{"id":62492,"date":"2021-05-17T10:37:03","date_gmt":"2021-05-17T08:37:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62492"},"modified":"2021-05-17T10:21:44","modified_gmt":"2021-05-17T08:21:44","slug":"diagnostico-diferencial-del-dolor-en-la-fosa-iliaca-derecha-exposicion-de-dos-casos-clinicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-diferencial-del-dolor-en-la-fosa-iliaca-derecha-exposicion-de-dos-casos-clinicos\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico diferencial del dolor en la fosa il\u00edaca derecha. Exposici\u00f3n de dos casos cl\u00ednicos"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico diferencial del dolor en la fosa il\u00edaca derecha. Exposici\u00f3n de dos casos cl\u00ednicos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Issa Talal El-Abur<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 10; 566<\/p>\n

Differential diagnosis of pain in the right iliac fossa. Exhibition of two clinical cases<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/04\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/05\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 10 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Mayo de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 10; 566<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Issa Talal El-Abur. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Melody Garc\u00eda Dom\u00ednguez. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Obispo Polanco, Teruel, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Julio Berm\u00fadez Rodr\u00edguez. M\u00e9dico Interno Residente de Urolog\u00eda. Hospital Universitario Severo Ochoa, Legan\u00e9s, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Antonio Garc\u00eda Dom\u00ednguez. M\u00e9dico Interno Residente de Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Severo Ochoa, Legan\u00e9s, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/strong> Entre las patolog\u00edas a sospechar cuando se presenta en urgencias el caso de un paciente con dolor en la fosa il\u00edaca derecha, se encuentran la apendicitis aguda, la ileitis terminal (ya sea infecciosa, o inflamatoria en el contexto de una enfermedad de Crohn no diagnosticada), la diverticulitis de Meckel, la diverticulitis cecal o de colon ascendente, la adenitis mesent\u00e9rica, el c\u00f3lico nefr\u00edtico, as\u00ed como una \u00a0amplia variedad de enfermedades ginecol\u00f3gicas en la mujer (salpingitis aguda y ooforitis en el contexto de una enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica, embarazo ect\u00f3pico, rotura de fol\u00edculo ov\u00e1rico, endometriosis, etc). Una correcta anamnesis, la exploraci\u00f3n f\u00edsica minuciosa y las pruebas complementarias disponibles en los centros de urgencias de nuestro medio permitir\u00e1n llegar en la mayor\u00eda de los casos a un correcto diagn\u00f3stico de la patolog\u00eda causante del dolor en la fosa il\u00edaca derecha.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> apendicitis, diverticulitis aguda cecal, divert\u00edculo de Meckel.<\/p>\n

Abstract:<\/strong> When a case of a patient with pain in the right iliac fossa is presented to the emergency department, we have to suspect some pathologies like acute appendicitis, terminal ileitis (either infectious or inflammatory in the context of undiagnosed Crohn’s disease) , Meckel’s diverticulitis, cecal or ascending colon diverticulitis, mesenteric adenitis, renal colic, as well as a wide variety of gynecological diseases in women (acute salpingitis and oophoritis in the context of pelvic inflammatory disease, ectopic pregnancy, ovarian follicle rupture, endometriosis, etc). In most cases, a correct anamnesis, a meticulous physical examination and the complementary tests available in the emergency centers of our environment will allow us to reach a correct diagnosis of the pathology that causes pain in the right iliac fossa.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Appendicitis, Right acute diverticulitis, Meckel’s diverticulum.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Presentamos dos casos cl\u00ednicos en los que el diagn\u00f3stico diferencial del dolor en fosa il\u00edaca tuvo que jugar un papel crucial.<\/p>\n

CASO 1:<\/strong><\/p>\n

El primer caso es el de una mujer de 53 a\u00f1os con los antecedentes m\u00e9dicos de fibromialgia e hipotiroidismo en tratamiento, que acude a Urgencias de nuestro centro hospitalario presentando dolor abdominal de aproximadamente 24 horas de evoluci\u00f3n, con inicio del dolor en epigastrio y posteriormente focalizado en la fosa il\u00edaca derecha. Asocia fiebre de hasta 38\u00baC, n\u00e1useas con v\u00f3mitos, sin mostrar alteraciones en el ritmo ni en la consistencia de las deposiciones. La hemodin\u00e1mica se mantiene estable durante la valoraci\u00f3n.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, se aprecia dolor a la palpaci\u00f3n superficial y a la compresi\u00f3n en la fosa il\u00edaca derecha, con irritaci\u00f3n peritoneal, y signos de Blumberg y Rovsing positivos. Signo del psoas y signo del obturador negativos. No se palpan masas, megalias ni hernias en la pared abdominal.<\/p>\n

