{"id":62322,"date":"2021-05-04T10:55:48","date_gmt":"2021-05-04T08:55:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62322"},"modified":"2021-05-04T10:56:54","modified_gmt":"2021-05-04T08:56:54","slug":"colecistitis-y-coledocolitiasis-cpre-colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colecistitis-y-coledocolitiasis-cpre-colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Colecistitis y Coledocolitiasis + CPRE (Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica), a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Colecistitis y Coledocolitiasis + CPRE (Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica), a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda del Carmen Sanz Miguel<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 9; 505<\/p>\n

Cholecystitis and Choledocholithiasis + ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) , about a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/03\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/04\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 9 \u2013\u00a0 Primera quincena de Mayo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 9; 505<\/p>\n

Autores: <\/strong>Mar\u00eda del Carmen Sanz Miguel 1, Jos\u00e9 Luis Rafeles Marcen 1, Eugenio Alfaro Mart\u00ednez 1, Mar\u00eda Dolores Salto L\u00f3pez 1-2, Susana S\u00e1nchez Cucal\u00f3n 1, Vanesa L\u00f3pez Sanz 1, Irene Ruiz Ornaque 1.<\/p>\n

    \n
  1. Diplomado Universitario de Enfermer\u00eda. Enfermero del Servicio Aragon\u00e9s de Salud en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Enfermera especialista en salud mental. Enfermera del Servicio Aragon\u00e9s de Salud en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen: <\/strong>Paciente var\u00f3n de 67 a\u00f1os que acude a urgencias por presentar cuadro de dolor intenso en Hipocondrio derecho, continuo y asociado a v\u00f3mitos. En urgencias presenta pico febril de 39\u00baC, se realizan pruebas complementarias, entre ellas Ecograf\u00eda de abdomen en la que se observa imagen compatible con colecistitis. Es valorado por el servicio de cirug\u00eda de urgencia que descarta intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente, por lo que se ingresa en digestivo y se solicita Colangio-Resonancia para estudio y descartar coledocolitiasis. Durante su ingreso se realiza C.P.R.E. donde se confirma coledocolitiasis y se resuelve el cuadro mediante esfinterotom\u00eda y extracci\u00f3n de un c\u00e1lculo.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>Litiasis, colecistitis, coledocolitiasis, colangiopancreatograf\u00eda, ves\u00edcula biliar.<\/p>\n

    Abstract: <\/strong>A 67-year-old male patient who came to the emergency room due to intense pain in the right hypochondrium, continuous and associated with vomiting. In the emergency department, she presented a fever peak of 39\u00baC, complementary tests were performed, including an abdominal ultrasound in which an image compatible with cholecystitis was observed. It is evaluated by the emergency surgery service, which rules out urgent surgical intervention, so the digestive system is entered and a cholangio-resonance is requested for study and to rule out choledocholithiasis. During your admission, C.P.R.E. where choledocholithiasis is confirmed and the condition is resolved by sphincterotomy and removal of a stone.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>\u00a0<\/strong>Lithiasis, cholecystitis, choledocholithiasis, cholangiopancreatography, gallbladder.<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    COLECISTITIS AGUDA LITIASICA<\/p>\n

    \u201cLa colecistitis aguda es un cuadro cl\u00ednico-quir\u00fargico, caracterizado por un proceso inflamatorio agudo de la ves\u00edcula biliar 1.\u201d<\/p>\n

    La ves\u00edcula biliar se encuentra debajo del h\u00edgado, y su funci\u00f3n consiste en recoger la bilis\u00a0 que ha producido el h\u00edgado (o parte de ella) concentrarla y lanzarla al duodeno cuando sea necesario. La bilis es utilizada por el cuerpo humano para digerir las grasas en el intestino delgado 4.<\/p>\n

    La causa m\u00e1s frecuente que desencadena el cuadro de colecistitis aguda es la obstrucci\u00f3n por un c\u00e1lculo enclavado en el conducto c\u00edstico o del bacinete vesicular (conductos a trav\u00e9s de los cuales la bilis viaja dentro y fuera de la ves\u00edcula biliar) en presencia de una bilis supersaturada de colesterol. Esta obstrucci\u00f3n conlleva a la retenci\u00f3n de las secreciones, edema de la pared y distensi\u00f3n vesicular, lo que puede provocar compromiso vascular, primero venoso y luego arterial, pudiendo llegar a producir en casos graves incluso isquemia, necrosis y perforaci\u00f3n vesicular 1-2.<\/p>\n

