{"id":62388,"date":"2021-05-07T11:31:21","date_gmt":"2021-05-07T09:31:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62388"},"modified":"2021-05-07T10:47:27","modified_gmt":"2021-05-07T08:47:27","slug":"plan-de-accion-medico-enfermero-para-pacientes-cronicos-complejos-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-accion-medico-enfermero-para-pacientes-cronicos-complejos-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Plan de acci\u00f3n m\u00e9dico-enfermero para pacientes cr\u00f3nicos complejos. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Plan de acci\u00f3n m\u00e9dico-enfermero para pacientes cr\u00f3nicos complejos. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Dolores Infante Garc\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 9; 488<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Medical-nurse action plan for complex chronic patients. Clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 30\/03\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/05\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 9 \u2013\u00a0 Primera quincena de Mayo de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 9; 488<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES: <\/strong>Dolores Infante Garc\u00eda, Raquel Garc\u00eda P\u00e9rez, Antonio L\u00f3pez Fuentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Universitario de Reina Sof\u00eda, C\u00f3rdoba, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Plan de Acci\u00f3n Personalizado (PAP) es un proceso de colaboraci\u00f3n entre pacientes o personas cuidadoras y profesionales sanitarios utilizado en la gesti\u00f3n de condiciones cr\u00f3nicas de salud. En el PAP se identifican y debaten los problemas derivados del estado de salud de la persona, desarrollando un plan para hacer frente a sus necesidades. En esencia, se trata de un dialogo, o una serie de di\u00e1logos, en los que se acuerdan conjuntamente los objetivos y acciones para el manejo de los problemas del\u00a0 paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desarrollo del PAP no puede centrarse solo en el listado de enfermedades propuesto por profesionales, sino que debe animar a el paciente a seleccionar objetivos y a trabajar con el equipo cl\u00ednico para determinar sus necesidades espec\u00edficas de tratamiento y apoyo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este plan participa el paciente con su enfermero y m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria. Una vez redactado el plan, \u00e9ste ser\u00e1 revisa por un m\u00e9dico especialista normalmente un m\u00e9dico de medicina interna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE:<\/strong> Plan de acci\u00f3n personalizado, necesidades complejas, paciente pluripatol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The Personalized Action Plan (PAP) is a process of collaboration between patients or caregivers and healthcare professionals used in the management of chronic health conditions. The PAP identifies and discusses problems arising from a person&#8217;s health status, developing a plan to address their needs. In essence, it is a dialogue, or a series of dialogues, in which the objectives and actions for the management of patient problems are agreed together. The development of PAP cannot focus only on the list of diseases proposed by professionals, but should encourage the patient to select goals and work with the clinical team to determine their specific treatment and support needs. This plan engages the patient w This plan engages the patient with their primary care nurse and doctor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS:<\/strong> Personalized action plan, complex needs, multipathological \u00a0patient.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente var\u00f3n de 79 a\u00f1os, incluido en el &#8216;Plan de Seguimiento a Pacientes Cr\u00f3nicos&#8217; para el que consensuamos plan de acci\u00f3n personalizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de &#8216;Mi plan de acci\u00f3n personalizado&#8217;\u00a0 consiste en:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mejorar o mantener mi estado de salud. Esto requiere mi implicaci\u00f3n en el proceso de mi enfermedad. Es de vital importancia mi colaboraci\u00f3n y\/o la de mi familia y la coordinaci\u00f3n entre los diferentes profesionales implicados en mi proceso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los PRINCIPALES PROBLEMAS detectados y RIESGOS PARA LA SALUD derivados de