{"id":62346,"date":"2021-05-05T11:26:21","date_gmt":"2021-05-05T09:26:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62346"},"modified":"2021-05-05T11:02:41","modified_gmt":"2021-05-05T09:02:41","slug":"analgesia-con-remifentanilo-como-alternativa-a-la-analgesia-epidural-en-el-trabajo-de-parto-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/analgesia-con-remifentanilo-como-alternativa-a-la-analgesia-epidural-en-el-trabajo-de-parto-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Analgesia con remifentanilo como alternativa a la analgesia epidural en el trabajo de parto. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Analgesia con remifentanilo como alternativa a la analgesia epidural en el trabajo de parto. <\/strong>Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jaime S\u00e1nchez Mateos Moreno<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 9; 498<\/p>\n

Remifentanil analgesia as an alternative to epidural analgesia in labour. Case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/03\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/05\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 9 \u2013\u00a0 Primera quincena de Mayo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 9; 498<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

S\u00e1nchez Mateos Moreno J1<\/sup>, Azc\u00e1rate Pardos C2<\/sup>, Badel Rubio C3<\/sup>, Badel Rubio M4<\/sup>, Pedraz Natal\u00edas M5<\/sup>, Serrano Ib\u00e1\u00f1ez C6<\/sup>, Gonz\u00e1lez Cintora M7<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. Jaime S\u00e1nchez Mateos Moreno. Matr\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Cristina Azc\u00e1rate Pardos. Matrona. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Cristina Badel Rubio. Matrona. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Marta Pedraz Natal\u00edas. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. Carmen Serrano Ib\u00e1\u00f1ez. Matrona. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Miren Gonz\u00e1lez Cintora. Matrona. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    El uso de la analgesia epidural durante el trabajo de parto se considera el gold standard<\/em> dentro de las posibilidades de alivio del dolor durante el trabajo de parto, tanto por su eficacia como por su seguridad, pero existen ocasiones en las que puede estar contraindicado el uso de esta t\u00e9cnica (enfermedades hematol\u00f3gicas maternas, coagulopat\u00edas, sepsis materna\u2026). Dentro de las posibles alternativas de car\u00e1cter farmacol\u00f3gico podemos encontrar el uso de opioides intravenosos. En este caso presentamos el uso de remifentanilo, un opioide de acci\u00f3n ultracorta que puede ayudar al manejo del dolor de manera segura, eficaz y viable desde las unidades de obstetricia.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong><\/p>\n

    Analgesia epidural, dolor, trabajo de parto, remifentanilo.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    The use of epidural analgesia during labour is considered the gold standard for pain relief during labour, both for its efficacy and safety, but there are occasions when the use of this technique may be contraindicated (maternal haematological diseases, coagulopathies, maternal sepsis…). Among the possible pharmacological alternatives is the use of intravenous opioids. In this case we present the use of remifentanil, an ultra-short-acting opioid that can help pain management in a safe, effective and viable way in obstetric units.<\/p>\n

    Keywords<\/strong><\/p>\n

    Epidural analgesia, pain, labor, remifentanil.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El dolor es uno de los principales temores a los que se enfrentan las mujeres durante el embarazo y el trabajo de parto. En la percepci\u00f3n del dolor influyen factores psicol\u00f3gicos ( nivel socio cultural, personalidad, factores sociales\u2026) y obst\u00e9tricos (presentaciones fetales dist\u00f3cicas, uso de oxitocina, inducci\u00f3n del parto)<\/p>\n

    La aparici\u00f3n de la analgesia epidural supuso un importante cambio tanto en la asistencia profesional a la gestante como en la propia percepci\u00f3n y vivencia del parto por parte de la mujer.<\/p>\n

    Actualmente, en nuestro medio la tasa de gestantes que solicitan la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto es del 70% aproximadamente, con una tendencia ligeramente al alza.1<\/sup><\/p>\n

    Esta t\u00e9cnica est\u00e1 considerada como el gold standard<\/em> para el tratamiento y manejo del dolor por su elevada efectividad y bajo porcentaje de efectos adversos. Sin embargo, existe un peque\u00f1o n\u00famero de casos en los queestar\u00eda contraindicada el uso dela analgesia epidural: coagulopat\u00edas, enfermedades hematol\u00f3gicas, patolog\u00edas dorsolumbares, cuadros s\u00e9pticos\u2026<\/p>\n

