{"id":62406,"date":"2021-05-10T11:52:18","date_gmt":"2021-05-10T09:52:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62406"},"modified":"2021-05-10T11:05:31","modified_gmt":"2021-05-10T09:05:31","slug":"tratamiento-del-herpes-zoster","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-del-herpes-zoster\/","title":{"rendered":"Tratamiento del Herpes Z\u00f3ster"},"content":{"rendered":"

Tratamiento del Herpes Z\u00f3ster<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Andr\u00e9s Josu\u00e9 Carranza Zamora<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 9; 482<\/p>\n

Herpes Zoster Treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/04\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/05\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 9 \u2013\u00a0 Primera quincena de Mayo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 9; 482\u00a0<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Dr. Andr\u00e9s Josu\u00e9 Carranza Zamora<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

    M\u00e9dico General graduado de la Universidad de Iberoam\u00e9rica (UNIBE)<\/p>\n

    Residente en Geriatr\u00eda y Gerontolog\u00eda, Universidad de Costa Rica<\/p>\n

      \n
    1. Dra. Guadalupe Herrera Watson<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Investigadora Independiente, Guanacaste, Costa Rica<\/p>\n

      M\u00e9dico General graduada de la Universidad de Costa Rica<\/p>\n

      Hospital Enrique Baltodano Brice\u00f1o, Liberia, Costa Rica<\/p>\n

        \n
      1. Dra. Yai-Leen Guti\u00e9rrez L\u00f3pez<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        Investigadora Independiente, Guanacaste, Costa Rica.<\/p>\n

        M\u00e9dico General graduado de la Universidad de Iberoam\u00e9rica (UNIBE)<\/p>\n

        Hospital Enrique Baltodano Brice\u00f1o, Liberia, Costa Rica<\/p>\n

        Resumen: <\/strong><\/p>\n

        El herpes z\u00f3ster es una enfermedad de la piel que se caracter\u00edstica por una erupci\u00f3n dolorosa secundaria a la reactivaci\u00f3n del virus varicela z\u00f3ster latente en los ganglios de las ra\u00edces nerviosas posterior a una primoinfecci\u00f3n. El brote cut\u00e1neo es precedido por hipersensibilidad e hiperestesia con posterior desarrollo de ves\u00edculas en grupos sobre una base eritematosa y se presenta con mayor frecuencia en los dermatomas inervados por los ganglios tor\u00e1cicos, trigeminal, cervical y lumbosacro, el cual si no es tratado de forma oportuna y precoz evoluciona a m\u00faltiples complicaciones que desencadenan una afecci\u00f3n org\u00e1nica e infecci\u00f3n sist\u00e9mica que empeora la calidad de vida, funcionabilidad f\u00edsica y bienestar psicol\u00f3gico de los pacientes.<\/p>\n

        PALABRAS CLAVE: <\/strong>Herpes Z\u00f3ster, Exantema, Vacuna contra el H\u00e9rpes Z\u00f3ster, Neuralgia, Hiperestesia, Dolor Agudo<\/p>\n

        Abstract:<\/strong><\/p>\n

        The herpes z\u00f3ster is a skin disease that is characterized by a painful rash secondary to the reactivation of the latent varicella zoster virus in the nerve root ganglia after a primary infection. The cutaneous outbreak is preceded by hypersensitivity and hyperesthesia with subsequent development of vesicles in groups on an erythematous base and occurs more frequently in dermatomes innervated by the thoracic, trigeminal, cervical and lumbosacral nodes, which if is not treated in a timely manner and early evolves into multiple complications that trigger an organic condition and systemic infection that worsens the quality of life, physical functionality and psychological well-being of patients<\/p>\n

        KEYWORDS<\/strong>: <\/strong>Herpes Zoster, Exanthema, Herpes Z\u00f3ster Vaccine, Neuralgia, Hyperesthesia, Acute Pain.<\/p>\n

        Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

        El herpes z\u00f3ster es una enfermedad neurocut\u00e1nea infecciosa, espor\u00e1dica, aguda y autolimitada causada por la reactivaci\u00f3n del virus de la varicela-z\u00f3ster (VZV), de una infecci\u00f3n latente en los ganglios nerviosos sensoriales despu\u00e9s de la exposici\u00f3n temprana, generalmente en la ni\u00f1ez. En persona sanas los s\u00edntomas iniciales consisten en dolor localizado e hipersensibilidad que preceden al desarrollo de una erupci\u00f3n vesicular la cual sigue una distribuci\u00f3n dermatom\u00e9rica, sin cruzar la l\u00ednea media; en las personas con alteraci\u00f3n muy marcada de la inmunidad celular, la reactivaci\u00f3n suele asociarse a una viremia de alto grado, con diseminaci\u00f3n a grandes \u00e1reas de la piel y afectaci\u00f3n de m\u00faltiples \u00f3rganos. (1,2)<\/p>\n

