{"id":62072,"date":"2021-04-19T11:23:12","date_gmt":"2021-04-19T09:23:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62072"},"modified":"2021-04-19T10:44:24","modified_gmt":"2021-04-19T08:44:24","slug":"efectos-del-tratamiento-sobre-el-espesor-coroideo-en-pacientes-diabeticos-tras-un-ano-de-seguimiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/efectos-del-tratamiento-sobre-el-espesor-coroideo-en-pacientes-diabeticos-tras-un-ano-de-seguimiento\/","title":{"rendered":"Efectos del tratamiento sobre el espesor coroideo en pacientes diab\u00e9ticos tras un a\u00f1o de seguimiento"},"content":{"rendered":"

Efectos del tratamiento sobre el espesor coroideo en pacientes diab\u00e9ticos tras un a\u00f1o de seguimiento<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jorge S\u00e1nchez Monroy<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 8; 458<\/p>\n

Effects of treatment on choroidal thickness in diabetic patients after one year of follow-up<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/02\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/04\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 8 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Abril de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 8; 458<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jorge S\u00e1nchez-Monroy 1<\/sup>, Mart\u00edn Puzo Bayod 1; <\/sup>Ana Go\u00f1i Navarro 2<\/sup>, Irene Rivas Estab\u00e9n 2<\/sup>, Jos\u00e9 Antonio Latorre Laborda 3<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. Servicio de oftalmolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong>:<\/p>\n

    La enfermedad ocular diab\u00e9tica es una de las principales causas de ceguera en los pa\u00edses desarrollados y el estudio de esta entidad es fundamental para garantizar la salud visual de nuestros pacientes. Se ha sugerido una interrelaci\u00f3n entre la coroides y la retina en cuanto a la fisiopatolog\u00eda de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica y la respuesta al tratamiento. Los cambios coroideos de la enfermedad ocular diab\u00e9tica pueden sugerir la contribuci\u00f3n de la coroides en la fisiopatolog\u00eda, pron\u00f3stico y respuesta al tratamiento de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica. El an\u00e1lisis del comportamiento coroideo es un tema de creciente inter\u00e9s por sus posibles aplicaciones cl\u00ednicas surgiendo nuevas hip\u00f3tesis de investigaci\u00f3n como, por ejemplo, el posible efecto atr\u00f3fico de los tratamientos sobre la coroides. En el presente trabajo valoramos los cambios coroideos despu\u00e9s de un a\u00f1o de tratamiento en un grupo de pacientes diab\u00e9ticos tipo 2 (DM-2) tratados con inyecciones intrav\u00edtreas con ranibizumab (Lucentis\u00ae), corticoides o con terapia l\u00e1ser durante un a\u00f1o de seguimiento objetivando una disminuci\u00f3n con respecto al nivel basal.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE: <\/strong>espesor coroideo, coroides, coroidopat\u00eda diab\u00e9tica, retinopat\u00eda diab\u00e9tica, edema macular diab\u00e9tico, Swept Source OCT.<\/p>\n

    SUMMARY<\/strong>:<\/p>\n

    Diabetic eye disease is one of the main causes of blindness in developed countries and the study of this entity is essential to guarantee the visual health of our patients. An interrelation between the choroid and the retina has been suggested in terms of the pathophysiology of diabetic retinopathy and response to treatment. The choroidal changes of diabetic eye disease may suggest the contribution of the choroid in the pathophysiology, prognosis, and response to treatment of diabetic retinopathy. The analysis of choroidal behavior is a topic of growing interest due to its possible clinical applications, emerging new research hypotheses such as, for example, the possible atrophic effect of treatments on the choroid. In the present work, we assess the choroidal changes after one year of treatment in a group of type 2 diabetic patients (DM-2) treated with intravitreal injections with ranibizumab (Lucentis\u00ae), corticosteroids or with laser therapy during a year of follow-up, objectifying a decrease from baseline.<\/p>\n

    KEYWORDS: <\/strong>choroidal thickness, choroidal retinopathy, choroid, diabetic retinopathy, diabetic macular edema, Swept Source OCT.<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas.<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:\u00a0 Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCION<\/u><\/strong><\/p>\n

    La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metab\u00f3lica que afecta actualmente a m\u00e1s de 415 millones de personas en el mundo, estim\u00e1ndose que su prevalencia aumente en los pr\u00f3ximos a\u00f1os (1)<\/sup>. Una de las complicaciones derivadas de la DM es la retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD). Se estima que un 34% de los diab\u00e9ticos tienen alg\u00fan signo de RD (2)<\/sup>. No disponemos de datos epidemiol\u00f3gicos sobre la coroidopat\u00eda diab\u00e9tica (CD).<\/p>\n

    Con el desarrollo de la tecnolog\u00eda \u201cEnhanced depth imaging\u201d (EDI) en la tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica de dominio espectral (SD-OCT), as\u00ed como la reciente aparici\u00f3n de los Swept Source OCT (SS-OCT), se han podido analizar los cambios coroideos derivados del estado de hiperglucemia cr\u00f3nico que produce la DM. Muchos estudios apoyan que los pacientes diab\u00e9ticos presentan diferencias significativas en el grosor de su coroides respecto a pacientes sanos.<\/p>\n

    La coroides es la capa m\u00e1s vascularizada del globo ocular, es una capa din\u00e1mica que var\u00eda su grosor influenciada por diversos factores, contribuye a la homeostasis y nutrici\u00f3n de la retina siendo fundamental para su correcto funcionamiento.<\/p>\n

