{"id":62619,"date":"2021-05-25T09:45:44","date_gmt":"2021-05-25T07:45:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62619"},"modified":"2021-05-25T09:38:31","modified_gmt":"2021-05-25T07:38:31","slug":"trombocitopenia-inducida-por-heparina-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trombocitopenia-inducida-por-heparina-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Trombocitopenia inducida por heparina, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trombocitopenia inducida por heparina, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Jos\u00e9 Miguel Garc\u00eda Bru\u00f1\u00e9n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 10; 532<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Heparin-induced trombocitopenia, a clinical case study<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 16\/04\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/05\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 10 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Mayo de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 10; 532<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Autores:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Jos\u00e9 Miguel Garc\u00eda Bru\u00f1\u00e9n<\/strong>. Licenciado en Medicina. Especialista en Medicina Interna. F.E.A. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a)<\/li>\n<li><strong>David Parra Olivar<\/strong>. Graduado en Enfermer\u00eda. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a)<\/li>\n<li><strong>Patricia Royo Tolosana<\/strong>. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (Espa\u00f1a)<\/li>\n<li><strong>Maria Plumed Tejero<\/strong>. Diplomada en Enfermer\u00eda. Especialista en enfermer\u00eda Familiar y Comunitaria. Especialista en enfermer\u00eda Obst\u00e9trico\u2013Ginecol\u00f3gica. Enfermera en Centro de Salud Almozara, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li><strong>Raquel de Jorge Mart\u00ednez<\/strong>. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a)<\/li>\n<li><strong>Ester Boira Mu\u00f1oz<\/strong>. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li><strong>Jana Rivas Cant\u00edn<\/strong>. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Los autores de este manuscrito declaran que:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La trombocitopenia inducida por heparina, es una entidad poco frecuente, cuyo s\u00edntoma principal es una trombocitopenia brusca, en ocasiones grave, debida a la creaci\u00f3n de anticuerpos contra complejos heparina-PF4-IgG en pacientes en tratamiento o profilaxis con heparina. M\u00e1s de un tercio de los pacientes sufren un episodio de trombosis. El tratamiento consiste en la retirada de la heparina, iniciando otro anticoagulante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos el caso de una paciente de 74 a\u00f1os en seguimiento por un adenocarcinoma de recto, recibiendo en ese momento heparina profil\u00e1ctica diaria. Sufri\u00f3 una trombopenia severa, as\u00ed como un episodio posterior de hematoma subdural y una trombosis venosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>Trombocitopenia inducida por heparina, anticuerpos, trombosis, monitorizaci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Heparin-induced thrombocytopenia is a rare entity, whose main symptom is sudden thrombocytopenia, sometimes severe, due to the creation of antibodies against heparin-PF4-IgG complexes in patients receiving heparin treatment or prophylaxis. More than a third of patients suffer an episode of thrombosis. Treatment consists of withdrawing heparin, starting another anticoagulant.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We present the case of a 74-year-old patient under follow-up for rectal adenocarcinoma, receiving daily prophylactic heparin at that time. She suffered severe thrombopenia, as well as a subsequent episode of subdural hematoma and venous thrombosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS: <\/strong>Heparin-induced trombocitopenia, antibodies, thrombosis, monitoring<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la heparina no fraccionada (HNF) son los anticoagulantes m\u00e1s utilizados en los pacientes hospitalizados (12 millones solo en EEUU cada a\u00f1o). Todos los expuestos a heparina en cualquier tipo y dosis tienen riesgo de trombocitopenia por heparina (TIH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1\/100 pacientes que reciben HNF durante al menos 5 d\u00edas padecen TIH asociada a trombosis. Crean <strong>anticuerpos (Ac) contra Complejos heparina-PF4-IgG<\/strong>, los cuales, activan las plaquetas y la coagulaci\u00f3n y