{"id":62925,"date":"2021-06-16T09:58:28","date_gmt":"2021-06-16T07:58:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62925"},"modified":"2021-06-16T09:58:53","modified_gmt":"2021-06-16T07:58:53","slug":"intoxicacion-por-anestesicos-locales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intoxicacion-por-anestesicos-locales\/","title":{"rendered":"Intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales"},"content":{"rendered":"

Intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Ricardo Barrantes Monge<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 11; 569<\/p>\n

Local Anesthetic Toxicity<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24\/04\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/06\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 11 \u2013\u00a0 Primera quincena de Junio de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 11; 569<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Ricardo Barrantes Monge<\/p>\n

M\u00e9dico Especialista en Anestesiolog\u00eda<\/p>\n

Hospital Dr. Escalante Pradilla, P\u00e9rez Zeled\u00f3n, Costa Rica<\/p>\n

Mariana Rodr\u00edguez N\u00fa\u00f1ez<\/p>\n

M\u00e9dico Asistente General<\/p>\n

Hospital Dr. Escalante Pradilla, P\u00e9rez Zeled\u00f3n, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Los anest\u00e9sicos locales son utilizados con mucha frecuencia en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica, siendo de gran utilidad para realizar bloqueos regionales, los cuales permiten realizar cirug\u00edas sin anestesia general, adem\u00e1s de analgesia en el\u00a0manejo del dolor agudo y cr\u00f3nico. Con el advenimiento del ultrasonido se ha aumentado la pr\u00e1ctica de bloqueos regionales, con lo cual se presenta un incremento de intoxicaciones sist\u00e9micas por anest\u00e9sicos locales. Las intoxicaciones por anest\u00e9sicos locales pueden provocar s\u00edntomas tan graves como paro cardiaco y convulsiones, los cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente. Al realizar inyecciones de anest\u00e9sicos locales, la prevenci\u00f3n y el conocimiento de una t\u00e9cnica adecuada permite disminuir el riesgo de intoxicaci\u00f3n. En caso de presentarse una intoxicaci\u00f3n, las soluciones lip\u00eddicas al 20% han sido efectivas para reducir la cantidad de anest\u00e9sico libre en plasma y revertir la toxicidad card\u00edaca y neurol\u00f3gica, por esta raz\u00f3n es sumamente importante conocer los signos y s\u00edntomas iniciales de una intoxicaci\u00f3n sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales para realizar un abordaje oportuno.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> intoxicaci\u00f3n, anest\u00e9sicos locales, toxicidad sist\u00e9mica, soluciones lip\u00eddicas.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Local anesthetics are used very frequently in medical practice, being very useful to perform regional blocks, which allow performing surgeries without general anesthesia, as well as analgesia in the management of acute and chronic pain. With the advent of ultrasound, the practice of regional blocks has increased, with which there is an increase in systemic toxicity by local anesthetics. Toxicity by local anesthetics can cause symptoms as serious as cardiac arrest and seizures, which can put at risk the patient’s life. Procedure injection of local anesthetics, prevention and knowledge of an adequate technique allows to reduce the risk of toxicity. In the event of intoxication, 20% lipid solutions have been effective in reducing the amount of free anesthetic in plasma and reversing cardiac and neurological toxicity, for this reason it is extremely important to know the initial signs and symptoms of systemic intoxication by local anesthetics for a timely approach.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> intoxication, local anesthetics, systemic toxicity, lipid solutions<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Con el incremento\u00a0en las t\u00e9cnicas m\u00e9dicas con\u00a0anest\u00e9sicos locales (AL), aumenta la prevalencia de intoxicaciones sist\u00e9micas por anest\u00e9sicos locales (ISAL), poniendo en riesgo la vida del paciente. Existe una incidencia ISAL del 0.27-1 por cada 1000 bloqueos de nervios perif\u00e9ricos,\u00a01 por cada 10000 analgesias epidurales .1, 2. El riesgo aumenta con la\u00a0cantidad de anest\u00e9sicos locales utilizados, la concentraci\u00f3n,\u00a0la aplicaci\u00f3n de varios bloqueos en un mismo paciente, adem\u00e1s del uso de cat\u00e9teres continuos.1, 2, 3<\/p>\n

