{"id":63152,"date":"2021-06-29T09:54:46","date_gmt":"2021-06-29T07:54:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63152"},"modified":"2021-06-29T09:43:17","modified_gmt":"2021-06-29T07:43:17","slug":"manejo-anestesico-de-la-neuralgia-del-trigemino","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-de-la-neuralgia-del-trigemino\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico de la neuralgia del trig\u00e9mino"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo anest\u00e9sico de la neuralgia del trig\u00e9mino<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Marta Pedraz Natal\u00edas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 12; 633<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anesthetic management of trigeminal neuralgia <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 27\/05\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/06\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 12; 633<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Pedraz Natal\u00edas. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sergio Gil Clavero. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laura For\u00e9s Lisbona. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lorena Castellot Perales. Enfermera. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuralgia del trig\u00e9mino (NT) es uno de los s\u00edndromes de dolor facial m\u00e1s graves, intenso e incapacitante. Se trata de un dolor parox\u00edstico, lancinante y de breve duraci\u00f3n localizado en una o m\u00e1s ramas del nervio trig\u00e9mino. Ante un paciente con NT la primera opci\u00f3n de tratamiento universalmente aceptada es la farmacol\u00f3gica y solo cuando los pacientes no obtienen alivio del dolor, debido a la recurrencia del mismo o por los efectos secundarios adversos de los medicamentos seran candidatos a t\u00e9cnicas quir\u00fargicas m\u00ednimamente invasivas o cirug\u00edas mayores. Una alternativa al tratamiento habitual pueden ser los parches de capsaicina al 8%, que evitar\u00edan los efectos sist\u00e9micos de la medicaci\u00f3n habitual y ser\u00edan un paso intermedio antes de las t\u00e9cnicas m\u00e1s invasivas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Neuralgia del trig\u00e9mino, tratamiento, capsaicina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trigeminal neuralgia (TN) is one of the most severe, intense and disabling facial pain syndromes. It is a paroxysmal, lancinating, short-lasting pain located in one or more branches of the trigeminal nerve. The first universally accepted treatment option for a patient with TN is pharmacological, and only when patients do not obtain pain relief, due to recurrence or adverse side effects of the drugs, would they be candidates for minimally invasive surgical techniques or major surgeries. An alternative to the usual treatment could be capsaicin patches at 8%, which would avoid the systemic effects of the usual medication and would be an intermediate step before the more invasive techniques.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trigeminal neuralgia, treatment, capsaicin.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuralgia del trig\u00e9mino es uno de los s\u00edndromes de dolor facial m\u00e1s graves. Se define como un cuadro de dolor parox\u00edstico, lancinante y de breve duraci\u00f3n, generalmente de 5-20 segundos, frecuentemente unilateral y localizado en el territorio de una o m\u00e1s ramas del nervio trig\u00e9mino.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuralgia del trig\u00e9mino es la neuralgia m\u00e1s frecuente de los nervios craneales, afectando a 4-13 de cada 100.000 habitantes cada a\u00f1o. Se produce en personas mayores de 50 a\u00f1os en un 80% de las ocasiones, con un pico de incidencia entre los 60-70 a\u00f1os. El lado derecho suele afectarse algo m\u00e1s frecuentemente (60%), siendo bilateral en solo 1-6% de los casos.<sup>3<\/sup> La incidencia es superior en las mujeres, con una proporci\u00f3n de 1:1,5 a 1:1,7.<sup>4<\/sup> La rama que m\u00e1s frecuentemente est\u00e1 expuesta a la aparici\u00f3n del dolor es la tercera, la segunda en aproximadamente un 25%, siendo V1 la menos afectada (2%). En un 40-45% de las ocasiones est\u00e1n involucradas la 2\u00aa y 3\u00aa ramas juntas.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta enfermedad se asocia una disminuci\u00f3n de la calidad de vida y supone un impacto sobre la capacidad laboral en un 34% de los pacientes, presentando habitualmente s\u00edndromes depresivos reactivos al dolor refractario.