{"id":62846,"date":"2021-06-09T11:01:48","date_gmt":"2021-06-09T09:01:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62846"},"modified":"2021-06-09T10:15:38","modified_gmt":"2021-06-09T08:15:38","slug":"plan-de-cuidados-de-un-paciente-con-acv-hemorragico-en-uci-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-cuidados-de-un-paciente-con-acv-hemorragico-en-uci-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Plan de Cuidados de un paciente con ACV hemorr\u00e1gico en UCI. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Plan de Cuidados de un paciente con ACV hemorr\u00e1gico en UCI. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Elena Boix Sau<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 11; 591<\/p>\n

Care plan for a patient hemorrhagic stroke in ICU. Clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/04\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/06\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 11 \u2013\u00a0 Primera quincena de Junio de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 11; 591<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Elena Boix Sau<\/strong>. UCI. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Cristina P\u00e9rez Romero.<\/strong> UCI de Traumatolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Fabiola Gim\u00e9nez Andr\u00e9s<\/strong>. Unidad de Cirug\u00eda Mayor Ambulatoria. Hospital de Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sonia Jorquera Zuara<\/strong>. Urgencias. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Raquel Valiente Castillo<\/strong>. Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sara V\u00e1zquez Lob\u00e9<\/strong>. Urgencias. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Patricia G\u00f3mez Mayayo<\/strong>. Localizada en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El accidente cerebrovascular (ACV) o Ictus es un trastorno que afecta a los vasos sangu\u00edneos cerebrales causando una alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n cerebral transitoria o permanente(1). Seg\u00fan su naturaleza se clasific\u00f3 a en dos tipos: Ictus isqu\u00e9mico: se produce una alteraci\u00f3n del aporte vascular en territorio cerebral habitualmente provocado por un trombo que ocluye un vaso arterial. Representa el 85% de los ictus(1). Ictus hemorr\u00e1gico: cuando se produce una extravasaci\u00f3n de sangre debida a la rotura de un vaso arterial o venoso cerebral, representando el 15%(1) .Es una enfermedad de elevada incidencia siendo una de las principales causas de muertes en nuestro pa\u00eds, la primera en mujeres y la segunda en hombres, y a nivel mundial la tercera causa de mortalidad. (2)\u00a0 Su importancia no solo radica en su mortalidad, sino en las importantes discapacidades tanto f\u00edsicas como ps\u00edquicas que puede producir. Por ello con el siguiente art\u00edculo se pretende exponer los principales diagn\u00f3sticos enfermeros que este tipo de paciente, en este caso proceso agudo generado por un ACV hemorr\u00e1gico, suelen plantear a su ingreso en UCI. Elaborando un plan de cuidados iniciado por la valoraci\u00f3n de sus necesidades seg\u00fan Virginia Henderson, y aplicando la taxonom\u00eda NANDA, NOC, NIC para la denominaci\u00f3n y asignaci\u00f3n de los diagn\u00f3sticos con sus objetivos y principales actividades enfermeras a realizar.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda, neurocr\u00edtico, ACV hemorr\u00e1gico, cuidados intensivos, diagn\u00f3sticos enfermeros (NANDA), resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC).<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

The cerebrovascular stroke (CVA) is a disorder that affects the cerebral blood vessels causing a temporary or permanent alteration of brain function (1). According to its nature, it was classified into two types: Ischemic stroke: there is an alteration of the vascular supply in the brain territory, usually caused by a thrombus that occludes an arterial vessel. It represents 85% of strokes (1). Hemorrhagic stroke: when there is an extravasation of blood due to the rupture of an arterial or cerebral venous vessel, representing 15% (1). It is a disease of high incidence being one of the main causes of death in our country, the first in women and the second in men, and worldwide the third cause of mortality. (2) Its importance not only lies in its mortality, but in the significant physical and mental disabilities that it can produce. For this reason, the following article aims to present the main nursing diagnoses that this type of patient, in this case an acute process generated by a hemorrhagic stroke, usually presents upon admission to the ICU. Developing a care plan initiated by assessing their needs according to Virginia Henderson, and applying the NANDA, NOC, NIC taxonomy for the naming and assignment of diagnoses with their objectives and main nursing activities to be carried out.<\/p>\n

