{"id":62360,"date":"2021-05-06T10:05:21","date_gmt":"2021-05-06T08:05:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62360"},"modified":"2021-05-06T10:23:46","modified_gmt":"2021-05-06T08:23:46","slug":"canalizacion-ecodirigida-de-vias-centrales-de-acceso-periferico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/canalizacion-ecodirigida-de-vias-centrales-de-acceso-periferico\/","title":{"rendered":"Canalizaci\u00f3n ecodirigida de v\u00edas centrales de acceso perif\u00e9rico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Canalizaci\u00f3n ecodirigida de v\u00edas centrales de acceso perif\u00e9rico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Silvia Gallego Matossi<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 9; 495<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Eco-guided channeling of peripheral inserted central catheter<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 11\/08\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/05\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 9 \u2013\u00a0 Primera quincena de Mayo de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 9; 495<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autora<\/strong>: Silvia Gallego Matossi (Enfermera en unidad de cuidados intensivos, Hospital Nuestra Se\u00f1ora de Gracia, Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La canalizaci\u00f3n venosa se define como la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter biocompatible en el interior de un vaso venoso para la administraci\u00f3n intravenosa de soluciones. En pacientes con obesidad o que hayan estado con tratamientos agresivos, como quimioterapia, su canalizaci\u00f3n es muy dificultosa y el paciente recibe varios pinchazos por eso la utilizaci\u00f3n del ec\u00f3grafo para localizar las venas es muy \u00fatil facilitando as\u00ed la canalizaci\u00f3n, disminuyendo determinadas complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acceso vascular eco guiada, cat\u00e9ter venoso central de acceso perif\u00e9rico, ecograf\u00eda, enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Venous canalization is defined as the placement of a biocompatible catheter inside a venous vessel for intravenous administration of solutions. Obesity\u2019s patients or who have been with aggressive treatments, such as chemotherapy, channeling is very difficult and patient receives several punctures so the use of the ultrasound to locate the veins is very useful thus facilitating the channeling, decreasing certain complications.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ultrasound-guided vascular insertion, peripheral inserted central catheter, ultrasonography, nursing.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>\u00a0<\/strong><strong>ACCESO VASCULAR \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La canalizaci\u00f3n venosa se define como la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter biocompatible en el interior de un vaso venoso, ya sea de acceso perif\u00e9rico, central,\u00a0 arterial o intra\u00f3seo, con el prop\u00f3sito de administrar soluciones, medicamentos, nutrici\u00f3n parenteral, medios de contraste y realizar pruebas diagn\u00f3sticas o terap\u00e9uticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>1.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CAT\u00c9TER VENOSO PERIF\u00c9RICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dispositivo de acceso de venoso que se introduce en la vena un tubo delgado y flexible por lo general en las extremidades superiores aunque tambi\u00e9n se podr\u00eda en las inferiores aunque se debe evitar la inserci\u00f3n sobre las \u00e1reas de flexi\u00f3n puesto que es una zona m\u00e1s propensa a las infecciones. Se emplea para infundir fluidos o medicamentos de forma intravenosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>1.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CAT\u00c9TER VENOSO CENTRAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dispositivo de acceso venoso de material biocompatible (silicona, poliuretano\u2026) y radiopaco cuyo extremo distal se aloja en la vena cava superior o en la entrada de la aur\u00edcula derecha. Se emplea para infundir fluidos y medicamentos, o para obtener acceso al coraz\u00f3n y poder medir las presiones centrales en la circulaci\u00f3n venosa. El mantenimiento de la apertura de esta v\u00eda permite el posterior acceso venoso en caso de que las venas se obturen, dificultando de esta forma el acceso.<sup>1,2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Podemos distinguir varios tipos de cat\u00e9teres centrales:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Cat\u00e9ter venoso central no tunelizado de corta duraci\u00f3n (&lt;30 d\u00edas)<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Cat\u00e9ter venoso central de acceso central (CVCAC):<\/strong> cat\u00e9ter que se inserta dentro de la vena cava superior para permitir un control intermitente o continuo de la presi\u00f3n venosa central, administrar medicamentos o nutrientes, o para facilitar la obtenci\u00f3n de muestras de sangre para realizar an\u00e1lisis qu\u00edmicos. El acceso suele ser por vena subclavia, yugular interna y femoral y estos cat\u00e9teres pueden portar 2, 3 \u00f3 4 luces. Este tipo de dispositivo son colocados por los m\u00e9dicos.