    Varios autores sugirieren que podr\u00eda existir una interrelaci\u00f3n entre la coroides y la retina en cuanto a la fisiopatolog\u00eda de la RD y que cambios en la microvasculatura de la coroides \u2013 especialmente en la capa coriocapilar- podr\u00edan estar implicados en la susceptibilidad retiniana al da\u00f1o isqu\u00e9mico. Sin embargo, no se ha podido correlacionar claramente el espesor retiniano y el coroideo dado que la bibliograf\u00eda acerca de CD es escasa y los resultados son inconsistentes.<\/p>\n

    Se ha analizado el espesor coroideo (EC) en pacientes diab\u00e9ticos despu\u00e9s del tratamiento de su RD, en los que se han apreciado cambios significativos.<\/p>\n

    Los cambios coroideos en la enfermedad ocular diab\u00e9tica pueden sugerir la contribuci\u00f3n de la coroides en la fisiopatolog\u00eda de la RD, en el pron\u00f3stico y en la respuesta al tratamiento. Por ello, su estudio podr\u00eda ser fundamental en el manejo y control terap\u00e9utico de los pacientes que la padecen.<\/p>\n

    El objetivo de este trabajo fue valorar los cambios coroideos despu\u00e9s de un a\u00f1o de tratamiento en un grupo de pacientes diab\u00e9ticos tipo 2 (DM-2) tratados con inyecciones intrav\u00edtreas con ranibizumab (Lucentis\u00ae), corticoides o con terapia l\u00e1ser durante el a\u00f1o de seguimiento.<\/p>\n

    Perseguimos analizar si tras un a\u00f1o de tratamiento los espesores coroideos cambian, y as\u00ed, contribuir a esclarecer el efecto del tratamiento de la RD sobre la coroides, ya que, actualmente, la bibliograf\u00eda es escasa y el an\u00e1lisis del comportamiento coroideo es un tema de inter\u00e9s creciente por sus posibles aplicaciones cl\u00ednicas. Nuestra hip\u00f3tesis de trabajo consisti\u00f3 en que el EC de pacientes DM-2 disminuye tras un a\u00f1o de tratamiento con inyecciones intrav\u00edtreas con f\u00e1rmacos anti-VEGF (ranibizumab, Lucentis\u00ae), corticoides (Ozurdex\u00ae) y\/o terapia l\u00e1ser respecto a las mediciones basales obtenidas con SS-OCT.<\/p>\n

    M\u00c9TODOS<\/u><\/strong><\/p>\n

    ASPECTOS \u00c9TICOS<\/p>\n

    Se han seguido las pautas establecidas por la Declaraci\u00f3n de Helsinki respecto a investigaciones en materia biom\u00e9dica para al dise\u00f1o del estudio. Respetando el principio de autonom\u00eda de los pacientes, se les inform\u00f3 debidamente y se cont\u00f3 con su participaci\u00f3n voluntaria. Se recogi\u00f3 sus datos preservando el derecho a la intimidad y confidencialidad del paciente de manera que ninguno de los participantes pudiera ser identificado. El dise\u00f1o del estudio fue aprobado por el comit\u00e9 \u00e9tico de investigaciones cl\u00ednicas de Arag\u00f3n (CEICA).<\/p>\n

    DISE\u00d1O DEL ESTUDIO<\/p>\n

    Se trata de un estudio anal\u00edtico, observacional, longitudinal y prospectivo. La recogida de datos se realiz\u00f3 desde el 3 de abril de 2017 al 17 de abril de 2018.<\/p>\n

    PARTICIPANTES<\/p>\n

    Se analiz\u00f3 una muestra constituida por un grupo de pacientes DM-2:<\/p>\n

    Todos ellos fueron diagnosticados seg\u00fan los criterios de la American Diabetes Association (ADA): HbA1c\u22656,5%, glucemia en ayunas \u2265126 mg\/dl o glucemia tras sobrecarga oral de glucosa con 75 g \u2265200 mg\/dl, confirmados en 2 ocasiones, o glucemia al azar \u2265200 mg\/dl con cl\u00ednica cardinal y autoinmunidad negativa (Anticuerpo anti-GAD).<\/p>\n

    Se realiz\u00f3 una selecci\u00f3n de \u00e9stos de forma prospectiva desde las consultas de m\u00e1cula de Oftalmolog\u00eda del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.<\/p>\n

    Se dividi\u00f3 la muestra en 5 subgrupos en funci\u00f3n de la gravedad de su RD bas\u00e1ndonos en los criterios de la ETDRS: diab\u00e9ticos sin RD, diab\u00e9ticos con RDNP leve, diab\u00e9ticos con RDNP moderada, diab\u00e9ticos con RDNP severa, diab\u00e9ticos con RDP.<\/p>\n

    Los participantes cumplieron todos los siguientes criterios de inclusi\u00f3n: Edad mayor de 18 a\u00f1os, equivalente esf\u00e9rico de \u22646 D y\/o un cilindro \u2264 2 D y eutiroidismo.<\/p>\n

