{"id":63317,"date":"2021-07-07T10:58:03","date_gmt":"2021-07-07T08:58:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63317"},"modified":"2021-07-07T10:23:55","modified_gmt":"2021-07-07T08:23:55","slug":"tuberculosis-multirresistente-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tuberculosis-multirresistente-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Tuberculosis multirresistente: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Tuberculosis multirresistente: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Sof\u00eda Mateo Acu\u00f1a<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 13; 711<\/p>\n

Multidrug-resistant tuberculosis: a case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/05\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/07\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 13; 711\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Ana Sof\u00eda Mateo Acu\u00f1a1<\/sup>, Diego Fernando Tovar Echeverri2,<\/sup> Mar\u00eda del Pilar Carlos Gonz\u00e1lez3<\/sup>, Dorirossis Santana Castillo4<\/sup>, Mauricio Ozair Mart\u00ednez S\u00e1nchez5,<\/sup>\u00a0 Emely Quiroz Flores 6<\/sup>, \u00c1lvaro Andr\u00e9s Medina Tatis7.<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, M\u00e9dico de familia en Atenci\u00f3n Primaria, C.S Cotolino, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Especialista en Medicina Nuclear, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias\/Hospitalizaci\u00f3n Domiciliaria del Hospital de Laredo, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, M\u00e9dico de familia en Atenci\u00f3n Primaria, S.U.A.P. Servicio C\u00e1ntabro de Salud. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. M\u00e9dico Residente R4 Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Cotolino, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, M\u00e9dico de familia en Atenci\u00f3n Primaria, C.S La Barrera, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    La tuberculosis es la causa principal de muerte atribuible a un microorganismo \u00fanico a nivel mundial.<\/p>\n

    El Mycobacterium tuberculosis<\/em> es el microorganismo causante de esta enfermedad y su emergente resistencia antibi\u00f3tica es una amenaza creciente a la salud p\u00fablica.<\/p>\n

    El t\u00e9rmino tuberculosis multirresistente (TB-MDR) se refiere a un microorganismo aislado de M. tuberculosis<\/em> que es resistente al menos a isoniazida y rifampicina y posiblemente a agentes quimioterap\u00e9uticos adicionales.<\/p>\n

    En todo el mundo se estima que aproximadamente el 3,3 por ciento de todos los casos nuevos de tuberculosis y el 18 por ciento de los casos previamente tratados, son causados \u200b\u200bpor cepas multirresistentes o mono-resistentes a rifampicina. Esta resistencia antibi\u00f3tica ocurre en todo el mundo, pero se estima que en China, India, Rusia y los pa\u00edses de la ex Uni\u00f3n Sovi\u00e9tica se presentan el mayor n\u00famero de casos.<\/p>\n

    Palabras clave: tuberculosis, resistencia antibi\u00f3tica, tuberculosis multirresistente.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Tuberculosis is the leading cause of death attributable to a single microorganism worldwide.<\/p>\n

    Mycobacterium tuberculosis<\/em> is the microorganism that causes this disease and its emerging antibiotic resistance is a growing threat to public health.<\/p>\n

    The term multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) refers to a microorganism isolated from M. tuberculosis<\/em> that is resistant to at least isoniazid and rifampin and possibly additional chemotherapeutic agents.<\/p>\n

    Worldwide, it is estimated that approximately 3.3 percent of all new tuberculosis cases and 18 percent of previously treated cases are caused by rifampin-resistant or multidrug-resistant strains. This antibiotic resistance occurs throughout the world, but it is estimated that China, India, Russia and the countries of the former Soviet Union have the highest number of cases.<\/p>\n

    Keywords:\u00a0 tuberculosis, antimicrobial drug resistance, multidrug-resistant tuberculosis.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    A continuaci\u00f3n se presenta el caso cl\u00ednico de un paciente adulto, var\u00f3n, natural de Turqu\u00eda, quien presenta como ocupaci\u00f3n laboral principal la hosteler\u00eda en Espa\u00f1a, donde resid\u00eda habitualmente.<\/p>\n

