a vestir, si es necesario.<\/li>\n<li>Facilitar que el paciente se peine, si es el caso.<\/li>\n<li>Facilitar la ayuda de un barbero, si es necesario.<\/li>\n<li>Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Diagn\u00f3sticos de riesgo. <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Riesgo de ca\u00eddas (00155): \u201cVulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las ca\u00eddas, que puede causar da\u00f1o f\u00edsico y comprometer la salud\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Riesgo de ca\u00eddas relacionado con enfermedad aguda, deterioro de la movilidad y trastorno de la percepci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultados NOC:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 4,5 Y 6<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I<u>ntervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo: <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Manejo del delirio (6440): \u201cDisposici\u00f3n de un ambiente seguro y terap\u00e9utico para el paciente que experimenta un estado confusional agudo\u201d.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Identificar los factores etiol\u00f3gicos que causan delirio.<\/li>\n<li>Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes del delirio.<\/li>\n<li>Utilizar sujeciones f\u00edsicas, si es necesario.<\/li>\n<li>Utilizar a los familiares para vigilar a los pacientes agitados en lugar de usar sujeciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Prevenci\u00f3n de ca\u00eddas (6490): \u201cEstablecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por ca\u00eddas\u201d.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar ca\u00eddas de la cama, si es necesario.<\/li>\n<li>Colocar la cama mec\u00e1nica en la posici\u00f3n m\u00e1s baja.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Diagn\u00f3sticos reales.<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas: (00031): \u201cIncapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las v\u00edas a\u00e9reas permeables\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas manifestada por alteraci\u00f3n del patr\u00f3n respiratorio, tos ineficaz y alteraci\u00f3n de la frecuencia respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultados NOC:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 7<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I<u>ntervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo: <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Manejo de la v\u00eda a\u00e9rea (3140): \u201cAsegurar la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea\u201d.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succi\u00f3n.<\/li>\n<li>Ense\u00f1ar a toser de manera efectiva.<\/li>\n<li>Administrar broncodilatadores, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Realizar la aspiraci\u00f3n endotraqueal o nasotraqueal, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>EVALUACI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pasada una semana, momento en el que se analizan los resultados del PAE, el paciente se encuentra neurol\u00f3gicamente m\u00e1s reactivo y ligeramente m\u00e1s orientado (se consigue retirar perfusiones de sedaci\u00f3n).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la mejor\u00eda, el paciente sigue desorientado, principalmente por las noches, arranc\u00e1ndose de manera diaria la sonda nasog\u00e1strica y, en ocasiones, la sonda vesical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el d\u00eda, se encuentra m\u00e1s tranquilo sentado en el sill\u00f3n acompa\u00f1ado por su familia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo referente al diagn\u00f3stico de respuesta ventilatoria disfuncional al destete, el enfermo es capaz de aguantar durante m\u00e1s de 24 horas conectado a nariz con un flujo de ox\u00edgeno de 4-6 litros por minuto manteniendo saturaciones mayores de 95%. Sin embargo, el paciente es incapaz de expulsar por s\u00ed mismo las secreciones de la v\u00eda a\u00e9rea sufriendo episodios de desaturaci\u00f3n por tap\u00f3n de moco obligando a reconectarlo al respirador.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 8<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al diagn\u00f3stico de autonom\u00eda que analiza la capacidad del paciente para autovestirse, el enfermo, a pesar de su ligera desorientaci\u00f3n diurna (momento del d\u00eda donde el paciente est\u00e1 m\u00e1s orientado) y su debilidad muscular, intenta ayudar a la hora de vestirse y desvestirse metiendo y sacando los brazos de manera correcta por las mangas del camis\u00f3n seg\u00fan proceda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 9 y 10<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, las intervenciones realizadas para evitar el riesgo de ca\u00eddas han sido eficaces. Se ha logrado que el paciente no se haya ca\u00eddo de la cama ninguna vez a lo largo de la semana. Sin embargo, el paciente todav\u00eda lleva contenciones en las extremidades superiores siempre que est\u00e1 solo en el box.