{"id":63425,"date":"2021-07-15T09:36:57","date_gmt":"2021-07-15T07:36:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63425"},"modified":"2021-07-15T09:45:35","modified_gmt":"2021-07-15T07:45:35","slug":"erupcion-polimorfa-del-embarazo-en-atencion-primaria-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/erupcion-polimorfa-del-embarazo-en-atencion-primaria-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Erupci\u00f3n Polimorfa del Embarazo en Atenci\u00f3n Primaria: A prop\u00f3sito de un caso\u00a0cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Erupci\u00f3n Polimorfa del Embarazo en Atenci\u00f3n Primaria: A prop\u00f3sito de un caso\u00a0cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Mauricio Ozair Mart\u00ednez S\u00e1nchez<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 13; 686<\/p>\n

Polymorphous Rash of Pregnancy in Primary Care: About a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/05\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/07\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 13; 686\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:\u00a0<\/strong><\/p>\n

Mauricio Ozair Mart\u00ednez S\u00e1nchez1<\/sup>, Dorirossis Santana Castillo1<\/sup>, Diego Fernando Tovar Echeverri2<\/sup>, Mar\u00eda del Pilar Carlos Gonz\u00e1lez3<\/sup>, Ana Sof\u00eda Mateo Acu\u00f1a4<\/sup>, Ceny Solani Melgar Reyes5<\/sup>, Fabiola Espinoza Cuba6<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Especialista en Medicina Nuclear, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias\/Hospitalizaci\u00f3n Domiciliaria del Hospital de Laredo, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n
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        1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, M\u00e9dico de familia en Atenci\u00f3n Primaria, C.S Cotolino, Servicio C\u00e1ntabro de Salud, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n
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          1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, M\u00e9dico Residente R2 de Alergolog\u00eda, Hospital universitario Basurto.<\/li>\n<\/ol>\n
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            1. M\u00e9dico Residente R3 de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Comarcal de Laredo, Cantabria, Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n

              Resumen:\u00a0 <\/strong><\/p>\n

              En el embarazo debido a cambios fisiol\u00f3gicos se pueden presentar diversas alteraciones en la piel, la combinaci\u00f3n de los cambio mec\u00e1nicos, hormonales y metab\u00f3licos, conllevan a modificaciones habitualmente est\u00e9ticas que no suponen un riesgo para la madre o el feto, usualmente mejoran o resuelven en el post parto. Dentro de las\u00a0 posibles alteraciones cut\u00e1neas especificas del embarazo, la\u00a0 erupci\u00f3n\u00a0 polimorfa del embarazo (EPE) junto con\u00a0 el\u00a0 prurigo del embarazo (PE) son las segundas en frecuencia, present\u00e1ndose ambas en primigestas durante\u00a0 el\u00a0 tercer\u00a0 trimestre \u00f3 en el puerperio inmediato, la EPE se pueden relacionar con un importante incremento de peso durante la gestaci\u00f3n y tambi\u00e9n\u00a0 pueden existir antecedentes familiares1,2<\/sup>, se trata\u00a0 de\u00a0 un cuadro benigno aunque\u00a0 muy alarmante para las\u00a0 pacientes por lo extenso y llamativo de las\u00a0 lesiones. A continuaci\u00f3n, presento el caso de una pu\u00e9rpera de 29 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias de atenci\u00f3n primaria angustiada por presentar lesiones pruriginosas en abdomen tronco y extremidades, siendo estas p\u00e1pulas eritematosas polimorfas que confluyen formado placas urticariformes extensas que se inician en las estr\u00edas abdominales.<\/p>\n

              Palabras Clave: Erupci\u00f3n Polimorfa del Embarazo, Dermatosis del Embarazo,<\/p>\n

              Abstract: <\/strong><\/p>\n

              During pregnancy due to physiological adaptation various alterations can occur in the skin, the combination of mechanical, hormonal and metabolic changes, usually lead to aesthetic changes that do not represent a risk to the mother or the fetus, usually improve or resolve in the postpartum Within the possible specific skin changes of pregnancy, the polymorphic eruption of pregnancy (PEP) together with the prurigo of pregnancy (PP) are the second in frequency, both occurring more in primigests during the third trimester or in the immediate puerperium, the PEP can be related to a significant increase in weight during pregnancy and there may also be a family history1,2<\/sup>, this is a benign condition, although it is very alarming for patients due to the extensive and striking lesions. I present a case of a 29-year-old woman who goes to the emergency department of primary care, distressed by presenting pruritic lesions in the abdomen, trunk and\u00a0 limbs, being this polymorphic erythematous papules that converge forming extensive urticariform plates that begin in the abdominal stretch marks.<\/p>\n

