{"id":62194,"date":"2021-04-27T09:27:44","date_gmt":"2021-04-27T07:27:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62194"},"modified":"2021-04-27T09:29:02","modified_gmt":"2021-04-27T07:29:02","slug":"diagnostico-precoz-del-hematoma-cervical-post-tiroidectomia-en-una-unidad-de-recuperacion-postanestesica-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-precoz-del-hematoma-cervical-post-tiroidectomia-en-una-unidad-de-recuperacion-postanestesica-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico precoz del hematoma cervical post tiroidectom\u00eda en una unidad de recuperaci\u00f3n postanest\u00e9sica: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico precoz del hematoma cervical post tiroidectom\u00eda en una unidad de recuperaci\u00f3n postanest\u00e9sica: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Diego Sorli Latorre<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 8; 432<\/p>\n

Early diagnosis of cervical hematoma post thyroidectomy in a postanesthetic recovery unit: purpose of a \u00a0clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/03\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/04\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 8 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Abril de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 8; 432<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermer\u00eda) 1<\/sup><\/p>\n

Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermer\u00eda) 2<\/sup><\/p>\n

Lorena Garc\u00eda Hern\u00e1ndez (Diplomada en enfermer\u00eda) 1<\/sup><\/p>\n

Cintia P\u00e9rez Torrero (Diplomada en enfermer\u00eda) 1<\/sup><\/p>\n

Mar\u00eda Casami\u00e1n Cabero (Diplomada en enfermer\u00eda) 1<\/sup><\/p>\n

B\u00e1rbara Esteban L\u00f3pez (Graduada en enfermer\u00eda) 1<\/sup><\/p>\n

Patricia Ferrer S\u00e1nchez (Diplomada en enfermer\u00eda) 1<\/sup><\/p>\n

Centro de trabajo: <\/strong><\/p>\n

1<\/sup> Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

2<\/sup> Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

En este trabajo se expone un caso cl\u00ednico de una unidad de recuperaci\u00f3n post anest\u00e9sica en el que una paciente intervenida de tiroidectom\u00eda, es reintervenida tras una complicaci\u00f3n postoperatoria de hemorragia cervical.<\/p>\n

Esta complicaci\u00f3n implica un sangrado interno que cursa con la ocupaci\u00f3n o atrapamiento de los tejidos del \u00e1rea cervical con su potencial compresi\u00f3n de los diferentes elementos anat\u00f3micos pr\u00f3ximos a la zona de sangrado.<\/p>\n

La incidencia de esta complicaci\u00f3n es baja pero muy importante su detecci\u00f3n en los pacientes post tiroidectomizados, no siendo en todos efectos el hematoma sofocante su resoluci\u00f3n, con compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

Adem\u00e1s, se realiza una identificaci\u00f3n de factores desencadenantes con asociadas a las actividades llevadas a cabo por el personal de enfermer\u00eda.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Tiroides, hematoma, reoperaci\u00f3n.<\/p>\n

ABSTRACT <\/strong><\/p>\n

This paper presents a clinical case of a post-anesthetic recovery unit in which a patient undergoing thyroidectomy is reoperated after a postoperative complication of cervical hemorrhage.<\/p>\n

This complication involves internal bleeding that occurs with the occupation or entrapment of the tissues of the cervical area with its potential compression of the different anatomical elements close to the bleeding area.<\/p>\n

The incidence of this complication is low but its detection is very important in post-thyroidectomized patients, the suffocating hematoma not being in all effects its resolution, with compromise of the airway.<\/p>\n

In addition, an identification of triggering factors associated with the activities carried out by the nursing staff is carried out<\/p>\n

KEY WORDS<\/strong><\/p>\n

Thyroid, hematoma, reoperation.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La operaci\u00f3n quir\u00fargica en el \u00e1rea tiroidea es un tipo de intervenci\u00f3n realizada con frecuencia hoy en d\u00eda en nuestro medio. Esta intervenci\u00f3n puede conformarse en varias situaciones, pudiendo llevarse a cabo tanto una ex\u00e9resis de la gl\u00e1ndula tiroidea completa (tiroidectom\u00eda), de uno de sus l\u00f3bulos (hemitioridectom\u00eda) o incluso de las gl\u00e1ndulas anexas a la misma (paratiroidectom\u00eda).<\/p>\n