    En las situaciones en las que se contraindica la analgesia epidural, podemos encontrar diferentes alternativas para el manejo del dolor, tanto farmacol\u00f3gicas como no farmacol\u00f3gicas:<\/p>\n

    -Medidas anti\u00e1lgicas no farmacol\u00f3gicas: aplicaci\u00f3n de frio\/calor local, apoyo psicol\u00f3gico, uso de la pelota de parto, inyecciones de agua est\u00e9ril en el rombo de Michaellis<\/em>, estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica transcut\u00e1nea (TENS), inmersi\u00f3n en agua caliente, entre otros.2,3<\/sup><\/p>\n

    -Tratamiento con \u00f3xido nitroso.<\/p>\n

    -Administraci\u00f3n de opi\u00e1ceos intravenosos.<\/p>\n

    El uso de administraci\u00f3n de opi\u00e1ceos ha generado durante a\u00f1os controversia por sus posibles efectos secundarios. Por un lado, se asocia a complicaciones respiratorias y circulatorias en las gestantes y por otro lado las repercusiones que su uso pueden tener en el feto intra\u00fatero y tras el nacimiento.<\/p>\n

    La aparici\u00f3n de nuevos f\u00e1rmacos, as\u00ed como la realizaci\u00f3n de diferentes estudios que respaldan la utilizaci\u00f3n de estos, garantizan el uso de determinados opioides intravenosos para el alivio del dolor del parto, sin que ello suponga un grave perjuicio para la madre y el reci\u00e9n nacido y cuya administraci\u00f3n y control se puedan realizar con seguridad en las unidades de maternidad.<\/p>\n

    Entre estos f\u00e1rmacos de uso mas reciente encontramos el remifentanilo, un agonista opioide potente, de acci\u00f3n ultracorta y un tiempo de vida medio de aproximadamente 3 minutos, as\u00ed su utilizaci\u00f3n no produce efecto acumulativo evitando la sobredosificaci\u00f3n de los pacientes.<\/p>\n

    En el siguiente caso cl\u00ednico se presenta la utilizaci\u00f3n de remifentanilo intravenosoen modalidad de analgesia controlada por la paciente (PCA),\u00a0 como medicamento de uso compasivo por la contraindicaci\u00f3n para el empleo de la analgesia epidural.4,5,6<\/sup><\/p>\n

    Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    Mujer de 34 a\u00f1os de edad. Antecedentes obst\u00e9tricos: G2P1. Antecedentes personales:\u00a0 p\u00farpura trombocitop\u00e9nica gestacional en el anterior embarazocon seguimiento posterior y alta por el servicio de Hematolog\u00eda del centro. Amigdalotom\u00eda a los 12 a\u00f1os. \u00a0No alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n

    Desde el inicio, el embarazo se realiza seguimiento obst\u00e9trico desde la consulta de alto riesgo del propio centro. Se realiza el control habitual del embarazo con hemograma y coagulaci\u00f3n trimestral.<\/p>\n

    El \u00faltimo control hematol\u00f3gico en la semana 36 de gestaci\u00f3n evidencia un recuento plaquetario de 68.000\/mm3. Resto de valores anal\u00edticos dentro de la normalidad, tanto hemograma como de coagulaci\u00f3n. Se plantea con la gestante la posibilidad de realizar un parto sin analgesia farmacol\u00f3gica en caso de que los valores anal\u00edticos hicieran inviable el uso de la analgesia epidural. La paciente prefiere una alternativa para el manejo del dolor. Se comenta el caso con el equipo de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n y se propone el tratamiento con remifentanilo por v\u00eda intravenosa en sistema de analgesia controlada por la paciente. Se da la opci\u00f3n a la paciente de llevar a casa el consentimiento informado y traerlo firmado en el caso que acepte el tratamiento. Se descartan otro tipo de alternativas farmacol\u00f3gicas por la no disposici\u00f3n material y de recursos en la unidad de obstetricia de nuestro centro.7<\/sup><\/p>\n

    Se comunica la decisi\u00f3n con el resto del equipo de obstetricia y con las matronas de paritorio y se presenta el protocolo del tratamiento con remifentanilo para que todo el equipo lo conozca.<\/p>\n

