{"id":63515,"date":"2021-07-20T12:18:23","date_gmt":"2021-07-20T10:18:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63515"},"modified":"2021-07-20T11:24:28","modified_gmt":"2021-07-20T09:24:28","slug":"colitis-isquemica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colitis-isquemica\/","title":{"rendered":"Colitis isqu\u00e9mica"},"content":{"rendered":"

Colitis isqu\u00e9mica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Herminia Lozano G\u00f3mez<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 14; 775<\/p>\n

Ischemic colits<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/06\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/07\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 14; 775<\/p>\n

\u00a0<\/strong>Autora:<\/strong><\/p>\n

Herminia Lozano G\u00f3mez<\/u>, H. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (Espa\u00f1a)<\/em><\/p>\n

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u>: la isquemia mesent\u00e9rica es la interrupci\u00f3n o la reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo al intestino, de causas muy variables, lo que provoca un trasporte de ox\u00edgeno inadecuado para satisfacer las demandas metab\u00f3licas de los territorios irrigados. Cuando la zona afecta es el colon, se denomina colitis isqu\u00e9mica, y representa una de las alteraciones m\u00e1s frecuentes del intestino grueso en el anciano, as\u00ed como la forma m\u00e1s habitual de lesi\u00f3n isqu\u00e9mica del intestino. El hallazgo m\u00e1s frecuente en el TC para su diagn\u00f3stico, es el engrosamiento circunferencial de la pared. Si existe estabilidad hemodin\u00e1mica y no hay datos de gangrena, se debe mantener una actitud expectante. Si estos datos de alarma est\u00e1n presentes, se debe realizar resecci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<\/p>\n

Palabras clave<\/u>: isquemia intestinal, colitis isqu\u00e9mica, colitis, pancolitis<\/p>\n

Abstract<\/u>: Mesenteric ischemia is the interruption or reduction of blood flow to the intestine, of highly variable causes, which causes an inadequate oxygen transport to satisfy the metabolic demands of the irrigated territories. When the affected area is the colon, it is called ischemic colitis, and it represents one of the most frequent alterations of the large intestine in the elderly, as well as the most common form of ischemic bowel injury. The most frequent finding on CT for diagnosis is circumferential wall thickening. If there is hemodynamic stability and no evidence of gangrene, an expectant attitude should be maintained. If these red flags are present, urgent surgical resection should be performed.<\/p>\n

Keywords<\/u>: intestinal ischemia, ischemic colitis, colitis, pancolitis<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/u><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones. Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

La colitis isqu\u00e9mica consiste en la respuesta del intestino grueso a una insuficiencia circulatoria del territorio de la arteria mesent\u00e9rica inferior. La insuficiencia circulatoria lleva a una anoxia, relativa o total, de la pared c\u00f3lica. Cursa con dolor, diarrea y rectorragia.<\/p>\n

    \n
  1. ANATOM\u00cdA DE LA CIRCULACI\u00d3N DE LA ARTERIA MESENT\u00c9RICA INFERIOR<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    Existe un d\u00e9ficit de llegada de sangre al territorio de la mesent\u00e9rica inferior. La arteria mesent\u00e9rica inferior da las siguientes ramas:<\/p>\n

      \n
    • La primera rama que da es la hemorroidal superior: riega la parte superior del recto.<\/li>\n
    • Vasos sigmoideos.<\/li>\n
    • Rama c\u00f3lica izquierda, que se divide en las ramas ascendente y descendente.<\/li>\n<\/ul>\n

      En la circulaci\u00f3n del intestino siempre hay una arteria principal que se divide en otras arterias m\u00e1s peque\u00f1as que se asocian en redes cuyo conjunto se denomina arcada de Riolano.<\/p>\n

      En el \u00e1ngulo espl\u00e9nico del colon la arcada de Riolano puede no estar presente o encontrarse obstruida. En esta regi\u00f3n es donde se anastomosa la rama ascendente de la arteria c\u00f3lica izquierda con una rama de la arteria mesent\u00e9rica superior.<\/p>\n

      La parte inferior del recto y del ano es regada por las arterias hemorroidales media e inferior, que son ramas de la arteria iliaca interna. Se anastomosan con la rama hemorroidal superior de la mesent\u00e9rica inferior.<\/p>\n