La literatura disponible hoy en d\u00eda a cerca de la prevenci\u00f3n y aparici\u00f3n de complicaciones tras la cirug\u00eda de tiroides es amplia. Sin embargo, gran parte de la misma est\u00e1 enfocada a los riesgos intraoperatorios, especialmente a la lesi\u00f3n del nervio lar\u00edngeo recurrente por su dram\u00e1tica consecuencia, encontrando mayores limitaciones a la hora de recopilar estudios que traten los factores de riesgo postoperatorios, y m\u00e1s concretamente el hematoma cervical post tiroidectom\u00eda total o hemitiroidectom\u00eda.<\/p>\n

Seg\u00fan algunos art\u00edculos datan la incidencia de esta complicaci\u00f3n en aproximadamente un 2% de los pacientes, no siendo en todos con efecto gr\u00e1vido de incluso comprometer la v\u00eda a\u00e9rea. Los datos tambi\u00e9n revelan que la incidencia es menor cuando la pericia del cirujano es mayor y la t\u00e9cnica quir\u00fargica es correcta y realizar una hemostasia exhaustica aplicando incluso maniobras de Valsalva previo cierre total de la incisi\u00f3n.<\/p>\n

Aun a pesar de cuando las medidas profil\u00e1cticas han sido las m\u00e1ximas aportadas garantizando la calidad quir\u00fargica, el riesgo de aparici\u00f3n de sangrado cervical sigue estando latente, por lo que se recomienda unas estancias m\u00e1s amplias de estos pacientes en las unidades de recuperaci\u00f3n postanest\u00e9sica que lo que precisar\u00eda por la anestesia de manera com\u00fan, incluso realizar una estancia de ingreso en servicios cuidados m\u00e1s avanzados como reanimaci\u00f3n o unidades de cr\u00edticos durante las primeras 24 horas postoperatorias.<\/p>\n

La complicaci\u00f3n de hematoma cervical post tiroidectom\u00eda puede cursar con diferentes grados de gravedad, desde estadios muy leves en los que hay una inflamaci\u00f3n por sangrado de la zona que no limita funciones corporales, hasta la oclusi\u00f3n total de la v\u00eda a\u00e9rea si no se act\u00faa de manera precoz.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se presenta un caso cl\u00ednico sobre la aparici\u00f3n y detecci\u00f3n del hematoma cervical con compromiso respiratorio en una unidad postquir\u00fargica.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Mujer de 64 a\u00f1os, 61 kilos, talla 160 cent\u00edmetros, IMC de 23,8 kg\/m2, ASA II, sin alergias conocidas a medicamentos, con antecedentes personales de hipertensi\u00f3n arterial e hipercolesterolemia, para lo que toma de manera cr\u00f3nica medicaci\u00f3n de losart\u00e1n\/hidroclorotiazida 50\/12.5 mg, y Atorvastatina 10mg, as\u00ed como Levetiroxina 50 microgramos por el bocio secundario a hipotiroidismo. Intervenida quir\u00fargicamente de hallux valgus hace 5 a\u00f1os, y de ces\u00e1rea a sus 34 a\u00f1os. \u00a0Ingresa para intervenci\u00f3n quir\u00fargica programada de tiroidectom\u00eda total.<\/p>\n

En cuanto a la valoraci\u00f3n de anestesia sobre la v\u00eda a\u00e9rea se detectan factores predictores de v\u00eda a\u00e9rea: Mallampati II, distancia tiro-mentoniana de 6 cent\u00edmetros, distancia interdentaria normal, test de la mordida grado I, y la movilizaci\u00f3n a la flexo-extensi\u00f3n cervical fue amplia. En cuanto al resto de pruebas de imagen del bocio no se advierte desplazamiento ni estenosis de la luz traqueal. En cuanto a los datos de las pruebas de laboratorio y electrocardiograma no muestras datos relevantes de inter\u00e9s quir\u00fargico ni anest\u00e9sico.<\/p>\n

A la monitorizaci\u00f3n convencional de electrocardiograma, pulsioximetr\u00eda y toma seriada de la tensi\u00f3n arterial, se realiz\u00f3 monitorizaci\u00f3n por colaboraci\u00f3n con neurofisiolog\u00eda del nervio lar\u00edngeo recurrente. Para ello se utiliz\u00f3 un tubo endotraqueal con estimulador incorporado para monitorizaci\u00f3n del nervio recurrente del calibre 7,5 mm, colocado bajo videolaringoscopia con dispositivo C-MAC para visualizaci\u00f3n tanto de facultativos de anestesia, neurofisiolog\u00eda y cirujano, sin incidencias para la inducci\u00f3n.<\/p>\n

