{"id":61946,"date":"2021-04-12T11:09:28","date_gmt":"2021-04-12T09:09:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=61946"},"modified":"2021-07-16T10:43:57","modified_gmt":"2021-07-16T08:43:57","slug":"manejo-de-la-fibrilacion-auricular-perioperatoria-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-fibrilacion-auricular-perioperatoria-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Manejo de la fibrilaci\u00f3n auricular perioperatoria. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Manejo de la fibrilaci\u00f3n auricular perioperatoria. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Guillermo Jimeno S\u00e1nchez<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 7; 328<\/p>\n

Perioperative atrial fibrilation management. A clinical case <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/02\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/04\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 7 \u2013\u00a0 Primera quincena de Abril de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 7; 328<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Laura For\u00e9s Lisbona. M\u00e9dico \u00a0interno residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Aurora Callau Calvo. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Cristina Badel Rubio. Enfermera obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Pedraz Natal\u00edas. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. M\u00e9dico interno residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/u><\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es una complicaci\u00f3n frecuente dentro del periodo perioperatorio, siendo las cirug\u00edas cardiotor\u00e1cicas las que mayor riesgo conllevan. Su aparici\u00f3n incrementa la morbimortalidad debido a las complicaciones en las que \u00e9sta puede derivar (tromboembolismos, ACV, taquimiocardiopat\u00edas, IAM, insuficiencia cardiaca o hemorragias ocasionadas por la anticoagulaci\u00f3n).<\/p>\n

El objetivo es analizar las caracter\u00edsticas de la fibrilaci\u00f3n auricular as\u00ed como su manejo perioperatorio.<\/p>\n

El anestesi\u00f3logo deber\u00e1 conocer los factores de riesgo de la misma, as\u00ed como las implicaciones que conlleva su aparici\u00f3n. En ocasiones puede determinar inestabilidad hemodin\u00e1mica que tendr\u00e1 que manejarse mediante cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica.<\/p>\n

En aquellos pacientes que presenten una fibrilaci\u00f3n auricular estable podremos optar por el control de la frecuencia cardiaca o del ritmo cardiaco. Ser\u00e1 esencial en todos los casos la indicaci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n si es necesario, ya que la presencia de fibrilaci\u00f3n auricular incrementa eleva el riesgo de ictus hasta entre un 3-8%.<\/p>\n

Palabras clave: fibrilaci\u00f3n auricular, cardioversi\u00f3n, frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Atrial fibrillation is a frequent complication within the perioperative period, with cardiothoracic surgeries being the ones that carry the highest risk. Its appearance increases morbidity and mortality due to the complications in which it can lead (thromboembolism, stroke, tachymocardiopathies, heart failure or bleeding caused by anticoagulation).<\/p>\n

The objective is to analyze the characteristics of atrial fibrillation as well its perioperative management.<\/p>\n

Anesthesiologists must know the risk factors for it, as well as the implications that its appearance entails. Sometimes it can determine hemodynamic instability that will have to be managed by electrical cardioversion.<\/p>\n

In those patients with stable atrial fibrillation, we can choose to control the heart rate or heart rhythm. It will be essential in all cases to prescribe anticoagulant drugs if necessary, since the presence of atrial fibrillation increases the risk of stroke by up to 3-8%.<\/p>\n