    Los participantes no cumplieron ning\u00fan criterio de exclusi\u00f3n de los siguientes: Opacidad de medios \u00f3pticos que pudieran interferir en la calidad de la OCT (relaci\u00f3n se\u00f1al\/ruido < 70\/100), tratamiento con f\u00e1rmacos potencialmente t\u00f3xicos para la retina y\/o el nervio \u00f3ptico, enfermedades oculares que alteren la anatom\u00eda retiniana (oclusiones venosas, maculopat\u00edas, cicatrices, glaucoma, tracci\u00f3n vitreomacular etc.), enfermedades inflamatorias o infecci\u00f3n activa o reciente (ocular y\/o sist\u00e9mica), tratamiento sist\u00e9mico con glucocorticoides, inmunosupresores o terapias biol\u00f3gicas, raza diferente a la cauc\u00e1sica, embarazo o puerperio.<\/p>\n

    RECOGIDA DE DATOS<\/p>\n

    En un grupo de pacientes DM-2 se tom\u00f3 como variable principal las mediciones del EC obtenidas con el sistema SS-OCT Trit\u00f3n l\u00ednea 12 mm a niveles foveal, nasal y temporal \u2013 11 mediciones a nivel foveal, y a nasal y temporal cada 500 \u00b5m hasta las 2500 \u00b5m-.<\/p>\n

    Como variables secundarias se analizaron: los cambios en la AV (al mes 4 y al mes 12 del inicio del periodo de seguimiento) y la calidad de las exploraciones obtenidas con el sistema SS-OCT Trit\u00f3n.<\/p>\n

    Los datos obtenidos se recogieron en una base de datos codificada empleando el software Excel (Microsoft, EEUU).<\/p>\n

    El proceso de exploraci\u00f3n y recogida de datos incluye los siguientes pasos:<\/p>\n

      \n
    1. Recogida de datos basados en la historia cl\u00ednica.<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Se recogieron de forma retrospectiva datos procedentes de la historia cl\u00ednica referentes a: la edad, sexo, fecha de nacimiento, ojo a estudio, grado de RD seg\u00fan ETDRS, AV a los 4 meses del inicio del periodo de seguimiento, n\u00famero y tipo de tratamientos que se realizaron, tiempo transcurrido y mediciones del grosor coroideo correspondientes al inicio del periodo de seguimiento \u2013 a nivel foveal y a nasal y temporal de \u00e9sta cada 500 \u00b5m hasta las 2500 \u00b5m-.<\/p>\n

        \n
      1. Recogida de datos en la exploraci\u00f3n.<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        2.1 Exploraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica:<\/strong><\/p>\n

        Se realiz\u00f3 una exploraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica en la que se obtuvo una medida de la AV al mes 12 con correcci\u00f3n con agujero estenopeico y un FO en el que se valor\u00f3 la existencia de alteraciones en v\u00edtreo, retina y NO.<\/p>\n

          \n
        • Exploraci\u00f3n coroidea con SS-OCT Triton <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

          Las medidas del EC se realizaron con SS-OCT Topcon 3D DRI OCT Triton (plus), Jap\u00f3n; descartando exploraciones con una calidad inferior a 70\/100.<\/p>\n

          La realizaci\u00f3n de las tomograf\u00edas fue en el mismo horario en todos los pacientes: entre las 4:00 P.M. y las 7:00 P.M. Se obtuvo una l\u00ednea horizontal de 12 mm en el centro de la f\u00f3vea de los 19 ojos incluidos en el estudio. Una vez obtenida la imagen y comprobada su calidad, se segment\u00f3 autom\u00e1ticamente la coroides desde el borde externo de la l\u00ednea hiperreflectiva del EPR hasta el borde interno de la esclera.<\/p>\n

          Se tomaron mediciones del EC en 11 posiciones, medidas manualmente con el siguiente calibre:<\/p>\n

            \n
          • Coroides subfoveal: 1 medida<\/li>\n
          • Coroides nasal: 5 medidas a intervalos de 500 \u03bcm (en total 2500 \u03bcm de longitud).<\/li>\n
          • Coroides temporal: 5 medidas a intervalos de 500 \u03bcm (en total 2500 \u03bcm de longitud).<\/li>\n<\/ul>\n

            REVISI\u00d3N BIBLIOGR\u00c1FICA<\/p>\n

            Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica principal en Medline con Pubmed bajo los t\u00e9rminos \u201cdiabetic choroidopathy<\/em>\u201d en la que se encontraron 40 resultados de art\u00edculos publicados desde 1976 al 2017.<\/p>\n

            Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica sobre patolog\u00eda ocular diab\u00e9tica que comenz\u00f3 el 20 de diciembre de 2016 y que finaliz\u00f3 el 3 de mayo de 2017 en Medline con Pubmed empleado los siguientes t\u00e9rminos: choroidal thickness, diabetic retinopathy, choroidal retinopathy, OCT, choroides, choroidal imaging, fluorescein angiography, ranibizumab, anti-VEGF choroidal changes, choroidal thickness after a year of treatment. <\/em><\/p>\n

            Los criterios de b\u00fasqueda empleados incluyen: \u201c10 years previous<\/em>\u201d, \u201chumans<\/em>\u201d, \u201cfree full text<\/em>\u201d, \u201cabstract<\/em>\u201d, \u201cclinical trial<\/em>\u201d, \u201creview<\/em>\u201d.<\/p>\n

            AN\u00c1LISIS ESTAD\u00cdSTICO<\/p>\n

            El an\u00e1lisis estad\u00edstico se realiz\u00f3 con el programa SPSS (versi\u00f3n 22; IBM Corporation, Somers, NY, Estados Unidos) y MedCalc.<\/p>\n