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ETIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La causa de la neuralgia del trig\u00e9mino no es clara, el dolor parece ser originado por fen\u00f3menos de desmielinizaci\u00f3n y agrupamientos axonales en alg\u00fan tramo del recorrido, por compresi\u00f3n (de la ra\u00edz dorsal del trig\u00e9mino en su entrada en el tronco encef\u00e1lico causada por bucles vasculares)<sup>3<\/sup> o inflamaci\u00f3n. Se asocia en un 1-2% de los casos a pacientes con diagn\u00f3stico de esclerosis m\u00faltiple<sup>1<\/sup> pero un gran porcentaje de las mismas contin\u00faan siendo de car\u00e1cter idiop\u00e1tico.<sup>3<\/sup> Hay 2 tipos principales de neuralgia del trig\u00e9mino, la primaria o idiop\u00e1tica, y la secundaria. En la secundaria, las causas m\u00e1s frecuentes son la esclerosis m\u00faltiple, que provoca desmielinizaci\u00f3n de las fibras que forman el nervio, o algunos tumores cerebrales, que pueden comprimirlo.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Caracter\u00edsticamente, la neuralgia del trig\u00e9mino idiop\u00e1tica suele cursar con episodios de dolor parox\u00edstico y fulgurante, localizado en el territorio de distribuci\u00f3n del trig\u00e9mino, sin p\u00e9rdida de sensibilidad y de varias semanas o meses de duraci\u00f3n seguidos de periodos libres de dolor, aunque algunos pacientes pueden tener dolor residual continuo. Mientras que en la secundaria no hay estos periodos ausentes de dolor y suele haber un dolor basal constante, acompa\u00f1ado de paroxismos.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor puede aparecer de forma espont\u00e1nea o ser desencadenado por est\u00edmulos externos sobre determinadas zonas sensibles (puntos gatillos) en el territorio de alguna de las ramas. Otras actividades que pueden desencadenar el dolor son la masticaci\u00f3n, hablar, lavarse los dientes o el roce del viento. No suele acompa\u00f1arse de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico en los casos idiop\u00e1ticos y la detecci\u00f3n de anomal\u00edas sensitivas debe indicar la presencia de una neuralgia secundaria.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico, mediante la anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica, aunque hay que considerar necesarias pruebas complementarias como la radiograf\u00eda dental y la RMN cerebral para descartar otras patolog\u00edas que pudieran originar la cl\u00ednica como es el caso de la esclerosis m\u00faltiple o patolog\u00eda tumoral, especialmente en pacientes j\u00f3venes con s\u00edntomas at\u00edpicos y los que no responden a terapia m\u00e9dica inicial.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante un paciente con neuralgia del trig\u00e9mino la literatura m\u00e9dica est\u00e1 totalmente de acuerdo en que la primera opci\u00f3n es la farmacol\u00f3gica y solo cuando los pacientes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">que no obtienen alivio del dolor, debido a la recurrencia del mismo o por los efectos secundarios adversos de los medicamentos, ser\u00e1n candidatos a t\u00e9cnicas quir\u00fargicas m\u00ednimamente invasivas o cirug\u00edas mayores. La terapia farmacol\u00f3gica suele ser efectiva inicialmente, pero a menudo, pierde eficacia al cabo del tiempo, requiriendo una soluci\u00f3n invasiva (25-50% de los pacientes diagnosticados de neuralgia idiop\u00e1tica).<sup>2<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>F\u00e1rmacos disponibles<\/strong>: dentro de los tratamientos farmacol\u00f3gicos disponibles encontramos la carbamazepina, oxacarbamazepina, baclofeno, lamotrigina, pimocide, lidoca\u00edna, fenitoina, \u00e1cido valproico, gabapentina, pregabalina, clonazepam y<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8211;\u00a0 Carbamazepina:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es el tratamiento de elecci\u00f3n, las dosis oscilan en un rango de 200-1200 mg\/d\u00eda. Diversos estudios han demostrado su eficacia, una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la <em>American Academy of Neurology <\/em>(AAN) publicada en 2008 determinaba que la respuesta al tratamiento en los diferentes estudios realizados, con resoluci\u00f3n del dolor completa o casi completa, oscilaba en torno al 58-100%, mientras que con placebo era del 0- 40%.<sup>6<\/sup> Un reciente metaanalisis sobre la eficacia de los distintos f\u00e1rmacos en pacientes con neuralgia del trig\u00e9mino muestra resultados favorables para carbamazepina, lidoca\u00edna as\u00ed como toxina botul\u00ednica tipo A, siendo estos tres superiores al resto de tratamientos disponibles.