Keyword<\/strong>: nursing care process, neurocritical, hemorrhagic stroke, intensivecare, nursing diagnoses (NANDA), nursing outcomes (NOC), nursing interventions (NIC).<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

El paciente comenz\u00f3 con afasia y hemiplejia derecha de inicio brusco. A su llegada a urgencias presenta\u00a0 Glasgow de 10 (Anexo I). Somnoliento pero ro responde a la llamada. Afasia con lenguaje incomprensible y disartria por afasia. Hemiplejia derecha. Localiza el dolor.<\/p>\n

TA 177\/77<\/p>\n

ECG: RS 67 lpm sin alteraciones de la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n

Rx T\u00f3rax: sin patolog\u00eda pleuroparenquimatosa de curso agudo.<\/p>\n

TAC Craneal: Hematoma tal\u00e1mico-parietotemporal izquierda abierto a ventr\u00edculos. Mide una 48x37mm(ejes axiales ortogonales) se encuentra a unos 7mm de superficie cortical a nivel temporal. Provoca hidrocefalia triventricular. Desplazamiento de unos 6mm de l\u00ednea media.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: Hemorragia tal\u00e1mica izquierda.<\/p>\n

Comentado con Neurocirug\u00eda se ingresa en UCI para colocaci\u00f3n de drenaje ventr\u00edculo + sensor PIC.<\/p>\n

A su ingreso en UCI :<\/p>\n

Glasgow de 7 (O1V1M5) (Anexo I) Pupilas isoc\u00f3ricas normorreactivas mi\u00f3ticas, desviaci\u00f3n conjugada de la mirada a la izquierda. Presenta Plejia de EID (extremidad inferior derecha) y paresia ESD (extremidad superior derecha)<\/p>\n

TA: 210\/80 tras haber necesitado bolos de Labetalol se inicia Perfusi\u00f3n cont\u00ednua de Labetalol IV.<\/p>\n

ECG: RS a 70 lpm. ACP: R\u00edtmico son soplos<\/p>\n

SatpO2 de 95% con gafas nasales a 2L de O2.<\/p>\n

Temperatura corporal: 36,8\u00baC<\/p>\n

VALORACI\u00d3N DE ENFERMER\u00cdA SEG\u00daN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON<\/strong><\/p>\n

Se identificaron sus necesidades en el momento de su ingreso en UCI seg\u00fan el modelo de Virginia Henderson:<\/p>\n

Respiraci\u00f3n<\/strong>: Para mantener v\u00eda a\u00e9rea permeable y un intercambio gaseosos correcto precisa la ayuda de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica debido al bajo nivel de conciencia y disminuci\u00f3n progresiva en la escala Glasgow se decide la colocaci\u00f3n de un tubo orotraqueal n\u00ba8 1\/2 con aspiraci\u00f3n subgl\u00f3tica. Presenta buena adaptaci\u00f3n a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en modo VCRP (volumen control regulado por presi\u00f3n) con un volumen corriente de 500ml, FiO2 50%, Peep de 5 y FR 18.\u00a0 Mantiene buenas saturaciones perif\u00e9ricas de ox\u00edgeno en torno 97-98%. Hemodin\u00e1micamente estable: TA 134\/60, con perfusi\u00f3n cont\u00ednua de Labetalol IV. Electrocardiograma: Ritmo sinusal con una frecuencia card\u00edaca en torno a los 70 latidos por minuto.<\/p>\n

