{"id":62955,"date":"2021-06-17T11:48:55","date_gmt":"2021-06-17T09:48:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=62955"},"modified":"2021-06-18T09:35:55","modified_gmt":"2021-06-18T07:35:55","slug":"proceso-de-atencion-de-enfermeria-pae-en-paciente-critico-con-estado-neurologico-disminuido-e-insuficiencia-respiratoria-grave-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proceso-de-atencion-de-enfermeria-pae-en-paciente-critico-con-estado-neurologico-disminuido-e-insuficiencia-respiratoria-grave-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda (PAE) en paciente cr\u00edtico con estado neurol\u00f3gico disminuido e insuficiencia respiratoria grave. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda (PAE) en paciente cr\u00edtico con estado neurol\u00f3gico disminuido e insuficiencia respiratoria grave. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Alberto Borobia Lafuente<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 12; 673<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nursing care process (PAE) in critically ill patients with diminished neurological status and severe respiratory failure. Clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 09\/04\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/06\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 12; 673<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alberto Borobia Lafuente<\/strong>: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Mar\u00eda Teresa Mart\u00ednez Lamazares: <\/strong>enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>In\u00e9s Gorosabel Armengol:<\/strong> enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ana Velasco S\u00e1nchez:<\/strong> enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cristina Artaso Lape\u00f1a:<\/strong> enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Marta Burillo Naranjo:<\/strong> enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el siguiente art\u00edculo se aborda un proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda (PAE) realizado sobre una paciente de 74 a\u00f1os que ingresa en una unidad de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria grave con sospecha de broncoaspiraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El inicio del PAE se realiza a las dos semanas de ingreso de la paciente en la unidad. En ese momento, la paciente se encuentra con un estado del nivel de conciencia disminuido y en fase de destete de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras analizar las 14 necesidades de Virginia Henderson, se establecen una serie de diagn\u00f3sticos a los que se le fijar\u00e1n unos resultados esperados y una serie de intervenciones para lograrlos. Son los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Patr\u00f3n respiratorio ineficaz.<\/li>\n<li>D\u00e9ficit de autocuidado: alimentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Riesgo de infecci\u00f3n.<\/li>\n<li>Deterioro de la integridad cut\u00e1nea<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados se analizan a las tres semanas del inicio del PAE. En este momento la paciente se encuentra orientada temporoespacialmente siendo capaz de obedecer a \u00f3rdenes sencillas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A lo largo de las semanas, la paciente ha mejorado respiratoriamente siendo capaz de mantener saturaciones mayores de 95% con ayuda de oxigenoterapia y de movilizar y expulsar secreciones por s\u00ed misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo referente a la alimentaci\u00f3n, dada la mejor\u00eda de su estado neurol\u00f3gico, la paciente ha sido capaz de ingerir alimentos l\u00edquidos y s\u00f3lidos tal y como se hab\u00eda propuesto. Sin embargo, las ingestas todav\u00eda siguen siendo escasas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto el riesgo de infecci\u00f3n, la paciente sufri\u00f3 un episodio de fiebre asociado a infecci\u00f3n del cat\u00e9ter central de acceso perif\u00e9rico. Tras cultivar la punta del cat\u00e9ter, aplicar antibioterapia y cambiar la localizaci\u00f3n del mismo, la infecci\u00f3n desapareci\u00f3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, en lo referente a la evoluci\u00f3n de la \u00falcera por presi\u00f3n (UPP) sacra que la paciente presentaba, tras aplicar cambios posturales, colch\u00f3n antiescaras y el tratamiento prescrito la \u00falcera mejor\u00f3 a Grado I.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>plan de cuidados, cuidados de enfermer\u00eda, cr\u00edticos, UPP y destete.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The following article discusses a nursing care process (NCP) performed on a 74-year-old patient admitted to an intensive care unit for severe respiratory failure with suspected bronchial aspiration.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The initiation of the ECP was performed two weeks after the patient&#8217;s admission to the unit. At that time, the patient was in a state of decreased level of consciousness and in the weaning phase of mechanical ventilation.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">After analyzing the 14 needs of Virginia Henderson, a series of diagnoses are established to which expected results will be set and a series of interventions to achieve them. These are as follows:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Ineffective breathing pattern.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Deficit in self-care: feeding.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Risk of infection.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Deterioration of skin integrity.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The results are analyzed three weeks after the start of the ECP. At this time the patient is temporospatially oriented and able to obey simple commands.