{"id":63353,"date":"2021-07-12T10:23:16","date_gmt":"2021-07-12T08:23:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63353"},"modified":"2021-07-12T10:09:18","modified_gmt":"2021-07-12T08:09:18","slug":"hemorragia-digestiva-alta-descripcion-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemorragia-digestiva-alta-descripcion-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Hemorragia digestiva alta. Descripci\u00f3n de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Hemorragia digestiva alta. Descripci\u00f3n de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dorirossis Santana Castillo<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 13; 703<\/p>\n

Upper digestive hemorrhage. Description of a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/05\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/07\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 13; 703<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Dorirossis Santana Castillo.<\/li>\n
  2. Ana Sof\u00eda Mateo Acu\u00f1a.<\/li>\n
  3. Mar\u00eda del Pilar Carlos Gonz\u00e1lez.<\/li>\n
  4. Diego Fernando Tovar Echeverri.<\/li>\n
  5. Mauricio Ozair Mart\u00ednez S\u00e1nchez.<\/li>\n
  6. Edgar Jos\u00e9 Escalona Canal.<\/li>\n
  7. Ceny Solani Melgar Reyes.<\/li>\n<\/ol>\n

    -FEA Servicio de Urgencias del Hospital de Laredo, Laredo, Cantabria, Espa\u00f1a (1,5).<\/p>\n

    -Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Adjunto del Centro de Salud Cotolino, Castro Urdiales, Cantabria, Espa\u00f1a (2).<\/p>\n

    -Especialista de Medicina Nuclear, FEA Servicio de Urgencias, Hospital de Laredo, Laredo, Cantabria, Espa\u00f1a (4).<\/p>\n

    -FEA Servicio de Domiciliaria, Hospital de Laredo, Laredo, Cantabria, Espa\u00f1a (3).<\/p>\n

    -M\u00e9dico Residente R4 Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Laredo, Laredo, Cantabria, Espa\u00f1a (6).<\/p>\n

    -Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, M\u00e9dico Residente R2 de Alergolog\u00eda, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Vizcaya, Espa\u00f1a (7).<\/p>\n

    Resumen:<\/strong> La incidencia de la fibrilaci\u00f3n auricular aumenta con la edad con consecuente aumento del riesgo de presentaci\u00f3n de\u00a0 ictus y la aparici\u00f3n de m\u00faltiples comorbilidades; a lo que se adiciona el inicio de la anticoagulaci\u00f3n con antagonistas de la vitamina K\u00a0 (AVK) o a los anticoagulantes de acci\u00f3n directa (ACOD).<\/p>\n

    Aparte del riesgo mencionado, estos pacientes pueden presentar otras comorbilidades como lo son la tendencia a las ca\u00eddas, anemia, hemorragias y otras m\u00e1s, lo que conlleva a una\u00a0 mayor complejidad en el manejo de dichas patolog\u00edas.<\/p>\n

    Existen escalas que nos ayudan a valorar los factores de riesgo de sangrados para as\u00ed realizar una modificaci\u00f3n de los factores mencionados y mantener un control m\u00e1s estrecho para detectarlos a tiempo y corregirlo lo antes posible.<\/p>\n

    Se observa, en varios estudios realizados en los servicios de urgencias, la presencia de hemorragias digestivas altas no varicosas en pacientes anticoagulados con AVK.<\/p>\n

    Palabra clave:<\/strong> Anticoagulantes, Hemorragia digestiva alta con varices,\u00a0 Acidosis metab\u00f3lica.<\/p>\n

    Abstract: <\/strong>The incidence of atrial fibrillation increases with age and with it the risk of stroke and the appearance of multiple comorbidities associated with the start of anticoagulation with VKA or DOAC.<\/p>\n

    Besides the aforementioned risk, these patients may present other comorbidities such as a tendency to falls, anemia, hemorrhages and others; this entails greater complexity in the management of these pathologies. There are scales that help us assess the risk factors for bleeding for thus, make a modification of these factors or carry out a closer control to detect them in time and correct them as soon as possible.<\/p>\n