ellos son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">HTA. No DM ni Dislipemia conocida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, tipo \u00c1ngor inestable. Insuficiencia cardiaca. Miocardiopat\u00eda dilatada. FA cr\u00f3nica anticoagulada con sintrom. En seguimiento por Cardiolog\u00eda. Ultimo Ecocardiograma en 2013, FEVI 45%. PSAP 35 + PVC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Criterios cl\u00ednicos de bronquitis cr\u00f3nica. Exfumador de 20-30 cigarrillos\/d\u00eda desde hace unos 20 a\u00f1os. Bebedor ocasional de vino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No antecedentes de ulcus p\u00e9ptico. Sd. Hemorroidal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Intervenciones quir\u00fargicas: Apendicectom\u00eda. Cataratas de ambos ojos. HBP. Cistectom\u00eda radical<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Carcinoma vesical infiltrante intervenido en Mayo 2015 tras QT neoadyuvante con progresi\u00f3n ganglionar en Febrero 2016, actualmente en seguimiento por Oncolog\u00eda (\u00faltima sesi\u00f3n de quimioterapia hace 15 d\u00edas). Portador de cat\u00e9ter de urostom\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anemia microc\u00edtica, detectada en 2014. Controlada en 2015, con empeoramiento en Mayo\/16.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Artrosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Funciones cognitivas conservadas. Muy buen soporte familiar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Junio 2016 ingres\u00f3 en Medicina Interna por:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Infecci\u00f3n respiratoria no neum\u00f3nica en paciente que ha recibido ciclo de QT hace 15 d\u00edas por Ca. Vejiga infiltrante intervenido (Mayo\/05) con progresi\u00f3n ganglionar (Febrero\/16).<\/li>\n<li>Insuficiencia respiratoria parcial.<\/li>\n<li>Insuficiencia cardiaca descompensada por cese de tratamiento diur\u00e9tico FAC.<\/li>\n<li>Insuficiencia renal aguda con componente prerrenal. Portador de urostom\u00eda.<\/li>\n<li>Anemia microc\u00edtica.<\/li>\n<li>Desnutrici\u00f3n Proteica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MIS METAS Y OBJETIVOS son:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0METAS Y OBJETIVOS:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1.- Debo evitar situaciones que me hagan coger un catarro, sobre todo en oto\u00f1o-invierno, como los cambios bruscos de temperatura, salir en d\u00edas de fr\u00edo y lluvia, as\u00ed como ponerme la vacuna antigripal todos los a\u00f1os, ya que esto empeorar\u00eda mi coraz\u00f3n y mi ri\u00f1\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2.- Debo pesarme diariamente para controlar la retenci\u00f3n de l\u00edquidos. Har\u00e9 una dieta baja en sal y moderar\u00e9 la ingesta de l\u00edquidos a no m\u00e1s de litro y medio &#8211; 2 litros al d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3.- Debo caminar diariamente un m\u00ednimo de 15 \u00f3 20 minutos. De no poder todos los d\u00edas intentar\u00e9 al menos realizarlo tres o cuatro veces por semana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4.- Controlar\u00e9 mis cifras de tensi\u00f3n arterial (TA) quincenalmente y siempre que no me encuentre bien (dolor de cabeza, mareo, ahogo, etc.) Ser\u00e1 normal siempre y cuando la TA est\u00e9 por debajo de 150\/90. Si alguna vez la TA est\u00e1 por encima de estas cifras, me la medir\u00e9 diariamente e informar\u00e9 a mi enfermero o a mi m\u00e9dico si est\u00e1n elevadas. Controlar\u00e9 mis pulsaciones por si est\u00e1n por encima de 100 por minuto. Si es as\u00ed avisar\u00e9 a mi m\u00e9dico o a mi enfermera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5.- Evitar\u00e9 tomar antiinflamatorios (demandados por poliartralgias y \u00a0poliartrosis) porque empeorar\u00edan de forma peligrosa en mi ri\u00f1\u00f3n .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6.- Seguir\u00e9 tomando la medicaci\u00f3n como hasta ahora, siguiendo las indicaciones de mi m\u00e9dico y de mi enfermera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7.-Realizar dieta adecuada a la insuficiencia renal que padezco, as\u00ed como evitar\u00e9 la toma de medicamentos que puedan perjudicar a mi ri\u00f1\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8.- Debo evitar situaciones que favorezcan coger una infecci\u00f3n respiratoria, sobre todo en oto\u00f1o-invierno, como los cambios bruscos de temperatura, salir en d\u00edas de fr\u00edo y lluvia, as\u00ed como ponerme la vacuna antigripal todos los a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9.