      De esta manera la arteria mesent\u00e9rica inferior establece circulaciones vicariantes con las arterias iliaca interna y mesent\u00e9rica superior.<\/p>\n

        \n
      1. FORMAS ANATOMOCL\u00cdNICAS<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        Descritas por Marston. Son:<\/p>\n

          \n
        1. Gangrenosa o necrosante: en poco tiempo se llega a la necrosis del colon, a la perforaci\u00f3n y a la peritonitis. Es una forma grave tributaria de tratamiento quir\u00fargico.<\/li>\n
        2. Estenosante: esta forma se da en enfermos con una colitis isqu\u00e9mica subaguda resuelta pero no del todo. Cursa con una estenosis del colon que se puede confundir con un c\u00e1ncer de colon.<\/li>\n
        3. Transitoria: vistas por el internista o por el endoscopista. S\u00f3lo afecta a la mucosa. Se autorresuelve o bien necesita tratamiento m\u00e9dico, consigui\u00e9ndose una restitutio ad integrum.<\/em><\/li>\n<\/ol>\n
            \n
          1. ETIOPATOGENIA DE LA COLITIS ISQU\u00c9MICA<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            La colitis isqu\u00e9mica sobreviene por:<\/p>\n

              \n
            1. Un bloqueo vascular mec\u00e1nico (la causa reside en la arteria mesent\u00e9rica inferior). Como veremos m\u00e1s adelante, suele existir una enfermedad de base (diabetes, aterosclerosis\u2026) que facilita la oclusi\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n
                \n
              • En el tronco de la arteria mesent\u00e9rica inferior (causas tronculares):<\/li>\n<\/ul>\n
                  \n
                • Embolia (es raro que asiente en el tronco de la mesent\u00e9rica inferior)<\/li>\n
                • Trombosis: si la arteria mesent\u00e9rica inferior estuviese trombosada, se ligar\u00eda y se solucionar\u00eda el problema. Pero latiera habr\u00eda que reanastomosarla con una pr\u00f3tesis.<\/li>\n
                • Ligadura: en la cirug\u00eda de la aorta abdominal (por ejemplo, ante un aneurisma abdominal) o en la cirug\u00eda de la resecci\u00f3n anterior de recto (por ejemplo, ante un c\u00e1ncer). En la cirug\u00eda de la aorta abdominal, si la arteria late, se hace una reanastomosis a la pr\u00f3tesis para no producir una colitis. Si no latiera querr\u00eda decir que no hay colitis; ello querr\u00eda decir que el colon se encuentra irrigado por la circulaci\u00f3n vicariante.<\/li>\n<\/ul>\n
                    \n
                  • En las arterias radiculares intramurales (intracol\u00f3nicas): estos bloqueos se deben a arteriopat\u00edas:<\/li>\n<\/ul>\n
                      \n
                    • Ateromatosis<\/li>\n
                    • Colagenosis<\/li>\n
                    • Enfermedad de Buerger<\/li>\n
                    • Poliarteritis nodosa<\/li>\n
                    • Angiopat\u00eda diab\u00e9tica<\/li>\n
                    • Amiloidosis<\/li>\n
                    • Trasplante renal en tratamiento con corticoides e inmunosupresores<\/li>\n
                    • Radioterapia en c\u00e1nceres de vejiga o recto<\/li>\n
                    • Arteritis por aceite de colza<\/li>\n<\/ul>\n

                      Todo esto consta en la historia cl\u00ednica del paciente, puesto que se trata en su mayor parte de enfermedades sist\u00e9micas. Sin embargo, de vez en cuando se trata de hallazgos anatomopatol\u00f3gicos de dolencias cuya primera manifestaci\u00f3n es la colitis isqu\u00e9mica.<\/p>\n