    The presence of non-varicose upper gastrointestinal bleeding in anticoagulated patients with VKA in the emergency services has been observed in studies.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>Anticoagulants, Upper gastrointestinal bleeding with varicose, Metabolic acidosis.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Descripci\u00f3n del caso<\/strong><\/p>\n

    Motivo de consulta:<\/u> Paciente femenina de 90 a\u00f1os acude al servicio de urgencias hospitalarias por cuadro de deterioro del estado general con imposibilidad para la deambulaci\u00f3n, malestar general, astenia y heces oscuras. Refiere en la \u00faltima hora tos con sangre fresca y disnea a moderados esfuerzos. Paciente niega otra cl\u00ednica asociada.<\/p>\n

    Antecedentes personales:<\/u> Aceptable calidad de vida, independencia para las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria. Funciones superiores conservadas, no deterioro cognitivo.<\/p>\n

    Niega alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n

    No h\u00e1bitos t\u00f3xicos.<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

    Enfermedad Renal Cr\u00f3nica IIIb-IV.<\/p>\n

    Fibrilaci\u00f3n Auricular cr\u00f3nica anticoagulada con disfunci\u00f3n sist\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del 50%.<\/p>\n

    Hiperreactividad bronquial con espirometr\u00eda con patr\u00f3n mixto sin seguimiento por Neumolog\u00eda.<\/p>\n

    Hernia de Hiato (Gastroscopia 2011).<\/p>\n

    Niega intervenciones quir\u00fargicas.<\/p>\n

    Tratamiento cr\u00f3nico:<\/u> Formoterol\/Budesonida Inh 160\/4,5mcg (1-0-0), Furosemida 40mg (1-0-0), Cardesartan\/Hidroclorotiazida 32\/25 mg (1-0-0), Acenocumarol 4 mg, Bromuro de Tiotropio 18 mcg 1\/24hrs, Omeprazol 20mg (1-0-0).<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n f\u00edsica y pruebas complementarias:<\/u> TA: 92\/48 mmHg, FC 110 lpm, SatO2 99% (Gafas nasales a 2 l x \u2018).<\/p>\n

    Consciente y orientada en las tres esferas, palidez cut\u00e1nea marcada. Episodio de acceso de tos con expectoraci\u00f3n hemoptoica durante la exploraci\u00f3n.<\/p>\n

    Cabeza y cuello: aumento de la presi\u00f3n venosa yugular.<\/p>\n

    Auscultaci\u00f3n cardiopulmonar: Arr\u00edtmica con soplo en foco mitral. Hipofonesis con sibilantes dispersos y crepitantes de predominio en bases.<\/p>\n

    Abdomen: blando, depresible, ruidos presentes. Molestias difusas a la palpaci\u00f3n, no megalias. No soplo abdominal. Tacto rectal con abundantes heces mel\u00e9nicas y malolientes.<\/p>\n

    Extremidades inferiores: signos de insuficiencia venosa cr\u00f3nica con cambios distr\u00f3ficos cut\u00e1neos. Se evidencia una \u00falcera venosa en el cuarto dedo del pie derecho con escasa supuraci\u00f3n.<\/p>\n

    Se procede a colocar sonda nasog\u00e1strica con salida continua de sangre sin co\u00e1gulos. Se inicia la administraci\u00f3n de perfusi\u00f3n continua de Omeprazol 2,5 ampollas en 250 ml de suero salino fisiol\u00f3gico a 21ml\/h.<\/p>\n

    \u00a0<\/u><\/p>\n

    Pruebas de laboratorio y ex\u00e1menes complementarios<\/u><\/p>\n

    -Hematimetr\u00eda<\/p>\n

    Leucocitos: 9.7×10*3\/\u00b5l, Neutr\u00f3filos: 82.4%, Linfocitos: 10.3%, Hemat\u00edes: 2.99×10*3\/\u00b5l,\u00a0 Hemoglobina: 7,5 g\/dl, Hematocrito: 23,2%, Plaquetas: 146 x 10*3\/ \u00b5l, Plaquetocrito: 0.12%.<\/p>\n