Las causas de ISAL son multifactoriales, entre esas: el edad y enfermedades del paciente, la dosis del medicamento, farmacocin\u00e9tica y t\u00e9cnica de anestesia regional. 5. Los AL tienen la posibilidad de provocar efectos t\u00f3xicos a nivel de muchos tejidos, especialmente en el coraz\u00f3n y cerebro; entre los s\u00edntomas m\u00e1s comunes de la toxicidad por anest\u00e9sicos locales est\u00e1n las convulsiones, arritmias cardiacas e hipotensi\u00f3n. 2,3, 5<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Se realizaron b\u00fasquedas y escogencia de literatura con diferentes bases de datos como SciELO, pubmed, Google scholar. Se utilizaron palabras claves \u00bb intoxicaci\u00f3n anest\u00e9sicos locales\u00bb e idioma en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s.<\/p>\n

Desarrollo<\/strong><\/p>\n

Farmacocin\u00e9tica y farmacodinamia\u00a0de los anest\u00e9sicos locales<\/strong><\/p>\n

Es importante conocer el pico de concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica, la tasa de absorci\u00f3n, la distribuci\u00f3n de los AL, las cuales son determinadas por la perfusi\u00f3n, los tejidos altamente perfundidos como el cerebro, el coraz\u00f3n, el h\u00edgado y los pulmones son los que reciben inicialmente la mayor parte de la masa de AL. En el plasma, la porci\u00f3n libre es la que est\u00e1 disponible para el metabolismo o para realizar efecto en los sitios de acci\u00f3n, la cual es importante para determinar los efectos cl\u00ednicos y t\u00f3xicos.1, 5<\/p>\n

Los AL tipo aminoamina como la\u00a0lidoca\u00edna, bupivaca\u00edna y ropivaca\u00edna, se unen altamente a la prote\u00edna\u00a0alfa 1 glicoprote\u00edna \u00e1cida. Esto influye en la duraci\u00f3n del bloqueo, la bupivacaina al estar adherida en un 95 % a prote\u00ednas, provoca que la duraci\u00f3n de acci\u00f3n de este anest\u00e9sico local sea mayor que la de la lidoca\u00edna que se adhiere en un 65 %. 1, 3<\/p>\n

La adici\u00f3n\u00a0de otros medicamentos, influyen en la acci\u00f3n de los anest\u00e9sicos locales, en el caso de la epinefrina causa vasoconstricci\u00f3n, lo cual\u00a0provoca una menor absorci\u00f3n sist\u00e9mica del anest\u00e9sico local, adem\u00e1s de disminuir la entrada del anest\u00e9sico local al plasma, esto permite que la aplicaci\u00f3n sea m\u00e1s segura en dosis mayores. Al agregar bicarbonato de sodio aumenta significativamente el inicio del bloqueo sensitivo y motor en el nervio. 1<\/p>\n

Las aminoamidas tienen un metabolismo de primer paso por el CYP450 hep\u00e1tico, los aminoester sufren una hidr\u00f3lisis r\u00e1pida por las colinesterasas plasm\u00e1ticas, produciendo metabolitos solubles en agua, los cuales se pueden excretar en orina.1<\/p>\n

El mecanismo de acci\u00f3n de los anest\u00e9sicos locales es la adhesi\u00f3n intracelular de los dominios de los canales de sodio, inhibiendo la despolarizaci\u00f3n celular, los AL tambi\u00e9n podr\u00edan bloquear los canales de potasio o de calcio. Adem\u00e1s, puede interferir en la se\u00f1al celular y transmembrana afectando los procesos con el adenos\u00edn monofosfato c\u00edclico, prote\u00edna quinasa B y prote\u00edna quinasa activada adenos\u00edn monofosfato.1<\/p>\n

Sitio de inyecci\u00f3n\u00a0<\/strong><\/p>\n

El sitio donde se coloca el anest\u00e9sico local determina la tasa de absorci\u00f3n, las zonas menos vascularizadas tienen una menor tasa de absorci\u00f3n, una inyecci\u00f3n a nivel de tejido graso abdominal tiene menos probabilidad de toxicidad por AL que en el plexo braquial (ver Tabla 1. Absorci\u00f3n sist\u00e9mica de anest\u00e9sicos locales, de mayor a menor). 12<\/p>\n

Dosis<\/strong><\/p>\n

Es importante conocer la dosis m\u00e1xima para disminuir los riesgos por intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales. No sobrepasar estas dosis, disminuye el riesgo de ISAL (ver Tabla 2 : Dosis recomendadas de anest\u00e9sicos locales de uso com\u00fan ). 3,12<\/p>\n

Detecci\u00f3n intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales<\/strong><\/p>\n