        En el conocimiento del herpes zoster resaltan dos aspectos: su relaci\u00f3n con la varicela y el da\u00f1o neural; los cuales son descritos desde el siglo XIX. En 1952, Weller determin\u00f3 el crecimiento del virus en cultivo de tejidos, y en 1965, Hope-Simpson efectu\u00f3 un an\u00e1lisis cl\u00ednico a trav\u00e9s del cual infiri\u00f3 el proceso evolutivo de la enfermedad y su din\u00e1mica de manifestaci\u00f3n por reactivaci\u00f3n end\u00f3gena del virus 1, que constituye un referente indispensable para el estudio del herpes zoster.\u00a0 (3)<\/p>\n

        En los pr\u00f3ximos a\u00f1os se espera un incremento en la poblaci\u00f3n de edad avanzada y con esto un aumento en la incidencia de la enfermedad (con mayor proporci\u00f3n de casos en los adultos mayores) por lo cual es imprescindible conocer el diagn\u00f3stico y el abordaje terap\u00e9utico adecuado y eficiente de dicha patolog\u00eda. El principal objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es comprender el diagn\u00f3stico cl\u00ednico con \u00e9nfasis en el tratamiento del h\u00e9rpes z\u00f3ster; sus complicaciones principales y prevenci\u00f3n.<\/p>\n

        M\u00e9todo: <\/strong><\/p>\n

        Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, donde se utilizaron art\u00edculos de bases de datos recientes como Medigraphic, Pubmed, Elsevier, Scielo entre otros. Se analiz\u00f3 informaci\u00f3n de literatura de fundamentos m\u00e9dicos, revistas locales e internacionales de los \u00faltimos a\u00f1os; se revisaron en total 25 art\u00edculos y libros, de los cuales se utilizaron 17 para referencias bibliogr\u00e1ficas directas comprendidas entre el a\u00f1o 2015 al a\u00f1o 2019 y se excluyeron los restantes 8 bibliograf\u00edas por tratarse de literatura no actualizada. Se incluyen pa\u00edses como: Costa Rica, M\u00e9xico, Estados Unidos y Espa\u00f1a.<\/p>\n

        Epidemiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

        El herpes z\u00f3ster es una enfermedad de distribuci\u00f3n mundial; en los pa\u00edses templados m\u00e1s del 90% de la poblaci\u00f3n se infecta antes de los 15 a\u00f1os, la incidencia anual en la poblaci\u00f3n general es de 3,4 casos\/1.000 personas, con diferentes estimaciones seg\u00fan los grupos poblaciones por edad: 2\/1.000 entre aquellos que tienen menos de 50 a\u00f1os de edad, de 5-7\/1000 en el grupo de 50-79 a\u00f1os y de 11\/1000 en el grupo de mayores de 80 a\u00f1os. La epidemiolog\u00eda de las infecciones por el VZV est\u00e1 cambiando por el uso de la vacuna para prevenir la varicela en ni\u00f1os y el z\u00f3ster en adultos mayores. La caracter\u00edstica epidemiol\u00f3gica cardinal del herpes zoster es el aumento en la incidencia con el envejecimiento y enfermedades y medicamentos relacionados que alteran la inmunidad celular; la incidencia de por vida del herpes zoster se estima alrededor del 20% en la poblaci\u00f3n general y puede ser tan alta como 50% en las personas que sobrevivieron hasta los 85 a\u00f1os de edad o m\u00e1s (4, 5,6)<\/p>\n

        Estudios recientes y estimaciones de rendimiento de datos de incidencia del herpes z\u00f3ster indican que se estiman aproximadamente un mill\u00f3n de casos nuevos por a\u00f1o; se hospitalizan de 3 000 a 4 000 pacientes al a\u00f1o y se presentan 100 muertes aproximadas por complicaciones; en sujetos con alteraciones inmunitarias se observa entre el 2 al 25%. El Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) estima que el 32% de su poblaci\u00f3n, tendr\u00e1 herpes z\u00f3ster al menos alguna vez en su vida (7, 8)<\/p>\n