    En la mayor\u00eda de los casos, la inflamaci\u00f3n de la ves\u00edcula al inicio es est\u00e9ril, pero como efecto secundario puede aparecer la infecci\u00f3n bacteriana 2.<\/p>\n

    Generalmente los pacientes habr\u00e1n tenido episodios de c\u00f3licos vesiculares previos. El dolor abdominal es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s constantes, se localiza en hipocondrio derecho y es de caracter\u00edstica m\u00e1s persistente que el que aparece en un c\u00f3lico biliar, y tiende a ser progresivo. El dolor puede irradiarse a epigastrio, hacia regi\u00f3n dorsolumbar derecha, e incluso hipocondrio izquierdo si est\u00e1 involucrado el p\u00e1ncreas. El dolor de origen vesicular se explora con la maniobra de Murphy que se detecta en la inspiraci\u00f3n con la palpaci\u00f3n del \u00e1rea subcostal derecha increment\u00e1ndose el dolor en caso positivo 1-2.<\/p>\n

    La fiebre es otro s\u00edntoma importante, \u00e9sta puede estar precedida de escalofr\u00edos, y puede acompa\u00f1arse adem\u00e1s de nauseas, v\u00f3mitos y anorexia.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico se basa en los signos y s\u00edntomas que presenta el paciente, anal\u00edtica de sangre y pruebas de imagen entre las que se encuentran:<\/p>\n

      \n
    • Ecograf\u00eda abdominal: es el examen de elecci\u00f3n para el estudio inicial de un paciente con sospecha de colecistitis aguda, cuenta con una sensibilidad y especificidad del 85% al 95% respectivamente.<\/li>\n
    • Tomograf\u00eda axial computerizada<\/li>\n
    • Gammagraf\u00eda con radion\u00faclidos 1.<\/li>\n<\/ul>\n

      El tratamiento de la colecistitis incluye el reposo intestinal (se suspende ingesta oral), se canaliza v\u00eda endovenosa para la administraci\u00f3n de sueros para mantener el equilibrio electrol\u00edtico, analg\u00e9sicos y antibi\u00f3ticos intravenosos 3.<\/p>\n

      \u00a0Los antibi\u00f3ticos son recomendados utilizarlos cuando hay fiebre mayor de 38.5\u00baC, una leucocitosis mayor de 12500 c\u00e9lulas\/mm3 o hallazgos radiol\u00f3gicos como inflamaci\u00f3n vesicular2.<\/p>\n

      El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es quir\u00fargico por colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica o convencional. El tratamiento quir\u00fargico dentro de los tres primeros d\u00edas de iniciado el cuadro cl\u00ednico es la conducta aconsejable en todos los pacientes que tengan las condiciones adecuadas de operabilidad. Cuando pasan m\u00e1s de 72horas del inicio del cuadro, o por alguna raz\u00f3n no son aptos para realizar la cirug\u00eda, se indican antibi\u00f3ticos y se les programa para la colecistectom\u00eda unos dos meses despu\u00e9s, esperando haya disminuido la inflamaci\u00f3n 5.<\/p>\n

      \u00a0En el caso de que no responda al tratamiento m\u00e9dico es conveniente efectuar el drenaje vesicular por v\u00eda percut\u00e1nea y diferir la colecistectom\u00eda para cuando las condiciones sean las adecuadas para ser operado 1.<\/p>\n

      COLEDOCOLITIASIS<\/p>\n

      La coledocolitiasis se define como la presencia de c\u00e1lculos en la v\u00eda biliar principal, col\u00e9doco. La forma m\u00e1s frecuente es la coledocolitiasis secundaria, debido al paso de los c\u00e1lculos desde la ves\u00edcula biliar al col\u00e9doco a trav\u00e9s del conducto c\u00edstico. Los factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de peque\u00f1o tama\u00f1o y evoluci\u00f3n prolongada, un c\u00edstico amplio y la edad avanzada del paciente 5.<\/p>\n