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Over the weeks, the patient has improved respiratory performance, being able to maintain saturations over 95% with the help of oxygen therapy and to mobilize and expel secretions on her own.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">With regard to feeding, given the improvement in her neurological status, the patient has been able to ingest liquid and solid foods as proposed. However, intakes still remain low.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Regarding the risk of infection, the patient suffered an episode of fever associated with infection of the peripheral access central catheter. After culturing the catheter tip, applying antibiotherapy and changing the catheter location, the infection disappeared.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finally, regarding the evolution of the patient&#8217;s sacral pressure ulcer (PU), after applying postural changes, an anti-decubitus mattress and the prescribed treatment, the ulcer improved to Grade I.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> plan of care, nursing care, critical care, UPP and weaning.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 74 a\u00f1os que ingresa en unidad de cuidados intensivos procedente de Neurolog\u00eda por insuficiencia respiratoria aguda con sospecha de broncoaspiraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Diagn\u00f3stico m\u00e9dico: <\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Insuficiencia respiratoria grave<\/li>\n<li>Crisis comicial.<\/li>\n<li>Accidente cerebrovascular.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Datos generales:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de origen espa\u00f1ol con residencia Alag\u00f3n. Vive con su marido. Tiene dos hijos con los que mantiene buena relaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Antecedentes personales:<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alergias medicamentosas conocidas: Penicilina y derivados.<\/li>\n<li>HTA, DLP, DM tipo 2 no insulinodependiente.<\/li>\n<li>Hipertiroidismo subcl\u00ednico, desgarro retiniano, inestabilidad mixta (ortostatismo, VPPB). Temblor esencial.<\/li>\n<li>Sospecha de DCL amn\u00e9sico en ingreso anterior.<\/li>\n<li>ACV minor en 2019 (p\u00e9rdida de fuerza en mano derecha).<\/li>\n<li>PACI izquierdo (afasia mixta + hemianopsia hom\u00f3nima derecha) en abril de 2020 fibrinolisado parcialmente.<\/li>\n<li>En el estudio se objetiv\u00f3 una AI dilatada, sin detectarse arritmias. Angio-TC sin alteraciones.<\/li>\n<li>Fractura de h\u00famero derecho el 28\/12\/20 por ca\u00edda accidental.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Motivo de ingreso:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente acude a urgencias al Hospital Royo Villanova por alteraci\u00f3n del lenguaje (disartria y afasia mixta) de una hora de duraci\u00f3n. Se acompa\u00f1a de episodio de HTA por el que se le administraron bolos de Urapidilo y Labetalol. Se activa c\u00f3digo ictus y se traslada a HUMS para realizarle fibrin\u00f3lisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TAC cerebral basal: No se observan signos de hemorragia intracraneal reciente. Buena diferenciaci\u00f3n entre sustancia blanca y gris sin signos de isquemia aguda extensa. ASPECTS 10. No colecciones extraxiales ni otros procesos expansivos. Hipodensidades en sustancia blanca periventricular en su cortical sugestivo de isquemia cr\u00f3nica microangiop\u00e1tica. Infarto cr\u00f3nico occipital derecho. Atrofia encef\u00e1lica difusa. Estructuras de l\u00ednea media centradas. Sistema ventricular de tama\u00f1o y morfolog\u00eda normal. Cisternas de a base libres.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Angio-TC cerebral: Sin alteraciones en el origen de los troncos supraa\u00f3rticos. Placas de ateroma calcificadas en bulbo carot\u00eddeo izquierdo, sin estenosis significativas. No se observan estenosis ni obstrucciones de los vasos principales del Pol\u00edgono de Willis. No hay malformaciones arteriovenosas ni se detectan aneurismas intracraneales. Placas de ateroma calcificadas en el segmento intracavernosos de ambas car\u00f3tidas internas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la fibrin\u00f3lisis la paciente mejora de la afasia y se ingresa en la unidad de ictus para vigilancia. Durante su estancia la paciente sufre fluctuaciones de su estado basal con afasia mixta m\u00e1s disartria y hemiparesia derecha en extremidad superior (dif\u00edcil de valorar por la fractura de h\u00famero) coincidiendo con hipertensi\u00f3n y TAC normal. Se sospecha de ictus isqu\u00e9mico o de ictus m\u00edmic (crisis epil\u00e9ptica). Se realiza EEG durante uno de dichos episodios (03\/02) donde se objetivan signos de disfunci\u00f3n encef\u00e1lica generalizada, registr\u00e1ndose una intensa identificaci\u00f3n de la actividad el\u00e9ctrica cerebral con aislados grafoelementos con morfolog\u00eda aguda en hemisferios derecho; importante empeoramiento respecto a EEGs previos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por la tarde del d\u00eda 3 de febrero de 2020, comienza con episodios similar de afasia m\u00e1s disartria y hemiparesia derecha acompa\u00f1ado de hipertensi\u00f3n, taquicardia y disminuci\u00f3n del nivel de conciencia; se pasa la dosis de carga de Levetiracetam (3000 mg) m\u00e1s 10 mg de Valium m\u00e1s media ampolla de digoxina y se realiza TAC urgente en el que no se evidencia hemorragia intracraneal. Contin\u00faa con la disminuci\u00f3n del nivel de consciencia y aparecen v\u00f3mitos alimenticios asociados (17:15 h); hacia las 19h comienza con desaturaciones progresivas (hasta 82 %) y empeoramiento del nivel de conciencia (apenas responde a est\u00edmulos dolorosos) precisando mascarilla reservorio a 15 litros \/minuto remontando a 94% con mec\u00e1nica respiratoria sub\u00f3ptima. Se le pasa