<sup>1 <\/sup><\/li>\n<li><strong>Cat\u00e9ter venoso central de acceso perif\u00e9rico (CVCAP):<\/strong> cat\u00e9ter venoso central suave y flexible que su acceso es a trav\u00e9s de una vena del brazo ya sea a trav\u00e9s de la vena bas\u00edlica o cef\u00e1lica. Su inserci\u00f3n es hasta la vena cava superior. Por lo general, Al igual que la de acceso central pueden portar 2 \u00f3 3 luces para\u00a0 se utiliza en terapias prolongadas con antibi\u00f3ticos, nutrici\u00f3n parenteral total, infusi\u00f3n continua de opioides o quimioterapia intermitente. Este tipo de dispositivo suelen ser colocados por las enfermeras.<sup>1<\/sup><\/li>\n<li><strong>Cat\u00e9ter tipo Saldon:<\/strong> cat\u00e9ter venoso utilizado en hemodiafiltraci\u00f3n. Estrictamente no se trata de un cat\u00e9ter venoso central, ya que su extremo distal no queda alojado en vena cava superior al tratarse de un cat\u00e9ter corto (18cm) y de acceso generalmente femoral, pero se incluye en esta categor\u00eda puesto que su colocaci\u00f3n y cuidados son iguales que a los CVCAC. Este tipo de dispositivo es colocado por los m\u00e9dicos.<sup>1<\/sup><\/li>\n<li><u>Cat\u00e9ter central venoso tunelizado y de larga duraci\u00f3n (&gt;30 d\u00edas)<\/u>: cat\u00e9ter intravenoso que se inserta en la vena subclavia o en la vena yugular interna y se introduce hacia la aur\u00edcula derecha o la vena cava superior. El extremo proximal se tuneliza subcut\u00e1neamente desde el sitio de inserci\u00f3n y sale a trav\u00e9s de la piel en un punto situado debajo de la l\u00ednea medioclavicular del tronco. Los cat\u00e9teres tunelizados m\u00e1s comunes son los Port-a-Cath que son de acceso quir\u00fargico o los Hickman.<sup>1<\/sup> (Imagen 1D)<\/li>\n<\/ul>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">1.2.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 INDICACIONES<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones del uso de un CVC son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pacientes ingresados en las Unidades de Hospitalizaci\u00f3n o en Unidades de Cuidados Intensivos con tratamiento intravenoso de medio a largo plazo.<\/li>\n<li>Administraci\u00f3n de soluciones hiperosmolares, hipert\u00f3nicas, irritantes o vesicantes.<\/li>\n<li>Administraci\u00f3n de fluidoterapia, antibi\u00f3ticos, drogas vasoactivas (ej. dopamina, noradrenalina), diur\u00e9ticos (ej. furosemida), nutrici\u00f3n parenteral total, quimioterapia, transfusiones sangu\u00edneas y sus derivados.<\/li>\n<li>Necesidad de terapia endovenosa por varias luces.<\/li>\n<li>Medici\u00f3n de la presi\u00f3n venosa central.<\/li>\n<li>Extracci\u00f3n de sangre venosa sin necesidad de realizar m\u00faltiples punciones.<\/li>\n<li>Pacientes un capital venoso deficiente no sea posible canalizar una v\u00eda venosa perif\u00e9rica.<\/li>\n<li>Pacientes ambulantes que vayan a necesitar un tratamiento de larga duraci\u00f3n.<sup>2 <\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">1.2.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CONTRAINDICACIONES<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay diversas contraindicaciones en la inserci\u00f3n de un CVC. En las principales se incluyen un capital venoso agotado y alteraciones anat\u00f3micas que impidan su canalizaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se encuentran la infecci\u00f3n en el lugar de punci\u00f3n, quemaduras severas, vaciamiento ganglionar reciente o trombosis de las venas del brazo. Tambi\u00e9n hay que tener mucha precauci\u00f3n en los portadores de una f\u00edstula arteriovenosa o\u00a0 mastectomizados que se colocar\u00e1 el cat\u00e9ter en el miembro opuesto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s hay que tener especial cuidado con los pacientes anticoagulados, edematosos o con obesidad m\u00f3rbida.<sup>3<\/sup><\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">1.2.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 VENTAJAS DEL CVCAP<\/h3>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Preservaci\u00f3n de la red venosa perif\u00e9rica.<\/li>\n<li>Reducci\u00f3n de costes en relaci\u00f3n a otros cat\u00e9teres centrales.<\/li>\n<li>Mayor confort para el paciente por su lugar de colocaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Se pueden colocar a pie de cama.<\/li>\n<li>Reducci\u00f3n del riesgo de extravasaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Evitan al paciente dolor y las complicaciones de realizar m\u00faltiples punciones.<\/li>\n<li>Presenta menos complicaciones que los cat\u00e9teres centrales colocados en la vena yugular o subclavia.<\/li>\n<li>Menor riesgo de hemorragia.<sup>4,5<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">1.2.