Al realizar una inyecci\u00f3n de AL, es importante monitorizar al paciente durante el procedimiento y hasta 30 minutos despu\u00e9s, la comunicaci\u00f3n con el paciente es relevante, por si este llegara a referir alg\u00fan s\u00edntoma de toxicidad, Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes del SNC son convulsiones 68%, agitaci\u00f3n 11% y p\u00e9rdida de conciencia en un 7%.\u00a0 Entre los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos tempranos se encuentran el entumecimiento de la lengua, sabor met\u00e1lico, cefalea, mareos, alteraciones visuales, desorientaci\u00f3n y somnolencia.2,5,11. Los s\u00edntomas cardiovasculares, podr\u00edan iniciar con hipertensi\u00f3n, taquicardia, posterior a eso el paciente puede progresar a hipotensi\u00f3n, bloqueo de conducci\u00f3n, bradicardia, hasta arritmias ventriculares y paro card\u00edaco. (ver Tabla 3. S\u00edntomas de intoxicaci\u00f3n sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales). 11<\/p>\n

Toxicidad en sistema nervioso central<\/strong><\/p>\n

Los anest\u00e9sicos locales bloquean los canales de\u00a0sodio r\u00e1pidos voltajes dependientes en el tejido neuronal, inhibiendo la despolarizaci\u00f3n de neuronas inhibitorias,\u00a0lo cual conduce a caracter\u00edsticas cl\u00ednicas excitadoras del sensorio, vista, activaci\u00f3n muscular y subsecuentemente una actividad convulsiva. A medida que los niveles de AL aumentan, provoca p\u00e9rdida de la conciencia, coma y paro respiratorio. 1, 5<\/p>\n

Toxicidad en el sistema cardiovascular\u00a0<\/strong><\/p>\n

Los AL bloquean los canales de potasio y de calcio a nivel celular del miocardio, lo cual provoca arritmias, depresi\u00f3n mioc\u00e1rdica y cambios en la resistencia vascular sist\u00e9mica. Este bloqueo se produce particularmente en el haz de His por bloqueo de los canales de sodio, provocando prolongaci\u00f3n de los potenciales de acci\u00f3n, lo cual se traduce en prolongaci\u00f3n de PR, del QRS, del intervalo ST, con riesgo de provocar bradicardias y taquiarritmias de reentrada. 5<\/p>\n

El bloqueo de los canales de potasio provoca arritmias de reentrada, reducen la despolarizaci\u00f3n del miocito y prolonga el intervalo QT. Los AL\u00a0inhiben la bomba de sodio calcio, tambi\u00e9n interfieren con la fosforilaci\u00f3n oxidativa y el reclutamiento de \u00e1cidos grasos libres, depletando la adenosina trifosfato almacenada. Entre los efectos sist\u00e9micos contribuye al colapso cardiovascular debido a la supresi\u00f3n del reflejo barorreceptor y la reducci\u00f3n directa del tono muscular. 5<\/p>\n

Prevenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) recomienda la detecci\u00f3n temprana de una inyecci\u00f3n intravascular de anest\u00e9sico local, para esto se utiliza la t\u00e9cnica de aspiraci\u00f3n cada 3 a 5 ml de anest\u00e9sico local inyectado. En el caso de agregar epinefrina un incremento de 10 latidos por minuto o aumento de 15 mmHg de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica nos puede indicar una inyecci\u00f3n intravascular.<\/p>\n

Estudios recientes comprueban que el uso de ultrasonido en bloqueos de nervios perif\u00e9ricos puede disminuir la incidencia de ISAL, reduciendo las inyecciones intravasculares y utilizando menos vol\u00famenes de la droga. Se debe monitorizar al paciente al menos 30 minutos despu\u00e9s de realizar anestesia de tipo regional. 6,7<\/p>\n

La infusi\u00f3n de emulsi\u00f3n de l\u00edpidos crea una fase lip\u00eddica en el plasma que reduce la toxicidad, eliminando y transportando los AL desde los \u00f3rganos afectados como el coraz\u00f3n y cerebro hasta los grandes \u00f3rganos reservorios como el h\u00edgado y el musculoesquel\u00e9tico. 6<\/p>\n

Tratamiento y manejo por intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales<\/strong><\/p>\n

Al sospechar de una intoxicaci\u00f3n\u00a0por anest\u00e9sicos locales, hay que suspender la administraci\u00f3n del mismo, estabilizar los signos vitales y estar preparado para las reacciones adversas. El manejo incluye adecuada oxigenaci\u00f3n o ventilaci\u00f3n, terminaci\u00f3n de la convulsi\u00f3n, mantenimiento de la circulaci\u00f3n y la terapia con emulsi\u00f3n de l\u00edpidos intravenosos.2,5,6<\/p>\n