      No obstante, una peque\u00f1a parte de los c\u00e1lculos pueden tambi\u00e9n formarse en el propio col\u00e9doco, sobre todo en pacientes que anteriormente han sido colecistectomizados o en los que a\u00f1os atr\u00e1s se les ha realizado la extracci\u00f3n de c\u00e1lculos del col\u00e9doco mediante endoscopia (esfinterotom\u00eda) 6.<\/p>\n

      Si la obstrucci\u00f3n del col\u00e9doco es muy leve, la coledocolitiasis puede cursar asintom\u00e1tica, pero lo habitual es que la obstrucci\u00f3n del col\u00e9doco produzca dolor tipo c\u00f3lico, similar al t\u00edpico c\u00f3lico de ves\u00edcula, en la parte alta y derecha del abdomen acompa\u00f1ado de ictericia y coluria. Si la obstrucci\u00f3n del col\u00e9doco condiciona adem\u00e1s una infecci\u00f3n bacteriana, aparecer\u00e1 una colangitis (infecci\u00f3n de la bilis) que generalmente provocar\u00e1 mas estado general, fiebre, escalofr\u00edos y tiritona. En ocasiones la coledocolitiasis produce una pancreatitis, esto ocurre cuando el c\u00e1lculo obstruye tambi\u00e9n el conducto del p\u00e1ncreas antes de ser expulsado al duodeno 6.<\/p>\n

      Para el diagn\u00f3stico se debe realizar una exploraci\u00f3n f\u00edsica y una anal\u00edtica de sangre que mostrar\u00e1n alteraciones sugestivas de obstrucci\u00f3n del conducto biliar.<\/p>\n

      Como pruebas de imagen para el diagn\u00f3stico de coledocolitiasis se recurre a ex\u00e1menes no invasivos como ecograf\u00eda y Colangio Resonancia Magn\u00e9tica. La ecograf\u00eda es una prueba sencilla, inocua y relativamente barata pero puede pasar por alto el diagn\u00f3stico, por lo que se opta por realizar la Colangio Resonancia con una alta especificidad y rentabilidad diagn\u00f3stica 6-7.<\/p>\n

      El tratamiento de elecci\u00f3n de la coledocolitiasis es la Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE). La CPRE permite diagnosticar y tratar la coledocolitiasis en el mismo acto 5.<\/p>\n

      La CPRE es una t\u00e9cnica mixta, endosc\u00f3pica y radiol\u00f3gica, que permite extraer los c\u00e1lculos del col\u00e9doco sin necesidad de cirug\u00eda. Esta t\u00e9cnica permite acceder desde la boca al duodeno mediante un endoscopio, duodenoscopio, despu\u00e9s se canula la papila y el col\u00e9doco con un peque\u00f1o cat\u00e9ter y se inyecta un contraste radiol\u00f3gico, lo que permite la visualizaci\u00f3n de los conductos biliares y la presencia de c\u00e1lculos. Si se observa presencia de c\u00e1lculos se realiza una esfinterotom\u00eda o papilotom\u00eda, que consiste en cortar el m\u00fasculo esfinteriano de la papila para agrandar su abertura al duodeno, y poder extraer as\u00ed los c\u00e1lculos con una alta tasa de \u00e9xito 6-8.<\/p>\n

      Tras la extracci\u00f3n de la coledocolitiasis mediante CPRE se realizar\u00e1 posteriormente en un segundo tiempo una colecistectom\u00eda (extirpaci\u00f3n quir\u00fargica de la ves\u00edcula biliar), salvo que el paciente sea muy anciano o presente un alto riesgo quir\u00fargico.<\/p>\n

      La realizaci\u00f3n de la CPRE, a\u00fan en manos expertas, tiene una serie de complicaciones como:<\/p>\n

      \u00a0– pancreatitis post CPRE del 3% y del 5% cuando se combina con esfinterotom\u00eda<\/p>\n