        Entre las complicaciones que se presentan secundariamente se encuentra: la neuralgia posherp\u00e9tica; con una incidencia del 0,74 casos por cada 1.000 personas al a\u00f1o para los sujetos de entre 60 y 69 a\u00f1os y 2,14 casos para los sujetos mayores de 70 a\u00f1os; adem\u00e1s del s\u00edndrome de Ramsay Hunt, que tiene una incidencia menor, present\u00e1ndose en el 0,2% de todos los casos herpes zoster. Entre los pacientes que ya han padecido herpes z\u00f3ster el \u00edndice de recurrencia es de menos de 0,6%. (4,6, 8)<\/p>\n

        Etiopatogenia:<\/strong><\/p>\n

        El virus varicela-zoster (VZV) es un miembro de la familia Herpesviridae, clasificado en la subfamilia Alfaherpesvirinae. Esta familia presenta una envoltura lip\u00eddica que rodea una nucleoc\u00e1pside de simetr\u00eda icosa\u00e9drica, con un tama\u00f1o total de casi 180 a 200 nm y un ADN bicatenario de localizaci\u00f3n central con una longitud cercana a los 125000 pares de bases, estos tipos de virus comparten caracter\u00edsticas en com\u00fan, entre ellas: la capacidad de establecer una infecci\u00f3n latente de las neuronas y producir enfermedad recurrente en el dermatoma correspondiente; inmunidad mediada por c\u00e9lulas para controlar y prevenir la enfermedad y producci\u00f3n de lesiones vesiculares caracter\u00edsticas; causando varicela por primoinfecci\u00f3n (enfermedad generalizada), y herpes zoster (local) en quienes poseen anticuerpos circulantes (9). El virus se transmite de persona a persona por v\u00eda directa o por la exposici\u00f3n en el aire (n\u00facleos de gotas) cuando un individuo sin virus est\u00e1 expuesto a la erupci\u00f3n vesicular de varicela o infecci\u00f3n del herpes (6) En la varicela, el VZV se propaga de las lesiones de la piel y mucosas a trav\u00e9s de las fibras sensitivas hasta los ganglios sensitivos dorsales; en estos \u00faltimos, el virus establece una infecci\u00f3n\u00a0 latente de por vida; se reactiva en los ganglios de las ra\u00edces dorsales, ganglios aut\u00f3nomos y nervios cervicales donde ha alcanzado la mayor densidad. El virus reactivado no puede contenerse, por lo cual se multiplica y posteriormente se disemina a lo largo del nervio sensitivo hasta la piel y las mucosas; una vez que la funci\u00f3n inmunitaria disminuye, se desarrollan las ves\u00edculas caracter\u00edsticas; tambi\u00e9n el cuadro puede ser exacerbado por traumatismos, neoplasias o radiaci\u00f3n. (10)<\/p>\n

        Factores de riesgo:<\/strong><\/p>\n

        M\u00faltiples factores est\u00e1n relacionados con el aumento de la incidencia de la enfermedad como lo es: el envejecimiento de la poblaci\u00f3n en los pa\u00edses desarrollados, el aumento de terapias inmunosupresoras y la mayor supervivencia de pacientes con enfermedades cr\u00f3nicas que comprometen la inmunidad (11)<\/p>\n

        El aumento de la probabilidad de que el herpes zoster se desarrolle con el envejecimiento inicia alrededor de los 50 a 60 a\u00f1os de edad y aumenta el riesgo en la edad avanzada en personas mayores de 80 a\u00f1os de edad. Los pacientes inmunocomprometidos con riesgo de herpes zoster incluyen personas con infecci\u00f3n por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemia de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas, lupus eritematoso sist\u00e9mico, y aquellos que toman medicamentos inmunosupresores. Otros factores de riesgo incluyen la raza blanca, el sexo femenino, el estr\u00e9s psicol\u00f3gico, y el trauma f\u00edsico. Las personas que reciben trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas est\u00e1n expuestas a riesgo particularmente alto de infecci\u00f3n por VZV. (2,6)<\/p>\n