finalmente produce un aumento en la formaci\u00f3n de trombina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edntoma principal es la <strong>trombocitopenia brusca<\/strong>, una ca\u00edda del 50% en el recuento plaquetario con respecto a los valores basales y\/o complicaciones tromb\u00f3ticas que aparecen 5-14 d\u00edas tras el comienzo de Heparina. Aunque TIH se asocia con trombocitopenia, una hemorragia cl\u00ednicamente significativa es poco frecuente, en torno a un 6%. Cuando esto ocurre, las localizaciones son poco frecuentes (GI (2,7%), SNC (1%) \u2026)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico precoz se consigue a trav\u00e9s de la monitorizaci\u00f3n del hemograma en pacientes con heparina. Para un diagn\u00f3stico certero se har\u00e1 una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica de la probabilidad de TIH + Ac. Si esto ocurre, habr\u00e1 que suspender la heparina y valorar el tratamiento con anticoagulantes alternativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Incidencia de HIT var\u00eda (0.1%-7%), dependiendo de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Tipo de heparina:<\/u> HNF x10 respecto a HPBM, fondaparinux: insignificante<\/li>\n<li><u>Duraci\u00f3n de la exposici\u00f3n a heparina:<\/u> 2-3% pacientes si \u22656 d\u00edas de tratamiento<\/li>\n<li><u>Tipo de pacientes:<\/u> La probabilidad aumenta por tres en traumatismos graves y pacientes quir\u00fargicos (cirug\u00eda ortop\u00e9dica, Tx cardiaco)<\/li>\n<li>Infrecuente en hemodi\u00e1lisis, embarazadas y poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica<\/li>\n<li>Otros FR: mujer, edad, dosis terap\u00e9uticas\u2026<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 33-50% de los casos se complican por un episodio de <strong>trombosis<\/strong> (venosa o arterial). El 9-11% requiere la amputaci\u00f3n de la pierna y la tasa de muerte asociada con TIH es del 5-10%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CLINICO <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 74 a\u00f1os.\u00a0 Sin alergias conocidas. Con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial, dislipemia, pielonefritis + infecciones de orna de repetici\u00f3n (<em>P.aeruginosa<\/em>, <em>K.oxytoca), <\/em>fibromialgia y glaucoma. Intervenida de colecistectom\u00eda, cistocele y <strong>adenocarcinoma de recto:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>QT + RT Mayo-Junio 2019 (capecitabina)<\/li>\n<li>Intervenci\u00f3n quir\u00fargica 16\/08\/19 con anastomosis T-T mec\u00e1nica<\/li>\n<li>Alta 22\/08 con reingreso por dolor lumbar y nueva alta 25\/08<\/li>\n<li><strong>HBPM PROFIL\u00c1CTICA<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acude el 30\/08: Refiere dolor en ambas caderas y \u201cpicor\u201d en los dedos y plantas de los pies desde el d\u00eda del alta- Progresivamente en <strong>1\u00ba y 5\u00ba dedo de ambos pies coloraci\u00f3n azul-morada y dolor.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trombocitopenia grave: 16.000 Plaquetas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Cirug\u00eda Vascular: <\/u>HD estable, trombocitopenia severa. Lesiones cian\u00f3ticas, pulsos conservados.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>MII: Cianosis no delimitada en base 1\u00ba dedo que irradia a base plantar, pie caliente y perfundido<\/li>\n<li>MID: Cianosis en 1\u00ba-5\u00ba dedo delimitada, pies bien perfundidos<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">IDx: Cianosis distal &#8211; <u>Plan:<\/u> Se recomienda heparina a dosis terap\u00e9uticas, se contraindican prostaglandinas. Se solicita AngioTC para descartar posible ateroembolia EEII<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Hematolog\u00eda:<\/u> Se revisa extensi\u00f3n de sangre perif\u00e9rica: Trombocitopenia asintom\u00e1tica, 20.000 Plaquetas (No hallazgos sugestivos hemopat\u00eda subyacente). Coombs D -, perfil hem\u00f3lisis\/microangiopat\u00eda \u2013. Probabilidad pretest de <strong>TIH<\/strong> es baja (trombocitopenia no suele alcanzar cifras actuales, existen otras posibles causas 2\u00ba)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Plan: <\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>A espera de ver evoluci\u00f3n-cl\u00ednica si no existe cl\u00ednica hemorr\u00e1gica podr\u00eda valorarse Fondaparinux sc (2,5-5mg\/24h) las primeras 24-48h teniendo en cuenta el posible riesgo hemorr\u00e1gico te\u00f3rico por trombocitopenia grave<\/li>\n<li>Si adecuada evoluci\u00f3n anal\u00edtica podr\u00eda plantearse pasado ese periodo aumentar a dosis terap\u00e9uticas<\/li>\n<li>Se recomienda monitorizaci\u00f3n