      \u00a0– sangrado del 2%<\/p>\n

      \u00a0– colangitis del 1% y<\/p>\n

      \u00a0– mortalidad del 0.4% (7).<\/p>\n

      CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

      Paciente de 67 a\u00f1os que acude a urgencias por presentar cuadro de dolor en hipocondrio derecho de horas de evoluci\u00f3n, intenso, continuo y asociado a v\u00f3mitos. Niega coluria.<\/p>\n

      Antecedentes: <\/em>Diabetes mellitus tipo 2, Hemorragia macular OI en el a\u00f1o 2004, insuficiencia venosa cr\u00f3nica. Refiere ingreso en 2019 en digestivo por infecci\u00f3n urinaria (ITU) + hepatotoxicidad por antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

      Intervenciones quir\u00fargicas:<\/em> Catarata en el a\u00f1o 2009, Hipertrofia benigna de pr\u00f3stata (HBP) con resecci\u00f3n transuretral (RTU) en septiembre de 2014.<\/p>\n

      Medicaci\u00f3n habitual: <\/em>adiro 100mgr en comida; eucreas 50\/850mgr en desayuno y cena; roname 2mgr 1\/2cp en comida y cena; omeprazol 20mgr en desayuno.<\/p>\n

      Refiere dudosa intolerancia a Nolotil.<\/p>\n

      Durante su estancia urgencias presenta pico febril de 39\u00baC asociado a tiritona, por lo que se realiza extracci\u00f3n de hemocultivos y anal\u00edtica urgente. Se solicitan pruebas de imagen: RX de t\u00f3rax y Ecograf\u00eda abdominal.<\/p>\n

      Exploraci\u00f3n F\u00edsica<\/em><\/p>\n

      Consciente, orientado, colaborador, normocoloreado, normohidratado, eupneico, no taquic\u00e1rdico ni sudoroso.<\/p>\n

      Auscultaci\u00f3n cardiaca: tonos r\u00edtmicos sin soplos.<\/p>\n

      Auscultaci\u00f3n pulmonar: normoventilaci\u00f3n.<\/p>\n

      Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritaci\u00f3n peritoneal.<\/p>\n

      No presencia de edemas en extremidades inferiores.<\/p>\n

      Resultado de pruebas diagn\u00f3sticas en urgencias:<\/em><\/p>\n

        \n
      • Laboratorio: PCR 0.98, glucosa 174, urea 31, creatinina0.98, bilirrubina2.88, Na 141, K 3.8, amilasa 44, lipasa33, GGT 448, GOT 1198, GPT 403, leucocitos 8.12 (93.2%PMN), hemoglobina15.7, hematocrito 44.1, VCM 90, plaquetas230000.<\/li>\n
      • Rx T\u00f3rax: no se observan alteraciones pleuroparenguimatosas significativas de evoluci\u00f3n aguda.<\/li>\n
      • Ecograf\u00eda de abdomen: ves\u00edcula biliar no muy distendida, con barro y paredes engrosadas (4mm) que podr\u00eda ser compatible con colecistitis. Col\u00e9doco no visualizado. V\u00eda biliar intrahep\u00e1tica de calibre normal.<\/li>\n<\/ul>\n

        Dados los hallazgos de la ecograf\u00eda, es valorado por cirug\u00eda de urgencia, que descarta intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente, por lo que se ingresa en digestivo para completar estudio y tratamiento, con diagn\u00f3stico de Colecistitis aguda liti\u00e1sica.<\/p>\n

        A su llegada a planta el paciente se encuentra consciente, orientado, afebril, se solicita nueva anal\u00edtica de sangre y Colangio-Resonancia para descartar Coledocolitiasis. Se pauta tratamiento antibi\u00f3tico con Cefotaxima intravenosa y fluidoterapia.<\/p>\n

        Durante el ingreso el paciente comienza a tolerar dieta por lo que se suspende fluidoterapia, presenta mejor\u00eda cl\u00ednica y afebril. Los resultados de los hemocultivos son negativos.<\/p>\n

        A los 5 d\u00edas de su estancia en el servicio se realiza Colangio-Resonancia (RM) cuyas im\u00e1genes impresionan de Colelitiasis y posible Coledocolitiasis sin repercusi\u00f3n significativa sobre la v\u00eda biliar intrahep\u00e1tica.<\/p>\n