    Previamente a su valoraci\u00f3n inicial, el\u00a0 paciente hab\u00eda estado durante el periodo de un a\u00f1o en Estambul donde inicia mal\u00a0 estado general lo que motiva al presente an\u00e1lisis.<\/p>\n

    DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

    Paciente var\u00f3n de 47 a\u00f1os de edad, de origen turco, trabajador de hosteler\u00eda, acude a la urgencia hospitalaria directamente desde el aeropuerto procedente de Estambul.<\/p>\n

    El paciente no habla correctamente espa\u00f1ol por lo que su acompa\u00f1ante es nuestro informante principal; \u00e9ste refiere que el paciente desde hace m\u00e1s de 6 meses presenta tos productiva diaria que asocia fiebre, astenia, hiporexia y p\u00e9rdida aproximada de 20 kilogramos de peso.<\/p>\n

    A su llegada a urgencias, observamos a un paciente con importante atrofia muscular generalizada, consciente, quien impresiona orientado (dif\u00edcil valoraci\u00f3n por brecha ling\u00fc\u00edstica). Eupneico en reposo a pesar del aparente mal estado general.<\/p>\n

    Examen f\u00edsico:<\/p>\n

    TA: 102\/71 mmHg, FC: 50 lpm. Hipot\u00e9rmico. SatO2 100 %. Cianosis acra.<\/p>\n

    Piel: palidez leve, no ictericia. No lesiones en la piel.<\/p>\n

    A la palpaci\u00f3n se encuentran varias adenopat\u00edas cervicales de tama\u00f1o medio, no se palpan linfadenomegalias axilares ni inguinales.<\/p>\n

    Auscultaci\u00f3n cardiopulmonar: Ruidos cardiacos r\u00edtmicos sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado en ambos hemit\u00f3rax pulmonares.<\/p>\n

    Abdomen: Escaso tejido celular subcut\u00e1neo. Blando y depresible. No doloroso a la palpaci\u00f3n superficial ni profunda. No se palpan masas abdominales.<\/p>\n

    Examen neurol\u00f3gico: sin signos men\u00edngeos. No focalidad neurol\u00f3gica.<\/p>\n

    Extremidades inferiores: No edemas. Pulsos bilaterales presentes y sim\u00e9tricos.<\/p>\n

    -Ex\u00e1menes complementarios en la urgencia:<\/p>\n

    Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 60 lpm. Eje conservado. No hay alteraciones en la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n

    Radiograf\u00eda de t\u00f3rax: ensanchamiento mediast\u00ednico con par\u00e9nquima pulmonar normal.<\/p>\n

    Anal\u00edtica en urgencias:<\/p>\n

    Hemograma: Leucocitos: 7,500 (86,4 % granulocitos, 6,9 % linfocitos).<\/p>\n

    Plaquetas: 170,000.<\/p>\n

    Hemoglobina: 11,1 gr\/dl. Vol\u00famenes normales.<\/p>\n

    PCR: 13,30. VSG: 61.<\/p>\n

    Sodio 131, Potasio 4. Resto de bioqu\u00edmica dentro de valores normales.<\/p>\n

    Se recogen muestras para hemocultivos seriados, cultivos de esputo y dada la cl\u00ednica, se decide\u00a0 ingreso hospitalario en aislamiento respiratorio en la planta de Medicina Interna para ampliar estudio.<\/p>\n

    Peso al ingreso hospitalario: 64 Kg.<\/p>\n

    -Estudios complementarios en el ingreso hospitalario:<\/p>\n

    Proteinograma: puente beta-gamma.<\/p>\n

    Beta-2 microglobulina: 13,90 (Valores normales: 1,20-2,50).<\/p>\n

    PCR influenzae virus: negativo.<\/p>\n

    Tinci\u00f3n de metenamina de plata en esputo inducido: negativo.<\/p>\n

    Serolog\u00eda LUES, serolog\u00eda VHB y serolog\u00eda VHC: negativas.<\/p>\n

    Hemocultivos x3 : est\u00e9riles a los 6 d\u00edas de incubaci\u00f3n.<\/p>\n

    Serolog\u00eda VIH: positiva.\u00a0 Carga Viral VIH-1: 1.540.000 copias\/ml (6,19 log).<\/p>\n