                        \n
                      1. Sin bloqueo vascular: formas primitivas o espont\u00e1neas (por disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo). Estas causas producen lo que se conoce como un s\u00edndrome de disminuci\u00f3n del d\u00e9bito espl\u00e1cnico, lo que acontece en el shock, en la hipovolemia y ante el uso de determinados f\u00e1rmacos como la digoxina, la ergotamina o los psicotropos.<\/li>\n<\/ol>\n
                          \n
                        1. Por oclusi\u00f3n de los troncos venosos: en trombocitosis con discrasias sangu\u00edneas como las siguientes:<\/li>\n<\/ol>\n
                            \n
                          • Agranulocitosis<\/li>\n
                          • Anemia drepanoc\u00edtica<\/li>\n
                          • CID<\/li>\n
                          • Uso de anticonceptivos orales<\/li>\n<\/ul>\n
                              \n
                            1. Causas obstructivas col\u00f3nicas u obstructivas proximales. La colitis isqu\u00e9mica obstructiva proximal del colon se debe, por ejemplo, a:<\/li>\n<\/ol>\n
                                \n
                              • Neoplasia colorrectal (c\u00e1ncer de la uni\u00f3n recto-sigmoidea).<\/li>\n
                              • Estenosis de la colostom\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n

                                Estos pacientes desarrollan una dilataci\u00f3n de su intestino grueso. La dilataci\u00f3n retr\u00f3grada a la obstrucci\u00f3n intestinal se detiene en la v\u00e1lvula ileocecal siempre que \u00e9sta sea competente. El colon se dilatar\u00e1 (sobre todo el ciego, que es la parte m\u00e1s ancha y fina). La dilataci\u00f3n provoca el aplastamiento de los vasos intraparietales, la isquemia y la perforaci\u00f3n. No hay que resecar el tramo dilatado, puesto que el problema reside m\u00e1s adelante (por ejemplo, ante una obstrucci\u00f3n localizada en el colon izquierdo no hay que resecar el ciego dilatado).<\/p>\n

                                  \n
                                1. FISIOPATOLOG\u00cdA Y CL\u00cdNICA<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                                  \u00bfEn qu\u00e9 lugares se da con m\u00e1s frecuencia la colitis isqu\u00e9mica?<\/p>\n

                                    \n
                                  1. La zona m\u00e1s frecuente es el \u00e1ngulo espl\u00e9nico del colon, el punto de Griffith. A veces se trata del punto de arranque de la isquemia cuando en esta zona no existe esa circulaci\u00f3n vicariante entre las arterias mesent\u00e9rica superior y mesent\u00e9rica inferior.<\/li>\n
                                  2. La segunda zona m\u00e1s frecuente es la zona de uni\u00f3n recto-sigmoidea, en el punto de Sudeck.<\/li>\n
                                  3. Es muy raro que la colitis isqu\u00e9mica se d\u00e9 en la regi\u00f3n ileocecal. Esta zona suele afectarse en las colitis obstructivas proximales.<\/li>\n<\/ol>\n

                                    En la cirug\u00eda del c\u00e1ncer de recto se ligan la arteria y la vena mesent\u00e9ricas inferiores en su origen o algo m\u00e1s distalmente al origen (hay que dejar los extremos libres). En teor\u00eda habr\u00eda de ocurrir una colitis isqu\u00e9mica pero la falta de riego a trav\u00e9s de la arteria mesent\u00e9rica superior podr\u00eda suplirse gracias a la circulaci\u00f3n vicariante de la arteria mesent\u00e9rica superior del punto de Griffith y de las arterias hemorroidales media e inferior del \u00e1ngulo de Sudeck.<\/p>\n

                                    Las diferencias del colon con el intestino delgado son importantes a la hora de considerar la fisiopatolog\u00eda de la colitis isqu\u00e9mica:<\/p>\n

                                      \n
                                    • La capa muscular del intestino delgado es m\u00e1s gruesa.<\/li>\n
                                    • El intestino delgado reabsorbe el alimento.<\/li>\n
                                    • El colon s\u00f3lo reabsorbe agua, algo de potasio y algunos f\u00e1rmacos como la digoxina.<\/li>\n
                                    • El colon transporta heces, no alimento.<\/li>\n<\/ul>\n

                                      Todo esto quiere decir que:<\/p>\n

                                        \n
                                      • Podremos hacer una cirug\u00eda mucho m\u00e1s agresiva sobre el colon que la que har\u00edamos sobre el intestino delgado.<\/li>\n
                                      • El contenido del colon es mucho m\u00e1s s\u00e9ptico. Si perfor\u00e1semos el colon, aparecer\u00eda una peritonitis estercor\u00e1cea.<\/li>\n<\/ul>\n