        En las anal\u00edticas que se realizan durante el ingreso persiste la elevaci\u00f3n de enzimas de colestasis, por lo que se solicita Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE).<\/p>\n

        Resultado de \u00faltima anal\u00edtica: Fosfatasa alcalina 234, GGT 363, GOT\u00a0 75, GPT 70, LDH 199.<\/p>\n

        Tras ser valorado por el servicio de anestesia se realiza CPRE cuyo informe endosc\u00f3pico es: papila de aspecto normal, cubierta por un pliegue duodenal. Se canula selectivamente la v\u00eda biliar. Col\u00e9doco de calibre normal con peque\u00f1os defectos de replecci\u00f3n que podr\u00edan corresponder\u00e1 a coledocolitiasis o a aerobilia. Se practica una esfinterotom\u00eda y se extrae un c\u00e1lculo de unos 5mm junto con otros fragmentos de menor tama\u00f1o.<\/p>\n

        Diagn\u00f3stico endosc\u00f3pico: Coledocolitiasis. Esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica + Extracci\u00f3n.<\/p>\n

        Durante ese d\u00eda el paciente permanece en reposo absoluto y en dieta absoluta con fluidoterapia intravenosa. Al d\u00eda siguiente comienza con movilizaci\u00f3n y buena tolerancia oral sin incidencias y buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica por lo que se procede al alta hospitalaria. Se solicita cita preferente en consultas externas de cirug\u00eda hepatobiliar para posterior colecistectom\u00eda.<\/p>\n

        Hasta entonces el paciente continuar\u00e1 con su tratamiento habitual y una dieta sin grasas ni fritos, control por su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria y si recidiva acudir al servicio de urgencias.<\/p>\n

        BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

          \n
        1. Monestes J., Galindo F. \u201cColecistitis aguda\u201d. Revista de Cirug\u00eda digestiva (Internet). 2009 (citado 3 marzo 2020); IV-441: 1-8. Disponible en: https:\/\/sacd.org.ar\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/ccuarentayuno.pdf<\/li>\n
        2. MOLINA COTO F. Colecistitis calculosa aguda: Diagn\u00f3stico y manejo. Revista M\u00e9dica de Costa Rica y Centroam\u00e9rica (Internet). 2016 (citado 3 marzo 2020); LXXIII (618):97-99. Disponible en: https:\/\/www.medigraphic.com\/cgi-bin\/new\/resumen.cgi?IDARTICULO=66659<\/li>\n
        3. Bloom A. (2014). Cholecystitis. Medscape Reference. 4(8), 215-220<\/li>\n
        4. Almora Carbonell C.L., Arteaga Prado Y., Plaza Gonzalez T., Prieto Ferro Y., Hernandez Hernandez Z. Diagn\u00f3stico cl\u00ednico y epidemiol\u00f3gico de la litiasis vesicular. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica.<\/li>\n
        5. Barreras Gonz\u00e1lez Javier Ernesto, Ruiz Torres Juli\u00e1n, Torres Pe\u00f1a Rafael, Mart\u00ednez Alfonso Miguel Angel, Faife Faife B\u00e1rbara C, Hern\u00e1ndez Guti\u00e9rrez Jos\u00e9 Manuel et al . Coledocolitiasis: Opciones actuales de tratamiento laparosc\u00f3pico y endosc\u00f3pico. Rev haban cienc m\u00e9d\u00a0 [Internet]. 2010\u00a0 Sep [citado\u00a0 2020\u00a0 Jul\u00a0 27] ;\u00a0 9( 3 ): 374-384. Disponible en: http:\/\/scielo.sld.cu\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2010000300012&Ing=es<\/li>\n
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        8. Garc\u00eda-Cano J., Bermejo Saiz E.. Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig.\u00a0 [Internet]. 2009\u00a0 Ago [citado\u00a0 2020\u00a0 Jul\u00a0 29] ;\u00a0 101( 8 ): 580-580. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010&lng=es.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          Colecistitis y Coledocolitiasis + CPRE (Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica), a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico Autora principal: Mar\u00eda del Carmen Sanz Miguel Vol. XVI; n\u00ba 9; 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