{"id":63285,"date":"2021-07-06T11:21:01","date_gmt":"2021-07-06T09:21:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63285"},"modified":"2021-07-06T10:44:26","modified_gmt":"2021-07-06T08:44:26","slug":"cancer-de-pancreas-a-proposito-de-un-caso-de-dolor-abdominal-y-alteracion-de-pruebas-de-funcion-hepatica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cancer-de-pancreas-a-proposito-de-un-caso-de-dolor-abdominal-y-alteracion-de-pruebas-de-funcion-hepatica\/","title":{"rendered":"C\u00e1ncer de p\u00e1ncreas: a prop\u00f3sito de un caso de dolor abdominal y alteraci\u00f3n de pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

C\u00e1ncer de p\u00e1ncreas: a prop\u00f3sito de un caso de dolor abdominal y alteraci\u00f3n de pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Sof\u00eda Mateo Acu\u00f1a<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 13; 716<\/p>\n

Pancreatic cancer: abdominal pain and abnormal liver function tests. A case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/05\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/07\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 13; 716<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Ana Sof\u00eda Mateo Acu\u00f1a 1<\/sup>, Mar\u00eda del Pilar Carlos Gonz\u00e1lez2<\/sup>, Dorirossis Santana Castillo3<\/sup>, Diego Fernando Tovar Echeverri4<\/sup>, Mauricio Ozair Mart\u00ednez S\u00e1nchez 5<\/sup>, Luz Bibiana D\u00edaz Gonz\u00e1lez6<\/sup>, \u00c1lvaro Andr\u00e9s Medina Tatis7<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, M\u00e9dico de familia en Atenci\u00f3n Primaria, C.S Cotolino, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias\/Hospitalizaci\u00f3n Domiciliaria del Hospital de Laredo, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Especialista en Medicina Nuclear, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, M\u00e9dico de familia en Atenci\u00f3n Primaria, S.U.A.P. Servicio C\u00e1ntabro de Salud.<\/li>\n
  6. Especialista en Medicina Familia y Comunitaria, M\u00e9dico de Familia en Atenci\u00f3n Primaria, C.S Laredo, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Especialista en Medicina Familia y Comunitaria, M\u00e9dico de familia en Atenci\u00f3n Primaria, C.S La Barrera, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    El c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es una condici\u00f3n letal con pobre pron\u00f3stico, presentando una tasa de supervivencia a nivel mundial a los cinco a\u00f1os de aproximadamente del 6% (2% – 9%).<\/p>\n

    Las grandes disparidades en la incidencia entre pa\u00edses sugiere que los factores ambientales juegan un papel importante como factores de riesgo para este tipo de c\u00e1ncer.<\/p>\n

    La incidencia m\u00e1s alta se observa en Europa y Am\u00e9rica del Norte y la m\u00e1s baja en \u00c1frica y Asia Central Meridional; presentando una mayor tendencia de pacientes afectados por esta enfermedad en los pa\u00edses desarrollados en comparaci\u00f3n con los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo..<\/p>\n

    Al ser una enfermedad con sintomatolog\u00eda inespec\u00edfica, su diagn\u00f3stico precoz representa un reto.<\/p>\n

    El potencial tratamiento curativo de esta enfermedad en la actualidad es la resecci\u00f3n quir\u00fargica, pero la ubicaci\u00f3n del p\u00e1ncreas y su proximidad a grandes vasos, hacen que estos tumores sean no resecables en el 80-85% de los casos en el momento de su presentaci\u00f3n.<\/p>\n

    Palabras clave: c\u00e1ncer pancre\u00e1tico, incidencia de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas, adenocarcinoma pancre\u00e1tico.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Pancreatic cancer is a lethal condition with poor outcome, presenting a 5-year worldwide survival rate of approximately 6% (2% – 9%).<\/p>\n

    The large disparities in the incidence between countries suggests that environmental factors play an important role as risk factors for this type of cancer.<\/p>\n

    The highest incidence is observed in Europe and North America and the lowest in Africa and South Central Asia; presenting a greater trend of patients affected with this disease in developed countries compared to developing countries.<\/p>\n

    Being a non-specific symptom disease, its early diagnosis represents a challenge.<\/p>\n

    The potential curative treatment of this disease at present is surgical resection, but the location of the pancreas and its proximity to large vessels make these tumors unresectable in 80-85% of cases at the time of presentation.<\/p>\n