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tal y como se ha comentado anteriormente, el enfermo a pesar de que est\u00e1 menos desorientado y agitado sigue sin descansar correctamente por la noche.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 11, 12 y 13<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para terminar, a pesar de las intervenciones realizadas para mantener permeable la v\u00eda a\u00e9rea, el paciente es incapaz de expulsar por s\u00ed mismo las secreciones que produce por la traqueotom\u00eda. Sigue precisando de varias aspiraciones por turno, produci\u00e9ndose episodios de desaturaci\u00f3n considerables.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le realiza de manera diaria fisioterapia respiratoria para potenciar su musculatura y solucionar dicho problema.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 14<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TABLAS<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 1:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respuesta del destete de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (0412): \u201cAdaptaci\u00f3n respiratoria y psicol\u00f3gica a la disminuci\u00f3n progresiva de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica\u201d.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"79\">Indicador<\/td>\n<td width=\"84\">Resultado<\/td>\n<td width=\"81\">Desviaci\u00f3n grave de rango normal<\/td>\n<td width=\"81\">Desviaci\u00f3n sustancial del rango normal<\/td>\n<td width=\"81\">Desviaci\u00f3n moderada del rango normal<\/td>\n<td width=\"81\">Desviaci\u00f3n leve del rango normal<\/td>\n<td width=\"80\">Sin desviaci\u00f3n del rango normal<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"79\">041202<\/td>\n<td width=\"84\">Frecuencia respiratoria espont\u00e1nea<\/td>\n<td width=\"81\">1<\/td>\n<td width=\"81\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"81\">3<\/td>\n<td width=\"81\">4<\/td>\n<td width=\"80\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"79\">041211<\/td>\n<td width=\"84\">Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno<\/td>\n<td width=\"81\">1<\/td>\n<td width=\"81\">2<\/td>\n<td width=\"81\"><strong><u>3<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"81\">4<\/td>\n<td width=\"80\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"79\">041208<\/td>\n<td width=\"84\">Presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno en la sangre arterial (PaO2)<\/td>\n<td width=\"81\">1<\/td>\n<td width=\"81\">2<\/td>\n<td width=\"81\">3<\/td>\n<td width=\"81\"><strong><u>4<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"80\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"79\">041209<\/td>\n<td width=\"84\">Presi\u00f3n parcial de di\u00f3xido de carbono en la sangre arterial (PaO2)<\/td>\n<td width=\"81\">1<\/td>\n<td width=\"81\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"81\">3<\/td>\n<td width=\"81\">4<\/td>\n<td width=\"80\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"79\">Indicador<\/td>\n<td width=\"84\">Resultado<\/td>\n<td width=\"81\">Grave<\/td>\n<td width=\"81\">Sustancial<\/td>\n<td width=\"81\">Moderado<\/td>\n<td width=\"81\">Leve<\/td>\n<td width=\"80\">Ninguno<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"79\">041223<\/td>\n<td width=\"84\">Dificultad para respirar por s\u00ed mismo<\/td>\n<td width=\"81\">1<\/td>\n<td width=\"81\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"81\">3<\/td>\n<td width=\"81\">4<\/td>\n<td width=\"80\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 2:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cognici\u00f3n (0900): \u201cCapacidad para ejecutar los procesos mentales complejos\u201d.<\/p>\n<table width=\"665\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"69\">Indicador<\/td>\n<td width=\"74\">Resultado<\/td>\n<td width=\"99\">Gravemente comprometido<\/td>\n<td width=\"113\">Sustancialmente comprometido<\/td>\n<td width=\"112\">Moderadamente comprometido<\/td>\n<td width=\"99\">Levemente comprometido<\/td>\n<td width=\"99\">No comprometido<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">090005<\/td>\n<td width=\"74\">Est\u00e1 orientado<\/td>\n<td width=\"99\">1<\/td>\n<td width=\"113\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 3:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autocuidados: vestir (0302): \u201cAcciones personales para vestirse independientemente con o sin dispositivo de ayuda\u201d.