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La carbamazepina suele tolerarse mal, los efectos adversos sobre el SNC, como mareos, ataxia y diplop\u00eda, dependen de las dosis iniciales del f\u00e1rmaco, por ello se recomienda iniciar el tratamiento siempre con dosis bajas. El efecto colateral m\u00e1s precoz es la somnolencia, que aparece a las 24-48h de iniciado el tratamiento, tambi\u00e9n puede aparecer n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Hay que tener en cuenta las alteraciones hematol\u00f3gicas que pueden aparecer con su administraci\u00f3n a largo plazo; las m\u00e1s frecuentes son: anemia apl\u00e1sica, agranulocitosis, pancitopenia y trombocitopenia.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>-Oxacarbamazepina:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n ha demostrado ser eficaz en el tratamiento. En algunos estudios, la oxcarbacepina muestra una mejor tolerabilidad con una menor frecuencia de efectos adversos frente a la carbamacepina; no obstante, el grado de evidencia es algo inferior, y se considera un f\u00e1rmaco indicado en pacientes que no responden o no toleran la carbamacepina. El rango terap\u00e9utico es de 600-1800mg\/d\u00eda.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>-Baclofeno:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un medicamento antiesp\u00e1stico, ha demostrado ser efectivo en las crisis dolorosas del trig\u00e9mino. Sus efectos adversos m\u00e1s frecuentes son sedaci\u00f3n, n\u00e1useas, hipoton\u00eda, debilidad e hipotensi\u00f3n arterial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>-Lamotrigina:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La lamotrigina ha mostrado eficacia, aunque de forma m\u00e1s limitada. Es un f\u00e1rmaco antiepil\u00e9ptico de segunda l\u00ednea que puede ser eficaz combinado con carbamazepina en el tratamiento de casos refractarios.<sup>9<\/sup> La limitaci\u00f3n principal es que la dosis inicial es de 25 mg\/d\u00eda y se debe ir incrementado con 50 mg cada semana, por lo que se tarda varias semanas en alcanzar la dosis efectiva de 400 mg.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros f\u00e1rmacos, como la fenito\u00edna, el \u00e1cido valproico, la gabapentina o la pregabalina, se han utilizado y se sugiere su efectividad, pero no hay estudios controlados que los avalen y el grado de evidencia resulta bajo.<sup>4<\/sup> Algunos f\u00e1rmacos, como la gabapentina, la pregabalina o el levetiracetam, han mostrado eficacia como coadyuvantes a los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mayor\u00eda de los pacientes deber\u00edan utilizarse dos o m\u00e1s f\u00e1rmacos, incluyendo la carbamacepina, antes de considerar las opciones quir\u00fargicas.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 T\u00e9cnicas intervencionistas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando falla el tratamiento m\u00e9dico es cuando debe considerarse la cirug\u00eda y se puede optar por el procedimiento abierto o por t\u00e9cnicas percut\u00e1neas m\u00ednimamente invasivas.<sup>1<\/sup> Entre un 25-50% de los pacientes diagnosticados de neuralgia idiop\u00e1tica requerir\u00e1n una soluci\u00f3n invasiva.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las t\u00e9cnicas intervencionistas, aplicadas a neuralgia idiop\u00e1tica, se pueden subdividir en tres grandes bloques dependiendo del nivel anat\u00f3mico al que actuemos: perif\u00e9rico, lesiones a nivel del ganglio de Gasser o t\u00e9cnicas de cirug\u00eda abierta. La neuralgia del trig\u00e9mino secundaria, generalmente requiere de cirug\u00eda abierta.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8211;\u00a0 A nivel perif\u00e9rico:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consiste en bloquear la rama perif\u00e9rica afectada por el dolor o en bloquear las zonas trigger. Se puede realizar con alcohol, glicerol, radiofrecuencia, crioterapia o mediante neurectom\u00eda de la rama trigeminal afectada.<sup>10<\/sup> Todas ellas son f\u00e1ciles de<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">realizar, repetibles, bien toleradas y presentan una baja morbilidad con una mortalidad nula. Sin embargo, generalmente, confieren un alivio del dolor de corta duraci\u00f3n.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8211;\u00a0 A nivel del ganglio de Gasser<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Compresi\u00f3n-descompresi\u00f3n con bal\u00f3n del ganglio de Gasser<\/u>: el procedimiento consiste en introducir un cat\u00e9ter de Fogarty a trav\u00e9s de una aguja canulada en el foramen oval con inflado del bal\u00f3n en el cavum de Meckel, comprimiendo el ganglio de <sup>1,3<\/sup><\/li>\n<li><u>Rizolisis mediante inyecci\u00f3n de glicerol<\/u>: se introduce una aguja en el foramen oval y, a trav\u00e9s de ella, primero 1mL de contraste para la visualizaci\u00f3n por radioscopia de la cisterna del ganglio de Gasser y seguidamente 0,2-0,5mL de Los resultados positivos oscilan entre el 75-96%, pero la recidiva es elevada.