A fin de evitar interferir la anestesia con las evaluaciones de neurofisiolog\u00eda, se realiz\u00f3 inducci\u00f3n con fentanilo 100 microgramos, propofol 140 miligramos y succinilcolina 65 miligramos. El mantenimiento anest\u00e9sico se llev\u00f3 a cabo mediante perfusi\u00f3n de propofol y remifentanilo, a fin de evitar gases anest\u00e9sicos y relajantes musculares.<\/p>\n

Previo al cierre del plano se solicita que se realice maniobras de Valsalva a trav\u00e9s de hiperinsuflaci\u00f3n desde el respirador por manejo de anestesia.<\/p>\n

Al finalizar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, no se deja ning\u00fan drenaje. Se realiza cierre en piel con \u00e1grafes y tiras de aproximaci\u00f3n. Ap\u00f3sito final gasa con adhesivo.<\/p>\n

Al despertar tensi\u00f3n arterial 135\/82mmHg, ritmo cardiaco de74 lpm, y saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno del 99%.<\/p>\n

A la salida del quir\u00f3fano se traslad\u00f3 a la paciente a la unidad de reanimaci\u00f3n post anest\u00e9sica, manteniendo las constantes en rangos similares a los del despertar anest\u00e9sico. Pasadas unas tres horas de la estancia en reanimaci\u00f3n, la enfermera responsable avisa al anestesi\u00f3logo de la aparici\u00f3n de sangrado en incisi\u00f3n quir\u00fargica, que mancha levemente la gasa. Se decide mantener su ingreso en URPA hasta ver evoluci\u00f3n. La enfermera tambi\u00e9n refiere que de vez en cuando le dan ataques como de tos ya que la paciente manifiesta \u201ctener la garganta irritada\u201d. A la media hora de este evento la paciente manifiesta una actitud inquieta, con sensaci\u00f3n de tirantez en el cuello y dificultad para la movilizaci\u00f3n. No advierte de dolor.<\/p>\n

Tras una hora de evoluci\u00f3n la enfermera indica que la inflamaci\u00f3n es patente, con palpaci\u00f3n dolorosa para la paciente, con sensaci\u00f3n referida de opresi\u00f3n \u201ccomo cuando llevo un jersey muy nuevo de cuello estrecho\u201d.<\/p>\n

Desde la unidad se da aviso al cirujano responsable para valoraci\u00f3n. Este procede a retirar \u00e1grafes alternos e introducir pinza est\u00e9ril a trav\u00e9s de la incisi\u00f3n para favorecer drenado del sangrado cervical interno.<\/p>\n

Tras 20 minutos de lo anterior la paciente se inicia con disnea moderada, sensaci\u00f3n de ahogo que requiere de oxigenoterapia m\u00e1s intensa para mantener los valores de saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno que ven\u00edan dando hasta ahora. Tras nueva valoraci\u00f3n se decide por parte del equipo retirada total de grapas y tiras, cubrir con gasas est\u00e9riles humedecidas y reintervenci\u00f3n quir\u00fargica de la paciente.<\/p>\n

Nuevamente la paciente es trasladada a quir\u00f3fano, donde requiere nuevamente de inducci\u00f3n a la anestesia general. Dada la complicaci\u00f3n del hematoma, la marcada disnea y los datos obtenidos de la previsi\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, en esta ocasi\u00f3n nos encontramos ante una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil prevista, por lo que la intubaci\u00f3n se lleva de nuevo a cabo mediante con dispositivo C-MAC, y el calibre de tubo previsto es de 6,5 mm. Al realizar la t\u00e9cnica la compresi\u00f3n perigl\u00f3tica no permite visualizar las cuerdas vocales, por lo que se lleva a cabo inserci\u00f3n de dispositivo Frova y enhebraci\u00f3n del tubo endotraqueal a trav\u00e9s de este.<\/p>\n