    Keywords: pancreatic cancer, pancreatic cancer risk factors, pancreatic adenocarcinoma.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

    Paciente mujer de 49 a\u00f1os de edad, acude al servicio de urgencias hospitalarias derivada desde atenci\u00f3n primaria para el estudio de un dolor abdominal que asocia ictericia y alteraci\u00f3n de las pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica.<\/p>\n

    Anamnesis:<\/p>\n

    Paciente refiere que hace 2 meses inicia cuadro caracterizado por epigastralgia que asocia anorexia presentando p\u00e9rdida de 3 kg de peso. Diez d\u00edas antes de esta valoraci\u00f3n, la paciente inicia n\u00e1useas que asocia un \u00fanico episodio de v\u00f3mito alimentario.\u00a0 Concomitantemente refiere cambio en la coloraci\u00f3n de la\u00a0 orina sugestivos de coluria, cambio del color de las deposiciones sin claros datos de acolia y alteraci\u00f3n del ritmo intestinal habitual, llegando a presentar hasta 7 deposiciones diarias.<\/p>\n

    Paciente niega sensaci\u00f3n dist\u00e9rmica. Niega cl\u00ednica infecciosa respiratoria y urinaria, niega prurito corporal.<\/p>\n

    Paciente niega viajes al extranjero, contactos enfermos,\u00a0 niega consumo de t\u00f3xicos, de f\u00e1rmacos y\/o productos de herbolario.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n F\u00edsica:<\/p>\n

    T\u00aa: 36.6 C\u00ba\u00a0 TA: 222\/111 mmHg FC: 75 lpm SATO2: 100 %<\/p>\n

    Paciente consciente y orientada en las 3 esferas. Ictericia conjuntival y mucocut\u00e1nea. No se palpan adenopat\u00edas laterocervicales, supraclaviculares ni submandibulares.<\/p>\n

    Auscultaci\u00f3n cardiopulmonar: ruidos cardiacos r\u00edtmicos, no soplos audibles.\u00a0 Murmullo vesicular conservado en ambos hemit\u00f3rax pulmonares.<\/p>\n

    Abdomen: blando y depresible. No hay datos de irritaci\u00f3n peritoneal. Molestias a la palpaci\u00f3n a nivel de epigastrio donde se palpa masa. Pu\u00f1o percusi\u00f3n renal bilateral negativa.<\/p>\n

    No se palpan\u00a0 adenopat\u00edas inguinales.<\/p>\n

    Pruebas complementarias realizadas en el servicio de urgencias:<\/p>\n

    Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 60 latidos por minuto. Eje normal. No alteraci\u00f3n en la repolarizaci\u00f3n. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda.<\/p>\n

    Glucosa suero: 143<\/p>\n

    PCR <0.4<\/p>\n

    INR, Ac de Protrombina, TTPA, TTPA Ratio : dentro de valores normales.<\/p>\n

    Leucocitos, Neutr\u00f3filos (%), Hemoglobina, Hematocrito, y Plaquetas: dentro de valores normales.<\/p>\n

    ALT (GPT): 575, AST (GOT): 351, GGT: 1072, Fosfatasa<\/p>\n

    Alcalina: 591, Bilirrubina Total: 4.4,\u00a0 Bilirrubina Directa: 2.9,<\/p>\n

    Amilasa: dentro de valores normales.<\/p>\n

    Pruebas de imagen complementarias realizadas en el servicio de urgencias:<\/p>\n

    -Radiograf\u00eda de T\u00f3rax: no condensaci\u00f3n en par\u00e9nquima pulmonar, no pinzamiento costofr\u00e9nico, no cardiomegalia.<\/p>\n

    -Radiograf\u00eda de Abdomen: no dilataci\u00f3n de asas, no imagen liti\u00e1sica.<\/p>\n

    -Ecograf\u00eda abdominal:<\/p>\n

    H\u00edgado de tama\u00f1o, morfolog\u00eda y ecogenicidad normal sin lesiones ocupantes de espacio.<\/p>\n

    Ves\u00edcula distendida sin im\u00e1genes liti\u00e1sicas en su interior.<\/p>\n