            Para el an\u00e1lisis estad\u00edstico descriptivo se emplearon el valor m\u00ednimo, valor m\u00e1ximo, la media y la desviaci\u00f3n est\u00e1ndar (DE). Tambi\u00e9n se valor\u00f3 la forma de la distribuci\u00f3n con los coeficientes de curtosis y asimetr\u00eda de Fisher.<\/p>\n

            Una vez comprobado el ajuste a la normalidad de las variables, se compararon las variables \u201cAV\u201d, \u201ccalidad de las observaciones\u201d y \u201cespesores coroideos\u201d con el test no param\u00e9trico para datos apareados W Wilconxon. El nivel de significaci\u00f3n se fij\u00f3 en p\u22640,05.<\/p>\n

            RESULTADOS<\/u><\/strong><\/p>\n

            En el estudio se incluyeron 19 ojos de 13 pacientes. La edad media de los sujetos fue 66,89 \u00b1 3,87 a\u00f1os (53-82 a\u00f1os). Respecto a la distribuci\u00f3n por sexos, de los 13 pacientes incluidos, 7 fueron mujeres (53\u201984%) y 6 hombres (46\u201916%). En cuanto a la lateralidad de los ojos estudiados, incluimos 12 ojos izquierdos (63,15%) y 7 ojos derechos (36,84%).<\/p>\n

            Al inicio del seguimiento, los pacientes fueron diagnosticados seg\u00fan la clasificaci\u00f3n ETDRS. De los 19 pacientes, 1 de ellos fue diagnosticado de RDNP leve (5,26%), 8 de los sujetos fueron diagnosticados de RDNP moderada (42,10%), 6 de ellos padec\u00edan RDNP severa (31,57%) y 4 de ellos RDP (21,05%).<\/p>\n

            Las siguientes variables presentaron los siguientes valores medios: edad 66.89, AV 0.5 y PIO 17.63 mmHg.<\/p>\n

            Respecto a los tratamientos aplicados durante el a\u00f1o de seguimiento, de los 19 ojos estudiados, 11 ojos recibieron \u00fanicamente tratamiento con ranibizumab (Lucentis\u00ae) (52,63%), 3 ojos recibieron tratamiento con ranibizumab (Lucentis\u00ae) y corticoides intrav\u00edtreos (Ozurdex\u00ae) (15,78%), 2 ojos fueron tratados con ranibizumab (Lucentis\u00ae) y l\u00e1ser (10,52%) y 3 ojos fueron tratados s\u00f3lo con l\u00e1ser (15,78%). El n\u00famero medio de inyecciones de ranibizumab (Lucentis\u00ae) fue de 4,92\u00b12,86.<\/p>\n

            Para el an\u00e1lisis estad\u00edstico de las variables a estudio empleamos el test no param\u00e9trico para datos apareados Wilcoxon. Para poder encontrar significaci\u00f3n estad\u00edstica requerimos que p \u2264 0,05. Pudiendo rechazar la hip\u00f3tesis nula (no diferencias respecto a nivel basal entre ambas mediciones) y pudiendo aceptar la hip\u00f3tesis alternativa (existen diferencias significativas en las mediciones a un a\u00f1o respecto del nivel basal).<\/p>\n

              \n
            • Agudeza visual y calidad de las exploraciones<\/li>\n<\/ul>\n

              Respecto a la AV, no encontramos diferencias estad\u00edsticamente significativas respecto a la situaci\u00f3n basal y a los 4 meses (p=0,401) y respecto a los 12 meses (p=0,815). Tampoco se encontraron cambios significativos entre la AV a los 4 meses y a los 12 meses (p=0,340).<\/p>\n

              La calidad de las observaciones \u201cQuality\u201d no mostr\u00f3 diferencias estad\u00edsticamente significativas (p=0,315).<\/p>\n

              Para el an\u00e1lisis estad\u00edstico de las variables a estudio empleamos el test no param\u00e9trico para datos apareados Wilcoxon. Para poder encontrar significaci\u00f3n estad\u00edstica requerimos que p \u2264 0,05. Pudiendo rechazar la hip\u00f3tesis nula (no diferencias respecto a nivel basal entre ambas mediciones) y pudiendo aceptar la hip\u00f3tesis alternativa (existen diferencias significativas en las mediciones a un a\u00f1o respecto del nivel basal).<\/p>\n

                \n
              • Agudeza visual y calidad de las exploraciones<\/li>\n<\/ul>\n

                Respecto a la AV, no encontramos diferencias estad\u00edsticamente significativas respecto a la situaci\u00f3n basal y a los 4 meses (p=0,401) y respecto a los 12 meses (p=0,815). Tampoco se encontraron cambios significativos entre la AV a los 4 meses y a los 12 meses (p=0,340).<\/p>\n

                La calidad de las observaciones \u201cQuality\u201d no mostr\u00f3 diferencias estad\u00edsticamente significativas (p=0,315).<\/p>\n

                  \n
                • Espesores coroideos<\/li>\n<\/ul>\n

                  \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se analizaron los EC de los pacientes a nivel basal y al a\u00f1o de seguimiento hall\u00e1ndose diferencias estad\u00edsticamente significativas en las mediciones N 1500\u00b5m (p= 0,043), N 2000\u00b5m (p=0,031), T 1000\u00b5m (p=0,008) y T 1500\u00b5m (p=0,07). En dichos puntos los pacientes presentaron una disminuci\u00f3n significativa del EC respecto al nivel basal.<\/p>\n