        Manifestaciones Cl\u00ednicas: <\/strong><\/p>\n

        Durante el episodio prodr\u00f3mico de la enfermedad, los pacientes refieren cefalea, fotofobia y malestar general, aparecen tambi\u00e9n s\u00edntomas inespec\u00edficos como sensaci\u00f3n ardorosa, prurito o hiperestesia localizada en el dermatoma afectado; esta fase dura aproximadamente entre 1 y 5 d\u00edas y corresponde a la neuralgia preherp\u00e9tica. Posteriormente se presenta una erupci\u00f3n maculopapular unilateral que evoluciona a ves\u00edculas en uno o m\u00e1s dermatomas adyacentes la cual se encuentra precedida por dolor neur\u00e1lgico, disestesias e hiperalgesia, respetando la l\u00ednea media. Los dermatomas m\u00e1s com\u00fanmente afectados son los tor\u00e1cicos (D5-D12), la rama oft\u00e1lmica del trig\u00e9mino y los lumbosacros (L1-L2), esta fase se conoce como la neuralgia herp\u00e9tica aguda; la formaci\u00f3n de las nuevas lesiones cesa normalmente en 3-7 d\u00edas, sin embargo puede persistir hasta por 30 d\u00edas despu\u00e9s del inicio del brote cut\u00e1neo; el dolor que persiste m\u00e1s all\u00e1 de la curaci\u00f3n del cuadro vesicular agudo por al menos 3 meses se conoce como neuralgia herp\u00e9tica subaguda. En raras ocasiones el dolor puede ocurrir sin erupci\u00f3n. (12, 13, 14,15)<\/p>\n

        La elecci\u00f3n del ganglio donde ocurre la reactivaci\u00f3n del virus no es al azar, sino que aparece en las zonas de piel donde el exantema fue m\u00e1s intenso. La Neuralgia post herp\u00e9tica es la presentaci\u00f3n post infecciosa m\u00e1s frecuente del herpes z\u00f3ster y se define como el dolor que persiste al menos 90 d\u00edas despu\u00e9s de la infecci\u00f3n aguda (6,11)<\/p>\n

        Diagn\u00f3stico: <\/strong><\/p>\n

        El diagn\u00f3stico es esencialmente cl\u00ednico. El diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico de la varicela puede efectuarse por observaci\u00f3n directa del efecto citop\u00e1tico en las c\u00e9lulas epid\u00e9rmicas mediante tinci\u00f3n de Tzanck (sensibilidad del 60%); por cultivo del virus en l\u00edneas celulares o por detecci\u00f3n del ant\u00edgeno v\u00edrico en las lesiones, mediante anticuerpos fluorescentes o ELISA. La PCR del l\u00edquido vesicular o del frotis de la lesi\u00f3n tiene un gran rendimiento diagn\u00f3stico, superior al cultivo y es \u00fatil especialmente para la detecci\u00f3n del DNA en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (sensibilidad > 75%) en cuadros at\u00edpicos o en casos de sospecha de infecci\u00f3n sist\u00e9mica en pacientes inmunodeprimidos. (9,13)<\/p>\n

        Diagn\u00f3sticos diferenciales:<\/strong><\/p>\n

        El pr\u00f3dromo puede confundirse con distintas condiciones en los adultos mayores, entre ellas se incluye el infarto agudo del miocardio, colecistitis, apendicitis, c\u00f3lico renal, disco intervertebral colapsado, glaucoma, queratitis ulcerosa, neuralgia del trig\u00e9mino, o trauma no apreciado. Existen infecciones virales que pueden imitar esta patolog\u00eda; como lo es la infecci\u00f3n diseminada por el virus del herpes simple en enfermos con dermatitis at\u00f3pica y las lesiones vesiculopapulosas que acompa\u00f1an a las infecciones por coxsackievirus, virus ECHO o al sarampi\u00f3n at\u00edpico; tambi\u00e9n se encuentran en el diagn\u00f3stico diferencial las rickettsias pustulosas, dermatitis fotoal\u00e9rgica, erisipela y fascitis necrotizante. (2, 5,15)<\/p>\n