Llamar por ayuda, un mayor n\u00famero de personal de salud es importante para estabilizar al paciente y estar anuentes al tratamiento oportuno en caso de s\u00edntomas respiratorios o circulatorios. Es importante asegurar la v\u00eda a\u00e9rea en caso de hipotensi\u00f3n, arritmia o convulsiones, as\u00ed poder mantener una adecuada oxigenaci\u00f3n\u00a0con ventilaci\u00f3n con mascarilla, intubaci\u00f3n o una mascarilla lar\u00edngea. 2,7<\/p>\n

Con respecto al control de las convulsiones, la ASRA recomienda las benzodiazepinas como primera l\u00ednea, el propofol usado a dosis de \u00a0 1 mg\/kg\u00a0IV es efectivo para detener las convulsiones provocadas por AL, el cual debe usarse con cuidado porque puede provocar hipotensi\u00f3n y depresi\u00f3n cardiaca. De persistir las convulsiones se han utilizado bajas dosis de succinilcolina o relajantes musculares para disminuir la hipoxia y la acidosis. 2, 7<\/p>\n

Estabilizar la circulaci\u00f3n, mantener el gasto cardiaco y perfusi\u00f3n tisular evitan la acidosis. En caso de paro cardiaco, est\u00e1 indicada la epinefrina en dosis peque\u00f1as 10-100 mcg en bolo en adultos, no se recomienda la vasopresina, porque puede provocar hemorragia pulmonar, se deben evitar los bloqueadores de los canales de calcio y beta bloqueadores. En presencia de arritmias ventriculares recomiendan amiodarona, el uso de lidoca\u00edna y procainamida no est\u00e1n recomendadas.7, 9<\/p>\n

L\u00edpidos intravenosos<\/strong><\/p>\n

Weinberg en 1998 expuso la teor\u00eda que una infusi\u00f3n de l\u00edpidos podr\u00eda ser un ant\u00eddoto para la intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales. La emulsi\u00f3n grasa captura el anest\u00e9sico local, disminuyendo la concentraci\u00f3n libre. Una de las soluciones m\u00e1s usadas es la Intralipid\u00ae, el cual contiene l\u00edpidos de cadena larga con concentraci\u00f3n del 20%. 8<\/p>\n

Las gu\u00edas de la ASRA recomiendan un bolo inicial de 1.5 ml\/kg en una emulsi\u00f3n lip\u00eddica al 20%, durante 2 a 3 minutos, seguido de 0,25 ml\/kg\/min durante 10 minutos en infusi\u00f3n, si no se estabiliza el paciente, se puede duplicar la dosis a 0,5 ml\/kg\/min hasta alcanzar una estabilidad hemodin\u00e1mica, esto sin exceder una dosis total de 12 ml\/kg en 30 minutos. 6,8. Existen casos de recurrencia hasta los cuarenta minutos despu\u00e9s de finalizar la terapia, por lo que se recomienda monitoreo de al menos 12 horas. Entre los efectos adversos secundarios de utilizar los l\u00edpidos est\u00e1n la hipertrigliceridemia, tambi\u00e9n se han encontrado elevaci\u00f3n transitoria de amilasas, lo cual indica un riesgo de pancreatitis.10<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Los anest\u00e9sicos locales son seguros, si se aplican con la t\u00e9cnica adecuada, la incidencia de ISAL ha disminuido en los \u00faltimos a\u00f1os debido a los avances en las t\u00e9cnicas e implementaci\u00f3n de pasos seguros que reducen las inyecciones intravasculares.\u00a0 La ISAL amenaza la vida, siendo potencialmente mortal, en la cual el m\u00e9dico debe conocer los riesgos, la prevenci\u00f3n, un manejo seguro y contempor\u00e1neo. La falta de experiencia y de capacitaci\u00f3n en la colocaci\u00f3n de anest\u00e9sicos locales aumenta la incidencia de ISAL. El manejo con l\u00edpidos intravenosos, disminuyen los efectos adversos de los AL.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

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                      \n
                    1. Henr\u00edquez RSF, Paolini IJM, Castilla JIC, Jara CEN. Toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales: consideraciones generales, prevenci\u00f3n y manejo. ARS MEDICA Revista de Ciencias M\u00e9dicas. 2017;42(3):47\u201354.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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