la dos de carga de lacosamida (300 mg IV) m\u00e1s actocortina 200 mg IV m\u00e1s 3 mg de Cloruro M\u00f3rfico SC. Se avisa a intensivos para valoraci\u00f3n. Se le realiza radiograf\u00eda de t\u00f3rax sin apreciarse condensaci\u00f3n ni signos de IC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la llegada de intensivos en la unidad de ictus la paciente se encuentra: Glasgow 9 (2\/2\/5), taquipneica, sudorosa y con regular mec\u00e1nica respiratoria, saturaci\u00f3n del 94% con reservorio a 15 litros\/minuto. A la auscultaci\u00f3n se observa roncus generalizados en ambos hemicampos pulmonares, hipoventilaci\u00f3n en base derecha. Taquicardia sinusal a 115lpm,TA 181\/94. Abdomen anodino, extremidades inferiores sin edemas, buena perfusi\u00f3n distal y con pulsos pedios presentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide ingresar en UCI con sospecha de insuficiencia respiratoria aguda por broncoaspiraci\u00f3n. A su llegada a la UCI de intermedios, Glasgow 8-9 con taquipnea y trabajo respiratorio, se coloca mascarilla y reservorio al m\u00e1ximo flujo. AP hipoventilaci\u00f3n generalizada de ambos hemicampos con roncus dispersos. Abdomen anodino. Taquicardia sinusal a 110-120 lpm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide intubaci\u00f3n orotraqueal tras desaturaci\u00f3n hasta 70%, que se realiza sin incidencias, y se conecta a VMI. Problemas mec\u00e1nicos de respirador con necesidad de ventilaci\u00f3n manual. Tendencia a desaturaci\u00f3n que mejora con reclutamiento hasta PEEP 14 y finalmente quedando en CMV 430 ml X 12 respiraciones por minuto,\u00a0 0,9% FiO2 y 10 de PEEP. Saturaciones de 97-98%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Tratamiento habitual<\/u><\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Thervan 40 mg cada 24 horas; Escitalopram 10 mg 1 cada 24 horas; Optovite B12 1000 mcg 1 cada 15 d\u00edas; Risedr\u00f3nico \u00e1cido 35 mg 1 cada 30 d\u00edas; Janumet 50 mg\/ 1000 mg 1 cada 12 horas; Clopidogrel 75 mg 1 cada 24 horas; Omeprazol 20 mg 1 cada 24 horas; Mastical D 500 mg\/ 400 UI 2 cada 24 horas; Ramipril \/ Hidroclorotiazida 5 mg\/25 mg 1 cada 24 horas; Serc 16 mg 1 cada 12 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Situaci\u00f3n actual:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente, a las dos semanas del ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se encuentra afebril.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemodin\u00e1micamente, est\u00e1 estable con tendencia a hipertensi\u00f3n con bomba de perfusi\u00f3n continua de clevidipino para mantener TAS de 130 mmHg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Neurol\u00f3gicamente, la paciente se encuentra estuporosa. Realiza apertura de ojos al dolor, no responde verbalmente y realiza extensi\u00f3n ante est\u00edmulos dolorosos. Las pupilas son isoc\u00f3ricas normoreactivas. Eventualmente, ha sufrido episodios de epilepsia que ceden con medicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la respiraci\u00f3n, la paciente se encuentra en fase de destete del respirador en modo ASV 50% FiO2 5 PEEP. Mantiene saturaciones de 96% con escasas secreciones por tr\u00e1queo que la paciente no es capaz de movilizar ni expulsar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo referente a la eliminaci\u00f3n, la paciente mantiene diuresis conservadas de aspecto normal realizando balances h\u00eddricos neutros sin diur\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde el ingreso ha realizado varias deposiciones de aspecto normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, se\u00f1alar que la paciente presenta una \u00falcera por presi\u00f3n de Grado II en sacro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Portador de:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>C\u00e1nula de traqueotom\u00eda quir\u00fargica del n\u00ba 7.<\/li>\n<li>Cat\u00e9ter arterial en radial derecha.<\/li>\n<li>Cat\u00e9ter central de acceso perif\u00e9rico de 3 luces en bas\u00edlica derecha.<\/li>\n<li>Sonda nasog\u00e1strica Salem del n\u00ba 18.<\/li>\n<li>Sonda vesical Foley del n\u00ba 14.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tratamiento actual:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Medidas generales:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Posici\u00f3n semifowler con cabecero a 30\u00ba.<\/li>\n<li>Nutrici\u00f3n enteral.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>F\u00e1rmacos:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Acetilcisteina 150 mg IV cada 24 horas.<\/li>\n<li>Enoxaparina 40 mg cada 24 horas.<\/li>\n<li>Fenitoina 150 mg cada 8 horas.<\/li>\n<li>Levetiracetam 1500 mg cada 8 horas.<\/li>\n<li>Omeprazol 40 mg cada 24 horas.<\/li>\n<li>Insulina r\u00e1pida subcut\u00e1nea seg\u00fan protocolo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>F\u00e1rmacos de perfusi\u00f3n continua:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Clevidipino a 10 ml\/h para TAS de 130 mmHg.<\/li>\n<li>Suero fisiol\u00f3gico al 0,9% con 40 mEq de CLK.<\/li>\n<li>Nutrici\u00f3n enteral para diab\u00e9ticos a 60 cc\/h<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Valoraci\u00f3n f\u00edsica: Signos vitales y exploraci\u00f3n f\u00edsica.<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Signos vitales:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tensi\u00f3n arterial: 156\/72 mmHg.<\/li>\n<li>Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.<\/li>\n<li>Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto.<\/li>\n<li>Temperatura: 36,8 \u00baC<\/li>\n<li>Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno: 99%<\/li>\n<li>Glucemia capilar: 150 mg\/dl<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Talla: 160 cm .<\/li>\n<li>Peso: 60 kg.<\/li>\n<li>IMC: 23,44.<\/li>\n<li>Buena higiene corporal.