- Extremar\u00e9 el cuidado de mis piernas para evitar la aparici\u00f3n de nuevas \u00falceras. Controlar\u00e9 mis cifras de tensi\u00f3n arterial (no m\u00e1s de 130\/80), evitar\u00e9 la exposici\u00f3n al fr\u00edo y tendr\u00e9 precauci\u00f3n para no producirme heridas y, en caso de que se produzcan, acudir\u00e9 con premura al centro de salud para valoraci\u00f3n de mi enfermera\/m\u00e9dico. Debo usar medias el\u00e1sticas para mejorar la circulaci\u00f3n de mis piernas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">10.- Proceder\u00e9 a vacunarme de la gripe de forma anual, as\u00ed como a comunicar a mi m\u00e9dico las infecciones respiratorias que padezca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">11.- Evitar\u00e9 completamente la ingesta de alcohol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">12.- Debo controlar mis pulsaciones por la arritmia que tengo. Si pasan de 100 pulsaciones por minuto, debo avisar a mi m\u00e9dico y\/o enfermera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los SIGNOS DE ALARMA\u00a0 e indicaciones para\u00a0 contactar con los profesionales de referencia son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tengo que caminar por mi domicilio y alrededores como m\u00ednimo 20 minutos. (Fuera de casa siempre acompa\u00f1ado).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La TA debo de tenerla por debajo de 140\/85.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Me tomar\u00e9 los medicamentos de forma correcta y aprender\u00e9 cu\u00e1les son las m\u00e1s importantes. Mensualmente repasar\u00e9 el cumplimiento con mi hijo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si tengo fiebre, mocos verdes y aumenta el ahogo avisar\u00e9 a mi m\u00e9dico o enfermera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si tengo las TA por debajo de 90\/50 consultar\u00e9 o si presento dolor de cabeza fuerte que no se pasa con la medicaci\u00f3n habitual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Disminuci\u00f3n importante de la cantidad de orina en un d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aumento del cansancio\/fatiga habitual al hacer las tareas normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mareos o p\u00e9rdida de conciencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si se me hinchan las piernas, noto que orino menos me da ahogo y me fatigo incluso estando en reposo consultare.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si tengo sangrado por la nariz, las enc\u00edas&#8230;consultar\u00e9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Otros CRITERIOS DE RESULTADOS EN SALUD<\/strong> a conseguir son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para mi proceso, es fundamental seguir una dieta controlada.Debo tener claro qu\u00e9 puedo comer y qu\u00e9 no y sobre todo, en qu\u00e9 cantidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recomendaciones para mejorar mi INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (EPOC).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Debo evitar la exposici\u00f3n a factores de riesgo como el humo del tabaco y ambientes contaminados. Si fumo voy a intentar dejar de fumar y buscar ayuda para ello.<\/li>\n<li>Debo tomarme la medicaci\u00f3n inhalada todos los d\u00edas tal y como me han indicado los profesionales que me atienden.<\/li>\n<li>Debo caminar un m\u00ednimo de 30 minutos al d\u00eda 5 d\u00edas por semana, adaptando dicho ejercicio a mi nivel de disnea.<\/li>\n<li>Debo mantener un peso corporal adecuado. Tanto el sobrepeso como la desnutrici\u00f3n van a influir desfavorablemente en mi enfermedad.<\/li>\n<li>Debo de ponerme todos los a\u00f1os la vacuna antigripal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recomendaciones para mis problemas de coraz\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No a\u00f1adir\u00e9 sal a las comidas, alimentos precocinados o enlatados tienen mucha sal y me viene mal para el coraz\u00f3n. La sal me har\u00e1 retener m\u00e1s l\u00edquido.<\/li>\n<li>Debo pesarme diariamente y anotarlo para comprobar si retengo l\u00edquidos.<\/li>\n<li>Debo tomar la medicaci\u00f3n aconsejada diariamente y no abandonarla sin consultar con mi equipo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recomendaciones para Diabetes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Debo mantener un peso adecuado. El sobrepeso va a influir desfavorablemente en mi enfermedad.