Keywords: atrial fibrillation, cardioversi\u00f3n, heart rhythm, heart rate, anticoagulation.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Exponemos el caso de un var\u00f3n de 74 a\u00f1os que ingresa de forma programada para intervenci\u00f3n de lobectom\u00eda superior derecha por parte del servicio de cirug\u00eda tor\u00e1cica al ser diagnosticado de carcinoma pulmonar. Como antecedentes personales el paciente es fumador activo, EPOC en tratamiento con inhaladores sin reagudizaciones que requieran ingreso hospitalario, hipertensi\u00f3n arterial controlada con tratamiento farmacol\u00f3gico y dislipemia. Sin alergias ni antecedentes de intervenciones quir\u00fargicas previas. El intraoperatorio transcurri\u00f3 sin incidencias. Se realiz\u00f3 una anestesia combinada con la colocaci\u00f3n previa de cat\u00e9ter paravertebral y una posterior anestesia general, sin necesidad de drogas vasoactivas durante la intervenci\u00f3n y sangrado escaso. Posteriormente pas\u00f3 a la reanimaci\u00f3n postquir\u00fargica (REA) para vigilancia de 24 horas. Durante su estancia se mantuvo cl\u00ednicamente estable, sin presencia de sangrado o fugas en drenaje tor\u00e1cico y con buen control del dolor. Tras 20 horas de ingreso, se visualiz\u00f3 en el ECG ondas T negativas ausentes en estudios electrocardiogr\u00e1ficos previos, predominantes en derivaciones inferiores (II, III, AVF), y sin presentar cl\u00ednica asociada. Se solicit\u00f3 ECG de control y se realiz\u00f3 seriaci\u00f3n de troponinas. Posteriormente el paciente comenz\u00f3 \u00a0a presentar extrasistolias ventriculares con la aparici\u00f3n posterior de bigeminismo bien tolerado cl\u00ednicamente. Finalmente el paciente comenz\u00f3 con taquicardia a 150 lpm de QRS estrecho bien tolerada hemodin\u00e1micamente. Se administr\u00f3 un bolo de amiodarona de 300mg con perfusi\u00f3n posterior y sulfato de magnesio para estabilizar las membranas cardiacas, con lo que se estabiliz\u00f3 el ritmo cardiaco diagnostic\u00e1ndose una fibrilaci\u00f3n auricular. De acuerdo con el servicio de cirug\u00eda tor\u00e1cica se decidi\u00f3 su permanencia en REA para vigilancia durante 24 horas m\u00e1s, en los que present\u00f3 dos episodios m\u00e1s de fibrilaci\u00f3n auricular. Posteriormente ante estabilidad cl\u00ednica fue dado de alta a la planta de Cirug\u00eda Tor\u00e1cica.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica sobre las complicaciones de la cirug\u00eda de resecci\u00f3n pulmonar as\u00ed como de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y manejo de la fibrilaci\u00f3n auricular en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google acad\u00e9mico. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

Las cirug\u00edas de resecci\u00f3n pulmonar presentan ciertas peculiaridades en el manejo intraoperatorio y postoperatorio. Entre ellas encontramos un estricto control h\u00eddrico para evitar el edema agudo de pulm\u00f3n postquir\u00fargico, posible manipulaci\u00f3n de pericardio y aur\u00edcula izquierda, riesgo de hipertensi\u00f3n pulmonar e incidencia de arritmias sobre todo en cirug\u00edas derechas. Normalmente requieren un ingreso de 24 horas en REA postquir\u00fargica para control, salvo las neumonectom\u00edas que precisan 48 horas de estancia [1].<\/p>\n

Dentro de los cuidados postoperatorios de una lobectom\u00eda pulmonar, hay que prestar especial atenci\u00f3n a las complicaciones m\u00e1s frecuentes. El drenaje tor\u00e1cico nos va a permitir valorar complicaciones pulmonares como la aparici\u00f3n de un hemot\u00f3rax o neumot\u00f3rax. Es importante vigilar la aparici\u00f3n de edema pulmonar. Se realizar\u00e1 placa radiogr\u00e1fica de control a la llegada a REA y a las 24 horas de estancia, previamente al alta. Las complicaciones cardiovasculares m\u00e1s frecuentes encontramos la aparici\u00f3n de arritmias y el Infarto Agudo de Miocardio. Las arritmias se ocasionan en un 20% de los casos siendo la m\u00e1s frecuente es la fibrilaci\u00f3n auricular. Generalmente se producen en las primeras 72 horas, siendo los factores de riesgo la edad > 65 a\u00f1os, var\u00f3n, neumonectom\u00eda derecha, HTA y enfermedad coronaria. El manejo es el habitual para este tipo de arritmia [1].<\/p>\n

FIBRILACI\u00d3N AURICULAR <\/u><\/strong><\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia m\u00e1s frecuente, con una prevalencia de entre un 1-2% de la poblaci\u00f3n. Adem\u00e1s es la arritmia responsable del mayor n\u00famero de hospitalizaciones. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo m\u00e1s frecuente en varones. Como otros factores de riesgo podemos encontrar: pacientes con HTA, insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, enfermedad coronaria, enfermedad valvular, diabetes mellitus, obesidad, apnea del sue\u00f1o y enfermedad renal cr\u00f3nica. Se caracteriza por una despolarizaci\u00f3n auricular desorganizada\u00a0 con una contracci\u00f3n auricular ineficaz (ausencia de onda a en el pulso venoso), lo que ocasiona una disminuci\u00f3n del llenado ventricular. Se puede producir tanto en pacientes sanos o con cardiopat\u00eda estructural [1,2,3].<\/p>\n