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 COMPLICACIONES<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se pueden diferenciar en:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Infecciosas:\n<ul>\n<li>Colonizaci\u00f3n del cat\u00e9ter<\/li>\n<li>Infecci\u00f3n del orificio de entrada<\/li>\n<li>Infecci\u00f3n del t\u00fanel<\/li>\n<li>Bacteriemia relacionada con cat\u00e9ter que puede dar lugar a tromboflebitis s\u00e9ptica, endocarditis u otras complicaciones<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No infecciosas:\n<ul>\n<li>No mec\u00e1nica:\n<ul>\n<li>Trombosis venosa. El estudio de Geniene Stokowski sobre la canalizaci\u00f3n de cat\u00e9ter central de acceso perif\u00e9rico intent\u00f3 comparar las tasas de trombosis asociadas a la t\u00e9cnica de inserci\u00f3n tradici\u00f3n frente a la ecoguiada; demostrando que la inserci\u00f3n guiada por ultrasonidos resultaba beneficiosa.<sup>6 <\/sup><\/li>\n<li>Oclusi\u00f3n del cat\u00e9ter<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Mec\u00e1nica:\n<ul>\n<li>Neumot\u00f3rax<\/li>\n<li>Canalizaci\u00f3n arterial<\/li>\n<li>Mala posici\u00f3n<\/li>\n<li>Perforaci\u00f3n del vaso<\/li>\n<li>Lesi\u00f3n de estructuras adyacentes.<sup>3<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las complicaciones m\u00e1s comunes en la canalizaci\u00f3n de una v\u00eda central son las infecciones nosocomiales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan el EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en Espa\u00f1a) las infecciones nosocomiales son aquellas adquiridas durante la estancia en el hospital y\u00a0 son una de las causas m\u00e1s importantes de morbimortalidad. Entre un 5-10% de los pacientes ingresados desarrollan alguna durante su estancia en el hospital.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el \u00faltimo estudio realizado (2017) se ha observado que la principal causa de infecci\u00f3n nosocomial en el \u00e1mbito intrahospitario son las infecciones urinarias, seguidas de las respiratorias, heridas quir\u00fargicas y por \u00faltimo las bacteriemias.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las bacteriemias relacionadas con los cat\u00e9teres centrales son unas de las infecciones de mayor frecuencia adquiridas en el hospital. Existen tres puntos por donde pueden acceder los microorganismos a trav\u00e9s de un CVCAP: la contaminaci\u00f3n del producto de infusi\u00f3n, la contaminaci\u00f3n de la conexi\u00f3n y del espacio intraluminal y la contaminaci\u00f3n de la piel adyacente al punto de inserci\u00f3n<sup>.7<\/sup> Estas infecciones representan el 34,39% del total de las bacteriemias y disminuye al 26,41% cuando la bacteriemia se confirma por cultivo microbiol\u00f3gico. En el Estudio Nacional de Vigilancia de la Infecci\u00f3n Nosocomial en la UCI (ENVIN-HELICS 2017) estas infecciones suponen el 11,82% de todas las infecciones adquiridas en las unidades de cuidados intensivos.<sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la terapia intravenosa de larga permanencia ha supuesto un avance para las PICC y su uso ha ido en aumento as\u00ed como la mejora en la t\u00e9cnica y la disminuci\u00f3n de las infecciones relacionadas con ellas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha observado que desde el 2012 hasta la \u00faltima recogida de datos en el 2017 ha descendido de un 25,70% hasta un 22,44%, es decir, un descenso de 3,26% de las infecciones nosocomiales relacionadas con las v\u00edas centrales.<sup>7,10,11,12,13,14<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>1.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CAT\u00c9TER ARTERIAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata del segundo procedimiento m\u00e1s realizado en las unidades de cuidados intensivos. Consiste en la canalizaci\u00f3n de una arterial, habitualmente en la arterial radial de la mano no dominante previa determinaci\u00f3n de la adecuada permeabilidad de las arterias radial y cubital mediante el test de Allen. Se emplea en paciente hemodin\u00e1micamente inestables y con f\u00e1rmacos vasoactivos, adem\u00e1s de meter monitorizado de forma invasiva la tensi\u00f3n arterial y tomar muestras de sangre para hemogasometr\u00edas.<sup>15<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>1.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CAT\u00c9TER INTRA\u00d3SEO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un acceso venoso para la infusi\u00f3n de f\u00e1rmacos y l\u00edquidos que consiste en una t\u00e9cnica r\u00e1pida y eficaz. Esta consta de una ajuga con un trocar que se coloca en el tercio proximal de la tibia o en el mal\u00e9olo tibial interno. Es utilizada en situaciones de urgencias donde el acceso venoso puede ser complicado y tard\u00edo ya sea porque el paciente se encuentre en situaci\u00f3n de shock o en ni\u00f1os donde es m\u00e1s complicada la canalizaci\u00f3n de un vaso. Hay que recordar que es un dispositivo temporal y que se debe retirar cuando el paciente se haya estabilizado o dispongamos de otro acceso venoso central o perif\u00e9rico.