<\/p>\n<table width=\"665\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"69\">Indicador<\/td>\n<td width=\"74\">Resultado<\/td>\n<td width=\"99\">Gravemente comprometido<\/td>\n<td width=\"113\">Sustancialmente comprometido<\/td>\n<td width=\"112\">Moderadamente comprometido<\/td>\n<td width=\"99\">Levemente comprometido<\/td>\n<td width=\"99\">No comprometido<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">030204<\/td>\n<td width=\"74\">Se pone la ropa en la parte superior<\/td>\n<td width=\"99\">1<\/td>\n<td width=\"113\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">030211<\/td>\n<td width=\"74\">Se quita la ropa en la parte superior<\/td>\n<td width=\"99\">1<\/td>\n<td width=\"113\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 4:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ca\u00eddas (1912): \u201cN\u00famero de veces que un individuo se cae\u201d<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"81\">Indicador<\/td>\n<td width=\"81\">Resultado<\/td>\n<td width=\"81\">Mayor de 10<\/td>\n<td width=\"81\">7-9<\/td>\n<td width=\"81\">4-6<\/td>\n<td width=\"81\">1-3<\/td>\n<td width=\"81\">Ninguno<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"81\">191204<\/td>\n<td width=\"81\">Ca\u00eddas de la cama<\/td>\n<td width=\"81\">1<\/td>\n<td width=\"81\">2<\/td>\n<td width=\"81\">3<\/td>\n<td width=\"81\">4<\/td>\n<td width=\"81\"><strong><u>5<\/u><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 5:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nivel de delirio (0916): \u201cGravedad del trastorno de la conciencia y la cognici\u00f3n que se desarrolla durante un corto per\u00edodo de tiempo y que es reversible\u201d.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"78\">Indicador<\/td>\n<td width=\"109\">Resultado<\/td>\n<td width=\"73\">Grave<\/td>\n<td width=\"80\">Sustancial<\/td>\n<td width=\"79\">Moderado<\/td>\n<td width=\"71\">Leve<\/td>\n<td width=\"77\">Ninguno<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"78\">091601<\/td>\n<td width=\"109\">Desorientaci\u00f3n temporal<\/td>\n<td width=\"73\">1<\/td>\n<td width=\"80\">2<\/td>\n<td width=\"79\"><strong><u>3<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"71\">4<\/td>\n<td width=\"77\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"78\">091602<\/td>\n<td width=\"109\">Desorientaci\u00f3n espacial<\/td>\n<td width=\"73\">1<\/td>\n<td width=\"80\">2<\/td>\n<td width=\"79\"><strong><u>3<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"71\">4<\/td>\n<td width=\"77\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"78\">091613<\/td>\n<td width=\"109\">Alteraci\u00f3n del nivel de conciencia<\/td>\n<td width=\"73\">1<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"79\">3<\/td>\n<td width=\"71\">4<\/td>\n<td width=\"77\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"78\">091620<\/td>\n<td width=\"109\">Empeoramiento al anochecer<\/td>\n<td width=\"73\">1<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"79\">3<\/td>\n<td width=\"71\">4<\/td>\n<td width=\"77\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 6:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nivel de agitaci\u00f3n (1214): \u201cGravedad de las manifestaciones de los trastornos fisiol\u00f3gicos y conductuales del estr\u00e9s o desencadenantes bioqu\u00edmicos\u201d.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"79\">Indicador<\/td>\n<td width=\"101\">Resultado<\/td>\n<td width=\"75\">Grave<\/td>\n<td width=\"80\">Sustancial<\/td>\n<td width=\"80\">Moderado<\/td>\n<td width=\"74\">Leve<\/td>\n<td width=\"78\">Ninguno<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"79\">121411<\/td>\n<td width=\"101\">Se revuelca en la cama<\/td>\n<td width=\"75\">1<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"80\">3<\/td>\n<td width=\"74\">4<\/td>\n<td width=\"78\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"79\">121426<\/td>\n<td width=\"101\">Sue\u00f1o interrumpido<\/td>\n<td width=\"75\">1<\/td>\n<td width=\"80\">2<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>3<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"74\">4<\/td>\n<td width=\"78\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 7:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado respiratorio: permeabilidad de las v\u00edas respiratorias (0410): \u201cV\u00edas traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire\u201d.