<\/li>\n<li>Debo caminar un m\u00ednimo de 30 minutos al d\u00eda 5 d\u00edas por semana.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El PAP tiene un lenguaje claro, preciso y entendible para el paciente o personas que cuidan, se elaborar\u00e1 en un periodo no superior a 6 semanas y se ajustar\u00e1 al siguiente esquema:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Identificar los problemas detectados y de los riegos que pudieran derivarse de los mismos.<\/li>\n<li>Definir metas y los objetivos de los diferentes problemas detectados adaptados a la realidad concreta de cada paciente.<\/li>\n<li>Establecer intervenciones y acciones concretas que constituyen el plan de acci\u00f3n y que se seleccionar\u00e1n de entre las que se proponen en el apartado 4 del PAI y que han de ser acordadas con el paciente y las personas que cuidan.<\/li>\n<li>Coordinaci\u00f3n, soporte y revisiones del PAP donde se incorporar\u00e1n:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las actividades programadas, incluyendo el calendario y la v\u00eda de comunicaci\u00f3n.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Consultas programadas con diferentes profesionales con fechas o periodicidad de las mismas.<\/li>\n<li>Las pruebas complementarias pendientes y su periodicidad.<\/li>\n<li>Las actividades de formaci\u00f3n as\u00ed como otros paquetes de soporte.<\/li>\n<li>Las acciones programadas con activos comunitarios.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El PAP ser\u00e1 realizado por el equipo de profesionales responsables de la atenci\u00f3n interdisciplinar teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En todos los casos el m\u00e9dico de familia y enfermera son quienes pongan en marcha la elaboraci\u00f3n del PAP.<\/li>\n<li>La enfermera gestora de casos y\/o trabajadora social interviene cuando uno de los miembros del equipo profesional interdisciplinar lo solicite.<\/li>\n<li>El internista de referencia interviene en todos los casos con ingreso hospitalario por descompensaci\u00f3n de alguna de sus enfermedades cr\u00f3nicas, en los casos en seguimiento por medicina interna, cuando el paciente est\u00e9 acudiendo a dos o m\u00e1s especialidades m\u00e9dicas o cuando uno de los miembros del equipo profesional interdisciplinar lo solicite.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este Plan de actuaciones est\u00e1n permitiendo mejorar la asistencia a un n\u00famero cada vez mayor de personas con enfermedades cr\u00f3nicas y con necesidades de asistencia cada vez m\u00e1s complejas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha constatado que estos pacientes tiene numerosas necesidades sociales y sanitarias, y genera el 30% del consumo de los recursos sanitarios de nuestro sistema de salud. Si el plan aplicado funcionase disminuir\u00e1 el consumo de estos recursos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El abordaje de estos pacientes no puede basarse en la aplicaci\u00f3n de las recomendaciones de las gu\u00edas cl\u00ednicas de cada una de sus enfermedades, sino que requiere la realizaci\u00f3n de una valoraci\u00f3n multidimensional, que permita centrar la atenci\u00f3n sanitaria y social en la persona y no en la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Moreno-Ortega JA, Gil-Bernab\u00e9 AI, Moreno-Ortega J. Intervenci\u00f3n educativa en pacientes cr\u00f3nicos: beneficios del ejercicio f\u00edsico y alimentaci\u00f3n equilibrada. Rev Paraninfo Digital. 2015; 22.<\/li>\n<li>Consejer\u00eda de Igualdad, Salud y Pol\u00edticas Sociales. Junta de Andaluc\u00eda. IV Plan Andaluz de Salud. Sevilla: Consejer\u00eda de Igualdad, Salud y Pol\u00edticas Sociales. Junta de Andaluc\u00eda; 2013.<\/li>\n<li>Observatorio de Pr\u00e1cticas Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Cr\u00f3nicas Complejas. Enfermedades cr\u00f3nicas [Internet]. Sevilla: Consejer\u00eda de Salud. Junta Andaluc\u00eda; 2007 [citado 2015 Dic 14]. Disponible en: http:\/\/www.opimec.org\/glosario\/chronic-diseases\/.<\/li>\n<\/ol>\n<ol start=\"4\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andaluc\u00eda. Cartera de Servicios de Atenci\u00f3n Primaria. 2.2.7. Paciente pluripatol\u00f3gico. Plan de Acci\u00f3n Personalizado (PAP). 12 Marzo 2020.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Plan de acci\u00f3n m\u00e9dico-enfermero para pacientes cr\u00f3nicos complejos. 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