En la anal\u00edtica de sangre, se evidencia la presencia de una ligera leucocitosis de 12.000\/mm3<\/sup> con neutrofilia (79%), y prote\u00edna C reactiva de 8,5 mg\/dL. El resto de los par\u00e1metros eran normales.<\/p>\n

Ante la sospecha cl\u00ednica de apendicitis aguda, se decidi\u00f3 realizar una laparoscopia exploradora. El ap\u00e9ndice cecal era normal y no hab\u00eda l\u00edquido libre patol\u00f3gico. Se revisaron las estructuras contenidas en la cavidad abdominal de forma reglada, evidenciando una peque\u00f1a lesi\u00f3n con aspecto de masa inflamatoria de naturaleza incierta localizada en el \u00edleon terminal, a aproximadamente 40 cm de la v\u00e1lvula ileocecal. No se evidenciaron otros signos patol\u00f3gicos en el resto de la cavidad abdominal explorada. Se realiz\u00f3 resecci\u00f3n ileal con anastomosis intestinal mec\u00e1nica lineal endocorp\u00f3rea.<\/p>\n

El postoperatorio curs\u00f3 sin incidencias, permaneciendo ingresada durante 5 d\u00edas hasta comprobar la existencia de una correcta tolerancia a la ingesta alimentaria.<\/p>\n

El an\u00e1lisis anatomopatol\u00f3gico del esp\u00e9cimen remitido mostr\u00f3 un segmento de intestino delgado de 6 cm de longitud (\u00edleon terminal) con la presencia de un n\u00f3dulo redondeado de 4 x 3,5 x 2 cm, correspondientes a un divert\u00edculo intestinal perforado con abscesificaci\u00f3n focal adyacente, peritonitis aguda focal con respeto de los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos de resecci\u00f3n y sin evidencia de signos neopl\u00e1sicos asociados.<\/p>\n

CASO 2:<\/strong><\/p>\n

El segundo caso es el de un var\u00f3n de 50 a\u00f1os y etnia cauc\u00e1sica con los antecedentes m\u00e9dicos de alergia a antibi\u00f3ticos betalact\u00e1micos, hipertensi\u00f3n arterial y fumador, que acude a Urgencias por un dolor abdominal de 36 horas de evoluci\u00f3n de inicio directo en la fosa il\u00edaca derecha, de caracter\u00edsticas continuas e intensidad creciente, fiebre de hasta 38\u00baC, sin asociar n\u00e1useas, v\u00f3mitos ni alteraciones en el tr\u00e1nsito digestivo, aunque s\u00ed cl\u00ednica miccional en forma de urgencia y tenesmo. Durante la valoraci\u00f3n, mantuvo las constantes vitales estables.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n, destacaba un abdomen blando y depresible, con dolor a la palpaci\u00f3n profunda en la fosa il\u00edaca derecha y presencia de signos de irritaci\u00f3n peritoneal. Signos de Blumberg, Rovsing, obturador y psoas positivos. No se palpan masas ni megalias ni hernias. Peristaltismo conservado.<\/p>\n

En la anal\u00edtica de sangre, destacaba la presencia de leucocitosis (17.000\/mm3<\/sup>) con desviaci\u00f3n izquierda (84%), prote\u00edna C reactiva de 25 mg\/dL y alteraci\u00f3n de los par\u00e1metros de la coagulaci\u00f3n (actividad de protrombina de 66%).<\/p>\n

Con el diagn\u00f3stico de presunci\u00f3n de apendicitis aguda, se realiza una laparoscopia exploradora, hallando una apendicitis aguda retrocecal con importante componente inflamatorio perif\u00e9rico (plastr\u00f3n), y se procede a apendicectom\u00eda.<\/p>\n

El postoperatorio inmediato transcurre de manera t\u00f3rpida, con incremento del dolor en el hemiabdomen derecho a las 48 horas de la intervenci\u00f3n, febr\u00edcula persistente, signos periton\u00edticos en la exploraci\u00f3n abdominal y empeoramiento de los par\u00e1metros anal\u00edticos (incremento de la leucocitosis, la prote\u00edna C reactiva y empeoramiento de la coagulaci\u00f3n).<\/p>\n