<sup>16,17 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 EL EC\u00d3GRAFO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la RAE la palabra ecograf\u00eda procede de <em>eco<\/em> que significa \u201crepetici\u00f3n de un sonido reflejado por un cuerpo duro u onda electromagn\u00e9tica reflejada o devuelta de modo tal que se percibe como distinta de la originalmente emitida\u201d<sup> 18<\/sup> y <em>graf\u00eda<\/em> que significa \u201cmodo de escribir o representar los sonidos y, en especial, empleo de tal letra o tal signo gr\u00e1fico para representar un sonido dado\u201d.<sup>19<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ecograf\u00eda es una t\u00e9cnica diagn\u00f3stica de imagen que con el empleo de ultrasonidos que emite la sonda reproduce una imagen o fotograf\u00eda de un \u00f3rgano o de un tejido. Los ecos ultras\u00f3nicos se registran a medida que vuelven los tejidos reflectantes o refractivos de densidades distintas. La ecograf\u00eda se puede denominar tambi\u00e9n ecosonograf\u00eda o ultrasonograf\u00eda.<sup>1,20<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ultrasonido o eco es el sonido inaudible con una gama de frecuencia de vibraciones superior a los l\u00edmites perceptibles por el o\u00eddo humano entre 20.000 y 10.000 millones de ciclos\/seg aproximadamente. Tiene diferentes velocidades que difieren en densidad y elasticidad de un tipo de tejido a otro. Esta propiedad permite el uso de ultrasonidos para esbozar la forma de diversos tejidos y \u00f3rganos del cuerpo.<sup>1,21<\/sup> <sup>\u00a0\u00a0\u00a0<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La utilizaci\u00f3n de ecograf\u00eda o ultrasonido para visualizar el trayecto vascular y su canalizaci\u00f3n se lleva a cabo desde hace m\u00e1s de treinta a\u00f1os.<sup>22<\/sup> La primera vez que se describi\u00f3 la colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter guiado por ultrasonido en la vena yugular interna y vena subclavia fue en 1975 en Estados Unidos y los primeros intentos de utilizar un doppler como gu\u00eda angiogr\u00e1f\u00eda percut\u00e1nea, se informaron en 1973.<sup>23<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su uso est\u00e1 incrementando para la visualizaci\u00f3n de la trayectoria de los vasos venosos para minimizar los riesgos e incrementar el \u00e9xito, sin embargo su utilizaci\u00f3n requiere de entrenamiento y experiencia.<sup>22<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ec\u00f3grafo es un aparato de diagn\u00f3stico electro m\u00e9dico utilizado para realizar ecograf\u00edas o ultrasonidos, que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para generar secuencias de im\u00e1genes de \u00f3rganos y formaciones dentro del cuerpo.<sup>24<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las ventajas de este aparatado es que es una t\u00e9cnica inocua, no invasiva e indolora, f\u00e1cil de realizar y que permite ver los \u00f3rganos y estructuras en movimiento en tiempo real. Adem\u00e1s es barata. Adem\u00e1s a diferencia de las radiograf\u00edas, la ecograf\u00eda no implica una exposici\u00f3n a la radicaci\u00f3n ya que son ondas sonoras de alta frecuencia que no perjudican a la salud, por lo que es un examen que no representa riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque tambi\u00e9n tiene una serie de desventajas tales como tener un aprendizaje previo y aporta menos informaci\u00f3n para los tejido cartilaginoso, meniscal o patolog\u00eda intraarticular.<sup>20<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ec\u00f3grafo est\u00e1 formado por una serie de partes (Imagen 3):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Pantalla<\/u>: Lugar donde se ven las im\u00e1genes procesadas de los ultrasonidos por un computador.<\/li>\n<li><u>Botoner\u00eda<\/u>: Botones del ec\u00f3grafo que sirven para modificar la imagen y ajustar los par\u00e1metros.<\/li>\n<li><u>Sondas o transductor<\/u>: Encargado de emitir las ondas sonoras, el cual capta el eco de diferentes amplitudes que generan al rebotar en las diversas estructuras.<\/li>\n<li><u>Conectores<\/u>: Lugar donde se conecta la sonda que se quiera utilizar.<\/li>\n<li><u>Cable<\/u>: Une el conector con la sonda para que pueda transferir la energ\u00eda a trav\u00e9s de \u00e9l.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>2.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 TRANSDUCTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El transductor es el instrumento encargado de convertir la energ\u00eda el\u00e9ctrica producida por el generador en pulsos ac\u00fasticos para emitirlos y posteriormente recoger las ondas ac\u00fasticas reflejadas y convertirlas en energ\u00eda el\u00e9ctrica para que sea interpretada por el convertidor anal\u00f3gico-digital del ec\u00f3grafo y finalmente mostradas a modo de imagen en la pantalla. Antes es preciso colocar un gel conductor sobre la piel para la correcta transmisi\u00f3n de los ultrasonidos. Costa de tres partes\u00a0 el conector, el cable y la sonda.