{"id":62332,"date":"2021-05-05T09:37:17","date_gmt":"2021-05-05T07:37:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62332"},"modified":"2021-05-05T09:38:38","modified_gmt":"2021-05-05T07:38:38","slug":"por-que-se-moviliza-una-protesis-de-rodilla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/por-que-se-moviliza-una-protesis-de-rodilla\/","title":{"rendered":"\u00bfPor qu\u00e9 se moviliza una pr\u00f3tesis de rodilla?"},"content":{"rendered":"

\u00bfPor qu\u00e9 se moviliza una pr\u00f3tesis de rodilla?<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda del Carmen Angulo Casta\u00f1o<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 9; 502<\/p>\n

Why is a knee prosthesis mobilized?<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/03\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/05\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 9 \u2013\u00a0 Primera quincena de Mayo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 9; 502<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda del Carmen Angulo Casta\u00f1o. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Sarasa Roca. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Zamora Lozano. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Ra\u00fal Lorenzo L\u00f3pez. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Pilar Ruiz de las Morenas. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Mercedes Flores San Mart\u00edn. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Borja \u00c1lvarez Soler. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

La artroplastia total de rodilla (ATR) es una intervenci\u00f3n que da buenos resultados en la gran mayor\u00eda de los casos y se considera una operaci\u00f3n coste-efectiva. Es uno de los procedimientos m\u00e1s frecuentemente realizados en nuestra especialidad y se prev\u00e9 un aumento de la demanda del mismo en los pr\u00f3ximos a\u00f1os. Esto es debido a un aumento en la supervivencia de la poblaci\u00f3n, un incremento en los factores de riesgo y la necesidad de mantener un estilo de vida activo. En consecuencia, los fracasos tras la artroplastia de rodilla tambi\u00e9n aumentar\u00e1n (1).<\/p>\n

Palabras clave: artroplastia total de rodilla, ATR, artroplastia, pr\u00f3tesis de rodilla<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Total knee arthroplasty (TKA) is an intervention that gives good results in the vast majority of cases and is considered a cost-effective operation.<\/p>\n

It is one of the most frequently performed procedures in our specialty and demand for it is expected to increase in the coming years. This is due to an increase in population survival, an increase in risk factors, and the need to maintain an active lifestyle. Consequently, failures after knee replacement will also increase (1).<\/p>\n

Keywords: total knee arthroplasty, TKA, arthroplasty, knee replacement<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

Para indicar una artroplastia total de rodilla deben darse 3 circunstancias: dolor que limita la vida diaria sin respuesta al tratamiento conservador, p\u00e9rdida del espacio articular en las radiograf\u00edas y edad avanzada, idealmente en mayores de 60 a\u00f1os. Todo esto suele ser causa de artrosis primaria, artropat\u00edas inflamatorias, como artritis reumatoide o artropat\u00eda hemof\u00edlica; o artropat\u00edas secundarias (postraum\u00e1ticas, postmeniscectom\u00eda o tras osteonecrosis). El objetivo de este procedimiento es conseguir una articulaci\u00f3n indolora, restaurar la alineaci\u00f3n mec\u00e1nica y el equilibro ligamentoso, una correcta altura de la l\u00ednea articular y un \u00e1ngulo Q adecuado, siempre permitiendo una flexi\u00f3n de m\u00e1s de 90\u00ba y una extensi\u00f3n completa (2). La cirug\u00eda de revisi\u00f3n sigue siendo el punto de referencia con el cual se eval\u00faa la supervivencia de los implantes. Sin embargo, el uso de este indicador subestima el volumen de pacientes con dolor o mala funci\u00f3n tras ATR, que no son candidatos para la cirug\u00eda de revisi\u00f3n. La tasa de malos resultados despu\u00e9s de la ATR oscila entre el 7% y el 20% debido al dolor, rigidez y mal funcionamiento. Los Patient Reported Outcome Measures (PROMs) son unos cuestionarios que est\u00e1n ganando popularidad para la evaluaci\u00f3n de la satisfacci\u00f3n postoperatoria (1). Las causas m\u00e1s frecuentes de recambio prot\u00e9sico de rodilla por orden de frecuencia son el aflojamiento as\u00e9ptico (39 %), infecci\u00f3n (27 %), inestabilidad (8 %), fractura periprot\u00e9sica, artrofibrosis, mal posici\u00f3n de los componentes y problemas del aparato extensor. hay que conocer la causa que ha ocasionado el fracaso de la pr\u00f3tesis; sin haber diagnosticado esta causa las probabilidades de \u00e9xito de la revisi\u00f3n son bajas (2,3).<\/p>\n