<\/li>\n<li>Auscultaci\u00f3n pulmonar: Normoventilaci\u00f3n<\/li>\n<li>Abdomen anodino.<\/li>\n<li>Estado neurol\u00f3gico: Glasgow 5.<\/li>\n<li>Extremidades normoperfundidas.<\/li>\n<li>Escala de Norton valorada en 7:<\/li>\n<li>Estado f\u00edsico: Muy malo (1)<\/li>\n<li>Estado mental: Confuso (2)<\/li>\n<li>Actividad: Encamado (1)<\/li>\n<li>Movilidad: Inm\u00f3vil (1)<\/li>\n<li>Incontinencia: Urinaria o fecal (2)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>VALORACI\u00d3N DE ENFERMER\u00cdA SEG\u00daN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.<\/u><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Respirar normalmente:<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Constantes vitales: TA: 156\/72 mmHg. FR: 15 rpm. FC: 80x\u2019. Sat.O2: 99%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normoventilaci\u00f3n bilateral sin ruidos a\u00f1adidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Necesidad de soporte ventilatorio (ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica) para correcto intercambio gaseoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escasas secreciones por traqueotom\u00eda que la paciente es incapaz de movilizar y expulsar por s\u00ed misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Constantes vitales: TA: 156\/72 mmHg. FR: 15 rpm. FC: 80x\u2019. Sat.O2: 99%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia:<\/em> Necesidad de soporte ventilatorio (ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica) para correcto intercambio gaseoso. Incapacidad de movilizar y expulsar las secreciones por s\u00ed misma.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong><u>Alimentarse e hidratarse adecuadamente<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Talla: 160 cm. Peso: 60 kg. IMC: 23,44.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nutrici\u00f3n enteral a dosis plenas bien toleradas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin alergias alimentarias conocidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Correctamente hidratada con fluidoterapia pautada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Piezas dentarias en buen estado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Talla: 160 cm. Peso: 60 kg. IMC: 23,44. Sin alergias alimentarias conocidas. Nutrici\u00f3n enteral a dosis plenas bien toleradas. Correctamente hidratada con fluidoterapia pautada. Piezas dentarias en buen estado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia:<\/em> Bajo estado neurol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar:<\/em> Portadora de sonda nasog\u00e1strica.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong><u>Eliminaci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diuresis conservadas sin diur\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No continencia fecal por bajo nivel de conciencia. Ha realizado varias deposiciones normales desde el ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Control de esf\u00ednteres adecuado previo a ingreso hospitalario. Diuresis conservadas sin diur\u00e9ticos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia:<\/em> Incontinencia fecal por bajo nivel de consciencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar:<\/em> Portadora de sonda vesical.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><strong><u>Moverse y mantener la postura:<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">En posici\u00f3n dec\u00fabito supino en semifowler con el cabecero a 30\u00ba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente encamada desde el ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Portadora de colch\u00f3n antiescaras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Correcta movilidad articular previa al ingreso hospitalario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia:<\/em> Paciente encamada desde el ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar:<\/em> Portador de colch\u00f3n antiescaras.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li><strong><u>Sue\u00f1o y descanso<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable por bajo nivel de consciencia.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li><strong><u>Vestirse y desvestirse<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Necesidad cubierta por el personal de enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar:<\/em> Portadora de diferentes inserciones que dificultan la acci\u00f3n de vestirse y desvestirse.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li><strong><u>Mantenimiento de la temperatura corporal<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normot\u00e9rmica.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li><strong><u>Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Piezas dentarias en buen estado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">UPP en sacro de grado II.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Portadora de colch\u00f3n antiescaras<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia<\/em>: Escala Norton 7 . Piezas dentarias en buen estado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia<\/em>: Necesidad de ayuda total del personal de enfermer\u00eda para higiene.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar: <\/em>Portador de colch\u00f3n antiescaras.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li><strong><u>Seguridad<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado neurol\u00f3gico. Glasgow 5.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RASS -1.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li><strong><u>Comunicarse y relacionarse<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Buena relaci\u00f3n familiar. Viene su marido a visitarla todos los d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D\u00e9ficit visual. Portadora de gafas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No d\u00e9ficit auditivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia:<\/em> Buena relaci\u00f3n familiar. No d\u00e9ficit auditivo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n depdependencia:<\/em> D\u00e9ficit visual corregido con gafas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos a considerar:<\/em> Recibe visitas familiares.