                  Se estudi\u00f3 el cambio en el EC en pacientes tratados en monoterapia con ranibizumab (Lucentis\u00ae) encontr\u00e1ndose diferencias estad\u00edsticamente significativas al a\u00f1o de tratamiento, en los puntos N 1500\u00b5m (P=0,03), N 2000\u00b5m (P=0,01), N 2500\u00b5m (P=0,03) y T 1000\u00b5m (P=0,02). El grosor en estos puntos fue significativamente menor despu\u00e9s del tratamiento en monoterapia con Lucentis\u00ae.<\/p>\n

                  DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

                  Gracias al desarrollo tecnol\u00f3gico de los tom\u00f3grafos de coherencia \u00f3ptica: SD-OCT con EDI y SS-OCT, disponemos de una herramienta fundamental para el estudio del EC en el contexto de la enfermedad ocular diab\u00e9tica. A pesar de que ha sido muy estudiada, actualmente los cambios que \u00e9sta produce sobre la coroides son escasos. La b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica realizada empleando PubMed.gov bajo los t\u00e9rminos \u201cdiabetic choroidopathy<\/em>\u201d aport\u00f3 40 resultados desde 1976 al 2018.<\/p>\n

                  AN\u00c1LISIS DE PROCEDIMIENTOS<\/p>\n

                  De los 13 pacientes incluidos en el estudio, 7 fueron mujeres (53\u201984%) y 6 hombres (46\u201916%). Las diferencias entre sexos no deben afectar a la validez de sus resultados seg\u00fan estudios previos (17, 27)<\/sup>. Sin embargo, s\u00ed se ha relacionado un adelgazamiento coroideo directamente proporcional a la edad en varios estudios (43, 44, 45)<\/sup>. Se encontr\u00f3 que el EC subfoveal disminuye en 2,98 \u03bcm por a\u00f1o, en promedio, afect\u00e1ndose especialmente la capa coriocapilar de Sattler. Entre los sujetos analizados no existen diferencias respecto a la edad, estando comprendida en nuestro estudio entre 65 y 82 a\u00f1os.<\/p>\n

                  El EC sufre variaciones a lo largo del d\u00eda con un pico m\u00e1ximo por la ma\u00f1ana y descenso progresivo. Seg\u00fan Tan et al.<\/em> (46)<\/sup>, la diferencia media entre los valores m\u00e1s gruesos y delgados era de 33,7 \u00b1 21,5 \u03bcm, con un rango de 3 a 67 \u03bcm. Dependiendo esta variaci\u00f3n de la medici\u00f3n basal del grosor coroideo de cada paciente, la edad, longitud axial y presi\u00f3n sist\u00f3lica. En nuestro estudio realizamos todas las mediciones coroideas entre las 4:00 PM y las 7:00 PM para evitar variaciones horarias entre las mediciones realizadas a los sujetos.<\/p>\n

                  Tan<\/em> et al. <\/em>afirman que existe una disminuci\u00f3n del EC en relaci\u00f3n con la longitud axial, por ello empleamos como criterios de inclusi\u00f3n un equivalente esf\u00e9rico \u22646 D y\/o un cilindro \u22642 D dada la relaci\u00f3n entre la disminuci\u00f3n del grosor de la coroides y la longitud axial del globo ocular.<\/p>\n

                  Seg\u00fan lo expuesto en varios estudios, los individuos miopes presentan un adelgazamiento coroideo por la elongaci\u00f3n axial del ojo y por cada D creciente (18)<\/sup>. Read et al.<\/em> (47)<\/sup> afirm\u00f3 que exist\u00eda un adelgazamiento coroideo en ni\u00f1os miopes en comparaci\u00f3n con ni\u00f1os no miopes siendo este valor mayor de lo que se podr\u00eda esperar por el adelgazamiento coroidal pasivo por la elongaci\u00f3n axial.<\/p>\n

                  Se han analizado otros factores, como la hipertrigliceridemia, que aumentar\u00eda el grosor coroideo o la HTA, que lo disminuir\u00eda (19)<\/sup>. Sus mecanismos no son conocidos. La edad de los pacientes incluidos en el estudio hace muy dif\u00edcil encontrar sujetos sin estos factores y que cumplan los criterios de inclusi\u00f3n del mismo dada la alta prevalencia de estas patolog\u00edas por lo que no se han valorado como criterio de exclusi\u00f3n.<\/p>\n

                  La calidad de las exploraciones con el SS-OCT Trit\u00f3n super\u00f3 70\/100 en el 100% de las observaciones. La mayor parte de los estudios hasta ahora realizados, miden el EC con SD-OCT por lo que ser\u00eda conveniente analizar las diferencias en las mediciones entre SD-OCT y SS-OCT. No hubo errores en la segmentaci\u00f3n autom\u00e1tica.<\/p>\n

                  Los pacientes estudiados se caracterizan por tener unas caracter\u00edsticas concretas y cumplir con unos criterios de inclusi\u00f3n estrictos que han dificultado el aumento del tama\u00f1o muestral. Los resultados no son extrapolables a la poblaci\u00f3n general sino a un grupo de sujetos con caracter\u00edsticas cl\u00ednicas semejantes.<\/p>\n

                  Se evalu\u00f3 un grupo de pacientes cauc\u00e1sicos de avanzada edad, entre 65 y 82 a\u00f1os, y sin ojos con miop\u00eda magna. No se incluyeron embarazadas, pacientes que no fueran eutiroideos o que padecieran enfermedades o recibieran tratamientos que pudieran influir en el grado de inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica.<\/p>\n