        Complicaciones:<\/strong><\/p>\n

        La complicaci\u00f3n m\u00e1s debilitante del herpes zoster, tanto en hospedadores sanos como en inmunodeprimidos, es el dolor que acompa\u00f1a a la neuritis aguda y a la neuralgia pos herp\u00e9tica; la neuralgia pos herp\u00e9tica es rara en las personas j\u00f3venes; sin embargo, en el 50% de los pacientes mayores de 50 a\u00f1os que han tenido infecci\u00f3n por z\u00f3ster, el dolor residual en el dermatoma afectado pueden\u00a0 durar meses despu\u00e9s de que hayan desaparecido las lesiones cut\u00e1neas; son frecuentes las alteraciones sensoriales en el dermatoma, que causan hiperestesia o hipoestesia. Otros factores de riesgo para la neuralgia posherp\u00e9tica incluyen la presencia de dolor prodr\u00f3mico, dolor severo durante la fase aguda del herpes z\u00f3ster, mayor gravedad en la erupci\u00f3n cut\u00e1nea, extensas anomal\u00edas sensoriales en el dermatoma afectado y la afectaci\u00f3n del nervio oft\u00e1lmico. La divisi\u00f3n oft\u00e1lmica del trig\u00e9mino es el nervio craneal afectado con mayor frecuencia; sin tratamiento adecuado aparecen complicaciones oculares como la queratitis e iridociclitis en aproximadamente la mitad de los casos; el zoster oft\u00e1lmico suele ser un cuadro debilitante que culmina en ceguera si no se administran antivirales de forma precoz.\u00a0 Si el virus se reactiva a partir del ganglio geniculado; se puede producir el s\u00edndrome de Ramsay Hunt, que se caracteriza por afectar el pabell\u00f3n auricular, el conducto auditivo externo y el paladar duro, con posterior desarrollo de\u00a0 disgeusia y par\u00e1lisis facial ipsilateral. Se puede producir una necrosis retiniana externa progresiva, con pocas c\u00e9lulas inflamatorias oculares cuando el VVZ se reactiva en el ojo de personas con una inmunodepresi\u00f3n intensa; por el contrario, la necrosis retiniana aguda se puede presentar con una marcada respuesta inflamatoria, cuando el virus se reactiva en personas sanas. El s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 es una complicaci\u00f3n relativamente frecuente en pacientes de entre 40 y 60 a\u00f1os y suele aparece entre 2 d\u00edas y 2 semanas despu\u00e9s de la erupci\u00f3n. Despu\u00e9s de un herpes z\u00f3ster circunscrito puede aparecer afectaci\u00f3n del sistema nervioso central; existen pacientes sin signos de irritaci\u00f3n men\u00edngea que se presentan con pleocitosis y elevaci\u00f3n moderada de los niveles de prote\u00ednas en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR). Entre las complicaciones poco comunes se encuentra la meningoencefalitis sintom\u00e1tica que se caracteriza por cefalalgia, fiebre, fotofobia, meningitis y v\u00f3mito; tambi\u00e9n se encuentra la vasculitis granulomatosa con hemiplejia contralateral y\u00a0 la mielitis transversa, con o sin par\u00e1lisis motora. Otras complicaciones relacionadas son las dermatol\u00f3gicas como: la sobreinfecci\u00f3n bacteriana, diseminaci\u00f3n cut\u00e1nea y sepsis, y sist\u00e9micas como: neumon\u00edas at\u00edpicas, estre\u00f1imiento, cuadros pseudooclusivos, retenci\u00f3n de orina, miocarditis y alteraciones endocrino metab\u00f3licas, estas con menor frecuencia de aparici\u00f3n. (1, 2, 6,8)<\/p>\n

        Tratamiento <\/strong><\/p>\n

        El objetivo principal del tratamiento del herpes z\u00f3ster en adultos es disminuir la longitud del ataque agudo y reducir o eliminar el dolor.<\/p>\n

          \n
        • Tratamiento no farmacol\u00f3gico:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

          Durante la fase aguda del herpes zoster, los analg\u00e9sicos y la aplicaci\u00f3n de jab\u00f3n neutro como antis\u00e9ptico, compresas fr\u00edas, loci\u00f3n de calamina, almid\u00f3n o bicarbonato de sodio pueden ayudar a aliviar los s\u00edntomas locales y a la desecaci\u00f3n de las lesiones vesiculares. Deben evitarse las lociones oclusivas y no deben utilizarse cremas y lociones que contengan corticosteroides; el aciclovir t\u00f3pico no se recomienda. Se aconseja usar ropa holgada para evitar el roce con las lesiones y disminuir el dolor producido por la enfermedad. (4,9)<\/p>\n

            \n
          • Tratamiento farmacol\u00f3gico:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

            \u00a0La terapia antiviral est\u00e1 recomendada en todos los pacientes inmunocomprometidos y en aquellos inmunocompetentes que cumplen determinados criterios como: edad mayor a 50 a\u00f1os, dolor moderado o severo, rash severo y afectaci\u00f3n facial u ocular.\u00a0 Se determin\u00f3 que el empleo de f\u00e1rmacos antivirales dentro de las primeras 72 horas del inicio del cuadro disminuyen el dolor, la duraci\u00f3n, la severidad del cuadro y acelera la curaci\u00f3n del herpes agudo; tambi\u00e9n est\u00e1 descrito que acorta la duraci\u00f3n de la neuralgia postherp\u00e9tica.<\/p>\n

            Los antivirales deben ser administrados dentro de las 72 horas posteriores al inicio del rash, sin embargo si contin\u00faan apareciendo nuevas lesiones, se extiende o aparece alguna complicaci\u00f3n, el tratamiento puede ser iniciado posterior a estos 3 d\u00edas (4)<\/p>\n