de hemograma y descartar otras patolog\u00edas (paraneopl\u00e1sico, autoinmune vascul\u00edtico\u2026) y realizar Ac anti-F4P\/Heparina<\/li>\n<li>No administrar (Heparina no fraccionada) HNF ni HBPM (Heparina bajo peso molecular)<\/li>\n<li>Si empeoramiento tromb\u00f3tico avisar para valorar argatrob\u00e1n<\/li>\n<li><strong>FONDAPARINUX 2.5MG subcut\u00e1neo\/24H<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOPATOLOGIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <em>factor 4 plaquetario<\/em> (PF4) se encuentra en los gr\u00e1nulos alfa de las plaquetas y en la superficie de algunas c\u00e9lulas (endoteliales\u2026). El <em>complejo heparina-PF4<\/em> produce un cambio conformacional y expone nuevos ep\u00edtopos, que act\u00faan como inmun\u00f3genos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La <strong>TIH<\/strong> es la uni\u00f3n de anticuerpos, habitualmente IgG, al complejo heparina-PF4, lo que desemboca en la activaci\u00f3n de plaquetas. Que continua con la liberaci\u00f3n de micropart\u00edculas protromb\u00f3ticas, consumo de plaquetas y trombocitopenia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La liberaci\u00f3n de prote\u00ednas PF4 de los gr\u00e1nulos perpet\u00faa el ciclo formaci\u00f3n de complejos-activaci\u00f3n de plaquetas (hay pacientes con anticuerpos anticomplejo heparina-PF4 que no desarrollan TIH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trombosis.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se produce <strong>trombosis en 1\/3 a 1\/2 pacientes<\/strong>, ya sea venosa, arterial o microvascular. Es una re<u>spuesta cl\u00ednica e inmunol\u00f3gica, con un patr\u00f3n predecible despu\u00e9s de la interrupci\u00f3n de heparina.<\/u> La <strong>recuperaci\u00f3n del recuento de plaquetas dentro de los 7 d\u00edas en el 90% de casos.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fen\u00f3menos tromb\u00f3ticos:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Micropart\u00edculas liberadas aumentan la producci\u00f3n de trombina<\/li>\n<li>Complejo Ag-Ac interact\u00faa con los monocitos: factor tisular y da\u00f1o endotelial<\/li>\n<li>PF4 podr\u00eda neutralizar efectos anticoagulantes de heparina<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>En la trombosis esta aumentada la frecuencia relativa (Odds Ratio 20-40) y absoluta (riesgo de trombosis: 30-75%)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si s\u00f3lo cesa de la heparina, la incidencia de trombosis es 38-76%. Si en el momento del diagn\u00f3stico de TIH son hay trombosis, el riesgo de que esta ocurra en los d\u00edas posteriores al cese de la heparina es de un 19-25%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El riesgo de trombosis es mayor si &gt; Ac anti complejo heparina-PF4 y si trombocitopenia relativa &gt; 70%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las probables complicaciones son: necrosis cut\u00e1nea, gangrena extremidades inferiores, isquemia\/Infarto \u00f3rgano, anafilaxis e incluso la muerte. La mortalidad es del 8-20% a pesar del tratamiento.<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"283\"><strong><u>Sospecha TIH<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"283\"><strong>Cl\u00ednica, plaquetas bajas, todav\u00eda <\/strong>no resultados Ac confirmatorios<strong>, pero confirmatorio<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"283\"><strong><u>TIH Aguda<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"283\">Dx por <strong>Ac confirmado<\/strong>, plaquetas bajas. Fase protromb\u00f3tica hasta recuperaci\u00f3n de plaquetas<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"283\"><strong><u>TIH Subaguda A<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"283\"><strong>Plaquetas normalizadas, pero Ac todav\u00eda +<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"283\"><strong><u>TIH Subaguda B<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"283\">Intervalo despu\u00e9s de ensayo funcional \u2013, pero antes de que inmunoensayo se vuelva \u2013<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"283\"><strong><u>TIH remoto<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"283\">Cuando <strong>los Ac PF4\/heparina ya no son detectables <\/strong>por inmunoensayo<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tienen que estar presentes el s\u00edndrome cl\u00ednico-inmunopatol\u00f3gico, aspectos cl\u00ednicos e inmunol\u00f3gicos. Hay que tener en cuenta que la aparici\u00f3n de anticuerpos anticomplejo heparina-PF4 no establece el diagn\u00f3stico de TIH.