                                        En las formas gangrenosas, la colitis isqu\u00e9mica afecta a todas las capas del intestino grueso, empezando por la mucosa, favoreciendo la aparici\u00f3n de una rectorragia y de una infecci\u00f3n. Si la colitis sigue progresando acabar\u00e1 por perforarse, dando lugar a una peritonitis estercor\u00e1cea. A diferencia de la isquemia mesent\u00e9rica superior, en esta patolog\u00eda no se liberan sustancias vasoactivas, por lo que la intensidad del cuadro es mucho menor.<\/p>\n

                                        Los pacientes que sufren colitis isqu\u00e9mica transitoria pueden presentar deformidades en la superficie mucosa del colon a modo de pseudop\u00f3lipos col\u00f3nicos pero todos ellos logran una restitutio ad integrum<\/em>. Estos pseudop\u00f3lipos son acumulaciones de mucosa anormal que no <\/strong>tienen un eje conectivo vascular y que no <\/strong>degeneran malignamente.<\/p>\n

                                        Si la enfermedad estuviese muy avanzada, aparecer\u00edan fibrosis y estenosis.<\/p>\n

                                        Cuando empieza el cuadro de colitis isqu\u00e9mica, el intestino se encuentra p\u00e1lido o azulado. Por dentro hay \u00falceras, edemas, petequias, hemorragias\u2026 No hay paralelismo entre el aspecto interno y externo del intestino. Endosc\u00f3picamente podr\u00eda parecer una colitis ulcerosa.<\/p>\n

                                        La colitis isqu\u00e9mica cursa con dolor abdominal diarrea y rectorragia.<\/p>\n

                                        \u00a05.DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/strong><\/p>\n

                                        En series de pacientes con colitis isqu\u00e9mica se ha comprobado que:<\/p>\n

                                          \n
                                        • Un 23,3% de los pacientes tiene signos de peritonitis aguda difusa.<\/li>\n
                                        • Un 70% de los pacientes tiene una desviaci\u00f3n izquierda leucocitaria.<\/li>\n
                                        • En un 16,66% de los pacientes el tacto rectal es patol\u00f3gico:\n
                                            \n
                                          • El dedo est\u00e1 manchado de sangre y no hay rectorragia.<\/li>\n
                                          • Hay mucho dolor al tacto.<\/li>\n
                                          • Se palpa algo raro.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                                            La radiograf\u00eda de abdomen nos permite comprobar la existencia de signos de sufrimiento de la pared col\u00f3nica (abollonaduras). Puede que existan perforaciones de colon en las que no exista neumoperitoneo porque la salida de aire es r\u00e1pidamente tapada por las heces.<\/p>\n

                                            Algunos de los datos que nos proporciona el enema opaco son:<\/p>\n

                                              \n
                                            • Impresiones digitiformes (\u201cThumb-printing\u201d) debidas al edema y la hemorragia en la submucosa.<\/li>\n
                                            • Estenosis tubulares (en forma de tubo)<\/li>\n
                                            • Pseudodivert\u00edculos<\/li>\n
                                            • Neumatosis coli<\/li>\n
                                            • Gas en territorio portal<\/li>\n<\/ul>\n

                                              Es mejor realizar una endoscopia en lugar de un enema opaco, evitando as\u00ed tener que rellenar el colon con contraste. La endoscopia tiene una mayor sensibilidad y permite la recogida de biopsias para confirmar el diagn\u00f3stico. Algunos de los criterios diagn\u00f3sticos endosc\u00f3picos para diagnosticar una colitis isqu\u00e9mica son:<\/p>\n

                                                \n
                                              • Hiperemia mucosa<\/li>\n
                                              • Edema<\/li>\n
                                              • Congesti\u00f3n<\/li>\n
                                              • Petequias<\/li>\n
                                              • Equimosis<\/li>\n
                                              • Tendencia a la hemorragia difusa<\/li>\n
                                              • Erosiones de tama\u00f1o variable<\/li>\n
                                              • Estenosis tubulares<\/li>\n<\/ul>\n
                                                  \n
                                                1. T\u00c9CNICAS QUIR\u00daRIGCAS EN LA COLITIS ISQU\u00c9MICA<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                                                  Tratamiento de la forma transitoria: <\/strong>en general no progresa pero requiere vigilancia por si fuese hacia lago peor. El tratamiento en general ha de ser m\u00e9dico y ha de realizarse mediante fluidoterapia y antibi\u00f3ticos (\u00bfsonda rectal intermitente?).<\/p>\n