            Para los pacientes inmunocompetentes con herpes z\u00f3ster se indica: Aciclovir 800 mg al d\u00eda (5 por d\u00eda) por 7-10 d\u00edas \u00f3 Valaciclovir 1000 mg\/ 8 h VO por 7 d\u00edas \u00f3 Famciclovir 500 mg\/8 horas VO por 7 d\u00edas \u00f3 Brivudina, 125 mg\/ d\u00eda VO por 7 d\u00edas. Para los pacientes inmunodeprimidos se aconseja Aciclovir 10mg\/kg de peso\/ 8 h IV por 7-10 d\u00edas y si existe infecci\u00f3n org\u00e1nica: Aciclovir 10mg\/kg\/ 8 horas IV por 10-21 d\u00edas. \u00a0(2,12, 13)<\/p>\n

            El valaciclovir o el famciclovir alcanzan unos niveles plasm\u00e1ticos m\u00e1s elevados que el aciclovir y son preferibles a este; no se aconseja tratamiento si la mayor\u00eda de las lesiones est\u00e1n en la fase de costra. La adici\u00f3n de glucocorticoides (60 mg\/d\u00eda \u00d7 7 d\u00edas, 30 mg\/d\u00eda \u00d7 7 d\u00edas y 15 mg\/d\u00eda \u00d7 7 d\u00edas) al tratamiento antiv\u00edrico ha mostrado una reducci\u00f3n de los s\u00edntomas asociados a la fase aguda, sin embargo el uso es controvertido en infecciones no complicadas y no ha mostrado una reducci\u00f3n de la neuralgia postherp\u00e9tica. La eficacia de los glucocorticoides en inmunodeprimidos no se ha evaluado y no se recomienda el uso; tampoco se recomienda el uso en diab\u00e9ticos, adultos mayores, pacientes con \u00falcera p\u00e9ptica, osteoporosis o hipertensi\u00f3n arterial. En los pacientes con sospecha de infecci\u00f3n por el virus del herpes z\u00f3ster resistente al aciclovir, la alternativa es foscarnet (40 mg\/kg de peso cada 8 h i.v. \u00d7 14-21 d\u00edas (13)<\/p>\n

            Basado en la evidencia de la eficacia de los ensayos cl\u00ednicos y la seguridad en las poblaciones de adultos de edad avanzada, para la neuralgia post herp\u00e9tica se pueden utilizar los antidepresivos tric\u00edclicos (ATC), gabapentina, pregabalina, parches de lidoca\u00edna, y opioides y se consideran terapias de primera l\u00ednea, el parche t\u00f3pico de lidoca\u00edna al 5%, y capsaicina 8% est\u00e1n aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento. En lo que respecta al manejo del dolor vesicular agudo y complicaciones cr\u00f3nicas; en los casos de dolor leve- moderado se puede utilizar con seguridad el\u00a0 paracetamol, o alg\u00fan antiinflamatorio no esteroideo; cuando se prescriben los medicamentos es necesario valorar el riesgo gastrointestinal y cardiovascular del paciente y la posibilidad de efectos adversos; pueden administrarse en combinaci\u00f3n con opioides d\u00e9biles como el tramadol si fuese necesario. Se pueden aplicar parches de lidoca\u00edna \u00fanicamente sobre la piel intacta. El dolor moderado-severo requiere opioides potentes (p. ej. tapentadol, oxicodona o morfina). Si el dolor no responde, se a\u00f1ade tratamiento coadyuvante; por ejemplo: antidepresivos tric\u00edclicos y antiepil\u00e9pticos ya que el empleo de estos medicamentos en el episodio agudo reduce el dolor, no obstante, la necesidad de titulaci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos inclina su uso hacia los casos de persistencia del dolor moderado o severo. (4,6)<\/p>\n