    CD4 totales: 18.<\/p>\n

    Locus HLA-B: HLA-B35: Resistencia a antirretrovirales VIH: mutaciones en PR ninguna; mutaciones en RT ninguna; no evidencia de resistencias a an\u00e1logos de nucle\u00f3sidos, a no-an\u00e1logos ni inhibidores de proteasa.<\/p>\n

    Cultivo BK en esputo: positivo.<\/p>\n

    Interferon Gamma de Micobacterias de tuberculosis en sangre: negativo.<\/p>\n

    TAC toraco-abdominal: adenopat\u00edas supraclaviculares derecha, adenopat\u00edas mediast\u00ednicas, paratraqueales, derechas e izquierdas, precarinales e hiliar derecha.<\/p>\n

    Derrame pleural bilateral de escasa cuant\u00eda de predominio derecho asociado a atelectasias pasivas, sin aumentos posterobasales.<\/p>\n

    H\u00edgado normal. Resto sin hallazgos significativos.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    El presente caso se trata de un paciente con diagn\u00f3stico de SIDA y tuberculosis pulmonar, en el cual se inicia tratamiento tuberculost\u00e1tico con Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol. Se inicia tratamiento antirretroviral (TAR) con Lamivudina\/Abacavir\/Dolutegravir (Triumeq), tras 15 d\u00edas despu\u00e9s de haber iniciado el tratamiento tuberculost\u00e1tico. Adicionalmente recibe tratamiento por 3 semanas con sulfametoxazol\/trimetoprima, 2 semanas con Imipenem y 10 d\u00edas con Fluconazol y tratamiento con Prednisona.<\/p>\n

    A pesar de que el paciente tolera la medicaci\u00f3n v\u00eda oral y presenta adecuada ingesta de alimentos, presenta escasa mejor\u00eda del estado general con respecto a su ingreso, permaneciendo febril a pesar de medidas terap\u00e9uticas instauradas. Incluso requiere transfusi\u00f3n de 4 unidades de concentrados de hemat\u00edes por anemizaci\u00f3n.<\/p>\n

    Cuatro semanas tras el ingreso hospitalario, y persistiendo temperaturas diarias del orden de 38-39\u00baC, se recibe una llamada telef\u00f3nica desde el Servicio de Microbiolog\u00eda para informar que el Mycobacterium tuberculosis <\/em>es resistente a los 4 tuberculost\u00e1ticos que recibe el paciente. Tras notificar el caso a Sanidad y a la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital de referencia, se decide el traslado del paciente a dicha instituci\u00f3n.<\/p>\n

    TUBERCULOSIS PULMONAR<\/p>\n

    EPIDEMIOLOG\u00cdA:<\/p>\n

    La epidemiolog\u00eda de la tuberculosis (TB) var\u00eda a lo largo del todo el mundo. Se estima que un 25% de la poblaci\u00f3n mundial est\u00e1 infectada con el Mycobacterium tuberculosis<\/em>, observ\u00e1ndose la mayor parte de los casos en \u00c1frica subsahariana, India, las islas del sudeste asi\u00e1tico y Micronesia; y la menor en Estados Unidos, Europa Occidental, Canad\u00e1, Jap\u00f3n y Australia.<\/p>\n

    La tasa de tuberculosis es mayor en adultos j\u00f3venes en los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo mientras que en pa\u00edses desarrollados se observa mayor tasa en adultos mayores, en comparaci\u00f3n a la poblaci\u00f3n m\u00e1s joven.<\/p>\n

    Los factores de riesgo para desarrollar tuberculosis (TB) est\u00e1n relacionados con el estado inmunitario del hu\u00e9sped y con una mayor exposici\u00f3n a personas infectadas (entorno).<\/p>\n

    La tuberculosis se ha asociado tradicionalmente a una situaci\u00f3n socioecon\u00f3mica baja, la que favorece al hacinamiento, mala nutrici\u00f3n, limitado acceso a atenci\u00f3n m\u00e9dica, pobre educaci\u00f3n y desempleo.<\/p>\n

    ETIOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    La tuberculosis (TB) se define como la enfermedad causada por el complejo M. tuberculosis<\/em>, el cual incluye al bacilo tuberculoso (M. tuberculosis<\/em>), M. bovis<\/em>, M. africanum<\/em>, M. microti<\/em>, M. canetti<\/em>, M.caprae<\/em>, M. pinnipedii<\/em>, M. orygis<\/em>.<\/p>\n

    La M. tuberculosis<\/em> pertenece al g\u00e9nero Mycobacterium, <\/em>el cual est\u00e1 formado por el complejo de Mycobacterium tuberculosis<\/em> y por micobacterias no tuberculosas.<\/p>\n

    Los organismos pertenecientes a este g\u00e9nero, presentan en su pared celular determinadas caracter\u00edsticas que permiten que la misma se ti\u00f1a de positivo en la tinci\u00f3n Gram y le confiere\u00a0 resistencia a la decoloraci\u00f3n por el alcohol \u00e1cido tras ser su tinci\u00f3n por ciertos tintes de anilina, por lo que se les denomina bacilos \u00e1cido alcohol resistentes (BAAR).<\/p>\n

    M. tuberculosis <\/em>es un bacilo con una tasa de crecimiento lento y con una particular predisposici\u00f3n a la afectaci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

    La progresi\u00f3n de enfermedad pulmonar local a sist\u00e9mica ocurre con mayor frecuencia en aquellos individuos con sistema inmunitario deteriorado.<\/p>\n

    CONCEPTOS GENERALES:<\/p>\n

    Tuberculosis primaria: Es una infecci\u00f3n de novo y esta puede ser asintom\u00e1tica o sintom\u00e1tica.<\/p>\n

    La tuberculosis primaria sintom\u00e1tica presenta cl\u00ednica variable en la poblaci\u00f3n, siendo la fiebre el s\u00edntoma m\u00e1s frecuentemente observado y la cl\u00ednica pulmonar representa aproximadamente \u2153 de las manifestaciones cl\u00ednicas.<\/p>\n

    Tuberculosis por reactivaci\u00f3n: Es el proceso de reactivaci\u00f3n de un foco de micobacterias de una infecci\u00f3n primaria. Las zonas pulmonares principalmente afectadas son aquellas pertenecientes a los segmentos apicales posteriores de los l\u00f3bulos superiores o el segmento superior del l\u00f3bulo inferior.<\/p>\n

    M. tuberculosis <\/em>Y SU RESISTENCIA ANTIBI\u00d3TICA:<\/p>\n

    Existen diversos t\u00e9rminos y clasificaciones de acuerdo a la cantidad de f\u00e1rmacos a los cuales las cepas de M. tuberculosis<\/em> pueden presentar resistencia.<\/p>\n

    Entre los principales t\u00e9rminos se encuentran: TB farmacorresistente (infecci\u00f3n por cepas de M. tuberculosis<\/em> que presentan resistencia a 1 o m\u00e1s agentes antituberculosos); TB polirresistente (infecci\u00f3n por cepas de M. tuberculosis<\/em> que presentan resistencia a m\u00e1s de un agente antituberculoso, dentro de los cuales puede encontrarse Isoniacida o Rifampicina, pero no ambos); y TB multirresistente (TB-MDR: infecci\u00f3n por cepas de M. tuberculosis<\/em> que presentan resistencia tanto a Isoniacida como a Rifampicina, y probablemente a otros agentes antituberculosos).<\/p>\n

    Estas resistencias aparecen por mutaci\u00f3n espont\u00e1nea de las cepas de M. tuberculosis<\/em> y es favorecida por un tratamiento inadecuado, no supervisado y por pobre adherencia al mismo por parte del paciente.<\/p>\n

    Los factores de riesgo asociados a la TB-MDR son: episodios previos de TB tratada,\u00a0 exposici\u00f3n a zonas de alta prevalencia de la misma, y la exposici\u00f3n a un paciente con infecci\u00f3n conocida o probable de TB-MDR.<\/p>\n

    MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR:<\/p>\n

    Las manifestaciones cl\u00ednicas suelen ser insidiosas, presentando la mayor\u00eda de los\u00a0 pacientes: tos, p\u00e9rdida de peso y fatiga.<\/p>\n

    La presentaci\u00f3n de la TB por reactivaci\u00f3n puede ser exacerbada por la presencia de enfermedades sist\u00e9micas concomitantes como la diabetes o la alteraci\u00f3n del sistema inmunitario ya sea por el uso de medicamentos o por infecciones como el VIH, presentando estos pacientes m\u00e1s s\u00edntomas, mayor probabilidad de un frotis positivo, presencia de cavitaci\u00f3n pulmonar, mayor fracaso al tratamiento e incremento de la mortalidad por otras causas diferentes a la TB.<\/p>\n

    Las manifestaciones cl\u00ednicas y las caracter\u00edsticas radiogr\u00e1ficas de la TB farmacorresistente son indistintas a aquella enfermedad producida por organismos sensibles a f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea.<\/p>\n

    COMPLICACIONES PULMONARES DE LA TUBERCULOSIS:<\/p>\n

    Las complicaciones se presentan mayormente en el contexto de TB por reactivaci\u00f3n, y estas incluyen la hemoptisis, neumot\u00f3rax, bronquiectasias, destrucci\u00f3n pulmonar extensa, f\u00edstula, estenosis traqueobronquial, neoplasias malignas, aspergilosis pulmonar cr\u00f3nica entre otras.<\/p>\n

    DIAGN\u00d3STICO:<\/strong><\/p>\n

    El enfoque diagn\u00f3stico inicial de la TB pulmonar empieza con la sospecha cl\u00ednica de aquellos pacientes que presenten manifestaciones sugestivas de la enfermedad y factores epidemiol\u00f3gicos relevantes conocidos o probables de infecci\u00f3n o enfermedad TB previa, contactos con pacientes con TB y\/o residencia o viaje a zona end\u00e9mica.<\/p>\n

    El procedimiento diagn\u00f3stico m\u00e1s utilizado es la microscop\u00eda con tinci\u00f3n de Ziehl-Neelsen o Kinyoun para detectar BAAR. Para producir un frotis positivo, la muestra elegida, debe contener por lo menos 104 <\/sup>unidades formadoras de colonias. Una desventaja de este procedimiento es que no permite diferenciar la M. tuberculosis <\/em>de micobacterias no tuberculosas.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico definitivo de este agente se realiza mediante el aislamiento por cultivo de secreci\u00f3n o l\u00edquido corporal (esputo, lavado broncoalveolar y l\u00edquido pleural), o tejido (biopsia pulmonar o pleural) el cual puede demorar en detectarse de 2 a 6 semanas dependiendo del sistema utilizado.<\/p>\n

    Son de gran aporte diagn\u00f3stico las pruebas de ampliaci\u00f3n de \u00e1cidos nucleicos (NAAT) y el estudio radiogr\u00e1fico complementario.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico definitivo de tuberculosis farmacorresistente se establece mediante la identificaci\u00f3n de laboratorio de M. tuberculosis\u00a0 <\/em>en una muestra con pruebas de sensibilidad farmacol\u00f3gica que muestran la resistencia a uno o m\u00e1s agentes antituberculosos.<\/p>\n

    DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL:<\/p>\n

    Al valorar las pruebas de im\u00e1gen relacionadas con lesi\u00f3n cavitaria pulmonar y cl\u00ednica respiratoria sugestiva de TB, las siguientes entidades deben ser sospechadas tomando en cuenta la exposici\u00f3n epidemiol\u00f3gica: infecci\u00f3n por micobacterias no tuberculosas, infecci\u00f3n por hongos, sarcoidosis, absceso pulmonar, \u00e9mbolos s\u00e9pticos, c\u00e1ncer de pulm\u00f3n y linfoma, entre otros.<\/p>\n

    TRATAMIENTO:<\/strong><\/p>\n

    La base del tratamiento incluye f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea entre los cuales se encuentran: Isoniacida (INH), Rifampicina, Pirazinamida, y Etambutol.<\/p>\n