<sup>20,25<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente hay cuatro tipos de sondas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Lineal<\/u>: Se emplea para estudios poco profundos y con alta resoluci\u00f3n. Generan una imagen rectangular. La frecuencia empleada es entre 7,5 hasta 20 MHz. Su uso es utilizado para estructuras superficiales como musculoesquel\u00e9tico, dermatolog\u00eda, mama, testicular, vasos superficiales. (Imagen 4A)<\/li>\n<li><u>Curva\/ C\u00f3nvex<\/u>: Se emplea para estudios de mayor profundidad, a expensas de perder resoluci\u00f3n. Generan una imagen trapezoidal. La frecuencia empleada es entre 3,5 y 5 MHz. Su uso principal es abdominal y ginecol\u00f3gico. (Imagen 4B)<\/li>\n<li><u>Sectorial<\/u>: El origen del haz de ultrasonido es un punto \u00fanico, permitiendo una mejor accesibilidad. Genera una imagen en abanico. La frecuencia es entre 3,5 y 5 MHz. Su uso es fundamentalmente para la visualizaci\u00f3n del coraz\u00f3n, cerebro y abdomen con ventana intercostal. (Imagen 4C)<\/li>\n<li><u>Endocavitaria\/ Micro-c\u00f3nvex<\/u>: Pueden ser lineales o convexos. Se emplea para estudio intrarrectal, intravaginal e intraesof\u00e1gico. La frecuencia empleada es entre 5 y 7,5 MHz.<sup>25<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>2.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ORIENTACI\u00d3N EN ECOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La relaci\u00f3n entre el plano del haz de ultrasonido un tejido lo podemos observar en dos planos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Plano longitudinal<\/u>: Con el paciente en dec\u00fabito supino la sonda se colocar\u00e1 paralela al eje mayor del paciente y el marcador hacia la cabeza. La imagen que se obtiene es un corte longitudinal del paciente, a un determinado nivel y visto desde su derecha. En la pantalla del ec\u00f3grafo lo que se encuentra m\u00e1s arriba corresponde con lo m\u00e1s superficial y abajo lo m\u00e1s profundo.<sup>20,26<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Plano transversal<\/u>: Con el paciente en dec\u00fabito supino la sonda se colocar\u00e1 perpendicular al eje mayor del paciente y el marcador hacia la derecha del paciente. La imagen ser\u00e1 parecida que la que se obtiene con un TAC: ser\u00eda similar a cortar al paciente en transversal y ver la imagen desde los pies. La derecha pantalla corresponde a la derecha del examinador y lo mismo con la izquierda.<sup>20,26<\/sup> (Imagen 6)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>2.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 MANDOS FUNDAMENTALES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Necesitamos conocer el uso de las funciones que tiene el ec\u00f3grafo para su\u00a0 mejor funcionamiento y nos permita obtener una mejor calidad de imagen. Para ello disponen las siguientes funciones:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Ganancia<\/u>: Mecanismo que compensa la p\u00e9rdida de intensidad de los ecos recibidos por el transductor. Esto implica que los ecos representan en el monitor con la misma escala de grises independientemente de la profundidad. Es similar al brillo de una pantalla de TV. Una ganancia demasiado baja hace que exista poco contraste entre estructuras.<sup>27,28<\/sup><\/li>\n<li><u>Profundidad<\/u>: Se trata de un par\u00e1metro fundamental con el que podemos controlar la distancia a la que queremos trabajar. Para estructuras profundas como el abdomen que se necesita una profundidad de unos 15 cms con lo que se aumentar\u00e1. Por el contrario para estructuras superficiales por ejemplo a 4 cms la profundidad se disminuye.<sup>27,28 <\/sup><\/li>\n<li><u>Zoom<\/u>: Lo debemos de diferenciar con la profundidad. El zoom se usa para captar una imagen y realizar un aumento de la imagen.<sup>27<\/sup><\/li>\n<li><u>Foco<\/u>: Nos permite mejorar la visi\u00f3n de una zona de profundidad concreta. Aumenta la resoluci\u00f3n lateral, es decir, la capacidad para distinguir dos objetos que est\u00e1n al lado del otro, perpendicular al haz. Actualmente pueden poseer 2 o m\u00e1s focos que se regulan seg\u00fan profundidad.<sup>20,27<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>2.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 MODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un ec\u00f3grafo en la actualidad dispone de m\u00faltiples funciones, una de ellas son los diferentes tipos de modos de imagen que dispone para las distintas aplicaciones cl\u00ednicas. Los m\u00e1s com\u00fanmente utilizados son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Modo A o modulaci\u00f3n de amplitud:<\/u> Es el primer modo de representaci\u00f3n que se utiliz\u00f3 y por lo tanto es m\u00e1s sencillo. Consiste en la medici\u00f3n de las crestas y picos de intensidad generados por las interfaces. Es una visualizaci\u00f3n monodimensional, muy exacta, pero poco intuitiva, normalmente se utiliza para medir distancias.