            Profilaxis:<\/strong><\/p>\n

            Se utilizan tres m\u00e9todos para la profilaxis de infecciones por virus del h\u00e9rpes z\u00f3ster: desde el 2006 se dispone de la vacuna de virus vivos atenuados (Oka) la cual se recomienda para todos los ni\u00f1os desde el primer a\u00f1o de vida hasta los 12 a\u00f1os que no han tenido varicela y para todos los adultos que sean seronegativos para VZV. Se recomiendan dos dosis para todos los ni\u00f1os: la primera a los 12 a 15 meses y la segunda a los cuatro a seis a\u00f1os de edad. Las personas seronegativas para VZV mayores de 13 a\u00f1os deben recibir dos dosis de vacuna con al menos un mes de diferencia. En individuos mayores de 50 a\u00f1os, una vacuna de VZV con 18 veces el contenido viral de la vacuna Oka disminuy\u00f3 la incidencia de zoster en un 51%, la carga de enfermedad en 61% y la incidencia de neuralgia pos herp\u00e9tica en un 66%, es necesario \u00fanicamente una dosis de aplicaci\u00f3n; los pacientes pueden ser vacunados sin realizar test serol\u00f3gicos ni considerar los antecedentes sobre haber padecido varicela o HZ ni enfermedades cr\u00f3nicas; puede administrarse de forma concomitante con la vacuna de la gripe inactivada, pero debe evitar ser aplicada simult\u00e1neamente con la vacuna neumoc\u00f3cica 23-valente. El promedio de duraci\u00f3n de la protecci\u00f3n de esta vacuna corresponde de 7 a 12 a\u00f1os, aunque todav\u00eda no se conoce con certeza y es posible que disminuya con el tiempo; sin embargo actualmente no se recomienda el refuerzo<\/p>\n

            El \u00a0segundo m\u00e9todo es administrar inmunoglobulina contra varicela- zoster (VZIG) a individuos susceptibles, que tienen gran riesgo de desarrollar complicaciones de varicela y han tenido una exposici\u00f3n significativa; se debe administrar dentro de las 96 horas (preferiblemente dentro de las 72 horas) de la exposici\u00f3n, y su indicaci\u00f3n es la exposici\u00f3n a una persona con varicela o z\u00f3ster por v\u00eda intramuscular en dosis de 125 unidades\/10 kg de peso corporal, hasta un m\u00e1ximo de 625 unidades.<\/p>\n

            Aquellos que son elegibles ante una exposici\u00f3n notable corresponden: 1. Ni\u00f1os susceptibles inmunodeficientes sin antecedentes de vacunaci\u00f3n contra varicela o de haber presentado la enfermedad, 2. Embarazadas susceptibles, 3. Neonatos cuya madre inicia con varicela en los cinco d\u00edas previos al parto o en las 48 horas siguientes a este, 4. Prematuro hospitalizado (28 semanas de gestaci\u00f3n o m\u00e1s) cuya madre no da antecedentes fiables de haber tenido varicela ni tiene signos serol\u00f3gicos de protecci\u00f3n contra ella, 5. Prematuro hospitalizado (con menos de 28 semanas de gestaci\u00f3n o con 1 000 g o menos de peso al nacer), independientemente del antecedente materno de varicela o el estado serol\u00f3gico respecto al virus de varicela-zoster.<\/p>\n

            En tercer lugar, puede administrarse antivirales con fines profil\u00e1cticos en personas de alto riesgo que no son elegibles para recibir la vacuna o cuando se ha sobrepasado el intervalo de 96 horas de ocurrido el contacto directo; el tratamiento puede iniciarse siete d\u00edas despu\u00e9s de la exposici\u00f3n intensa. El tratamiento con antivirales muestra resultados controvertidos, parece acortar en grado variable la duraci\u00f3n de las lesiones cut\u00e1neas y disminuye la intensidad del dolor pero no ha demostrado prevenir la incidencia y la intensidad de la neuralgia postherp\u00e9tica. (2, 4, 11)<\/p>\n

            Prevenci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

            La vacuna z\u00f3ster es una vacuna de virus vivo atenuado que aumenta significativamente la inmunidad celular y humoral espec\u00edfica para el virus del herpes z\u00f3ster en los adultos mayores. La CDC recomienda que las personas mayores de 60 a\u00f1os reciban una dosis de la vacuna aunque hayan tenido un episodio de herpes z\u00f3ster; la dosis es de 0.65 cc, v\u00eda intramuscular o subcut\u00e1nea. (16,17)<\/p>\n

            La vacuna est\u00e1 contraindicada en personas con reacciones anafil\u00e1cticas a la gelatina o \u00a0a la neomicina; con leucemia, linfomas, u otras neoplasias malignas que afecten a la m\u00e9dula \u00f3sea o el sistema linf\u00e1tico; en terapia inmunosupresora, incluyendo los corticosteroides de dosis alta (> 20 mg \/ d\u00eda de prednisona o equivalente) con una duraci\u00f3n de dos o m\u00e1s semanas; y con SIDA u otras manifestaciones cl\u00ednicas de VIH, incluidas las personas con valores de linfocitos T CD4 + de menos de o igual a 200 \/ mm 3 sometidos a trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas (HSCT) o que hayan recibido inmunomodulares. La vacuna zoster se puede dar simult\u00e1neamente con otras vacunas inactivadas incluyendo la influenza, polisac\u00e1rido de neumococo, y vacunas conjugadas neumoc\u00f3cicas; el dolor y el eritema transitorios en el sitio de inyecci\u00f3n no son infrecuentes, pero no se han descrito complicaciones graves atribuibles a la vacuna (1,6)<\/p>\n