Una vez inspeccionado el \u00e1rea intervenida y revisada la hemostasia se coagulan mediante bistur\u00ed el\u00e9ctrico varias potenciales zonas de sangrado y se deja drenaje como medida de control. Tras lo cual se procede nuevamente a despertar anest\u00e9sico, llevado a cabo sin incidencias, y se decide traslado de la paciente a unidad de reanimaci\u00f3n postquir\u00fargica para observar las pr\u00f3ximas 24 horas de evoluci\u00f3n antes de ingresar en unidad de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

Al ingreso en reanimaci\u00f3n la paciente est\u00e1 algo estuporosa por el despertar, precisa oxigenoterapia a 4 litros mediante gafas nasales para mantener saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno a 96%. Tras los primeros 30 minutos estos requerimientos disminuyen. Adem\u00e1s se muestra algo nerviosa por el hecho de la reintervenci\u00f3n ya que manifiesta que de pronto \u201cfue todo muy r\u00e1pido, mucha gente y me quede dormida con la sensaci\u00f3n de ahogo, pero no se qu\u00e9 ha pasado\u201d.<\/p>\n

El personal de reanimaci\u00f3n dialoga y orienta a la paciente. Posteriormente los cuidados se llevaron a cabo durante 20 horas en esta unidad hasta su alta y traslado a unidad de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El hematoma cervical postoperatorio es una complicaci\u00f3n poco habitual pero con un riesgo de desenlace fatal\u00a0 si no es detectada a tiempo tras una intervenci\u00f3n de tiroidectom\u00eda, siendo el caso m\u00e1s grave el hematoma sofocante.<\/p>\n

En este caso cl\u00ednico se han expuesto algunos factores los cuales han originado el aumento del riesgo advertido que podr\u00eda tener de su aparici\u00f3n, estos son la propia cirug\u00eda en s\u00ed de tiroidectom\u00eda total bilateral, masa aumentada por el bocio de la gl\u00e1ndula intervenida por lo que la superficie a tratar es mayor, episodios de tos que aumentan la presi\u00f3n del \u00e1rea cervical secundarias a las maniobras de Valsalva para la producci\u00f3n tus\u00edgena y los antecedentes personales de hipertensi\u00f3n.<\/p>\n

La complicaci\u00f3n de estenosis de la v\u00eda a\u00e9rea a causa de una hemorragia tras intervenci\u00f3n de la zona tiroidea, genera un problema grave cuya aparici\u00f3n es m\u00e1s probable en pacientes extubados tras despertar en quir\u00f3fano y dicha complicaci\u00f3n se manifiesta una vez el paciente ya es ingresado en una unidad de recuperaci\u00f3n postoperatoria o de cuidados cr\u00edticos.<\/p>\n

Prioritariamente el personal de enfermer\u00eda responsable debe de saber identificar de manera precoz los signos y s\u00edntomas que puede expresar el paciente, a fin de tener como objetivo primordial en todo momento la preservaci\u00f3n de la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea para un aporte de ox\u00edgeno eficaz, y si es necesaria incluso a trav\u00e9s de intubaci\u00f3n endotraqueal.<\/p>\n

Esta posible intubaci\u00f3n debe de estar prevista como una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, debido al hecho de la complicaci\u00f3n postoperatoria, por lo que la enfermera tendr\u00e1 que disponer de material y dispositivos destinados a facilitar la intubaci\u00f3n del paciente, ya sea mediante gu\u00edas (algunas de ellas incluso permiten la posibilidad de suministras oxigenoterapia a trav\u00e9s de ellas sin intubaci\u00f3n al uso), videolaringoscopios o fibroscopios.<\/p>\n

En caso de llegar a la estenosis o cierre completo de la v\u00eda a\u00e9rea, siendo ineficaces todos los elementos anteriores disponibles, se optar\u00eda por una canalizaci\u00f3n traqueal mediante cricotirotom\u00eda o traqueotom\u00eda de urgencia antes que resultar en un desenlace fatal, siendo esta la situaci\u00f3n m\u00e1s extrema que podr\u00eda ocasionarse.<\/p>\n

ACTUACI\u00d3N DE ENFERMERIA ANTE LOS DIFERENTES GRADOS DETECTADOS DE COMPLICACION.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, repasamos las medidas llevadas a cabo por el personal de enfermer\u00eda ante los diferentes s\u00edntomas de hematoma cervical que fueron detectados:<\/p>\n