    Imagen de masa s\u00f3lida en la cabeza \/ proceso uncinado pancre\u00e1tico cuyos di\u00e1metros son 3,6 cm x 2,4 cm que condiciona dilataci\u00f3n del conducto de Wirsung y de la v\u00eda biliar intra y extrahep\u00e1tica alcanzando el col\u00e9doco un di\u00e1metro de hasta 13mm. Imagen sugestiva de neoformaci\u00f3n.<\/p>\n

    Bazo y ambos ri\u00f1ones sin alteraciones.<\/p>\n

    Sin evidencia de l\u00edquido libre.<\/p>\n

    Dada la impresi\u00f3n diagn\u00f3stica, se decide ingreso hospitalario para realizaci\u00f3n de pruebas complementarias, con la recomendaci\u00f3n de la Unidad de Radiodiagn\u00f3stico de\u00a0 realizarse una tomograf\u00eda computarizada a nivel abdominop\u00e9lvico para complementar el estudio inicial y realizar el tratamiento respectivo tras la misma.<\/p>\n

    Pruebas anal\u00edticas en al ingreso hospitalario:<\/p>\n

    Colesterol total: 285, HDL: 119, LDL: 152, Vitamina B12: 989<\/p>\n

    Hepatitis B, anti-HBs : normal, HBsAg: Negativo, anti-HBs: Positivo, anti-HBc Negativo.<\/p>\n

    Hepatitis C, anti-VHC Negativo,<\/p>\n

    VIH1 \/ VIH2 (Ag+Ac): Negativo,<\/p>\n

    Treponema pallidum-S\u00edfilis: Ac Negativo<\/p>\n

    TSH suero: dentro de valores normales.<\/p>\n

    Marcadores tumorales<\/p>\n

    Alfa-fetoprote\u00edna: 2.9 ng\/ml, CEA: 1.3 ng\/ml, CA 19.9: 13.3U\/ml, CA 125: 172.7 U\/ml, CA 15.3: 6.4 U\/ml.<\/p>\n

    Se realiza TAC toraco-abdomino-p\u00e9lvico con contraste oral e intravenoso.<\/p>\n

    -A nivel tor\u00e1cico: Se visualiza un peque\u00f1o ganglio en ventana aortopulmonar, inespec\u00edfico. No se objetivan adenopat\u00edas mediast\u00ednicas ni hiliares aumentadas significativamente de tama\u00f1o.<\/p>\n

    Par\u00e9nquima pulmonar correctamente aireado. Se visualiza un n\u00f3dulo de escasos 4 mm en l\u00f3bulo superior derecho y de baja densidad y otro de 3 mm en el l\u00f3bulo superior izquierdo, segmento posterior, subpleural, ambos inespec\u00edficos. En el \u00e1ngulo cardiofr\u00e9nico se visualizan dos n\u00f3dulos peque\u00f1os; el de mayor tama\u00f1o de 7mm y otro adyacente a la la c\u00fapula hep\u00e1tica de 6 mm, sugestivos de peque\u00f1os ganglios, inespec\u00edficos.<\/p>\n

    Discreto engrosamiento pleural posterior pseudonodular en segmento VI del l\u00f3bulo inferior izquierdo.<\/p>\n

    No se objetiva derrame pleural<\/p>\n

    -A nivel abdomino-p\u00e9lvico: H\u00edgado de tama\u00f1o y morfolog\u00eda normal, sin clara evidencia de lesiones ocupantes de espacio.<\/p>\n

    Ves\u00edcula biliar distendida, de pared no engrosada, sin clara evidencia de im\u00e1genes liti\u00e1sicas en su interior. Se visualiza una dilataci\u00f3n de v\u00eda biliar intrahep\u00e1tica y de col\u00e9doco con un di\u00e1metro de hasta 14mm.<\/p>\n

    En cabeza\/proceso uncinado pancre\u00e1tico se confirma la existencia de una masa\/neoformaci\u00f3n, hipodensa, de contornos mal definidos, con unos di\u00e1metros aproximados de al menos 2,7 x 3,4 x 4,4 cm (transversos x cr\u00e1neo-caudal).<\/p>\n

    No se objetiva claro plano graso de separaci\u00f3n por esta t\u00e9cnica con la pared posterior del antro g\u00e1strico ni con la tercera-cuarta porci\u00f3n duodenal (paciente con escasa grasa intraabdominal).<\/p>\n