Es una complicaci\u00f3n frecuente durante el periodo perioperatorio, en especial en cirug\u00eda cardiotor\u00e1cica donde aparece en un 20-40% de los pacientes. Generalmente aparece de 2 a 4 d\u00edas tras la intervenci\u00f3n, presentando s\u00edntomas en la mayor\u00eda de los casos. La aparici\u00f3n de esta arritmia aumenta la morbimortalidad por complicaciones asociadas a esta, como tromboembolismos, accidentes cerebrovasculares, taquimiocardiopat\u00edas, infarto agudo de miocardio y hemorragia por los tratamientos anticoagulantes. Estos pacientes suelen requerir ingresos m\u00e1s prolongados y con mayor n\u00famero de complicaciones. Los mecanismos fisiol\u00f3gicos de la FA perioperatoria no est\u00e1n claros, existiendo factores de riesgo preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. En funci\u00f3n de su presencia en el tiempo podemos hablar de FA de novo, parox\u00edstica, persistente y permanente, teniendo diferentes maniobras de abordaje. La mayor\u00eda de las FA perioperatorias de novo son FA secundarias. En estos casos la FA puede suponer un problema m\u00e9dico pero no es el problema primario.\u00a0 Adem\u00e1s del manejo de la FA, habr\u00eda que tratar la causa principal. \u00a0En la consulta preoperatoria de un paciente con antecedentes de FA, hay que investigar el tipo de arritmia, el tratamiento y profilaxis que sigue para control de ritmo y de tromboembolismos [1,4].<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO Y COMPLICACIONES:<\/u><\/strong><\/p>\n

En el ECG se observan ondas de actividad auricular que se caracterizan por ser irregulares, muy r\u00e1pidas, de bajo voltaje (ondas f, a 350-600lpm), con una respuesta ventricular irregular (intervalos RR irregulares) y generalmente r\u00e1pida (salvo en presencia de tratamiento farmacol\u00f3gico o trastorno de conducci\u00f3n preexistente, como un bloqueo AV) [2].<\/p>\n

En cuanto a la cl\u00ednica los pacientes pueden presentar palpitaciones, astenia, dolor tor\u00e1cico, aunque puede resultar asintom\u00e1tica. Es importante valorar la tolerancia hemodin\u00e1mica a la aparici\u00f3n de la arritmia [2,5].<\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular aumenta la morbimortalidad perioperatoria debido a los riesgos asociados que \u00e9sta puede presentar. Entre ellos encontramos tres principales. Una situaci\u00f3n de inestabilidad hemodin\u00e1mica por situaci\u00f3n de bajo gasto cardiaco con hipotensi\u00f3n, s\u00edncope e insuficiencia cardiaca, sobretodo en pacientes que requieren un correcto llenado ventricular (MCHO, estenosis mitral). Si la fibrilaci\u00f3n auricular se asocia a una respuesta ventricular r\u00e1pida y sostenida, puede derivar en una taquimiocardiopat\u00eda con insuficiencia cardiaca asociada. Por \u00faltimo, la contracci\u00f3n ineficaz de la aur\u00edcula puede conllevar a un \u00e9stasis venoso dando lugar a la formaci\u00f3n de trombos, de predominio en la orejuela izquierda. El riesgo anual de ictus en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular es del 3-8%. El riesgo es equitativo en la FA parox\u00edstica y en la persistente. El \u00fanico m\u00e9todo que ha demostrado aumentar la supervivencia en la FA es la administraci\u00f3n de tratamiento anticoagulante preventivo [2,4].<\/p>\n

ALGORITMO DE MANEJO DE LA FIBRILACI\u00d3N AURICULAR:<\/u><\/strong><\/p>\n

En cuanto al tratamiento, podemos diferenciar dos grupos de pacientes. Primero aquellos ya diagnosticados de FA que sufren una descompensaci\u00f3n aguda durante el periodo perioperatorio. Segundo aquellos pacientes que debutan de novo con la aparici\u00f3n de una fibrilaci\u00f3n auricular [4,6].<\/p>\n