<sup>1<\/sup><\/li>\n<li><u>Termocoagulaci\u00f3n por radiofrecuencia<\/u>:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El procedimiento consiste en la termocoagulaci\u00f3n mediante radiofrecuencia del ganglio de Gasser a trav\u00e9s de una punci\u00f3n percut\u00e1nea guiada por fluoroscopia.<sup>8<\/sup> Es un procedimiento muy efectivo en cuanto al alivio inicial del dolor, y se ha descrito mejor\u00eda cl\u00ednica hasta en el 97% de los casos. Los porcentajes de recurrencia del dolor son dif\u00edciles de establecer debido a la variabilidad en cuanto al seguimiento en los diferentes estudios.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8211;\u00a0 T\u00e9cnicas de cirug\u00eda abierta<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Microdescompresi\u00f3n vascular<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta t\u00e9cnica se basa en la teor\u00eda de la compresi\u00f3n del nervio trig\u00e9mino en su salida del tronco cerebral por una estructura vascular, la m\u00e1s frecuente de las cuales es la arteria cerebelosa superior. La t\u00e9cnica consiste en realizar una craneotom\u00eda retrosigmoidea y separar el nervio trig\u00e9mino del vaso que lo contacta mediante un material sint\u00e9tico, habitualmente tefl\u00f3n. Se considera una t\u00e9cnica que confiere alivio sintom\u00e1tico a un porcentaje alto de pacientes (&gt;70%) y de forma duradera, con menor necesidad de repetir el procedimiento comparado con las t\u00e9cnicas ablativas percut\u00e1neas. Esta t\u00e9cnica tiene una morbilidad postoperatoria m\u00e1s alta, con una incidencia de complicaciones de un 5%, como la hipoacusia ipsilateral, la f\u00edstula del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo o la hemorragia postquir\u00fargica.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nuevas alternativas al tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la eficacia demostrada, estas terapias tienen limitaciones incluyendo un alivio inadecuado del dolor, una dosis-titulaci\u00f3n prolongada, m\u00faltiples dosis diarias, efectos adversos limitantes, adherencia sub\u00f3ptima y potencial abuso y adicci\u00f3n.<sup>11<\/sup> Ante esta situaci\u00f3n se buscan tratamientos t\u00f3picos que tengan pocos efectos sist\u00e9micos adversos o que sirvan como coadyuvantes a las terapias ya descritas. El parche de capsaicina al 8% (640\u00b5g\/cm<sup>2<\/sup>) se presenta como una alternativa interesante para el tratamiento de la neuralgia del trig\u00e9mino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La capsaicina, o 6 nonenamida, componente picante o irritante de la guindilla (g\u00e9nero capsicum), es un agonista de elevada selectividad por el receptor de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), canal cati\u00f3nico no selectivo controlado por ligando altamente expresado en las fibras nerviosas sensitivas nociceptivas C y en menor grado en fibras Ad de la piel, que se activa con temperaturas \u2265 43\u2070C y acidez de pH &lt; 6.12<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La activaci\u00f3n continua de TRPV1 causa la desfuncionalizaci\u00f3n del nociceptor, acompa\u00f1ada de una reducci\u00f3n reversible de la densidad de la fibra nerviosa epid\u00e9rmica, y una inhibici\u00f3n de la transmisi\u00f3n del dolor. Esto da como resultado una reducci\u00f3n prolongada, pero reversible, de los s\u00edntomas del dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico. Los efectos tard\u00edos de la capsaicina se califican a menudo como \u00abdesensibilizaci\u00f3n\u00bb y se cree que subyacen al alivio del dolor. La activaci\u00f3n de los nociceptores cut\u00e1neos que expresan TRPV1 produce dolor \u00e1spero y eritema causados por la liberaci\u00f3n de neurop\u00e9ptidos vasoactivos.<sup>13<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El parche de capsaicina al 8% (Qutenza) en su ficha t\u00e9cnica solo est\u00e1 indicado para el uso cut\u00e1neo, sin aplicarse en la cara, por encima de la l\u00ednea de nacimiento del cabello o cerca de ojos y mucosas.<sup>14<\/sup> El parche de capsaicina 8% no se ha estudiado para la neuralgia del trig\u00e9mino, y la viabilidad, seguridad y eficacia del parche cuando se usa en la cara y la cabeza a\u00fan no se ha determinado<sup>15<\/sup> pero se presenta como una posible alternativa en pacientes refractarios al tratamiento convencional previo a t\u00e9cnicas invasivas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Alc\u00e1ntara Montero A, S\u00e1nchez Carnerero CI. 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