    Se objetiva tambi\u00e9n dilataci\u00f3n del conducto pancre\u00e1tico y varias peque\u00f1as formaciones ganglionares en ligamento gastrohep\u00e1tico, retroperitoneales, de localizaci\u00f3n paraa\u00f3rtica izquierda, el de mayor tama\u00f1o con un di\u00e1metro AP de 8 mm, as\u00ed como aumento de los valores de atenuaci\u00f3n de la grasa en ra\u00edz de mesent\u00e9rico y retroperitoneal, inespec\u00edfica, sin poder descartarse infiltraci\u00f3n a dicho nivel.<\/p>\n

    Bazo y gl\u00e1ndula suprarrenal derecha sin alteraciones radiol\u00f3gicas significativas. Morfolog\u00eda algo globulosa de gl\u00e1ndula suprarrenal.<\/p>\n

    \u00datero globuloso. Imagen qu\u00edstica anexial izquierda de 3,3 cm. Peque\u00f1a cantidad de l\u00edquido libre en pelvis.<\/p>\n

    Estudio con ventana \u00f3sea:<\/p>\n

    Se identifican varias lesiones nodulares de escasos mm, bien definidas, en cuerpo vertebral de L5, ala sacra derecha, cuerpo vertebral de D3, l\u00e1mina derecha de D4 y cabeza humeral derecha, que en principio se interpretan en relaci\u00f3n con peque\u00f1os islotes\/enostosis \u00f3seas.<\/p>\n

    Evoluci\u00f3n y tratamiento:<\/p>\n

    La paciente es programada para la realizaci\u00f3n de una Duodenopancreatectom\u00eda Cef\u00e1lica con linfadenectom\u00eda completa del origen de la vena y arteria mesent\u00e9rica superiores y del hilio hep\u00e1tico. Se realiza una reconstrucci\u00f3n con anastomosis gastroyeyunal y yeyuno yeyunal, anastomosis ducto-yeyunal sobre tutor pancre\u00e1tico y anastomosis hep\u00e1tico yeyunal.<\/p>\n

    Presentando los siguientes hallazgos intraoperatorios: Tumoraci\u00f3n de cabeza y proceso uncinado \u00edntimamente adherido a los vasos mesent\u00e9ricos superiores, sin infiltrarla. Sin datos de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas ni carcinomatosis peritoneal.<\/p>\n

    Durante la evoluci\u00f3n postquir\u00fargica inicial la paciente presenta como complicaciones un hemoperitoneo y shock hipovol\u00e9mico, requiriendo reintervenci\u00f3n de emergencia para hemostasia.<\/p>\n

    Evoluciona lenta pero progresivamente, con mejor\u00eda a nivel de colestasis.<\/p>\n

    Presenta datos de infecci\u00f3n a nivel de herida quir\u00fargica e intraabdominal, con drenaje de aspecto hematoma sobreinfectado que requieren tratamiento antibi\u00f3tico endovenoso.<\/p>\n

    Se re-interviene por sangrado activo de pared abdominal requiriendo hemostasia, lavados y drenaje, sin alteraciones intraabdominales.<\/p>\n

    Se retiran progresivamente los drenajes, manteniendo el tutor pancre\u00e1tico al alta.<\/p>\n

    Juicio diagn\u00f3stico:<\/p>\n

      \n
    1. Neoformaci\u00f3n pancre\u00e1tica sin clara evidencia de invasi\u00f3n vascular o de \u00f3rganos vecinos ni de met\u00e1stasis. ECOG: 0.<\/li>\n
    2. S\u00edndrome constitucional y colestasis obstructiva secundarios.<\/li>\n
    3. Hipertensi\u00f3n arterial severa, controlada (probable HTA esencial de base, agravada en contexto de 1.)<\/li>\n<\/ol>\n

      DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

      El c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es una enfermedad con manifestaciones cl\u00ednicas inespec\u00edficas por lo que en la mayor\u00eda de los casos al momento de su diagn\u00f3stico inicial se encuentra en una fase localmente avanzada o metast\u00e1sica; lo que dificulta su tratamiento curativo y empeora su pron\u00f3stico. Por estos motivos contin\u00faa siendo uno de los tipos de c\u00e1nceres m\u00e1s letales.<\/p>\n