PRINCIPALES CAUSAS DE FRACASO TRAS ATR<\/strong><\/p>\n

Las complicaciones de la ATR son relativamente escasas, a pesar de la edad avanzada de los pacientes y de las patolog\u00edas medicas asociadas. No es lo mismo complicaci\u00f3n derivada de la cirug\u00eda que un fracaso de la misma. Encontramos muchas complicaciones sist\u00e9micas como enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa, p\u00e9rdida de sangre, infarto de miocardio; o algunas locales como par\u00e1lisis nerviosa del nervio peroneo com\u00fan o retraso en la cicatrizaci\u00f3n de la herida que no necesariamente deben llevar a un mal resultado final de la cirug\u00eda. En cambio, hay otras complicaciones generalmente mec\u00e1nicas, que conllevan a que el resultado de esta intervenci\u00f3n no sea satisfactoria y probablemente sea necesaria una cirug\u00eda de revisi\u00f3n (4). Dentro de las ATR fallidas, nos vamos a centrar en las cuales existe una movilizaci\u00f3n de los componentes. Entre las causas de movilizaci\u00f3n de una ATR, hay que diferenciar entre s\u00e9pticas y as\u00e9pticas (5).<\/p>\n

CAUSAS S\u00c9PTICAS DE MOVILIZACI\u00d3N <\/u><\/strong><\/p>\n

Ante una movilizaci\u00f3n de los componentes, lo primero que hay que descartar es la infecci\u00f3n. La infecci\u00f3n periprot\u00e9sica es una complicaci\u00f3n devastadora (2,4). La prevalencia es entre 1-4 % en artroplastia primaria y hasta el 5,6 % en artroplastia de revisi\u00f3n. Es considerada la causa m\u00e1s frecuente de fracaso tras artroplastia de revisi\u00f3n. Los factores de riesgo de infecci\u00f3n tras artroplastia primaria incluyen sexo masculino, diabetes, obesidad, artritis reumatoide, fractura previa en la zona de la rodilla y complicaciones de la herida asociada (5). El diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda no es sencillo. Se han dise\u00f1ado varios algoritmos para el diagn\u00f3stico, y el cultivo sigue siendo considerado el gold standard. Se comienza con el an\u00e1lisis de marcadores serol\u00f3gicos como la prote\u00edna C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG). Estos son muy sensibles y en el caso de que est\u00e9n elevados, nos debe hacer pensar en analizar el l\u00edquido articular. La artrocentesis debe realizarse en quir\u00f3fano bajo estrictas medidas de esterilidad. El recuento celular del l\u00edquido articular es la prueba preoperatoria m\u00e1s importante. Se considera positiva si el n\u00famero de leucocitos es > 3000\/mm3<\/sup> con un porcentaje de neutr\u00f3filos > 80 %. Otros marcadores que se pueden medir en liquido sinovial y que son sugestivos de infecci\u00f3n son alfa-defensina y esterasa leucocitaria (2).<\/p>\n

Aunque haya baja sospecha de infecci\u00f3n como causa de la movilizaci\u00f3n, en caso de sea necesario una cirug\u00eda de revisi\u00f3n, se recomienda el muestreo sistem\u00e1tico de 5 zonas diferenciadas de tejido articular, incluyendo la interfaz hueso-implante para cultivo microbiol\u00f3gico (2).<\/p>\n

CAUSAS AS\u00c9PTICAS DE MOVILIZACI\u00d3N <\/u><\/strong><\/p>\n

Tabla 1: causas as\u00e9pticas de movilizaci\u00f3n prot\u00e9sica (<\/em>Ver anexo)<\/p>\n

ATRAUM\u00c1TICAS <\/u><\/strong><\/p>\n

Dentro de las causas atraum\u00e1ticas as\u00e9pticas de movilizaci\u00f3n podemos diferenciar dos grandes grupos dependiendo del inicio de los s\u00edntomas. En el caso de fracaso precoz, los s\u00edntomas aparecen dentro de los primeros a\u00f1os de la cirug\u00eda. Si hablamos de fracaso tard\u00edo, la cl\u00ednica suele comenzar a los 3-5 a\u00f1os de la intervenci\u00f3n (6).<\/p>\n

Tabla 2: causas de movilizaci\u00f3n as\u00e9ptica atraum\u00e1tica (6) (<\/em>Ver anexo)<\/p>\n