Independientemente del grupo en el que se localice el paciente, hay que presentar especial atenci\u00f3n a la estabilidad hemodin\u00e1mica que ocasiona la aparici\u00f3n de la arritmia. En todos aquellos casos en los que se produzca inestabilidad hemodin\u00e1mica del paciente el tratamiento ser\u00e1 el mismo, se deber\u00e1 realizar una cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica que suele ser efectiva en m\u00e1s de un 90% de los casos. Si el paciente est\u00e1 bajo anestesia general o sedaci\u00f3n se puede realizar de forma inmediata. En caso de que el paciente est\u00e9 consciente se debe realizar una sedaci\u00f3n o incluso anestesia general si es necesario de forma previa a la cardioversi\u00f3n [2,4,5].<\/p>\n

En los pacientes con FA diagnosticada que estando en ritmo sinusal presenten un nuevo episodio y se encuentren estables debe tratarse como una FA de novo. Por el contrario si se trata de pacientes con FA permanente se suele optar por el control de la frecuencia cardiaca [4,6].<\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular de novo suele asociar estabilidad hemodin\u00e1mica y generalmente revierten a ritmo sinusal en 24 horas. Dentro del tratamiento es necesario tratar las posibles causas de la misma (hipovolemia, alteraciones hidro-electrol\u00edticas, anemia, hipoxia, control deld dolor, etc\u2026). En los pacientes estables se suele optar por el control de la frecuencia cardiaca. Si \u00e9sta es compleja de conseguir, estar\u00eda indicado realizar un control del ritmo, empleando en la mayor\u00eda de los casos cardioversi\u00f3n farmacol\u00f3gica [4].<\/p>\n

CONTROL DEL RITMO COMO TRATAMIENTO DE LA FIBRILACI\u00d3N AURICULAR<\/u><\/strong><\/p>\n

Como hemos mencionado anteriormente en caso de inestabilidad\u00a0 hemodin\u00e1mica la terapia a seguir en cualquiera de los casos es la cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica que se realiza con un desfribrilador (a ser posible bif\u00e1sico)\u00a0 en modo sincronizado comenzando con una energ\u00eda de 100J [5].<\/p>\n

Ante estabilidad hemodin\u00e1mica existen dos alternativas a escoger, control del ritmo o control de la frecuencia cardiaca. El control del ritmo es lo que se denomina cardioversi\u00f3n. En estos casos se puede realizar de manera el\u00e9ctrica o farmacol\u00f3gica. \u00a0Ante la decisi\u00f3n de cardiovertir a un paciente, lo primero que debemos de averiguar es el tiempo de evoluci\u00f3n de la arritmia. En el \u00e1mbito perioperatorio esto es m\u00e1s sencillo de conseguir ya que los pacientes presentan monitorizaci\u00f3n electrocardiogr\u00e1fica de forma continuada. Si la arritmia lleva una evoluci\u00f3n mayor de 48h o presenta una duraci\u00f3n desconocida no se puede realizar una cardioversi\u00f3n debido al alto riesgo de presencia de trombo (generalmente en la orejuela izquierda) lo que podr\u00eda desencadenar un embolismo sist\u00e9mico [2-4].<\/p>\n

Estos pacientes deben recibir anticoagulaci\u00f3n oral durante 3 semanas antes de la CV. En aquellos casos en los que la CV sea necesaria se debe realizar un ecocardiograma transesof\u00e1gico que descarte la presencia de un trombo intracardiaco [2,4,6].<\/p>\n

Dentro de los f\u00e1rmacos indicados para el control del ritmo cardiaco la elecci\u00f3n se puede basar en la presencia o no de cardiopat\u00eda estructural en el paciente. En aquellos que no exista cardiopat\u00eda estructural los f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n son la flecainida o propafenona. Si el paciente tiene cardiopat\u00eda estructural se recomienda la administraci\u00f3n de amiodarona[2-4].<\/p>\n

Independientemente del tipo de cardioversi\u00f3n realizada se esencial que todos aquellos pacientes que hayan sido sometidos a cardioversi\u00f3n reciban anticoagulaci\u00f3n oral\u00a0 durante 4 semanas despu\u00e9s. Esto se debe a que la cardioversi\u00f3n produce un aturdimiento de la orejuela izquierda aumentando el riesgo de eventos tromboemb\u00f3licos que puede persistir hasta 4 semanas [2,4,6].<\/p>\n

CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA COMO TRATAMIENTO DE LA FIBRILACI\u00d3N AURICULAR<\/u><\/strong><\/p>\n

El objetivo es conseguir una frecuencia cardiaca menor de 110lpm. Para ello contamos con varios f\u00e1rmacos con diversos mecanismos de acci\u00f3n [2,4]:<\/p>\n