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"11\">\n<li><strong><u>Creencias y valores<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"12\">\n<li><strong><u>Ocupaci\u00f3n<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jubilada.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"13\">\n<li><strong><u>Ocio<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"14\">\n<li><strong><u>Aprender y descubrir<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DIAGN\u00d3STICOS DE ENFERMER\u00cdA (NANDA- NOC- NIC)<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Problemas de colaboraci\u00f3n.\u00a0 <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patr\u00f3n respiratorio ineficaz (00032): \u201cInspiraci\u00f3n y\/o espiraci\u00f3n que no proporciona una ventilaci\u00f3n adecuada\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patr\u00f3n respiratorio ineficaz secundario a bajo nivel de consciencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 1 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I<u>ntervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo: <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Manejo de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica: invasiva (3300): \u201cAyudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a trav\u00e9s de un dispositivo insertado en la tr\u00e1quea\u201d.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej. fatiga de los m\u00fasculos respiratorios, disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).<\/li>\n<li>Controlar los s\u00edntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej. aumento de la frecuencia card\u00edaca o respiratoria, hipertensi\u00f3n, diaforesis, cambios del estado mental).<\/li>\n<li>Realizar la fisioterapia tor\u00e1cica, cuando corresponda.<\/li>\n<li>Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p.ej. posici\u00f3n, terapia broncodilatadora, sedaci\u00f3n y\/o analgesia, comprobaciones frecuentes de equipo).<\/li>\n<li>Fomentar las evaluaciones rutinarias para criterios de destete (p. ej. estabilidad hemodin\u00e1mica, cerebral, metab\u00f3lica, resoluci\u00f3n del trastorno que promovi\u00f3 la intubaci\u00f3n, capacidad de mantener permeable la v\u00eda a\u00e9rea, capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Diagn\u00f3sticos de autonom\u00eda. <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D\u00e9ficit de autocuidado: alimentaci\u00f3n (00102): \u201cDeterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D\u00e9ficit de autocuidado para la alimentaci\u00f3n relacionado con alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n cognitiva y manifestado por deterioro de la habilidad para deglutir los alimentos\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultados NOC:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 2 Y 3<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo: 108<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ayuda con el autocuidado: alimentaci\u00f3n (1803): \u201cAyudar a una persona a comer\u201d.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Controlar la capacidad de deglutir del paciente.<\/li>\n<li>Asegurar la posici\u00f3n adecuada del paciente para facilitar la masticaci\u00f3n y la degluci\u00f3n.<\/li>\n<li>Proporcionar higiene bucal antes y despu\u00e9s de las comidas.<\/li>\n<li>Colocar al paciente en una posici\u00f3n c\u00f3moda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Diagn\u00f3sticos de riesgo. <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Riesgo de infecci\u00f3n (00004): \u201cVulnerable a una invasi\u00f3n y multiplicaci\u00f3n de organismos pat\u00f3genos que puede comprometer la salud\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Riesgo de infecci\u00f3n relacionado con malnutrici\u00f3n y alteraci\u00f3n de la integridad de la piel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultados NOC:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 4 Y 5<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I<u>ntervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuidados del cat\u00e9ter central de inserci\u00f3n perif\u00e9rica (PICC) (4220): \u201cInserci\u00f3n y mantenimiento de un cat\u00e9ter central de inserci\u00f3n perif\u00e9rica para el acceso a la circulaci\u00f3n central\u201d.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Observar si hay signos de flebitis (p.ej., dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).<\/li>\n<li>Utilizar una t\u00e9cnica est\u00e9ril para cambiar el ap\u00f3sito del sitio de inserci\u00f3n, de acuerdo con el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Ense\u00f1ar a la familia a informar si hay signos de infecci\u00f3n (p.ej., fiebre, escalofr\u00edos, drenaje en el sitio de introducci\u00f3n).<\/li>\n<li>Obtener un cultivo cut\u00e1neo y un hemocultivo (muestra de la v\u00eda y del otro brazo), si se observa drenaje purulento.<\/li>\n<li>Realizar un cultivo dela punta del cat\u00e9ter, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Diagn\u00f3sticos reales. <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Deterioro de la integridad cut\u00e1nea (00046): \u201cAlteraci\u00f3n de la epidermis y\/o de la dermis\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Deterioro de la integridad cut\u00e1nea manifestada por alteraci\u00f3n de la integridad de la piel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultados NOC:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 6<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I<u>ntervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo: 144,143<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuidados de \u00falceras por presi\u00f3n (3520): \u201cFacilitar la curaci\u00f3n de \u00falceras por presi\u00f3n\u201d.