    La paciente acude a urgencias de nuestro hospital en la semana 39 y 5 d\u00edas por contracciones irregulares cada 5-6 minutos, referidas como no dolorosas y BISHOP de 6. Se decide el ingreso en la planta de obstetricia con diagn\u00f3stico de pr\u00f3dromos de parto y se deja evolucionar espont\u00e1neamente. Se repite hemograma y coagulaci\u00f3n de control observ\u00e1ndose una plaquetopenia de 67.000\/mm3 y hemoglobina 11,6. El resto de los valores dentro de la normalidad.<\/p>\n

    Constantes vitales: T.A.138\/74 FC 76lpm. Afebril. Peso al ingreso 76kg. Talla 168cms. IMC 27.<\/p>\n

    Se avisa a Anestesiolog\u00eda para dar a conocer la situaci\u00f3n de la gestante y la imposibilidad de analgesia epidural seg\u00fan el \u00faltimo resultado anal\u00edtico obtenido. Tambi\u00e9n se pone en conocimiento del servicio de Pediatr\u00eda la situaci\u00f3n para que puedan planificar los cuidados del reci\u00e9n nacido en caso de depresi\u00f3n neonatal por el uso de opioides.<\/p>\n

    A las 2 horas pasa a la sala de dilataci\u00f3n, con contracciones regulares percibidas como dolorosas y con un BISHOP de 9. Se canalizan 2 v\u00edas perif\u00e9ricas, una para administraci\u00f3n de la perfusi\u00f3n con remifentanilo y otra para la administraci\u00f3n de los tratamientos habituales del servicio (soluciones salinas, oxitocina, antibi\u00f3ticos, antiem\u00e9ticos\u2026) Se vuelve a contactar con Anestesiolog\u00eda y tras la preparaci\u00f3n de la perfusi\u00f3n se comienza la administraci\u00f3n de remifentanilo seg\u00fan protocolo: 4ml de remifentanilo en 80 ml de suero salino fisiol\u00f3gico al 0,9% con dosis basal de 0,05mcg\/kg\/min y una dosis de rescate a demanda de la gestante de 20mcg. 4,5,8<\/sup><\/p>\n

    Se realiza monitorizaci\u00f3n de presi\u00f3n arterial no invasiva cada 5 minutos los primeros 30 minutos. Despu\u00e9s mantiene el control de presi\u00f3n cada 30minutos.<\/p>\n

    Se monitoriza la saturaci\u00f3n materna de ox\u00edgeno y la frecuencia cardiaca mediante pulsiox\u00edmetro.<\/p>\n

    Se procede a la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno mediante gafa nasal a 2 lpm.<\/p>\n

    Se realiza monitorizaci\u00f3n continua de la frecuencia cardiaca fetal.<\/p>\n

    Se administra soluci\u00f3n salina con Plasmalyte intravenoso a 150ml\/h seg\u00fan protocolo de la unidad.<\/p>\n

    Se valoran las constantes cada 30 minutos y se registran en la gr\u00e1fica de anestesia. Se realiza la valoraci\u00f3n de la intensidad del dolor mediante la Escala Visual Anal\u00f3gica (EVA). Se valora tambi\u00e9n el nivel de sedaci\u00f3n mediante escala de Ramsay.<\/p>\n

    Preparaci\u00f3n del carro de paradas con acceso r\u00e1pido desde la dilataci\u00f3n y presencia del anestesista de guardia en la unidad durante la estancia de la gestante.<\/p>\n

    A las 4 horas se produce el parto eut\u00f3cico. La gestante ha precisado 2 dosis de rescate de analgesia. La media de intensidad del dolor mediante escala EVA es de 3. En cuanto al nivel de sedaci\u00f3n, no se observa ninguna incidencia.<\/p>\n

    A nivel obst\u00e9trico,\u00a0 durante este tiempo se registra un evento de p\u00e9rdida de bienestar fetal que se asocia a un episodio de hiperdinamia y que se corrige mediante las medidas de resucitaci\u00f3n habituales (administraci\u00f3n de tractocile intravenoso , sueroterapia y colocaci\u00f3n de la gestante en dec\u00fabito lateral izquierdo).<\/p>\n