                  EVALUACI\u00d3N DE ESPESORES COROIDEOS DESPU\u00c9S DEL TRATAMIENTO<\/p>\n

                  La hip\u00f3tesis inicial fue que el EC de pacientes DM-2 disminuye tras un a\u00f1o de tratamiento con inyecciones intrav\u00edtreas con anti-VEGF, corticoides y\/o terapia l\u00e1ser respecto a las mediciones basales medidas con SS-OCT.\u00a0 Nuestro razonamiento fue el siguiente: la DM induce hipoxia y \u00e9sta, la producci\u00f3n de VEGF, responsable de la neovascularizaci\u00f3n y de un posible engrosamiento de la coroides, por tanto, \u00e9sta aumentar\u00e1 de grosor. Si aplicamos tratamiento, el EC se reducir\u00eda.<\/p>\n

                  En nuestro estudio, durante el a\u00f1o de seguimiento, de los 19 ojos estudiados, 10 ojos recibieron \u00fanicamente tratamiento con ranibizumab (Lucentis\u00ae), 3 ojos fueron tratados con ranibizumab (Lucentis\u00ae) y corticoides intrav\u00edtreos (Ozurdex\u00ae), 2 ojos recibieron ranibizumab (Lucentis\u00ae) y fototerapia y 3 ojos fueron tratados solo con fototerapia. Analizando el valor de las mediciones coroideas antes y despu\u00e9s del tratamiento, obtuvimos una disminuci\u00f3n del EC estad\u00edsticamente significativa en varios puntos: N 1500\u00b5m (p= 0,043), N 2000\u00b5m (p=0,031), T 1000\u00b5m (p=0,008) y T 1500\u00b5m (p=0,07). No hallamos cambios en el EC central. Pudiendo sugerir que el tratamiento de la RD ha disminuido el EC, fundamentalmente en las zonas m\u00e1s alejadas de la f\u00f3vea.<\/p>\n

                  La actual bibliograf\u00eda apoya la hip\u00f3tesis de que la coroides sufre cambios en su espesor en respuesta al tratamiento de la RD.<\/p>\n

                  Varios estudios han demostrado como el control estricto de la glucemia favorece el manejo de la enfermedad ocular diab\u00e9tica. Kase et al <\/em>(35) <\/sup>demostraron que el EC se reduc\u00eda significativamente en presencia de RDNP leve o moderada en un grupo de DM sin tratamiento (175 \u00b1 42 \u00b5m), sugiriendo que un estado continuo de hiperglucemia por tratamiento deficiente para la DM puede facilitar el da\u00f1o vascular en la coroides en la fase temprana de DR (35)<\/sup>.<\/p>\n

                  La terapia l\u00e1ser tambi\u00e9n ha influido en el EC de los pacientes diab\u00e9ticos. Ohara et al<\/em> (25)<\/sup> estudiaron el EC en un grupo de diab\u00e9ticos despu\u00e9s de tratamiento con fotocoagulaci\u00f3n despu\u00e9s de 6 meses de tratamiento medido con SS-OCT, afirmando que el EC central (antes de PFC: 268.6\u00a0\u00b1\u00a0104.5\u00a0\u00b5m) disminu\u00eda significativamente despu\u00e9s de la fototerapia, manteni\u00e9ndose el efecto al menos 6 meses despu\u00e9s (248.1\u00a0\u00b1\u00a0101.8\u00a0\u00b5m, P\u00a0<\u00a00.0001).<\/p>\n

                  Un estudio a 12 semanas de seguimiento sugiri\u00f3 que la fototerapia reduc\u00eda la permeabilidad vascular coroidea y atrofiaba los vasos de esta capa ocular (44)<\/sup>. Por el contrario, Adhi et al <\/em>(48)<\/sup> no encontraron diferencias significativas a corto plazo en el tratamiento del EMD con fotocoagulaci\u00f3n local.<\/p>\n

                  El desarrollo de los f\u00e1rmacos anti-VEGF ha supuesto un gran avance en el estudio y tratamiento de la RD. Estudios afirman que existe un aumento del EC directamente proporcional a la severidad de la RD causado por el aumento del VEGF en respuesta al estado de hipoxia generado por la RD (25)<\/sup>. Los estudios m\u00e1s recientes se\u00f1alan a la capa coriocapilar y a la vascular de vasos de mediano calibre como las capas m\u00e1s susceptibles de reducci\u00f3n con el tratamiento.<\/p>\n

                  Lains et al <\/em>(26) <\/sup>han demostrado que un grupo de 50 ojos tratados con una combinaci\u00f3n de tratamiento con l\u00e1ser y anti-VEGF presentaban un EC central m\u00e1s adelgazado que en pacientes tratados \u00fanicamente con l\u00e1ser. Encontrando correlaci\u00f3n entre el n\u00famero de inyecciones y el adelgazamiento coroideo.<\/p>\n

                  Nourinia et al<\/em> (36)<\/sup> estudiaron un grupo de sujetos diab\u00e9ticos con EMD, cuyo EC basal era de (265 \u00b1 79 \u03bcm), en los que despu\u00e9s de 6 meses de tratamiento intrav\u00edtreo con bevacizumab se redujo (232 \u00b1 82 \u03bcm) y mejor\u00f3 la AV (de 20\/60 a 40\/60). El adelgazamiento coroideo de estos pacientes fue proporcional a la reducci\u00f3n del EMD y a la mejora de la AV.<\/p>\n