<\/li>\n<li><u>Modo B o modo bidimensional:<\/u> Genera una imagen bidimensional (2D) a partir de las se\u00f1ales recibidas por la sonda. La imagen obtenida est\u00e1 constituida por una escala de grises donde los tejidos con mayor atenuaci\u00f3n a los ultrasonidos se representar\u00e1 con un color m\u00e1s blanco y las \u00e1reas con menor atenuaci\u00f3n con colores m\u00e1s oscuros. La imagen es generada por cada uno de los pulsos de ultrasonidos y la secuencia de estas im\u00e1genes nos permite tener unas im\u00e1genes din\u00e1micas como si se tratase de un video.<\/li>\n<li><u>Modo M o de movimiento:<\/u> General una imagen en movimiento, es decir, consiste de una representaci\u00f3n a lo largo del tiempo de la se\u00f1al emitida y recibida por uno solo de los cristales de la sonda.<\/li>\n<li><u>Modo Doppler:<\/u> Utiliza los cambios en la frecuencia del sonido producidos por la sangre para mostrar la circulaci\u00f3n de la sangre por los vasos sangu\u00edneos. Hay diferentes tipos de ecograf\u00eda Doppler:\n<ul>\n<li><strong>Doppler color: <\/strong>Asigna colores que muestran la velocidad y la direcci\u00f3n de la sangre en tiempo real. La gama de rojos es para los flujos que se acercan y la gama de azules para los flujos que se alejan al transductor.<\/li>\n<li><strong>Power color doppler: <\/strong>Establece la presencia de movimiento sobre la imagen de manera cualitativa pero solo emplea un color. No permite evaluar cu\u00e1l es la direcci\u00f3n ni la velocidad del flujo pero si de detectar flujos de menor velocidad que el modo doppler color.<\/li>\n<li><strong>Doppler pulsado: <\/strong>Estudia las caracter\u00edsticas en tiempo real del flujo sangu\u00edneo de un punto determinado.<\/li>\n<li><strong>Doppler continuo: <\/strong>Se emplea para la medici\u00f3n de velocidades mucho m\u00e1s altas que el doppler pulsado. Emite hacia el flujo sangu\u00edneo un haz de ultrasonidos que ir\u00e1 recogiendo la suma de las velocidades que encuentra a su paso, por lo tanto no es selectivo en un punto.<sup>29<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ECOGRAF\u00cdA EN LA CANALIZACI\u00d3N DE UNA V\u00cdA CENTRAL DE ACCESO PERIF\u00c9RICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 PERSONAL<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Enfermera: La que realiza la t\u00e9cnica<\/li>\n<li>Auxiliar de enfermer\u00eda: Proporcionar\u00e1 el material necesario a la enfermera<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 MATERIAL<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Electrodos (paciente monitorizado en todo momento)<\/li>\n<li>Ec\u00f3grafo con sonda lineal<\/li>\n<li>Funda est\u00e9ril de la sonda para el ec\u00f3grafo<\/li>\n<li>Gel est\u00e9ril para el ec\u00f3grafo<\/li>\n<li>Material para la limpieza de la piel del paciente (agua y jab\u00f3n neutro)<\/li>\n<li>Antis\u00e9ptico: clorhexidina alcoh\u00f3lica 2% o povidona yodada.<\/li>\n<li>Empapador<\/li>\n<li>Mascarilla y gorro.<\/li>\n<li>Guantes no est\u00e9riles y est\u00e9riles<\/li>\n<li>Bata est\u00e9ril<\/li>\n<li>Gasas est\u00e9riles<\/li>\n<li>Pa\u00f1o est\u00e9ril<\/li>\n<li>Cat\u00e9ter del n\u00ba18<\/li>\n<li>Compresor<\/li>\n<li>Jeringas de 2 y 10cc<\/li>\n<li>Ampollas de suero fisiol\u00f3gico 0\u20199%<\/li>\n<li>V\u00e1lvulas antirreflujo<\/li>\n<li>Tap\u00f3n Luer Lock\u00ae est\u00e9riles<\/li>\n<li>Heparina Na 20U\/ml (Fibrilin\u00ae)<\/li>\n<li>Set de v\u00eda central de 60 cm de 2 o 3 luces<\/li>\n<li>Ap\u00f3sito adhesivo<\/li>\n<li>Contenedor de objetos punzantes<\/li>\n<li>Bolsa para recoger los residuos<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 PREPARACI\u00d3N DEL PACIENTE<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Comprobar la identidad del paciente y las posibles alergias (l\u00e1tex, anest\u00e9sicos, antis\u00e9pticos\u2026)<\/li>\n<li>Verificar la indicaci\u00f3n de colocaci\u00f3n de un CVC y decidir el n\u00famero de luces del mismo (ser\u00e1 el m\u00ednimo posible), as\u00ed como su acceso (central o perif\u00e9rico)<\/li>\n<li>Informar al paciente, si no se encuentra bajo sedoanalgesia, del procedimiento y su finalidad con un lenguaje sencillo y claro.<\/li>\n<li>Comprobar si el paciente es portador de una f\u00edstula arteriovenoso o si ha sido mastectomizado.<\/li>\n<li>Comprobar el estado de la coagulaci\u00f3n del paciente (coagulopat\u00eda, paciente con terapia anticoagulante\u2026) y su recuento de plaquetas.<\/li>\n<li>Crear un ambiente de tranquilidad y comprobar comodidad del paciente.<\/li>\n<li>Colocar al paciente en dec\u00fabito supino con los brazos extendidos.<\/li>\n<li>No rasurar la piel del punto de inserci\u00f3n de manera rutinaria, en caso necesario mejor cortar el vello.<\/li>\n<li>Colocar los electrodos para tener monitorizado al paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ELECCI\u00d3N DE LA VENA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ultrasonido de alta resoluci\u00f3n identifica f\u00e1cilmente las venas m\u00e1s profundas.