      Su diagn\u00f3stico temprano es un desaf\u00edo constante, por lo que la prevenci\u00f3n primaria es de vital importancia, la cual est\u00e1 principalmente basada en la modificaci\u00f3n de estilos de vida.<\/p>\n

      C\u00c1NCER DE P\u00c1NCREAS<\/strong><\/p>\n

      EPIDEMIOLOG\u00cdA Y FACTORES DE RIESGO:<\/p>\n

      El adenocarcinoma pancre\u00e1tico y sus variantes representan el 90% de todos los carcinomas de p\u00e1ncreas. Entre el 60 – 70% presentan ubicaci\u00f3n en la cabeza y el resto se localizan en el cuerpo (15%) y la cola (15%).<\/p>\n

      La incidencia del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas var\u00eda sustancialmente entre regiones y poblaciones, su presentaci\u00f3n es similar en ambos sexos y aumenta con la edad, observ\u00e1ndose con mayor frecuencia entre los 60 y los 80 a\u00f1os.<\/p>\n

      Los factores de riesgo asociados a su desarrollo son el tabaquismo, la obesidad, factores gen\u00e9ticos, la diabetes, la dieta (con predominio en carbohidratos, carnes rojas o procesada)\u00a0 y el sedentarismo.<\/p>\n

      El consumo en la dieta de frutas y verduras se asocia inversamente con el riesgo de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas.<\/p>\n

      Se estima que entre el 5 al 10% de los casos de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas son hereditarios.<\/p>\n

      Es la cuarta causa principal de muerte relacionada con c\u00e1ncer en el mundo occidental.<\/p>\n

      MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS:<\/p>\n

      Los signos y s\u00edntomas son variables y dependen de la localizaci\u00f3n del tumor. Su presentaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s com\u00fan es la epigastralgia, ictericia y p\u00e9rdida de peso.<\/p>\n

      Debido a sus manifestaciones cl\u00ednicas no espec\u00edficas y a la proximidad del p\u00e1ncreas a los grandes vasos principales; la mayor\u00eda de los casos son diagnosticados cuando la enfermedad se encuentra localmente avanzada o en fase metast\u00e1sica.<\/p>\n

      DIAGN\u00d3STICO:<\/p>\n

      En la actualidad no est\u00e1 recomendado el cribado de esta enfermedad en la poblaci\u00f3n general.<\/p>\n

      En general, su diagn\u00f3stico se basa en pruebas de imagen como la tomograf\u00eda computarizada, resonancia magn\u00e9tica, la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones y la ecograf\u00eda endosc\u00f3pica que se utilizan en conjunto con la toma de muestra para estudio anatomo-patol\u00f3gico.<\/p>\n

      DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL:<\/p>\n

      Coledocolitiasis, obstrucci\u00f3n biliar debida a otras neoplasias o adenomas, colestasis intrahep\u00e1tica, da\u00f1o hepatocelular agudo y cr\u00f3nico, entre otros.<\/p>\n

      TRATAMIENTO Y SUPERVIVENCIA:<\/p>\n

      La resecci\u00f3n quir\u00fargica es el \u00fanico tratamiento que ofrece una cura potencial del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas.<\/p>\n

      Dependiendo de la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica del tumor o tumores, las opciones quir\u00fargicas son la pancreaticoduodenectom\u00eda (procedimiento de Whipple) y la pancreatectom\u00eda distal o total.<\/p>\n

      Al momento del diagn\u00f3stico inicial solo el 15 al 20% de los pacientes son candidatos para este tipo de procedimientos; presentando una supervivencia a los 5 a\u00f1os despu\u00e9s de una pancreaticoduodenectom\u00eda de aproximadamente del 21% para las resecciones con margen negativo.<\/p>\n

      BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

        \n
      1. Ilic M, Ilic I. Epidemiology of pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2016 Nov 28;22(44):9694-9705. doi: 10.3748\/wjg.v22.i44.9694. PMID: 27956793; PMCID: PMC5124974.<\/li>\n
      2. Vincent A, Herman J, Schulick R, Hruban RH, Goggins M. Pancreatic cancer. Lancet. 2011 Aug 13;378(9791):607-20. doi: 10.1016\/S0140-6736(10)62307-0. Epub 2011 May 26. PMID: 21620466; PMCID: PMC3062508.<\/li>\n
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