                  Rayess et al<\/em> (49)<\/sup> estudiaron como respondieron un grupo de pacientes diab\u00e9ticos con EMD y afirmaron que su grosor subfoveal despu\u00e9s de 3 meses de tratamiento con anti-VEGF disminu\u00eda. Adem\u00e1s, afirmaba que aquellos con un nivel basal m\u00e1s delgado de EC respond\u00edan mejor al tratamiento. Rayess<\/em> enfatiza en el posible papel que puede jugar los cambios coroideos en la predicci\u00f3n de la RD.<\/p>\n

                  Sin embargo, Sonoda et al <\/em>(50)<\/sup> en un estudio en el que analiz\u00f3 los cambios coroideos despu\u00e9s del tratamiento con acet\u00f3nido de triamcinolona y bevacizumab, afirm\u00f3 que los cambios patol\u00f3gicos coroideos de la RD se deber\u00edan a factores sensibles a los esteroides en vez de a anti-VEGF.<\/p>\n

                  En nuestro estudio analizamos a un grupo de pacientes DM-2 que recibieron tratamiento en monoterapia con ranibizumab, (Lucentis\u00ae), en los que encontramos diferencias estad\u00edsticamente significativas en el cambio del EC a nivel N 1500\u00b5m (P=0,03), N 2000\u00b5m (P=0,01), N 2500\u00b5m (P=0,03) y T 1000\u00b5m (P=0,02). En dichos puntos, el EC experiment\u00f3 una disminuci\u00f3n tras un a\u00f1o de monoterapia con ranibizumab. No se encontraron diferencias significativas en el EC a nivel central.<\/p>\n

                  El tratamiento de la RD ha demostrado mejorar la AV de los pacientes.<\/p>\n

                  Nourina et al<\/em> (36)<\/sup> demostr\u00f3 que el tratamiento con bevacizumab mejor\u00f3 la AV de un grupo de pacientes con EMD. Seg\u00fan un estudio publicado en The New England Journal of Medicine <\/em>(41)<\/sup>: El aflibercept intrav\u00edtreo, el bevacizumab o el ranibizumab mejoraron la visi\u00f3n en los ojos con EMD aunque la magnitud de la mejora dependi\u00f3 de la AV basal. Al final del segundo a\u00f1o de tratamiento, no encontraron diferencias significativas entre pacientes tratados con ranibizumab o aflibercept.<\/p>\n

                  En nuestro estudio, no encontramos diferencias significativas respecto a la AV de los pacientes al a\u00f1o de recibir tratamiento. Entre las razones para explicar este hallazgo, est\u00e1 el tama\u00f1o muestral peque\u00f1o, que la AV tomada en la consulta no sigue unos criterios estrictos de refracci\u00f3n como el ETDRS, y que posiblemente haya otros factores, como la catarata, que influyan en los resultados visibles.<\/p>\n

                  A pesar de las inconsistencias en la bibliograf\u00eda sobre la relaci\u00f3n de la RD y los cambios coroideos, los estudios existentes nos podr\u00edan permitir presuponer que la coroides juega un papel relevante en la enfermedad ocular diab\u00e9tica. Aunque actualmente la bibliograf\u00eda es escasa, podemos afirmar que el tratamiento de la RD produce cambios en la coroides. Algunos estudios sugieren que estos cambios pueden ser un indicador de control de la progresi\u00f3n de la RD.<\/p>\n

                  La coroides es una capa din\u00e1mica, sujeta a variaciones en su grosor debido a m\u00faltiples factores, lo que hace que su estudio y an\u00e1lisis sea complejo, por lo que son necesarios m\u00e1s estudios para llegar a conclusiones s\u00f3lidas. Su estudio nos permitir\u00eda mejorar el manejo terap\u00e9utico de estos pacientes, elegir el tratamiento m\u00e1s efectivo, con menos reacciones adversas y con una optimizaci\u00f3n en el coste-beneficio.<\/p>\n

                  Los hallazgos de nuestro estudio apoyan la hip\u00f3tesis de que el tratamiento de la RD produce una disminuci\u00f3n del EC despu\u00e9s de un a\u00f1o de tratamiento. No encontramos cambios significativos en el EC coroideo, pero s\u00ed a nivel perif\u00e9rico.<\/p>\n

                  El EC podr\u00eda ser una medici\u00f3n empleada para la evaluaci\u00f3n de la respuesta cl\u00ednica al tratamiento de los pacientes diab\u00e9ticos con RD.<\/p>\n

                  Actualmente en la bibliograf\u00eda no existen estudios que comparen el EC de pacientes DM-2 despu\u00e9s de un a\u00f1o de tratamiento, por lo que son necesarios m\u00e1s estudios para esclarecer el efecto de los tratamientos sobre la coroides \u2013 especialmente a un mayor largo plazo- y poder comprender mejor su papel en la patog\u00e9nesis de la enfermedad ocular diab\u00e9tica.<\/p>\n

                  CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n

                  El espesor coroideo de un grupo de pacientes diab\u00e9ticos tipo 2 tras un a\u00f1o de tratamiento disminuy\u00f3 respecto al nivel basal.<\/p>\n

                  El espesor coroideo de un grupo de pacientes diab\u00e9ticos tipo 2 despu\u00e9s de un a\u00f1o de tratamiento en monoterapia con anti-VEGF (Lucentis\u00ae) disminuy\u00f3 respecto al nivel basal.<\/p>\n