    EL reci\u00e9n nacido presenta un APGAR de 9\/10, no precisando de reanimaci\u00f3n neonatal. El resultado del pH arterial de sangre de cord\u00f3n es de 7,28 con un exceso de bases de\u00a0 -2,8.<\/p>\n

    La mujer precisa de sutura por un desgarro perineal de segundo grado, por lo que se decide esperar hasta que finaliza la intervenci\u00f3n para la retirada de la bomba de remifentanilo.<\/p>\n

    Tras la sutura, la mujer y el reci\u00e9n nacido pasan de nuevo a la sala de dilataci\u00f3n para control de constantes y vigilancia de sangrado. A las 2 horas la mujer pasa a la habitaci\u00f3n con una tensi\u00f3n arterial de 112\/54, frecuencia cardiaca de 78 lpm y una saturaci\u00f3n basal de ox\u00edgeno del 98%. Se comunica la situaci\u00f3n con el anestesista de guardia y se procede al alta y paso aplanta de la mujer.\u00a0 En planta y en la unidad de neonatolog\u00eda se realizan los cuidados habituales.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Aunque consideramosque laprimera opci\u00f3n del manejo del dolor debe ser la analgesia epidural, tenemos presente que hay situaciones en las que nos debemos adaptar a las necesidades de la mujer y caracter\u00edsticas de nuestro servicio. A pesar de la poca experiencia en nuestra unidad con el uso del remifentanilo, este caso nos ha ayudado a quitarnos el miedo<\/em> sobre el uso de nuevos tratamientos. La valoraci\u00f3n del proceso, tanto del equipo de anestesia como de obstetricia, result\u00f3 muy positiva, abriendo las posibilidadesal uso de este y otros tratamientos cuando sea necesario.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    1.Garc\u00eda-de-Diego Jos\u00e9 Mar\u00eda, Serrano-del-Rosal Rafael. Universalizaci\u00f3n, paridad y evoluci\u00f3n de la demanda de anestesia epidural durante el parto en Andaluc\u00eda. GacSanit\u00a0 [Internet]. 2019\u00a0 Oct [citado\u00a0 2021\u00a0 Mar\u00a0 22] ;\u00a0 33( 5 ): 427-433. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112019000500427&lng=es. \u00a0Epub\u00a023-Dic-2019.\u00a0 http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.gaceta.2018.05.002.<\/p>\n

    2.Alternativas terap\u00e9uticas a la analgesia epidural en el dolor del parto. Cristina Aguilera, \u00c1ngela mesas, Concepci\u00f3n Mu\u00f1oz y Sabina Saliau. ElservierDoyma. Med. Clin. 2009 133(15)599-601<\/p>\n

    3.Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, R., M\u00e1rquez Carrasco, A., y Mera Dominguez, S. (2018). Alternativas no farmacol\u00f3gicas a la analgesia epidural en el parto de bajo riesgo. Revista Enfermer\u00eda Docente, 110, 80-84.<\/p>\n

    4.3 casos de sedaci\u00f3n y analgesia con propofol y remifentanilo para el trabajo de parto. F.E. Fontao Rodr\u00edguez. departamento de anestesiolog\u00eda reanimaci\u00f3n y terap\u00e9utica del dolor del instituto Dexeus. Barcelona. rev. esp. anest. reanim. 2003, 50. 418-422<\/p>\n

    5.Blair JM. Patient-controlled Analgesia forlabourusing Remifentanil: a feasibilitystudy. Br J Anaesth. 87(3); 415-20, 2001.<\/p>\n

    6.Jones, R. Patient-controlled analgesia usingremifentanil in theparturientwiththrombocytopaenia. Anaesth. Vol 54(5), May 1999, 461-465.<\/p>\n

    7.Gilabert J, Galbis M, Aznar J, Monle\u00f3n J. Clinica ginecol\u00f3gica: alteraciones de la hemostasia en obstetricia. Barcelona: Salvat Ed, 1988.<\/p>\n

    8.Actualizaci\u00f3n de los protocolos Asistenciales de la secci\u00f3n de Anestesia Obst\u00e9trica de la SEDAR; 2da edici\u00f3n, 2016; 50 \u2013 54. Disponible en: https:\/\/www.sedar.es\/images\/stories\/documentos\/Obstetricia\/protocolo.pdf<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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