    El tratamiento emp\u00edrico inicial de la TB por organismos sensibles confirmados o probables, se basa en un tratamiento diario de dos fases:<\/p>\n

    -Fase inicial intensiva: tratamiento con 4 f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea por el periodo de 2 meses.<\/p>\n

    -Fase de continuaci\u00f3n usualmente se basa en el uso de dos f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea (INH y Rifampicina). Su duraci\u00f3n generalmente es de 4 meses pero puede mantenerse por 7 meses en total en casos especiales.<\/p>\n

    El t\u00e9rmino reca\u00edda se refiere a aquellos casos de TB recurrente en cualquier momento despu\u00e9s de finalizado el tratamiento completo con aparente curaci\u00f3n.<\/p>\n

    La posibilidad de reca\u00edda se observa en un 5% de los pacientes tratados con los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea. Los factores de riesgo para reca\u00edda y fracaso terap\u00e9utico son: inadecuada adherencia al tratamiento, compromiso sist\u00e9mico de la enfermedad, resistencia antibi\u00f3tica, desnutrici\u00f3n, malabsorci\u00f3n y diagn\u00f3stico alternativo.<\/p>\n

    Con respecto al tratamiento de la TB farmacorresistente, su manejo requiere el uso de medicamentos de segunda l\u00ednea y\/o resecci\u00f3n quir\u00fargica en los casos con mala respuesta cl\u00ednica y\/o intolerancia al tratamiento respectivo. La decisi\u00f3n de inicio de tratamiento emp\u00edrico en estos pacientes dependen tanto de la gravedad de la enfermedad cl\u00ednica y de la alta sospecha de la misma.<\/p>\n

    En el caso de la TB-MDR se valora adicionalmente la resistencia cruzada a otros medicamentos, el uso previo de antituberculosos, el costo y disponibilidad de los mismos; siendo incierta su duraci\u00f3n, el n\u00famero de f\u00e1rmacos y\u00a0 combinaciones terap\u00e9uticas \u00f3ptimas, de momento.<\/p>\n

    La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) public\u00f3 una gu\u00eda en el 2019 que incluye un r\u00e9gimen individualizado de hasta 20 meses de duraci\u00f3n compuesto por medicamentos v\u00eda oral y otro r\u00e9gimen estandarizado m\u00e1s corto (9 a 12 meses) que incluye tratamiento v\u00eda oral e inyectable. Estos reg\u00edmenes deben ser adaptados a los datos de susceptibilidad a los f\u00e1rmacos siempre que se disponga de dicha informaci\u00f3n.<\/p>\n

    De acuerdo a las indicaciones de diferentes entidades autorizadas, entre ellas la CDC y la OMS; en la fase\u00a0 de tratamiento inicial intensivo de la TB-MDR se requiere el uso de 4 – 5 medicamentos (uno de ellos una fluoroquinolona; bedaquilina, linezolid, clofazimina y cicloserina) por el periodo de 5 – 7 meses despu\u00e9s de la conversi\u00f3n del cultivo de esputo; mientras que la fase de continuaci\u00f3n deber\u00eda consistir en 3 – 4 f\u00e1rmacos\u00a0 (los mismo utilizados en la fase intensiva a excepci\u00f3n de la bedaquilina y agentes inyectables) por un periodo de 15 a 21 meses despu\u00e9s de la conversi\u00f3n del cultivo.<\/p>\n

    CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

    La TB es una enfermedad infecciosa de gran importancia e impacto en la Salud P\u00fablica.<\/p>\n

    Su prognosis depende de varios factores inherentes al paciente.<\/p>\n

    Su alta sospecha diagn\u00f3stica es importante\u00a0 para poder identificar los casos y proceder a un correcto tratamiento.<\/p>\n

    El objetivo de un correcto manejo terap\u00e9utico, no solamente se basa en la erradicaci\u00f3n de la infecci\u00f3n, sino tiene como objetivos secundarios la prevenci\u00f3n de su transmisi\u00f3n, prevenci\u00f3n de las reca\u00eddas y la consecuente prevenci\u00f3n de la aparici\u00f3n de cepas resistentes.<\/p>\n

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