              Keywords: Polymorphic\u00a0 Eruption of Pregnancy,\u00a0 Dermatoses of\u00a0 Pregnancy<\/p>\n

              Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

              Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

              La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

              El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

              El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

              Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

              Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

              Caso Cl\u00ednico:\u00a0 <\/strong><\/p>\n

              Anamnesis: Mujer de 29 a\u00f1os sin enfermedades cr\u00f3nicas, con antecedente quir\u00fargico de timpanoplastia por colesteatoma, pu\u00e9rpera de 10 d\u00edas, acude al servicio de urgencias de atenci\u00f3n primaria por lesiones en abdomen, tronco, extremidades inferiores y superiores muy pruriginosas de 5 d\u00edas de evoluci\u00f3n,\u00a0 valorada\u00a0 en la consulta de\u00a0 atenci\u00f3n primaria\u00a0 y tratada con\u00a0 metilprednisolona t\u00f3pica desde hace 72 horas. Consulta nuevamente por persistir con prurito con extensi\u00f3n de las lesiones a ambos brazos y mama izquierda. Niega consumo de f\u00e1rmacos, no fiebre.<\/p>\n

              Exploraci\u00f3n f\u00edsica: Hidratada y perfundida. Normal coloraci\u00f3n de piel y mucosas. Eupneica. Colabora. Cabeza y cuello: Car\u00f3tidas isopuls\u00e1tiles. No adenomegalias, no masas. T\u00f3rax: AC: Tonos r\u00edtmicos. No soplos. No roce ni extratonos. AP: sin\u00a0 alteraciones en ambos campos pulmonares. Abdomen: Blando. No doloroso a la palpaci\u00f3n. RHA: normal, destacan lesiones eritematosas en placas que siguen el recorrido de las estr\u00edas, respetando el ombligo acompa\u00f1adas de lesiones viol\u00e1ceas puntiformes que no desaparecen a la presi\u00f3n de distribuci\u00f3n irregular sobre las placas. Tambi\u00e9n se observan placas eritematosa confluentes de distribuci\u00f3n heterog\u00e9nea en ambos muslos ocupando hasta 2\/3 de la superficie, en rodilla izquierda, cara medial de ambos brazos y en cuadrante infero-lateral de mama izquierda sin afectar areola.<\/p>\n

              Pruebas Anal\u00edticas:<\/p>\n

              Hemoglobina 10.40 g\/dl, Hematocrito 32.0 %, VCM 89 Fl,,<\/p>\n

              Leucocitos Sangre 8.3 X 1000\/ml<\/p>\n

              (Granulocitos % 68.00%, Linfocitos % 10.00 %, Eosin\u00f3filos % 0.50<\/em>)<\/p>\n

              Plaquetas 205.00 X 1000\/ml.<\/p>\n

              Bioqu\u00edmica:<\/p>\n

              AST 32<\/p>\n

              ALT 42<\/p>\n

              FA 50<\/p>\n

              Bilirrubina 0.8<\/p>\n

              Juicio Diagnostico: En visita de las caracter\u00edsticas de las lesiones en una pu\u00e9rpera sin\u00a0 enfermedades cr\u00f3nicas, sin\u00a0 ingestas de f\u00e1rmacos o datos cl\u00ednicos de infecci\u00f3n que justifiquen el cuadro se establece el diagnostico de Erupci\u00f3n Polimorfa del Embarazo. no se toma biopsia por ser cuadro leve con ausencia de datos cl\u00ednicos que sugieran Penfigoide Gestacional (PG).<\/p>\n

              Tratamiento: Metilprednisolona 40 mg IM en dosis \u00fanica, Cetirizina 10 mg\/d\u00eda, medidas de confort t\u00f3picas como ba\u00f1os fr\u00edos o aplicar pa\u00f1os fr\u00edos sobre las lesiones.<\/p>\n