<sup>16<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el ec\u00f3grafo la inserci\u00f3n generalmente es bas\u00edlica o cef\u00e1lica, por encima de la fosa antecubital. Esta es la zona de menor movilidad por lo que se reduce la fricci\u00f3n y movimiento del cat\u00e9ter disminuyendo el da\u00f1o que produce en la \u00edntima.<sup>30<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3.5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 PROCEDIMIENTO MEDIANTE LA T\u00c9CNICA DE SELDINGER<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Colocar al paciente en posici\u00f3n supina con el brazo en un \u00e1ngulo de 45-60\u00ba respecto al t\u00f3rax.<\/li>\n<li>Lavar la piel del lugar de la inserci\u00f3n con agua y jab\u00f3n.<\/li>\n<li>Todo el personal que participe en la colocaci\u00f3n de CVC ha de llevar gorro y mascarilla.<\/li>\n<li>Higiene de las manos de la enfermera: lavado de manos quir\u00fargico con cepillo con clorhexidina y agua, de manera que se empieza en la punta de los dedos y se avanza hacia los codos, manteniendo las manos elevadas para favorecer que el agua corra hacia abajo. Este lavado a de durar al menos 3 minutos, insistiendo en la zona interdigital. Secado con pa\u00f1o est\u00e9ril.<\/li>\n<li>Bata y guantes est\u00e9riles para que la enfermera pueda realizar el procedimiento.<\/li>\n<li>Limpiar la piel del paciente con clorhexidina 2% y dejar secar 2 minutos.<\/li>\n<li>Colocar el compresor por la auxiliar 15 cm por encima de la zona de inserci\u00f3n para tener campo suficiente de actuaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Montar el campo est\u00e9ril con pa\u00f1os est\u00e9riles.<\/li>\n<li>Cargar 3 jeringas de 10ml con suero fisiol\u00f3gico.<\/li>\n<li>Colocar la funda est\u00e9ril de la sonda del ec\u00f3grafo con dos gomas el\u00e1sticas que trae el kit.<\/li>\n<li>Aplicar el gel est\u00e9ril.<\/li>\n<li>Con la mano izquierda sujetaremos el mango del ec\u00f3grafo sobre la zona seleccionada y centraremos en la pantalla del ec\u00f3grafo la vena elegida.<\/li>\n<li>Con la mano dominante cogeremos el cat\u00e9ter con el bisel hacia arriba e iniciaremos la punci\u00f3n en el punto indicado mirando la pantalla del ec\u00f3grafo, donde veremos c\u00f3mo la aguja atraviesa la pared de la vena.<\/li>\n<li>Una vez canalizada la vena con el cat\u00e9ter del 18G retiraremos el compresor.<\/li>\n<li>Inclinaremos la cabeza del paciente hacia el lado de inserci\u00f3n con la barbilla que toque la clav\u00edcula para evitar la posibilidad de migraci\u00f3n a yugular.<\/li>\n<li>Pasaremos la gu\u00eda met\u00e1lica por la aguja, manteniendo control visual del monitor de ECG por si el roce de la gu\u00eda provoca arritmias o extras\u00edstolias.<\/li>\n<li>Una vez colocada la gu\u00eda retiraremos la aguja de punci\u00f3n, dejando la gu\u00eda.<\/li>\n<li>Pasar el dilatador por la gu\u00eda, de manera que esta sobresalga siempre y pueda ser sujetada.<\/li>\n<li>Extraer el dilatador dejando la gu\u00eda.<\/li>\n<li>Introducir el cat\u00e9ter lentamente por la gu\u00eda. Antes de comenzar a introducir el cat\u00e9ter la gu\u00eda a de asomar por el extremo opuesto como de seguridad para no embolizarla.<\/li>\n<li>Introducir el cat\u00e9ter hasta su posici\u00f3n final con control visual sobre el monitor para que su extremo distal quede en la vena cava superior.<\/li>\n<li>Retirar la gu\u00eda met\u00e1lica.<\/li>\n<li>Comprobar la permeabilidad del cat\u00e9ter aspirando con la jeringa de 2 cc de sangre y lavar con suero fisiol\u00f3gico.<\/li>\n<li>Conectar las v\u00e1lvulas antirreflujo, heparinizar las luces con soluci\u00f3n de heparina en monodosis 20ui\/cc y colocar los tapones est\u00e9riles.<\/li>\n<li>Limpiar la zona con suero fisiol\u00f3gico y clorhexidina.<\/li>\n<li>Colocar el ap\u00f3sito adhesivo trasparente abarcando el punto de inserci\u00f3n y anotar la fecha de colocaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Recoger el material utilizado. Desechar todos los objetos punzantes en el contenedor adecuado.<\/li>\n<li>Verificar la situaci\u00f3n de la punta del cat\u00e9ter mediante RX de t\u00f3rax. Es recomendable no utilizar el cat\u00e9ter hasta que no se compruebe la posici\u00f3n correcta de la punta del cat\u00e9ter (cava superior).<\/li>\n<li>Registrar en las anotaciones de enfermer\u00eda.<sup>30,32,33<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3.6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CUIDADOS\u00a0 DE ENFERMERIA Y MANTENIMIENTO DEL CAT\u00c9TER<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de los cuidados del cat\u00e9ter es prevenir la contaminaci\u00f3n y disminuir la posibilidad de que el paciente sufra una infecci\u00f3n por la manipulaci\u00f3n inapropiada del CVC.\u00a0 Para ello hay que tomar una serie de medidas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Uno de los procedimientos m\u00e1s importantes es la higiene de manos y manipular lo m\u00ednimo el cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Desinfectar las conexiones del cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Vigilar diariamente el punto de punci\u00f3n.<\/li>\n<li>Revisar la permeabilidad de las luces del cat\u00e9ter cada 24 horas.