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Describir las caracter\u00edsticas de la \u00falcera a intervalos regulares, incluyendo tama\u00f1o (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posici\u00f3n , granulaci\u00f3n o tejido necr\u00f3tico y epitelizaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.<\/li>\n<li>Mantener la \u00falcera humedecida para favorecer la curaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Remojar con soluci\u00f3n salina, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Aplicar pomadas, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Utilizar camas y colchones especiales, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>EVALUACI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pasadas tres semanas, desde el inicio del PAE, la paciente se encuentra consciente y orientada, siendo capaz de obedecer a \u00f3rdenes sencillas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo referente al diagn\u00f3stico de patr\u00f3n respiratorio ineficaz, la paciente se encuentra respirando en tubo en T con flujos de 5 litros por minuto manteniendo saturaciones mayores de 95%.\u00a0 A lo largo de las semanas, se le ha realizado fisioterapia respiratoria tal y como se hab\u00eda pautado. Gracias a ello, la paciente es capaz de movilizar y expulsar secreciones por s\u00ed misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, en ocasiones, precisa de aspiraciones por parte del personal de enfermer\u00eda por ac\u00famulo de secreciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 7.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, gracias a la mejora del estado neurol\u00f3gico, la paciente es capaz de tragar correctamente las texturas l\u00edquidas y s\u00f3lidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, se mantiene la nutrici\u00f3n enteral de manera complementaria debido a que las ingestas siguen siendo escasas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 8 Y 9.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al riesgo de infecci\u00f3n, a lo largo de las tres semanas, la paciente ha sufrido un episodio de fiebre (38,2\u00ba) asociado a infecci\u00f3n del cat\u00e9ter central de acceso perif\u00e9rico por S. Epidermedis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el brazo donde se encontraba la inserci\u00f3n se ha observado flebitis, eritema y exudado seroso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha cultivado la punta de cat\u00e9ter, se ha aplicado tratamiento antibi\u00f3tico y se ha cambiado la localizaci\u00f3n de la v\u00eda central.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 10 y 11.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, destacar que la UPP de la paciente ha mejorado considerablemente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A lo largo de las tres semanas, se han realizado cambios posturales cada 4 horas, se le ha mantenido el colch\u00f3n antiescaras y se le ha aplicado Silvederma seg\u00fan el tratamiento pautado por dermatolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente, la paciente presenta una UPP Grado I (tejido epitelial) sin exudado. Se le esta aplicando cura h\u00fameda, hidrogel cada 24 horas, para su tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VER TABLA 12.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TABLAS:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 1:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado respiratorio (0415): Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de di\u00f3xido de carbono y ox\u00edgeno.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"75\">Indicador<\/td>\n<td width=\"91\">Resultado<\/td>\n<td width=\"80\">Desviaci\u00f3n grave de rango normal<\/td>\n<td width=\"80\">Desviaci\u00f3n sustancial del rango normal<\/td>\n<td width=\"80\">Desviaci\u00f3n moderada del rango normal<\/td>\n<td width=\"80\">Desviaci\u00f3n leve del rango normal<\/td>\n<td width=\"79\">Sin desviaci\u00f3n del rango normal<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"75\">041532<\/td>\n<td width=\"91\">V\u00edas a\u00e9reas permeables<\/td>\n<td width=\"80\">1<\/td>\n<td width=\"80\">2<\/td>\n<td width=\"80\">3<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>4<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"79\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"75\">041508<\/td>\n<td width=\"91\">Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno<\/td>\n<td width=\"80\">1<\/td>\n<td width=\"80\">2<\/td>\n<td width=\"80\">3<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>4<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"79\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"75\">041505<\/td>\n<td width=\"91\">Volumen corriente<\/td>\n<td width=\"80\">1<\/td>\n<td width=\"80\">2<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>3<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"80\">4<\/td>\n<td width=\"79\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"75\">041501<\/td>\n<td width=\"91\">Frecuencia respiratoria<\/td>\n<td width=\"80\">1<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"80\">3<\/td>\n<td width=\"80\">4<\/td>\n<td width=\"79\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"75\">Indicador<\/td>\n<td width=\"91\">Resultado<\/td>\n<td width=\"80\">Grave<\/td>\n<td width=\"80\">Sustancial<\/td>\n<td width=\"80\">Moderado<\/td>\n<td width=\"80\">Leve<\/td>\n<td width=\"79\">Ninguno<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"75\">041520<\/td>\n<td width=\"91\">Acumulaci\u00f3n de esputo<\/td>\n<td width=\"80\">1<\/td>\n<td width=\"80\">2<\/td>\n<td width=\"80\">3<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>4<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"79\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 2:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autocuidados: comer (0303): \u201cAcciones personales para preparar e ingerir comida y l\u00edquidos independientemente con o sin dispositivo de ayuda\u201d.