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Cuadro t\u00edpico: <\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Paciente tratado con <u>heparina durante al menos 5 d\u00edas<\/u><\/li>\n<li><u>Trombocitopenia<\/u> (descenso 50%, aunque total sea &gt;150\u00d7109\/l) <u>o un fen\u00f3meno tromb\u00f3tico<\/u> asociado a trombocitopenia<\/li>\n<li><u>Excluidas<\/u> otras causas de trombocitopenia<\/li>\n<li>Comprobada la presencia de <u>Ac anticomplejo heparina-PF4<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ante la sospecha cl\u00ednica, se debe establecer el tratamiento<\/strong>, sin embargo, hay que establecer la probabilidad de TIH antes de la realizaci\u00f3n de pruebas de detecci\u00f3n de Ac (Score T4)<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"566\"><strong>Score T4. Sistema de puntuaci\u00f3n de las 4T para pacientes con sospecha de TIH<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"566\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2 puntos\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1 punto\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0 puntos<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"142\"><strong>Trombocitopenia<\/strong><\/td>\n<td width=\"142\">Descenso relativo &gt;50%<\/td>\n<td width=\"142\">Descenso relativo 30-50%<\/td>\n<td width=\"142\">Descenso relativo &lt;30%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"142\"><strong>Tiempo exposici\u00f3n heparina-trombocitopenia<\/strong><\/td>\n<td width=\"142\">5-10 d\u00edas &lt; 1d\u00eda si exposici\u00f3n a heparina 30 d\u00edas previos<\/td>\n<td width=\"142\">&gt;10 d\u00edas &lt; 1d\u00eda si exposici\u00f3n a heparina 30-100 d\u00edas previos<\/td>\n<td width=\"142\">&lt; 1d\u00eda (sin exposici\u00f3n reciente a heparina)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"142\"><strong>Trombosis<\/strong><\/td>\n<td width=\"142\">Confirmada<\/td>\n<td width=\"142\">Dudosa<\/td>\n<td width=\"142\">No<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"142\"><strong>Otras causas de trombocitopenia<\/strong><\/td>\n<td width=\"142\">NO<\/td>\n<td width=\"142\">Dudosa<\/td>\n<td width=\"142\">Confirmada<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"566\"><strong>Los puntos obtenidos se suman y, de la siguiente manera, se obtiene la probabilidad pretest de TIH: 6-8= alta probabilidad; 4-5= probabilidad intermedia; 0-3= probabilidad baja<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cl\u00ednicamente son m\u00e1s infrecuentes las <u>lesiones cut\u00e1neas y las reacciones sist\u00e9micas agudas<\/u>. Un 20% de los pacientes que desarrollan TIH presentan lesiones necr\u00f3ticas o eritematosas en el punto de punci\u00f3n de HBPM<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Uno de cada cuatro pacientes con anticuerpos circulantes presenta reacciones sist\u00e9micas agudas tras nueva dosis HNF:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Taquicardia<\/li>\n<li>Fiebre<\/li>\n<li>Escalofr\u00edos<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n<\/li>\n<li>Disnea<\/li>\n<li>Dolor tor\u00e1cico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La trombocitopenia habitualmente alcanza valores absolutos de 50-80 \u00d7109\/l o descensos relativos del 50%. Vuelven a la <u>normalidad una semana despu\u00e9s<\/u> del cese del tratamiento con heparina, para ello se recomienda utilizar el <u>descenso relativo<\/u> y no el descenso absoluto para valorar la trombocitopenia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aparece t\u00edpicamente de <strong>5 a 14 d\u00edas despu\u00e9s del inicio<\/strong> del tratamiento con heparina<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Comienzos tard\u00edos y precoces<\/li>\n<li>Si Ac anticomplejo heparina-PF4 por una exposici\u00f3n reciente a heparina, la trombocitopenia puede desarrollarse incluso minutos despu\u00e9s de la nueva exposici\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen trombopenias de hasta 3 semanas despu\u00e9s del cese del tratamiento con heparina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Prueba inmunol\u00f3gica<\/strong> (alto VPN):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sospecha cl\u00ednica intermedia\/alta: si \u2013 pensar en otros dx<\/li>\n<li>Sospecha intermedia y prueba inmunol\u00f3gica +: confirmarlo con una prueba funcional (&gt;E y VPP).