Se realiza tomograf\u00eda abdominal, que evidencia un engrosamiento parietal a nivel del tercio medio del colon ascendente, con signos inflamatorios de la grasa circundante, clips quir\u00fargicos, moderada cantidad de l\u00edquido libre y burbujas de gas ect\u00f3pico adyacente, en relaci\u00f3n con cambios postquir\u00fargicos. Se visualiza tambi\u00e9n gas ect\u00f3pico de predominio perihep\u00e1tico y burbujas aisladas intraperitoneales mesent\u00e9ricas, que podr\u00edan estar en relaci\u00f3n con el antecedente quir\u00fargico reciente, sin poder descartar microperforaci\u00f3n a nivel del colon ascendente.<\/p>\n

Ante este empeoramiento cl\u00ednico y las dudas diagn\u00f3sticas, se decide realizar laparoscopia exploradora, hallando peritonitis fecaloide secundaria a perforaci\u00f3n del tramo medio del colon ascendente. Se realiza hemicolectom\u00eda derecha, lavado exhaustivo de la cavidad cel\u00f3mica y anastomosis ileoc\u00f3lica manual extracorp\u00f3rea.<\/p>\n

Las primeras 24 horas de postoperatorio transcurren en la unidad de cuidados intensivos, pasando posteriormente a la planta para continuar con el tratamiento antibi\u00f3tico con tigeciclina y aztreonam. Al octavo d\u00eda, el paciente es dado de alta hospitalaria.<\/p>\n

La anatom\u00eda patol\u00f3gica revel\u00f3 en el esp\u00e9cimen quir\u00fargico la presencia de varios pseudodivert\u00edculos con engrosamiento de la pared y con necrosis de aspecto gangrenoso con exudado fibrino-purulento a 5 cm de la v\u00e1lvula ileocecal. Microsc\u00f3picamente, se observa una inflamaci\u00f3n aguda transmural de tipo gangrenoso, con perforaci\u00f3n y peritonitis aguda en relaci\u00f3n con un pseudodivert\u00edculo a nivel del colon ascendente.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

Aunque la apendicitis aguda sea la principal causa de dolor abdominal agudo localizado en la fosa il\u00edaca derecha, existe una amplia variedad de patolog\u00edas que pueden cursar con manifestaciones cl\u00ednicas similares. Es el caso de la diverticulitis de Meckel.<\/p>\n

Los divert\u00edculos de Meckel constituyen la malformaci\u00f3n cong\u00e9nita gastrointestinal m\u00e1s frecuente, present\u00e1ndose en aproximadamente el 2% en la poblaci\u00f3n general. No obstante, el riesgo de aparici\u00f3n de complicaciones relacionadas se estima en 4% a lo largo de la vida, entre las cuales, se hallan la hemorragia por presencia de tejido ect\u00f3pico, la obstrucci\u00f3n y la inflamaci\u00f3n diverticular, como en el caso expuesto anteriormente. El diagn\u00f3stico de los divert\u00edculos de Meckel asintom\u00e1ticos suele ser incidental en el transcurso de una laparoscopia exploradora indicada por otros motivos. Aunque el diagn\u00f3stico de una divert\u00edculitis de Meckel rara vez se sospecha, pudi\u00e9ndose confundir su cl\u00ednica (anamnesis, exploraci\u00f3n f\u00edsica y par\u00e1metros anal\u00edticos alterados) con la de una apendicitis aguda, las pruebas de imagen t\u00edpicas (ecograf\u00eda abdominal y en ocasiones tomograf\u00eda axial abdominal) muchas veces son inconcluyentes y la laparoscopia exploradora suele ser crucial para alcanzar el diagn\u00f3stico y permitir el tratamiento.<\/p>\n

La resecci\u00f3n quir\u00fargica est\u00e1 indicada en caso de presentar complicaciones (inflamaci\u00f3n, perforaci\u00f3n, hemorragia), pero sigue siendo controvertida cuando se halla de manera incidental en el transcurso de una cirug\u00eda por otro motivo. A grandes rasgos, la cirug\u00eda no est\u00e1 indicada en ausencia de factores de riesgo, mientras que s\u00ed debe considerarse en caso de que los hubiera: sexo masculino, edad menor de 40 a\u00f1os, divert\u00edculo mayor de dos cent\u00edmetros de tama\u00f1o y presencia de alteraci\u00f3n macrosc\u00f3picamente visible en la mucosa durante la cirug\u00eda. En este caso, es preferible la resecci\u00f3n segmentaria englobando el divert\u00edculo con anastomosis primaria frente a la resecci\u00f3n en cu\u00f1a.<\/p>\n