<\/p>\n<table width=\"665\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"69\">Indicador<\/td>\n<td width=\"74\">Resultado<\/td>\n<td width=\"99\">Gravemente comprometido<\/td>\n<td width=\"113\">Sustancialmente comprometido<\/td>\n<td width=\"112\">Moderadamente comprometido<\/td>\n<td width=\"99\">Levemente comprometido<\/td>\n<td width=\"99\">No comprometido<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">030312<\/td>\n<td width=\"74\">Mastica la comida<\/td>\n<td width=\"99\"><strong><u>1<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"113\">2<\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">030313<\/td>\n<td width=\"74\">Traga la comida<\/td>\n<td width=\"99\"><strong><u>1<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"113\">2<\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">030314<\/td>\n<td width=\"74\">Traga l\u00edquidos<\/td>\n<td width=\"99\"><strong><u>1<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"113\">2<\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 3:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado neurol\u00f3gico: consciencia (0912): \u201cDespertar, orientaci\u00f3n y atenci\u00f3n hacia el entorno\u201d.<\/p>\n<table width=\"682\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"69\">Indicador<\/td>\n<td width=\"91\">Resultado<\/td>\n<td width=\"99\">Gravemente comprometido<\/td>\n<td width=\"113\">Sustancialmente comprometido<\/td>\n<td width=\"112\">Moderadamente comprometido<\/td>\n<td width=\"99\">Levemente comprometido<\/td>\n<td width=\"99\">No comprometido<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">091201<\/td>\n<td width=\"91\">Abre los ojos a est\u00edmulos externos<\/td>\n<td width=\"99\">1<\/td>\n<td width=\"113\">2<\/td>\n<td width=\"112\"><strong><u>3<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">091202<\/td>\n<td width=\"91\">Orientaci\u00f3n cognitiva<\/td>\n<td width=\"99\"><strong><u>1<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"113\">2<\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">091204<\/td>\n<td width=\"91\">Obedece \u00f3rdenes<\/td>\n<td width=\"99\"><strong><u>1<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"113\">2<\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 4: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): \u201cIndemnidad estructural y funci\u00f3n fisiol\u00f3gica normal de la piel y las membranas mucosas\u201d.<\/p>\n<table width=\"681\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"69\">Indicador<\/td>\n<td width=\"91\">Resultado<\/td>\n<td width=\"99\">Gravemente comprometido<\/td>\n<td width=\"113\">Sustancialmente comprometido<\/td>\n<td width=\"112\">Moderadamente comprometido<\/td>\n<td width=\"99\">Levemente comprometido<\/td>\n<td width=\"99\">No comprometido<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">110101<\/td>\n<td width=\"91\">Temperatura de la piel<\/td>\n<td width=\"99\">1<\/td>\n<td width=\"113\">2<\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\"><strong><u>4<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">110113<\/td>\n<td width=\"91\">Integridad de la piel<\/td>\n<td width=\"99\"><strong><u>1<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"113\">2<\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">Indicador<\/td>\n<td width=\"91\">Resultado<\/td>\n<td width=\"99\">Grave<\/td>\n<td width=\"113\">Sustancial<\/td>\n<td width=\"112\">Moderado<\/td>\n<td width=\"99\">Leve<\/td>\n<td width=\"99\">Ninguno<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">110122<\/td>\n<td width=\"91\">Eritema<\/td>\n<td width=\"99\">1<\/td>\n<td width=\"113\">2<\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\"><strong><u>4<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"99\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"69\">110122<\/td>\n<td width=\"91\">Palidez<\/td>\n<td width=\"99\">1<\/td>\n<td width=\"113\">2<\/td>\n<td width=\"112\">3<\/td>\n<td width=\"99\">4<\/td>\n<td width=\"99\"><strong><u>5<\/u><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 5:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Severidad de la infecci\u00f3n (0703): \u201cGravedad de los signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n\u201d.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"80\">Indicador<\/td>\n<td width=\"88\">Resultado<\/td>\n<td width=\"78\">Grave<\/td>\n<td width=\"81\">Sustancial<\/td>\n<td width=\"83\">Moderado<\/td>\n<td width=\"77\">Leve<\/td>\n<td width=\"80\">Ninguno<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"80\">070333<\/td>\n<td width=\"88\">Dolor<\/td>\n<td width=\"78\">1<\/td>\n<td width=\"81\">2<\/td>\n<td width=\"83\"><strong><u>3<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"77\">4<\/td>\n<td width=\"80\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"80\">070307<\/td>\n<td width=\"88\">Fiebre<\/td>\n<td width=\"78\">1<\/td>\n<td width=\"81\">2<\/td>\n<td width=\"83\">3<\/td>\n<td width=\"77\">4<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>5<\/u><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"80\">070303<\/td>\n<td width=\"88\">Supuraci\u00f3n f\u00e9tida<\/td>\n<td width=\"78\">1<\/td>\n<td width=\"81\">2<\/td>\n<td width=\"83\">3<\/td>\n<td width=\"77\">4<\/td>\n<td width=\"80\"><strong><u>5<\/u><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 6:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Curaci\u00f3n de la herida: por primera intenci\u00f3n (1102): \u201cMagnitud de regeneraci\u00f3n de c\u00e9lulas y tejidos posterior a un cierre intencionado\u201d.