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Otras trombocitopenias <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>TIH no inmunitaria:<\/u> Previamente llamada trombocitopenia inducida por heparina tipo I. Su mecanismo es la activaci\u00f3n directa de las plaquetas por la heparina:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No hay manifestaciones cl\u00ednicas<\/li>\n<li>Trombocitopenia se suele presentar de 1-4 d\u00edas tras la exposici\u00f3n de heparina<\/li>\n<li>Trombocitopenia menos marcada y se resuelve espont\u00e1neamente tras el cese de la heparina<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Heparina e Inhibidores de la glucoprote\u00edna IIb\/IIIa:<\/u> Causan trombocitopenia por destrucci\u00f3n de plaquetas por Ac preformados contra ellos. Cursan con una trombocitopenia moderada 4,2%, o grave 1%. No hay tratamiento anticoagulante alternativo (&gt; sangrado).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <strong>objetivo<\/strong> es reducir activaci\u00f3n plaquetaria\/formaci\u00f3n trombina (disminuir R de trombosis). Si la sospecha intermedia-alta de TIH, se recomienda <strong>suspender heparina<\/strong>, inclusive cat\u00e9teres heparinizados y a continuaci\u00f3n, valorar el tratamiento con un anticoagulante alternativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recomendado en pacientes con fen\u00f3menos tromb\u00f3ticos y aquellos con s\u00f3lo trombocitopenia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si no hay anticoagulaci\u00f3n, el riesgo de trombosis es del 5-10% diario los primeros d\u00edas y el riesgo total es de 38-76% en el primer mes. <strong>Los f\u00e1rmacos m\u00e1s utilizados son<\/strong>:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Inhibidores directos la trombina<\/u><\/strong><u>:<\/u> Act\u00faan disminuyendo su actividad, *TTPA<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Argatroban<\/strong><\/li>\n<li>Bivalirudina<\/li>\n<li>Lepirudina<\/li>\n<li><u>Heparinoides:<\/u> Disminuyen la formaci\u00f3n de trombina<\/li>\n<li>Danaparoide<\/li>\n<li><strong>Fondaparinux<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong><u>Warfarina\/acenocumarol<\/u><\/strong><u>:<\/u> <strong>Retrasar<\/strong> hasta que se haya resuelto TIH agudo (plaquetas &gt; 150 x10\u00b3 \u03bcl)<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Puede empeorar trombosis\/causar gangrena de EE y necrosis cut\u00e1nea (Prot C dism)<\/li>\n<li>Revertir con vitamina K<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong><u>Transfusi\u00f3n de plaquetas<\/u><\/strong><u>: <\/u>No usar como profilaxis de la TIH, ya que a mayor Inmunogenicidad, mayor trombosis. A su vez, hay que considerar si sangrado y plaquetas &lt;50.000 (&lt;100.000 si SNC) o procedimiento invasivo.<\/li>\n<li><strong><u>Inmunoglobulina intravenosa (IGIV)<\/u><\/strong><u>:<\/u> TIH refractario<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anticoagulaci\u00f3n oral con alguno de los anticoagulantes alternativos debe ser al menos de 3-6 meses si se presenta TIH y trombosis. Hay Reiniciar el tratamiento con warfarina\/acenocumarol cuando el recuento plaquetario se encuentre en cifras normales (preferiblemente 150 \u00d7 109\/l)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Si existe un inhibidor directo de la trombina, se recomienda una monitorizaci\u00f3n estrecha (alargan TP)<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No siempre los pacientes con historia de TIH presentan una nueva por reexposici\u00f3n a heparina, pero el riesgo es mayor, por ello el uso de anticoagulantes alternativos en este tipo de pacientes es muy \u00fatil siempre que sea posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESOLUCI\u00d3N CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Plaquetas:<\/u> 21.000 &#8211; 16.000 &#8211; 57.000 &#8211; 161.000. Bioqu\u00edmica, Proteinograma, Coombs, Haptoglobina, Inmunoglobinas, Complemento: sin hallazgos, PCR 2,6, VSG 41, leve anemia multifactorial (leve d\u00e9ficit Fe y B12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ac anti-PF4\/Heparina +<\/strong> (25,7 &#8211; 23,5 &#8211; Negativos), resto Autoinmunidad (y SAF) negativos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Serolog\u00edas, Hemocultivos y Urocultivo negativos. Ecograf\u00eda abdomen, ecocardiograma transtor\u00e1cico y TC cerebral: Sin hallazgos significativos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">AngioTC tor\u00e1cico: Aorta tor\u00e1cica permeable, calibre conservado, calcificaciones ateromatosas parietales de predominio a nivel del cayado, sin otros hallazgos. N\u00f3dulo paravertebral derecho (contiguo a D9) de 20mm, sin cambios respecto a estudios previos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>TC toracoabdominal:<\/u> N\u00f3dulo parauterino izdo de 15x9mm con leve disminuci\u00f3n de tama\u00f1o, contacto con fascia mesorrectal y N\u00f3dulo paravertebral derecho de 20mm sin cambios. Se cotacta con Oncolog\u00eda: no progresi\u00f3n patolog\u00eda oncol\u00f3gica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se produce una mejor\u00eda progresiva de lesiones en pies, con <strong>desaparici\u00f3n de la cianosis y el dolor a los 5-7 d\u00edas. <\/strong>Sin embargo, present\u00f3 una progresiva debilidad distal de extremidad inferior izquierda, por lo que se le realiz\u00f3 un electroneurograma: Mononeuropat\u00eda de nervio peroneo com\u00fan.