              Evoluci\u00f3n: Inicialmente el manejo con corticoide t\u00f3pico no logr\u00f3 control adecuado de la sintomatolog\u00eda, en una segunda consulta tras una dosis de corticoide sist\u00e9mico junto con antihistam\u00ednico de segunda generaci\u00f3n se logra adecuado control del prurito, las lesiones en piel disminuyeron de extensi\u00f3n al cabo de 7 a 10 d\u00edas y desaparecieron despu\u00e9s de 4 semanas del inicio de los s\u00edntomas<\/p>\n

              Durante la gestaci\u00f3n se pueden presentar diversas alteraciones de la piel que podr\u00edan estar justificadas por cambios fisiol\u00f3gicos adaptativos hormonales, metab\u00f3licos y mec\u00e1nicos, estas modificaciones en su mayor\u00eda est\u00e9ticas suelen revertir en el post parto.\u00a0 Existe un grupo de afecciones cut\u00e1neas que se denominan \u201cDermatosis espec\u00edficas de embarazo\u201d son trastornos cut\u00e1neos que se presentan fundamentalmente durante el embarazo o en el puerperio y son resultado directo de la gestaci\u00f3n o fecundaci\u00f3n3<\/sup>. \u00a0Podemos describir en este grupo:<\/p>\n

              La Erupci\u00f3n Polimorfa del Embarazo (EPE)<\/p>\n

              La Erupci\u00f3n At\u00f3pica del Embarazo (EAE)<\/p>\n

              Foliculitis Pruriginosa del Embarazo (FPE)<\/p>\n

              El Penfigoide gestacional (PG)<\/p>\n

              El Prurigo del Embarazo (PE)<\/p>\n

              La EPE tambi\u00e9n llamada\u00a0 p\u00e1pulas y\u00a0 placas urticariales pruriginosas del embarazo (PPUPE) es una dermatosis inflamatoria benigna que no representa un riesgo para la madre o el feto, suele remitir\u00a0 tras el parto y no recidiva en futuros embarazos; Es relativamente frecuente, afectando entre 1:160 a 1:300 embarazos; se presenta con m\u00e1s frecuencia en primigestas, durante\u00a0 tercer trimestre o incluso en el puerperio inmediato1,2,4<\/sup>, Kroumpouzos en 2003 realizo un metaan\u00e1lisis que\u00a0 sugiere una prevalencia de EPE de hasta 11.7% veces m\u00e1s en\u00a0 embarazos m\u00faltiples 3,5,6<\/sup> \u00a0otros estudios asocian la EPE en el post parto con el incremento de peso entre 13 a 15 kg durante el embarazo2,6 <\/sup>, situaci\u00f3n que no est\u00e1 presente en nuestro caso.<\/p>\n

              Etiopatogenia: La etiopatogenia de la EPE es a\u00fan desconocida, los hallazgos histol\u00f3gicos sugieren un estado de hipersensibilidad retardada a un ant\u00edgeno desconocido, en este sentido el r\u00e1pido estiramiento de la piel en el tercer trimestre del embarazo que induce la liberaci\u00f3n de ant\u00edgenos de col\u00e1geno2,6,7<\/sup>, explicar\u00eda la aparici\u00f3n de las lesiones sobre las estr\u00edas. Las lesiones no se limitan a las estr\u00edas lo que sugiere un fen\u00f3meno de reactividad cruzada con los ant\u00edgenos en la piel sana 4,<\/sup> que se\u00a0 podr\u00eda \u00a0relacionar con\u00a0 la\u00a0 presencia de c\u00e9lulas fetales y del trofoblasto en la circulaci\u00f3n materna que estimulan la desgranulaci\u00f3n\u00a0 de mastocitos creando un estado de hipersensibilidad, aunado a los elevados niveles de estr\u00f3genos y progest\u00e1genos, que activan los receptores de progesterona\u00a0 presentes en la piel lesionada8<\/sup> aumentando su actividad inflamatoria 3,4,<\/sup> aun se requieren de m\u00e1s e estudios para identificar las posibles v\u00edas que desencadenan la cascada inflamatoria.<\/p>\n

              Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas: \u00a0Las lesiones suelen ser p\u00e1pulas eritematosas muy pruriginosas que confluyen en pacas urticariformes inicialmente sobre las estr\u00edas abdominales o cicatrices, respeta el ombligo, siendo esta la presentaci\u00f3n m\u00e1s caracter\u00edstica (Figura 1); Tambi\u00e9n pueden aparecer en otras localizaciones como el t\u00f3rax, extremidades superiores e inferiores proximales (Figura 2) y gl\u00fateos sin afectar cara, palmas y plantas. se ha descrito otras lesiones acompa\u00f1antes hasta en la mitad de las pacientes como lesiones en diana, ves\u00edculas, maculas eritematosas y purpura1,2,3<\/sup>(Figura 3). El cuadro suele ser autolimitado (4 a 6 semanas) y resuelve unas 2 semanas despu\u00e9s del parto1,3,4<\/sup>.<\/p>\n

              Diagn\u00f3stico diferencial: Debido a que la EPE comparte\u00a0 caracter\u00edsticas cl\u00ednicas con las otras dermatosis hace dif\u00edcil diferenciarla de afecciones de la piel como la dermatitis de contacto, reacci\u00f3n ampollosa por f\u00e1rmacos, pitiriasis rosada, urticaria, exantemas virales, as\u00ed como a las otras dermatosis especificas del embarazo como el Penfigoide gestacional (PG) o herpes gestacional una enfermedad ampollosa autoinmune que se puede asociar a riesgo fetal, presente\u00a0 hasta en 1:50,000 embarazos seg\u00fan \u00edndices estadounidenses, es considerada una manifestaci\u00f3n\u00a0 paraneopl\u00e1sica\u00a0 de enfermedad trofobl\u00e1stica, la Erupci\u00f3n At\u00f3pica del Embarazo (EAE) es la m\u00e1s frecuente, representa hasta en el 50% de las\u00a0 dermatosis\u00a0 pruriginosas de las embarazadas, suele existir antecedentes de atopia, predomina en el 1er y 2do trimestre y\u00a0 puede recidivar en gestaciones posteriores; El Prurigo del Embarazo (PE) presente en 1:300 a 1: 450 embarazos, son p\u00e1pulas agrupadas\u00a0 pruriginosas con costra se presenta en el 2do \u00f3 3er trimestre y\u00a0 puede recidivar en embarazos posteriores; Foliculitis Pruriginosa del Embarazo (FPE) es\u00a0 la dermatosis especifica del embarazo\u00a0 menos\u00a0 frecuente se han descrito alrededor de 30 casos, se presente como p\u00e1pulas y\u00a0 p\u00fastulas eritematosas pruriginosas principalmente en el tronco \u00a0y la\u00a0 colestasis\u00a0 intrahep\u00e1tica del embarazo1,3<\/sup> . \u00a0All\u00ed la importancia de un adecuado diagn\u00f3stico diferencial por las\u00a0 implicaciones\u00a0 cl\u00ednicas que estas patolog\u00edas conllevan. Se recomienda realizar un an\u00e1lisis de sangre con hemograma, pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica, pruebas de funci\u00f3n renal, estudio de hormonas tiroideas y toma de biopsia de las lesiones en los casos donde el diagnostico no es claro1<\/sup>.<\/p>\n

              Los estudios de laboratorio en la EPE suelen ser anodinos sin eosinofilia ni leucocitosis, sin alteraciones de en las\u00a0 pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica ni renal1,4<\/sup>\u00a0 y en la \u00a0biopsia de piel se encuentra edema en dermis y epidermis; En la dermis se observa infiltrado perivascular de neutr\u00f3filos, linfocitos T, mastocitos y en algunas ocasiones eosin\u00f3filos 2,4<\/sup>; En la epidermis se puede\u00a0 observar acantosis,\u00a0 hiperqueratosis y ves\u00edculas intra epid\u00e9rmicas cambios frecuentemente encontrados en las lesiones de m\u00e1s de 72\u00a0 horas de evoluci\u00f3n. La inmunofluorescencia directa reporta dep\u00f3sitos granulares inespec\u00edficos de IgM, IgA y C3 en las uniones dermo-epidermicas y alrededor de los vasos sangu\u00edneos. \u00fatil para diferenciar la EPE de PG que presenta dep\u00f3sitos lineales de C3 2,4<\/sup>.<\/p>\n