<\/li>\n<li>Cambiar el ap\u00f3sito transparente cada 7 d\u00edas en el caso de que se pueda mantener, sino cambiarlo antes y los ap\u00f3sitos de gasa cada 2 d\u00edas<\/li>\n<li>Limpiar con clorhexidina los tapones de las luces.<\/li>\n<li>Cambiar los sistemas:\n<ul>\n<li>De suero cada 72 horas salvo que haya sospecha de infecci\u00f3n.<\/li>\n<li>De nutrici\u00f3n parenteral cada 24 horas.<\/li>\n<li>De emulsiones lip\u00eddicas cada 24 horas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Comprobar que la transfusi\u00f3n de sangre no se realiza en un periodo superior a 4 horas.<\/li>\n<li>Clampar las luces que no se utilicen y colocar un tap\u00f3n para evitar que la luz est\u00e9 expuesta al exterior.<\/li>\n<li>En conclusi\u00f3n mantener la m\u00e1xima asepsia posible y cuidado para evitar una infecci\u00f3n ya que nos obligar\u00eda a retirar la v\u00eda con las consecuencias que le acarrea al paciente.<sup>32,33<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 BIBLIOGRAF\u00cdA \u00a0<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Venes D. Diccionario enciclop\u00e9dico taber de ciencias de la salud (20\u00aa Edici\u00f3n) Barcelona: DAE; 2007.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bl\u00e1zquez Navarro R., Fern\u00e1ndez P\u00e9rez R.E., L\u00e1zaro Casta\u00f1er C., L\u00f3pez Garc\u00eda T., L\u00f3pez Guirao J., Rold\u00e1n N\u00fa\u00f1ez V., Simarro Garrig\u00f3s C., Ruiz Garc\u00eda M.J., Rodr\u00edguez Carcel\u00e9n M.D., Torres S\u00e1nchez E.M. Protocolo de canalizaci\u00f3n, mantenimiento y uso de la v\u00eda venosa central de acceso perif\u00e9rico (P.I.C.C.). Complejo Hospitalario Universitario Albacete 2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pallej\u00e0 E., L\u00f3pez Carranza M., Jim\u00e9nez Vilches PL. Cat\u00e9teres venosos de inserci\u00f3n perif\u00e9rica (PICC): un avance en las terapias intravenosas de larga permanencia. <em>Nutr Clin Med<\/em> 2017; 11(2): 114-127.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Johansson E., Hammarskj\u00f6ld F., Lundberg D., Arnlind M.H. 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Resultados del \u201cEstudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en Espa\u00f1a (EPINE-EPPS 2012). 2012 [20 de octubre del 1019]. <strong>Disponible en: <\/strong>http:\/\/hws.vhebron.net\/epine\/Descargas\/Resultados%20EPINE-EPPS%202012%20Resumen%20(v1_1).pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Preventiva. Salud p\u00fablica e higiene. Estudio EPINE-EPPS 2013. 2013 [20 de octubre del 1019]. <strong>Disponible en:<\/strong> http:\/\/hws.vhebron.net\/epine\/Descargas\/EPINE-EPPS2013%20Informe%20Global%20de%20Espa%C3%B1a%20Resumen.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Preventiva. Salud p\u00fablica e higiene. Estudio EPINE-EPPS 2014. 2014 [20 de octubre del 1019]. <strong>Disponible en:<\/strong> http:\/\/hws.vhebron.net\/epine\/Global\/EPINE-EPPS%202014%20Informe%20Global%20de%20Espa%C3%B1a%20Resumen.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Preventiva. Salud p\u00fablica e higiene. Estudio EPINE-EPPS 2015. 2015 [20 de octubre del 1019]. <strong>Disponible en:<\/strong> http:\/\/hws.vhebron.net\/epine\/Global\/EPINE-EPPS%202015%20Informe%20Global%20de%20Espa%C3%B1a%20Resumen.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Preventiva. Salud p\u00fablica e higiene. Estudio EPINE-EPPS 2016. 2016 [20 de octubre del 1019].<strong> Disponible en:<\/strong> http:\/\/hws.vhebron.net\/epine\/Global\/EPINE-EPPS%202016%20Informe%20Global%20de%20Espa%C3%B1a%20Resumen.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">D\u00edaz \u00c1guila H.R. Cap\u00edtulo 11. Cateterizaci\u00f3n y punci\u00f3n arterial. Manual de procedimientos invasivos en medicina intensiva y emergencia. 1\u00ba edici\u00f3n. Buenos Aires, Argentina: IntraMed; 2014. 66-71.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bodeham A. 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Bolet\u00edn del GT de Ecograf\u00eda Cl\u00ednica Pedi\u00e1trica, diciembre de 2018, n\u00fam. 3.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bilbao Sustacha J.A., Peix Sambola M.A., Alonso P\u00e9rez D., D\u00edas L\u00e1zaro J. Ecoplip. Bolet\u00edn del GT de Ecograf\u00eda Cl\u00ednica Pedi\u00e1trica, diciembre de 2018, n\u00fam. 4.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Oulego Erroz I., Ferrer Barba A., Gil Ant\u00f3n J., Salas Ballest\u00edn A., P\u00e9rez Quevedo O., L\u00f3pez \u00c1lvarez J.M., L\u00f3pez J. Procedimientos ecoguiados. Sociedad Espa\u00f1ola de Cuidados Intensivos Pedi\u00e1tricos 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Borrego R., Gonz\u00e1lez Cort\u00e9s R. Fundamentos b\u00e1sicos de ecograf\u00eda. Sociedad Espa\u00f1ola de Cuidados Intensivos Pedi\u00e1tricos 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moraza Dulanto M.I., Garate Echenique L., Miranda Serrano Erika., Armenteroa Yeguas V., Tom\u00e1s L\u00f3pez M.A., Benitez Delgado B. 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