    -Coagulaci\u00f3n: Ac de Protrombina: 12, INR: 18.<\/p>\n

    -Bioqu\u00edmica<\/p>\n

    Glucosa suero: 91 mg\/dl, Urea suero: 404 mg\/dl, Creatinina suero: 3.28mg\/dl, FG: 15 ml\/min\/1,73m2, PCR: 8,7 mg\/dl, K: 5.8, Hierro suero: 8, IST: 4, Ferritina suero: 278.<\/p>\n

    -Sangre oculta en heces: positivo (en urgencias).<\/p>\n

    -Gasometr\u00eda Venosa: pH: 7.18,\u00a0 pCO2: 30 mmHg,\u00a0\u00a0 pO2: 80 mmHg.<\/p>\n

    -Radiograf\u00eda de T\u00f3rax: dudosa densidad en el l\u00f3bulo superior derecho (descartada en radiograf\u00eda de control previa al alta).\u00a0 Cardiomegalia y redistribuci\u00f3n vascular.<\/p>\n

    -Electrocardiograma: ritmo de fibrilaci\u00f3n auricular a 110 lpm. Hemibloqueo de la rama anterior.<\/p>\n

    -Gastroscopia: en fundus y cuerpo se observan zonas de mucosa eritematosa y congestiva sin sangrado ni resto hem\u00e1ticos activos.<\/p>\n

    Impresi\u00f3n diagn\u00f3stica<\/strong><\/p>\n

    -Hemorragia digestiva alta no varicosa con anemizaci\u00f3n aguda.<\/p>\n

    -Hipercoagulabilidad por acenocumarol.<\/p>\n

    -Enfermedad renal cr\u00f3nica reagudizada con acidosis metab\u00f3lica resuelta.<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    Se procede a transfundir concentrados de hemat\u00edes y la administraci\u00f3n de vitamina K y Octaplex. Se corrigen las alteraciones i\u00f3nicas.<\/p>\n

    Dada la fragilidad del paciente y los antecedentes personales, en el momento de la llegada a nuestro servicio, se declina la gastroscopia de urgencia.<\/p>\n

    Tras la estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y las pruebas complementarias en el ingreso, se programa la gastroscopia encontrando una hernia de hiato y lesiones agudas de la mucosa g\u00e1strica.<\/p>\n

    Tras su estancia en la planta de hospitalizaci\u00f3n, se decide el alta con posterior control ambulatorio por su m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria y con los especialistas correspondientes.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Los pacientes anticoagulados tienen m\u00e1s riesgo de presentar hemorragias digestivas\u00a0 en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general. El riesgo de este tipo de patolog\u00eda aumenta si hay historia previa de enfermedad ulcerosa p\u00e9ptica, edad mayor de 70 a\u00f1os y el uso concomitante de f\u00e1rmacos antiinflamatorios o f\u00e1rmacos antiagregantes.<\/p>\n

    La hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa est\u00e1 asociada a la anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

    La HDA se define como la p\u00e9rdida de sangre secundaria a una lesi\u00f3n originada entre el esf\u00ednter esof\u00e1gico superior y el \u00e1ngulo de Treitz con una incidencia de 47 casos por cada 100,000 habitantes\/a\u00f1o (Espa\u00f1a 2005), y una mortalidad del 5,5%. Dada las graves complicaciones que se presentan en esta patolog\u00eda, se requiere una valoraci\u00f3n hospitalaria urgente.<\/p>\n

    La Warfarina y otros AVK fueron los primeros anticoagulantes empleados para la prevenci\u00f3n de eventos tromboemb\u00f3licos en el paciente con fibrilaci\u00f3n auricular, estos anticoagulantes\u00a0 reducen en dos tercios el riesgo de\u00a0 eventos tromboemb\u00f3licos y en un cuarto la mortalidad. Su eficacia y seguridad dependen de poder mantener en un rango normal entre 2-3 al \u00edndice internacional normalizado (INR). Hay que recordar que los intervalos aumentados del mismo, se asocian a riesgos hemorr\u00e1gicos que en algunos casos se asocia a alta mortalidad.<\/p>\n

    La escala de HAS-BLED validada por la Euro Heart Survey in Atrial Fibrillation Cohort, es la m\u00e1s empleada actualmente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y su acr\u00f3nimo representa cada uno de los factores de riesgo de sangrado evaluados y tiene como ventaja identificar aquellos factores que pueden ser modificables.<\/p>\n