              El prurito en el embarazo es un s\u00edntoma frecuente si es generalizado suele ser causado por lesiones en piel,\u00a0 infecciones\u00a0 o infestaciones\u00a0 como la escabiosis, pero cuando se\u00a0 localiza en palmas\u00a0 y\u00a0 plantas\u00a0 en ausencia de lesiones\u00a0 cut\u00e1nea nos debe hacer sospechar una colestasis\u00a0 intrahep\u00e1tica del embarazo1,2<\/sup>.<\/p>\n

              Tratamiento: Al tratarse de una afecci\u00f3n benigna, que aun sin tratamiento\u00a0 suele resolver espont\u00e1neamente al cabo de\u00a0 4 a 6 semanas; pero\u00a0 las\u00a0 llamativas y extensas manifestaciones en la piel generan angustia en las\u00a0 pacientes, por ello\u00a0 debemos enfocarnos en tranquilizar a la madre dejando clara la\u00a0 ausencia de riesgo materno y\u00a0 fetal ; aunado a un\u00a0 buen control sintom\u00e1tico; inicialmente se\u00a0 pueden emplear\u00a0 medidas t\u00f3picas como: ba\u00f1os fr\u00edos, emolientes o corticoides\u00a0 t\u00f3picos de baja potencia \u00a0con\u00a0 una o dos aplicaciones diarias, manteniendo un l\u00edmite de dosis acumuladas\u00a0 de 200g durante todo el embarazo, el uso de corticoides\u00a0 potentes con dosis acumuladas superiores a 300g se han asociado a reci\u00e9n nacidos con bajo peso al nacer1,4<\/sup>, la loci\u00f3n de Fluticasona al 0.05% dos veces por d\u00eda ha reportado ser eficaz en la primera semana\u00a0 de tratamiento4<\/sup>; las \u00a0medicaciones t\u00f3picas que\u00a0 contienen\u00a0 mentol frio no est\u00e1 recomendados, ya que se desconoce su seguridad al aplicarlo con frecuencia en grandes extensiones de\u00a0 piel con elevada capacidad de absorci\u00f3n durante el embarazo. El uso de antihistam\u00ednicos ayuda al control del prurito, son de primera elecci\u00f3n los de segunda generaci\u00f3n no sedantes como la Loratadina o la Cetirizina y si adem\u00e1s queremos asociar un efecto sedante se recomienda la Clorfeniramina de primera generaci\u00f3n. En caso de prurito severo se puede emplear corticoides sist\u00e9micos en esquemas cortos no mayores de 7dias de Prednisona o Metil-prednisolona a 0.5mg\/Kg\/d\u00eda, la terapia con rayos UVB ha demostrado ser \u00fatil aunque se utiliza no se utiliza con frecuencia2,3,4<\/sup>.<\/p>\n

              Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

              La\u00a0 EPE se\u00a0 presenta en\u00a0 gestantes durante el tercer trimestre o en el puerperio inmediato, es relativamente frecuente en primigestas con un aumento de peso mayor de 13 Kg durante el embarazo o en embarazos gemelares, siendo un factor com\u00fan el r\u00e1pido o excesivo estiramiento de piel, junto a los elevados niveles de progesterona en la circulaci\u00f3n\u00a0 materna que\u00a0 podr\u00edan estar relacionados en la cascada\u00a0 inflamatoria. Las lesiones\u00a0 caracter\u00edsticas se localizan en las estr\u00edas abdominales pero tambi\u00e9n afectan otras localizaciones, respeta cara, ombligo,\u00a0 palmas\u00a0 y plantas; su\u00a0 extensi\u00f3n puede generar angustia a la embarazada,\u00a0 pero la EPE es\u00a0 una\u00a0 afecci\u00f3n benigna que no representa un riesgo para el feto ni la madre, sin embargo es importante realizar un correcto diagn\u00f3stico y diferenciarla de otras patolog\u00eda de la piel que se presentan en el embarazo. El principal objetivo del tratamiento de la EPE se basa en el control de los s\u00edntomas como el prurito, y\u00a0 tranquilizar a la\u00a0 paciente,\u00a0 suele resolver despu\u00e9s de\u00a0 4 a 6 semanas\u00a0 y\u00a0 el manejo con\u00a0 medios f\u00edsicos, f\u00e1rmacos t\u00f3picos y\/o f\u00e1rmacos sist\u00e9micos suele controlar los s\u00edntomas.<\/p>\n

              Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

              Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

                \n
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