            En octubre del 2017 la Food and Drug Administration (FDA) autoriz\u00f3 la comercializaci\u00f3n de una nueva vacuna recombinante y lo mismo hizo la Agencia Europea de Medicamentos al a\u00f1o siguiente. Los resultados publicados sobre la misma resultan muy esperanzadores; en un ensayo cl\u00ednico con personas mayores de 50 a\u00f1os la probabilidad de desarrollar herpes z\u00f3ster se redujo en el grupo de estudio (vacunado) un 97,2% en relaci\u00f3n al grupo placebo y no se produjo ning\u00fan caso de neuralgia postherp\u00e9tica, mientras que en el grupo placebo se notificaron 18 casos. En un segundo ensayo realizado con personas mayores de 70 a\u00f1os la eficacia fue del 89 y 90% para prevenir la neuralgia postherp\u00e9tica. Es una vacuna inactivada, lo cual permite utilizarla en personas inmunodeprimidas, sin embargo a\u00fan no cuenta con un pol\u00edtica vacunal poblacional (11)<\/p>\n

            Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

            La cl\u00ednica del herpes z\u00f3ster incluye desde un cuadro vesicular agudo con s\u00edntomas localizados, hasta un brote cut\u00e1neo diseminado con consecuencias incapacitantes para el paciente generando una gran discapacidad f\u00edsica, alteraciones funcionales y emocionales. El diagn\u00f3stico oportuno y eficaz es imprescindible para evitar las complicaciones como la neuralgia postherp\u00e9tica, el s\u00edndrome de Ramsay Hunt, s\u00edndrome de Guillian-Barre, miocarditis, pseudo oclusiones intestinales, entre otras. Las medidas no farmacol\u00f3gicas son inherentes al tratamiento m\u00e9dico ya que ayudan a aliviar los s\u00edntomas y degeneran las lesiones vesiculares; esto provoca que el brote disminuya su diseminaci\u00f3n y le permita al paciente experimentar una disminuci\u00f3n del dolor en el episodio agudo. El tratamiento farmacol\u00f3gico debe iniciarse hasta un m\u00e1ximo de 72 horas una vez iniciados los s\u00edntomas y extenderse hasta los 7 d\u00edas ya que el tratamiento influye directamente en la progresi\u00f3n del virus, incidiendo en la disminuci\u00f3n de sintomatolog\u00eda. Se sugiere el uso de valaciclovir y famciclovir en comparaci\u00f3n con el Aciclovir en pacientes inmunocompetentes debido a que genera un efecto m\u00e1s prologando y efectivo a corto plazo; en pacientes inmunocomprometidos se debe instaurar el tratamiento intravenoso y manejar de forma hospitalaria por los riesgos asociados a la afecci\u00f3n multiorg\u00e1nica y los efectos adversos medicamentosos. El uso de glucocorticoides a\u00fan es controvertido por lo cual no se aconseja; adem\u00e1s faltan estudios que determinen si reduce o no el riesgo de neuralgia. Es imprescindible tratar con adecuada analgesia e inmunomodulaci\u00f3n las complicaciones relacionadas al da\u00f1o neural y post herp\u00e9tico. Es necesario que se aplique la vacuna de la varicela en ni\u00f1os para evitar brotes futuros y la del herpes z\u00f3ster en los adultos mayores de 60 a\u00f1os para prevenir recurrencias en los adultos inmunocompetentes. A\u00fan no se cuenta con pol\u00edticas poblacionales de la nueva vacuna recombinante para los pacientes con inmunodepresi\u00f3n, por lo cual es necesario su futura implementaci\u00f3n en los servicios de salud. Es de importancia que se le brinde al usuario de salud una adecuada educaci\u00f3n sobre el tratamiento, la r\u00e1pida instauraci\u00f3n y la efectividad; con esto se controlar\u00e1n de una forma adecuada los casos nuevos y conocidos y se impactar\u00e1 de forma directa sobre las complicaciones y secuelas cl\u00ednicas.\u00a0<\/strong><\/p>\n

            REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

              \n
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            17. Morales Mart\u00ednez F. Tratado de Geriatr\u00eda y Gerontolog\u00eda.\u00a02da ed.\u00a0San Jos\u00e9, Costa Rica: EDNAS-CCSS;\u00a02017, cap\u00edtulo 9, p\u00e1gina 117.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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