AFLOJAMIENTO MEC\u00c1NICO<\/strong><\/p>\n

Es un fen\u00f3meno tiempo-dependiente y habitualmente precedido por el desarrollo de una radiolucencia completa en la superficie de contacto hueso-cemento. La mayor\u00eda tiene lugar en los 2 primeros a\u00f1os desde la cirug\u00eda. Ocurre sobre todo en el componente tibial y es m\u00e1s com\u00fan en implantes constre\u00f1idos y no cementados (5). El proceso se inicia por el micromovimiento entre el componente y el hueso, en muchas ocasiones provocado por una mala cementaci\u00f3n (4,5). Por ello, una cementaci\u00f3n correcta durante la cirug\u00eda es un factor muy importante. Se debe pone cemento tanto en el componente como en el hueso y debe lavare correctamente la superficie \u00f3sea para que la penetraci\u00f3n del cemento sea correcta (7,8).<\/p>\n

Otro posible mecanismo es el hundimiento o el colapso de los componentes en el hueso. \u00a0El empleo de v\u00e1stagos diafisarios cortos parece prevenir el colapso precoz del platillo tibial. La posici\u00f3n de los componentes influye (el componente debe apoyar en cortical) pero tambi\u00e9n es muy importante la fortaleza del hueso. En el caso de que haya una falta de hueso trabecular para mantener el componente, como ocurre en la osteoporosis, el componente puede colapsar (6).<\/p>\n

MAL POSICI\u00d3N DEL LOS COMPONENTES <\/strong><\/p>\n

La mala alineaci\u00f3n de la extremidad en el plano coronal, sagital o rotacional cambia la mec\u00e1nica de la articulaci\u00f3n de la rodilla, aumentando la carga en algunos puntos del polietileno y componente tibial, causando desgaste y aflojamiento (4). M\u00e1s frecuente tras una malalineaci\u00f3n en varo (6).<\/p>\n

INESTABILIDAD <\/strong><\/p>\n

Es m\u00e1s com\u00fan en artrosis postraum\u00e1ticas, artritis reumatoide y artropat\u00eda neurop\u00e1tica. La m\u00e1s frecuente es la inestabilidad en extensi\u00f3n. Podemos dividirla en sim\u00e9trica o asim\u00e9trica. La sim\u00e9trica es debida a un gap en extensi\u00f3n inadecuado, probablemente causado por excesivo corte femoral o tibial. En el caso de la asim\u00e9trica, la inestabilidad est\u00e1 dada por un mal balance de las partes blandas y es m\u00e1s com\u00fan en casos de genu valgo por una infracorrecci\u00f3n. La inestabilidad en flexi\u00f3n es menos frecuente y suele estar causada por un excesivo gap en flexi\u00f3n, un componente femoral peque\u00f1o o una pente tibial posterior muy pronunciada. En los casos de las pr\u00f3tesis que conservan el ligamento cruzado posterior, podemos observar esta inestabilidad en caso de da\u00f1o intraoperatorio o una laxitud progresiva. Otros tipos de inestabilidad son la patelofemoral (causada por una colocaci\u00f3n en rotaci\u00f3n interna del implante femoral o tibial) o en recurvatum (4,5).<\/p>\n

Todas las inestabilidades causan una mala articulaci\u00f3n de los componentes perdiendo la cinem\u00e1tica correcta de la rodilla, aumentando el estr\u00e9s en \u00e1reas espec\u00edficas, causando desgaste del polietileno y da\u00f1o a los implantes. La inestabilidad puede relacionarse con la mala posici\u00f3n de los componentes y, por consiguiente, una mala alineaci\u00f3n de la extremidad (5).<\/p>\n

DESGASTE DEL POLIETILENO <\/strong><\/p>\n

Es la causa m\u00e1s frecuente de oste\u00f3lisis. Ocurre por una combinaci\u00f3n de movimientos peri\u00f3dicos de balanceo y deslizamiento causando una fatiga del inserto (5). Los tipos m\u00e1s frecuentes de desgaste en ATR son: la delaminaci\u00f3n que consiste en la formaci\u00f3n de grietas en el espesor del polietileno (PE) que se extienden a la superficie articular; y la abrasi\u00f3n: se forma por el micromovimiento entre el polietileno y el componente. Puede ocurrir entre platillo tibial y PE (backside wear) o entre componente femoral y el PE: en las ATR posteroestabilizadas, entre el poste del PE y el caj\u00f3n femoral (9).<\/p>\n

Tiene un origen multifactorial y est\u00e1 causado por una combinaci\u00f3n de factores.<\/p>\n