                                                  Tratamiento de la forma estenosante: <\/strong>el tratamiento se basa en la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda electiva. La forma de presentaci\u00f3n ser\u00e1 la de un cuadro oclusivo. El tratamiento ser\u00e1 una simple resecci\u00f3n del segmento estenosado con anastomosis primaria de las asas sanas.<\/p>\n

                                                  No deben realizarse anastomosis primarias porque no tenemos la seguridad de que los extremos no se encuentren isqu\u00e9micos. Si hici\u00e9ramos una anastomosis de extremos isqu\u00e9micos podr\u00edan aparecer complicaciones como necrosis, f\u00edstulas\u2026 Es necesario extirpar las zonas gangrenosas y tambi\u00e9n aqu\u00e9llas en las que haya dudas sobre su viabilidad.<\/p>\n

                                                  No podremos realizar anastomosis primarias pero s\u00ed que podremos realizar colostom\u00edas con cierre intestinal interno. Aqu\u00ed entrar\u00eda la operaci\u00f3n de Hartmann, en la que el colon proximal se aboca al abdomen y el colon distal se sutura, permaneciendo en el interior. A la hora de realizar una segunda operaci\u00f3n, se reanastomosar\u00e1 el colon proximal con el colon que ha quedado interno. Tambi\u00e9n podremos realizar ileostom\u00edas.<\/p>\n

                                                  Por tanto, la t\u00e9cnica general ser\u00e1 la colectom\u00eda segmentaria ampliada con t\u00e9cnica de Hartmann.<\/strong><\/p>\n

                                                  Siempre tendremos en cuenta los puntos cr\u00edticos de la colitis isqu\u00e9mica:<\/p>\n

                                                    \n
                                                  • Punto de Griffith<\/li>\n
                                                  • Regi\u00f3n ileo-cecal<\/li>\n
                                                  • Regi\u00f3n recto-sigmoidea (punto de Sudeck)<\/li>\n<\/ul>\n
                                                      \n
                                                    1. COMPLICACIONES POSTQUIR\u00daRGICAS DE LA COLITIS ISQU\u00c9MICA GANGRENOSA<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
                                                        \n
                                                      • Shock s\u00e9ptico<\/li>\n
                                                      • Complicaciones respiratoria<\/li>\n
                                                      • Insuficiencia renal<\/li>\n
                                                      • Evisceraci\u00f3n<\/li>\n
                                                      • Hemorragia digestiva alta<\/li>\n
                                                      • Dehiscencia de anastomosis<\/li>\n
                                                      • Infecciones de la herida operatoria<\/li>\n
                                                      • Colitis ulcerosa<\/u><\/li>\n<\/ul>\n

                                                        La mortalidad postoperatoria es de:<\/p>\n

                                                          \n
                                                        • En la colitis isqu\u00e9mica gangrenosa, del 50% (shock s\u00e9ptico, IRA, FMO).<\/li>\n
                                                        • No deber\u00eda haber mortalidad en las colitis isqu\u00e9micas estenosante ni transitoria (algunas de \u00e9stas pueden pasar a una colitis isqu\u00e9mica gangrenosa).<\/li>\n<\/ul>\n

                                                          La mortalidad seg\u00fan las causas que motivan el fallecimiento es de:<\/p>\n

                                                            \n
                                                          • Shock s\u00e9ptico — 50%<\/li>\n
                                                          • Insuficiencia renal aguda — 37%<\/li>\n
                                                          • Fallo multiorg\u00e1nico — 12%<\/li>\n<\/ul>\n

                                                            La mortalidad global del proceso es del 30%.<\/p>\n

                                                            BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                                                              \n
                                                            1. Acosta S. Mesenteric ischemia. Curr Opin Crit Care. 2015;21:171-8<\/li>\n
                                                            2. Bobadilla JL. Mesenteric ischemia. Surg Clin N Am. 2013;93:925-40<\/li>\n
                                                            3. Lewis RE, Egan DJ, Shreves A. Vascular abdominal emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2011; 29:253-72<\/li>\n
                                                            4. Stone JR, Wikins LR. Acute mesenteric ischemia. Tech Vasc Interventional Rad. 2015:18:24-30<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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