    Tras un episodio de hemorragia digestiva alta la decisi\u00f3n de reintroducir el anticoagulante se basar\u00e1 en un balance riesgo\/beneficio entre la probabilidad de eventos tromboemb\u00f3licos y el riesgo de resangrado. En estos pacientes es \u00fatil clasificarlos en riesgo alto o bajo para tromboembolismo y valorar el cambio a un anticoagulante que se asocie a menos casos de hemorragia digestiva alta.<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico:<\/u><\/p>\n

    Debemos realizar una anamnesis completa donde iniciaremos con un interrogatorio sobre la presencia o no de hematemesis, melenas, hematoquecia, antecedentes de cirug\u00eda, presencia de dolor, v\u00f3mitos, ingesta de t\u00f3xicos y\/o f\u00e1rmacos, existencia de patolog\u00edas hep\u00e1ticas y la identificaci\u00f3n de patolog\u00eda asociada al cuadro de sangrado agudo y finalmente, una exploraci\u00f3n f\u00edsica; valorando la\u00a0 colocaci\u00f3n de una\u00a0 sonda nasog\u00e1strica en no hepat\u00f3patas.<\/p>\n

    Aunque la ausencia de sangre no excluye la hemorragia, se recomienda realizar una estimaci\u00f3n de las p\u00e9rdidas y tras esto nos apoyaremos en las pruebas complementarias (Bioqu\u00edmica, Hemograma, Coagulaci\u00f3n, Pruebas cruzadas para transfusi\u00f3n sangu\u00ednea, ECG, Radiograf\u00eda de T\u00f3rax),<\/p>\n

    Est\u00e1 indicada la realizaci\u00f3n de gastroscopia en las primeras 12 horas, siempre individualizando a cada paciente.<\/p>\n

    En algunos casos, cuando la hemorragia digestiva sea de perfil cr\u00f3nica, se podr\u00eda utilizar la c\u00e1psula endosc\u00f3pica para identificar patolog\u00eda de intestino delgado aunque es poco utilizada en las hemorragias digestivas altas agudas. En el caso que la endoscopia no sea diagn\u00f3stica, se podr\u00eda valorar la realizaci\u00f3n de pruebas de imagen complementarias (Eco abdominal-Tac abdominal) para descartar lesiones pancre\u00e1ticas, f\u00edstulas aorto duodenal espont\u00e1nea, aneurisma a\u00f3rtico roto, etc.<\/p>\n

    Cl\u00ednica:<\/u><\/p>\n

    Puede ser muy variable. Desde la presencia de inestabilidad hemodin\u00e1mica hasta observar pacientes asintom\u00e1ticos en las fases iniciales; en otros casos, se presenta dolor abdominal, n\u00e1useas\/v\u00f3mitos copiosos, melenas entre otros s\u00edntomas variados.<\/p>\n

    Tratamiento:<\/u><\/p>\n

    En el abordaje inicial de un paciente con hemorragia digestiva alta asociada a anticoagulaci\u00f3n,\u00a0 en primer lugar se debe interrumpir el tratamiento anticoagulante. Se indaga sobre la cantidad y hora de la \u00faltima dosis y se solicitar\u00e1 la realizaci\u00f3n de pruebas complementarias de la funci\u00f3n renal y coagulaci\u00f3n.<\/p>\n

    El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se puede revertir en unas 8-24 horas con las medidas adecuadas. Despu\u00e9s de tener la informaci\u00f3n anterior, se comenzar\u00e1 con las medidas de soporte, estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, administraci\u00f3n de vitamina K y de forma r\u00e1pida con el complejo protromb\u00f3tico, reposici\u00f3n de l\u00edquidos, transfusi\u00f3n sangu\u00ednea si precisa e individualizar la realizaci\u00f3n una prueba endosc\u00f3pica de urgencia. Aunque se recomienda el uso de clasificaciones para estratificar los pacientes de alto y bajo riesgo; esta estratificaci\u00f3n del riesgo puede ayudar tambi\u00e9n en la toma de decisi\u00f3n de realizar una endoscopia urgente o tras el alta hospitalaria.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
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