Alimentaci\u00f3n<\/strong>: El paciente pesa 90kg y talla 183 cm. Presenta un IMC 26,87 (sobrepeso grado I). El paciente est\u00e1 en dieta absoluta. Portador de una Sonda nasog\u00e1strica Salem n\u00ba 16 en aspiraci\u00f3n suave con d\u00e9bito escaso y de aspecto bilioso. Mucosa bucal buen aspecto e hidratada. Se hidrata mediante Fluidoterapia IV.<\/p>\n

Eliminaci\u00f3n<\/strong>: Portador de una sonda vesical Foley silicona n\u00ba 14 permeable. Buen ritmo de diur\u00e9sis de aspecto normal. No deposici\u00f3n desde su ingreso.<\/p>\n

Moverse y mantener la postura<\/strong>: Paciente sedo-analgesiado. Limitaci\u00f3n importante de la movilidad. \u00cdndice de Barthel 0 en la actualidad, previo a la hospitalizaci\u00f3n 100. (Anexo II)<\/p>\n

Dormir y descansar<\/strong>: Sus h\u00e1bitos de sue\u00f1o no son valorables debido al estado de sedaci\u00f3n y analgesia\u00a0 en el que se encuentra. Escala Ramsay 6 (Anexo III) Escala Campbell 0 (Anexo IV)<\/p>\n

Vestir\/Desvestirse<\/strong>: imposibilidad de realizarlo por el mismo. Dependiente y necesidad de ayuda total por parte de los profesionales sanitarios.<\/p>\n

Mantener la temperatura corporal<\/strong>: Presenta una temperatura de 36,6\u00baC. Debido a su proceso patol\u00f3gico existe un gran riesgo de desequilibrio en su regulaci\u00f3n adem\u00e1s de la influencia de las condiciones ambientales del Box.<\/p>\n

Higiene\/Estado de la piel<\/strong>: Presenta una adecuada higiene corporal. Piel, mucosa y a\u00f1ejos hidratados y normo-coloreados. Escala Norton: presenta una puntuaci\u00f3n de 7. Paciente con alto riesgo de presentar UPP. Se coloca colch\u00f3n anti-escaras. (Anexo V)<\/p>\n

Seguridad<\/strong>: A su ingreso presenta un nivel de conciencia disminuido Escala Glasgow 7(Anexo I) y\u00a0 un alto riesgo de infecci\u00f3n al ser portador de un cat\u00e9ter central de 3 L en vena subclavia, un cat\u00e9ter arterial en arteria radial izquierda y un drenaje ventricular.<\/p>\n

Comunicaci\u00f3n<\/strong>: No valorable debido a su estado.<\/p>\n

Autorrealizaci\u00f3n<\/strong>: No valorable debido a su estado.<\/p>\n

Realizaci\u00f3n personal\/Autoestima<\/strong>: Jubilado.<\/p>\n

Actividades recreativas\/Ocio<\/strong>: No valorable debido a su estado.<\/p>\n

Aprendizaje<\/strong>: Presenta la necesidad de aprender conocimientos nuevos derivados su proceso, relacionado con el tratamiento farmacol\u00f3gico y medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICOS DE ENFERMER\u00cdA, PLANIFICACI\u00d3N Y EJECUCI\u00d3N DEL PLAN DE CUIDADOS<\/strong><\/p>\n

Realizada la valoraci\u00f3n de nuestro paciente e identificadas las necesidades reales y potenciales del paciente se planifica un plan de cuidados aplicando la taxonom\u00eda NANDA(2), NOC(3), NIC(4).<\/p>\n

NANDA<\/strong>: Perfusi\u00f3n titular inefectiva cerebral<\/em> (00024) (3)<\/p>\n

Definici\u00f3n: \u201cReducci\u00f3n del aporte de ox\u00edgeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.\u201d<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: relacionado con (r\/c) reducci\u00f3n mec\u00e1nica del flujo arterial o venoso, manifestado por (m\/p) alteraci\u00f3n del estado mental, cambios en las reacciones pupilares y par\u00e1lisis en las extremidades.<\/p>\n

NOC<\/strong> (4)<\/p>\n