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"70\">Indicador<\/td>\n<td width=\"99\">Resultado<\/td>\n<td width=\"80\">Desviaci\u00f3n grave de rango normal<\/td>\n<td width=\"80\">Desviaci\u00f3n sustancial del rango normal<\/td>\n<td width=\"80\">Desviaci\u00f3n moderada del rango normal<\/td>\n<td width=\"80\">Desviaci\u00f3n leve del rango normal<\/td>\n<td width=\"78\">Sin desviaci\u00f3n del rango normal<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"70\">041012<\/td>\n<td width=\"99\">Capacidad de eliminar secreciones<\/td>\n<td width=\"80\">1<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"80\">3<\/td>\n<td width=\"80\">4<\/td>\n<td width=\"78\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"70\">Indicador<\/td>\n<td width=\"99\">Resultado<\/td>\n<td width=\"80\">Grave<\/td>\n<td width=\"80\">Sustancial<\/td>\n<td width=\"80\">Moderado<\/td>\n<td width=\"80\">Leve<\/td>\n<td width=\"78\">Ninguno<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"70\">041018<\/td>\n<td width=\"99\">Uso de m\u00fasculos accesorios<\/td>\n<td width=\"80\">1<\/td>\n<td width=\"80\">2<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>3<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"80\">4<\/td>\n<td width=\"78\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"70\">041020<\/td>\n<td width=\"99\">Acumulaci\u00f3n de esputos<\/td>\n<td width=\"80\">1<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"80\">3<\/td>\n<td width=\"80\">4<\/td>\n<td width=\"78\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 8:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respuesta del destete de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (0412): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Frecuencia respiratoria espont\u00e1nea (041202)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno (041211)<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno en la sangre arterial (PaO2) (041208)<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Presi\u00f3n parcial de di\u00f3xido de carbono en la sangre arterial (PaO2) (041209)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Dificultad para respirar por s\u00ed mismo (041223)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 9:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cognici\u00f3n (0900): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Est\u00e1 orientado (090005)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 10:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autocuidados: vestir (0302): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Se pone la ropa en la parte superior (030204)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Se quita la ropa en la parte superior (030211)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 11:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ca\u00eddas (1912): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Ca\u00eddas de la cama (191204)<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 12:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nivel de delirio (0916): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Desorientaci\u00f3n temporal (091601)<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Desorientaci\u00f3n espacial (091602)<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Alteraci\u00f3n del nivel de conciencia (091613)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Empeoramiento al anochecer (091620)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 13:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nivel de agitaci\u00f3n (1214): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Se revuelca en la cama (121411)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Sue\u00f1o interrumpido (121426)<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 14:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado respiratorio: permeabilidad de las v\u00edas respiratorias (0410): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Capacidad de eliminar secreciones (041012)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Uso de m\u00fasculos accesorios (041018)<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Acumulaci\u00f3n de esputos (041020)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagn\u00f3sticos enfermeros. Definiciones y clasificaci\u00f3n. 2015-2017. Edici\u00f3n espa\u00f1ola. Barcelona: Elsevier; 2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificaci\u00f3n de Intervenciones de Enfermer\u00eda (NIC). 6\u00ba Edici\u00f3n. Barcelona: Elsevier; 2014<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificaci\u00f3n de Resultados de Enfermer\u00eda (NOC). 5\u00aa Edici\u00f3n espa\u00f1ola. Barcelona: Elsevier; 2014<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda (PAE) en paciente cr\u00edtico desorientado en fase de destete. 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