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al d\u00eda siguiente sufre una crisis convulsiva parcial secundaria generalizada. <strong>TC cerebral<\/strong>: <u>Hematoma subdural en tienda del cerebelo<\/u>, predominantemente derecho. Se inicia tratamiento con Levetirazetam + Dexametasona, <strong>se suspende Fondaparinux.\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Neurocirug\u00eda descart\u00f3 actuaci\u00f3n quir\u00fargica, Neurolog\u00eda observa una <u>monoplej\u00eda crural izquierda<\/u>, siendo siagnosticado de <strong>ACV o lesi\u00f3n frontal derecha, <\/strong>por lo que se traslad\u00f3 a su planta.<strong>\u00a0 <\/strong>En la <u>RM cerebral<\/u> se objetivan m\u00ednimas colecciones subdurales agudas en fosa posterior y <strong>Trombosis venosa en seno sigmoide, transverso izquierdas y seno sagital superior. <\/strong>RM lumbar y plexo: No LOEs ni infiltraci\u00f3n medular, leve artrosis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Idx: Ictus isqu\u00e9mico agudo. Trombosis seno sigmoide y transverso izquierdos, seno sagital superior probablemente por Trombocitopenia inducida por Heparina<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hematolog\u00eda: Tras resoluci\u00f3n de la hemorragia, reinician Fondaparinux sc 1,5mg\/24h &#8211; 2,5mg\/24h<\/strong>, posteriormente seguimiento en consultas de Hemostasia con evoluci\u00f3n favorable, por lo que se introduce acenocumarol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La TIH es una complicaci\u00f3n grave de un tratamiento muy habitual, la <strong>heparina<\/strong>. Es una entidad infradiagnosticada, hay que tenerla en cuenta cuando tenemos un paciente tratado con heparina que presente trombopenia y\/o un fen\u00f3meno tromb\u00f3tico, ya que a cualquier edad, dosis o situaci\u00f3n puede darse este fen\u00f3meno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para su diagn\u00f3stico es imprescindible la Cl\u00ednica, el Score y las pruebas de Laboratorio. El punto clave es suspender inmediatamente el tratamiento con heparina y valorar el tratamiento con <u>anticoagulantes alternativos (<\/u>Inhibidores directos de la trombina o Heparinoides)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cuker A, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. ASH 2018 VTE Guidleines: HIT<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cruz-Gonz\u00e1lez I, S\u00e1nchez-Ledesma M, S\u00e1nchez PL, Janga IK. Trombocitopenia inducida por heparina. Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1071-82<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Riera M, Rodriguez A, Perez J, Carrillo A, Ib\u00e1\u00f1ez J. Trombocitopenia inducida por heparina y cirug\u00eda card\u00edaca. Med Intensiva 2004;28(8):428-30<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Dom\u00ednguez R, Andrade A. Trombocitopenia y trombosis inducida por heparina. Revista Cubana de Hematolog\u00eda, Inmunolog\u00eda y Hemoterapia. 2010; 26(1)46-53<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Colorio C. Trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Suplemento l Volumen 16, 25-28, 2012<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Trombocitopenia inducida por heparina, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico Autora principal: Jos\u00e9 Miguel Garc\u00eda Bru\u00f1\u00e9n Vol. XVI; n\u00ba 10; 532<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[83,109],"tags":[1586,814,1112,650,7195,4031,6164,14843,2275],"class_list":["post-62619","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermeria","category-hematologia-hemoterapia","tag-anticuerpos","tag-casos-clinicos-de-enfermeria","tag-cuidados-de-enfermeria","tag-enfermeria-2","tag-heparina","tag-monitorizacion","tag-trombocitopenia","tag-trombocitopenia-inducida-por-heparina","tag-trombosis","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Trombocitopenia inducida por heparina, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Trombocitopenia inducida por heparina, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico Autora principal: Jos\u00e9 Miguel Garc\u00eda Bru\u00f1\u00e9n Vol. XVI; 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