                  El estudio del comportamiento de la coroides y su contribuci\u00f3n a las enfermedades de la retina es un tema que debe seguir siendo estudiado por sus posibles implicaciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

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                                                            \n
                                                          1. Lutty GA. Effects of Diabetes on the Eye. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2013;54(14):ORSF81-ORSF87.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                              \n
                                                            1. Bearse MA Jr, Han Y, Schneck ME, Adams AJ. Retinal function in normal and diabetic eyes mapped with the slow flash multifocal electroretinogram. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:296-304<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                \n
                                                              1. \u00dcnsal E, Eltutar K, Zirtilo\u011flu S, Din\u00e7er N, \u00d6zdo\u011fan Erkul S, G\u00fcngel H. Choroidal thickness in patients with diabetic retinopathy. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ). 2014;8:637-642.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                  \n
                                                                1. Ferrara D, Waheed NK, Duker JS. Investigating the choriocapillaris and choroidal vasculature with new optical coherence tomography technologies. Prog Retin Eye Res. 2016 May;52:130-55.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                    \n
                                                                  1. Ohara Z, Tabuchi H, Nakakura S, Yoshizumi Y, Sumino H, Maeda Y, Kiuchi Y. Changes in choroidal thickness in patients with diabetic retinopathy. Int Ophthalmol. 2017 Feb 13.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                      \n
                                                                    1. La\u00edns I, Figueira J, Santos AR, Baltar A, Costa M, Nunes S, Farinha C, Pinto R, Henriques J, Silva R. Choroidal thickness in diabetic retinopathy: the influence of antiangiogenic therapy. Retina. 2014 Jun;34(6):1199-207.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                        \n
                                                                      1. Y\u00fclek F, U\u011furlu N, \u00d6nal ED, Kocam\u0131\u015f S\u0130, \u00c7a\u011f\u0131l N, Ersoy R, \u00c7ak\u0131r B. Choroidal changes and duration of diabetes. Semin Ophthalmol. 2014 Mar;29(2):80-4.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                          \n
                                                                        1. Vujosevic, S., Pilotto, E., Martini, F., Rediu, A., & Midena, E. (2011). Diabetic Choroidopathy: A Spectral Domain OCT Study. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 52(14), 1279-1279.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                            \n
                                                                          1. Regatieri cv, branchini l, carmody j, fujimoto jg, duker js. Choroidal thickness in patients with diabetic retinopathy analyzed by spectral-domain optical coherence tomography. Retina (philadelphia, pa). 2012;32(3):563-568.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                              \n
                                                                            1. Lee HK, Lim JW, Shin MC. Comparison of Choroidal Thickness in Patients with Diabetes by Spectral-domain Optical Coherence Tomography. Korean Journal of Ophthalmology\u202f: KJO. 2013;27(6):433-439.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                \n
                                                                              1. McCourt EA, Cadena BC, Barnett CJ, et al. Measurement of subfoveal choroidal thickness using spectral domain optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2010;41:28-33.<\/li>\n<\/ol>\n
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                                                                                1. Sng CCA, Cheung CY, Man RE, et al. Influence of diabetes on macular thickness measured using optical coherence tomography: the Singapore Indian Eye Study.\u00a0Eye. 2012;26(5):690-698.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                    \n
                                                                                  1. Lattanzio R, Brancato R, Pierro L, Bandello F, Iaccher B, Fiore T et al. Macular thickness measured by optical coherence tomography in diabetic patients. Eur J Ophthalmol 2002; 12: 482\u2013487.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                      \n
                                                                                    1. Tavares Ferreira J, Vicente A, Proen\u00e7a R, Santos BO, Cunha JP, Alves M, Papoila AL, Abeg\u00e3o Pinto L. Choroidal thickness in diabetic patients without diabetic retinopathy. Retina. 2017 Mar 3.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                        \n
                                                                                      1. Kase S, Endo H, Yokoi M, Kotani M, Katsuta S, Takahashi M, Kase M. Choroidal thickness in diabetic retinopathy in relation to long-term systemic treatments for diabetes mellitus. Eur J Ophthalmol. 2016 Mar-Apr;26(2):158-62.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                          \n
                                                                                        1. Nourinia R, Ahmadieh H, Nekoei E, Malekifar P, Tofighi Z. Changes in central choroidal thickness after treatment of diabetic macular edema with intravitreal bevacizumab correlation with central macular thickness and best-corrected visual acuity. Retina. 2017 Apr 19.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                            \n
                                                                                          1. Gonz\u00e1lez, J. M. S. (2015). Tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica.: T\u00e9cnicas avanzadas en aplicaciones cl\u00ednicas de la fisiolog\u00eda ocular. Gaceta de Optometr\u00eda y \u00f3ptica oft\u00e1lmica, (500), 64-71.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                              \n
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                                                                                                \n
                                                                                              1. Park, Y. G., & Roh, Y. J. (2015). New Diagnostic and therapeutic approaches for preventing the progression of diabetic retinopathy. Journal of diabetes research, 2016.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                                  \n
                                                                                                1. Massin, P., Bandello, F., Garweg, J. G., Hansen, L. L., Harding, S. P., Larsen, M., … & Weichselberger, A. (2010). Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study). Diabetes care, 33(11), 2399-2405.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                                    \n
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                                                                                                      \n
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                                                                                                        \n
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                                                                                                          \n
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                                                                                                            \n
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                                                                                                              \n
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                                                                                                                \n
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                                                                                                                  \n
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                                                                                                                    \n
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