La diverticulitis col\u00f3nica consiste en la inflamaci\u00f3n e infecci\u00f3n relacionada con los divert\u00edculos col\u00f3nicos, debido a su perforaci\u00f3n (microsc\u00f3pica o macrosc\u00f3pica). La diverticulitis aguda derecha es una rara entidad que afecta s\u00f3lo a entre el 1 y el 2 % de los pacientes con diverticulitis aguda en occidente, mientras que constituye la localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de diverticulitis aguda en pacientes asi\u00e1ticos (aproximadamente el 75% de las diverticulitis agudas). Es poco frecuente en Europa, EE.UU y Australia, y m\u00e1s com\u00fan en Asia, aunque durante los \u00faltimos a\u00f1os su incidencia ha aumentado en Occidente.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial preoperatorio con la apendicitis aguda es dif\u00edcil de establecer. En cuanto a las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas que las pueden diferenciar, se puede establecer que en la diverticulitis aguda derecha, el dolor es de localizaci\u00f3n m\u00e1s imprecisa en la fosa il\u00edaca derecha, en una situaci\u00f3n m\u00e1s craneal, de intensidad m\u00e1s leve y mayor duraci\u00f3n (en torno a 5 d\u00edas de evoluci\u00f3n de media en el momento de la consulta hospitalaria); mientras que en la apendicitis aguda el dolor en m\u00e1s preciso y localizado caudalmente en el punto de McBurney, con una duraci\u00f3n media de entre 24 y 48 horas en el momento de la consulta en urgencias.<\/p>\n

La respuesta sist\u00e9mica en la diverticulitis aguda derecha incluye una baja incidencia de n\u00e1useas, v\u00f3mitos y anorexia, siendo m\u00e1s frecuente la diarrea y el sangrado deposicional; mientras que en la apendicitis aguda existe una incidencia superior de n\u00e1useas, v\u00f3mitos y anorexia, siendo muy poco frecuente la diarrea.<\/p>\n

No obstante, distinguir ambas entidades cl\u00ednicamente puede resultar muy complicado, de forma que se ha reportado que aproximadamente el 70 % de los pacientes con diverticulitis aguda derecha han sido intervenidos bajo la sospecha preoperatoria de apendicitis aguda.<\/p>\n

El tratamiento no est\u00e1 bien definido, no existen recomendaciones claras y se desconoce si se pueden aplicar las correspondientes a la diverticulitis aguda izquierda. En rasgos generales, se aconseja un manejo conservador de la diverticulitis aguda derecha no complicada, incluso si se presentan episodios recurrentes, debido a la baja tasa de complicaciones que suele presentar. Este manejo se basa en la administraci\u00f3n de antibioticoterapia endovenosa durante al menos 4 d\u00edas (metronidazol + gentamicina), completando posteriormente el tratamiento con una pauta antibi\u00f3tica oral de car\u00e1cter ambulatorio. El tratamiento quir\u00fargico queda reservado para los casos en los que existe una perforaci\u00f3n evidente o con inestabilidad cl\u00ednica y\/o hemodin\u00e1mica. En el caso de la formaci\u00f3n de un absceso, est\u00e1 indicado el drenaje del mismo, percut\u00e1neo si es posible, o quir\u00fargico.<\/p>\n

Se pueden considerar 4 estrategias quir\u00fargicas principales para el tratamiento de la diverticulitis aguda derecha en funci\u00f3n de las siguientes situaciones: apendicectom\u00eda con tratamiento antibi\u00f3tico postoperatorio (en el caso de una diverticulitis derecha no complicada evidente durante una apendicectom\u00eda); hemicolectom\u00eda derecha (cuando se hallan m\u00faltiples divert\u00edculos en el colon derecho, existen episodios recurrentes previos, o hay sospecha de malignidad); diverticulectom\u00eda con apendicectom\u00eda (si el divert\u00edculo es solitario, constituye la mejor opci\u00f3n para la diverticulitis cecal complicada); resecci\u00f3n ileocecal (en presencia de m\u00faltiples divert\u00edculos, sin sospecha de malignidad). En el caso expuesto, la peritonitis fecaloidea y el importante proceso inflamatorio subyacente, adem\u00e1s de las dificultades t\u00e9cnicas existentes para proceder a una diverticulectom\u00eda, hicieron decantar el tratamiento hacia una hemicolectom\u00eda derecha. Actualmente, la edad y la frecuencia de los episodios no son los principales factores que pueden orientar al tratamiento quir\u00fargico, ya que es poco frecuente la recidiva que requiera cirug\u00eda de urgencia. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la cirug\u00eda programada cuando la frecuencia de los episodios interfiere en las actividades normales de la vida diaria.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
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