<\/p>\n<table width=\"576\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"86\">Indicador<\/td>\n<td width=\"103\">Resultado<\/td>\n<td width=\"69\">Ninguno<\/td>\n<td width=\"79\">Escaso<\/td>\n<td width=\"82\">Moderado<\/td>\n<td width=\"79\">Sustancial<\/td>\n<td width=\"79\">Extenso<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"86\">110201<\/td>\n<td width=\"103\">Aproximaci\u00f3n cut\u00e1nea<\/td>\n<td width=\"69\">1<\/td>\n<td width=\"79\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"82\">3<\/td>\n<td width=\"79\">4<\/td>\n<td width=\"79\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"86\">110213<\/td>\n<td width=\"103\">Aproximaci\u00f3n de los bordes de la herida<\/td>\n<td width=\"69\">1<\/td>\n<td width=\"79\"><strong><u>2<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"82\">3<\/td>\n<td width=\"79\">4<\/td>\n<td width=\"79\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"86\">Indicador<\/td>\n<td width=\"103\">Resultado<\/td>\n<td width=\"69\">Extenso<\/td>\n<td width=\"79\">Sustancial<\/td>\n<td width=\"82\">Moderado<\/td>\n<td width=\"79\">Escaso<\/td>\n<td width=\"79\">Ninguno<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"86\">110203<\/td>\n<td width=\"103\">Supuraci\u00f3n serosa de la herida<\/td>\n<td width=\"69\">1<\/td>\n<td width=\"79\">2<\/td>\n<td width=\"82\">3<\/td>\n<td width=\"79\"><strong><u>4<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"79\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"86\">110208<\/td>\n<td width=\"103\">Eritema cut\u00e1neo circulante<\/td>\n<td width=\"69\">1<\/td>\n<td width=\"79\">2<\/td>\n<td width=\"82\">3<\/td>\n<td width=\"79\"><strong><u>4<\/u><\/strong><\/td>\n<td width=\"79\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 7:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado respiratorio (0415): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">V\u00edas a\u00e9reas permeables (041532)<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno (041508)<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Volumen corriente (041505)<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Frecuencia respiratoria (041501)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Acumulaci\u00f3n de esputo (041520)<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 8:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autocuidados: comer (0303): Resultados<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Mastica la comida (030312)<\/td>\n<td width=\"141\">1<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Traga la comida (030313)<\/td>\n<td width=\"141\">1<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Traga l\u00edquidos (030314)<\/td>\n<td width=\"141\">1<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 9:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado neurol\u00f3gico: consciencia (0912): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Abre los ojos a est\u00edmulos externos (091201)<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Orientaci\u00f3n cognitiva (091202)<\/td>\n<td width=\"141\">1<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Obedece \u00f3rdenes (091204)<\/td>\n<td width=\"141\">1<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 10:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): Resultados<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Temperatura de la piel<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">1<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Integridad de la piel<\/td>\n<td width=\"141\">1<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Eritema<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">1<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Palidez<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 11:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Severidad de la infecci\u00f3n (0703): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Dolor<\/td>\n<td width=\"141\">3<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Fiebre<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">1<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Supuraci\u00f3n f\u00e9tida<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLA 12:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Curaci\u00f3n de la herida: por primera intenci\u00f3n (1102): Resultados.<\/p>\n<table width=\"566\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\">Resultado<\/td>\n<td width=\"141\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"141\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"141\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Aproximaci\u00f3n cut\u00e1nea (110201)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Aproximaci\u00f3n de los bordes de la herida (110213)<\/td>\n<td width=\"141\">2<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Supuraci\u00f3n serosa de la herida (110203)<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Eritema cut\u00e1neo circulante (110208)<\/td>\n<td width=\"141\">4<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<td width=\"141\">5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagn\u00f3sticos enfermeros. Definiciones y clasificaci\u00f3n. 2015-2017. Edici\u00f3n espa\u00f1ola. Barcelona: Elsevier; 2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificaci\u00f3n de Intervenciones de Enfermer\u00eda (NIC). 6\u00ba Edici\u00f3n. Barcelona: Elsevier; 2014<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificaci\u00f3n de Resultados de Enfermer\u00eda (NOC). 5\u00aa Edici\u00f3n espa\u00f1ola. Barcelona: Elsevier; 2014<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda (PAE) en paciente cr\u00edtico con estado neurol\u00f3gico disminuido e insuficiencia respiratoria grave. 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