{"id":63573,"date":"2021-07-23T09:54:51","date_gmt":"2021-07-23T07:54:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63573"},"modified":"2021-07-22T11:37:51","modified_gmt":"2021-07-22T09:37:51","slug":"indicaciones-y-tratamiento-quirurgico-de-las-pancreatitis-aguda-y-cronica-cirugia-de-los-pseudoquistes-pancreaticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/indicaciones-y-tratamiento-quirurgico-de-las-pancreatitis-aguda-y-cronica-cirugia-de-los-pseudoquistes-pancreaticos\/","title":{"rendered":"Indicaciones y tratamiento quir\u00fargico de las pancreatitis aguda y cr\u00f3nica. Cirug\u00eda\u00a0 de los\u00a0 pseudoquistes pancre\u00e1ticos"},"content":{"rendered":"

Indicaciones y tratamiento quir\u00fargico de las pancreatitis aguda y cr\u00f3nica. <\/strong>Cirug\u00eda\u00a0 de los\u00a0 pseudoquistes pancre\u00e1ticos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda del Pilar Carlos Gonz\u00e1lez<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 14; 761<\/p>\n

Indications and surgical treatment of acute and chronic pancreatitis. Pancreatic pseudochist surgery <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/06\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/07\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 14; 761<\/p>\n

Autora:<\/strong><\/p>\n

Herminia Lozano G\u00f3mez<\/u>, H. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (Espa\u00f1a)<\/em><\/p>\n

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa Zaragoza<\/p>\n

Resumen<\/u>: la pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del p\u00e1ncreas, caracterizado por dolor epig\u00e1strico y postpandrial acompa\u00f1ado de n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Los signos de alarma pueden indicarnos una evoluci\u00f3n desfavorable y \u00e9stos pacientes precisan una vigilancia intensiva en la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento de la pancreatitis consiste en la reposici\u00f3n de la volemia y la analgesia. El tratamiento quir\u00fargico se realiza una vez que se ha visualizado en el TC abdominal una necrosis pancre\u00e1tica y se sospecha una infecci\u00f3n a dicho nivel, siempre y cuando haya transcurrido el tiempo suficiente para su correcto drenaje.<\/p>\n

Palabras clave<\/u>: pancreatitits, cirug\u00eda pancre\u00e1tica, quistes pancre\u00e1ticos, colecci\u00f3n retrog\u00e1strica<\/p>\n

Abstract<\/u>: Acute pancreatitis is an inflammatory process of the pancreas, characterized by epigastric and postprandial pain accompanied by nausea and vomiting. Warning signs may indicate an unfavorable evolution and these patients require intensive surveillance in the intensive care unit. Treatment of pancreatitis consists of blood volume replacement and analgesia. Surgical treatment is performed once pancreatic necrosis has been visualized on abdominal CT and an infection at this level is suspected, as long as enough time has elapsed for proper drainage.<\/p>\n

Keywords<\/u>: pancreatitis, pancreatic surgery, pancreatic cysts, retrogastric collection<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/u><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones. Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Desde hace bastantes a\u00f1os la tendencia en la pancreatitis aguda es intervenir lo menos posible. Antes se hac\u00eda una pancreatotom\u00eda total, hoy en d\u00eda se tiende a una t\u00e9cnica menos invasiva. Se opera lo menos posible para evitar la infecci\u00f3n de la pancreatitis aguda.<\/p>\n

Indicaciones quir\u00fargicas en la pancreatitis aguda:<\/p>\n

    \n
  1. Ante la incertidumbre diagn\u00f3stica<\/u> de que el cuadro cl\u00ednico urgente pueda ser un proceso quir\u00fargico urgente<\/u>. El caso m\u00e1s t\u00edpico la isquemia intestinal aguda. Hoy en d\u00eda con los medios diagn\u00f3sticos de los que disponemos ser\u00e1 raro que se d\u00e9 esta indicaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Pancreatitis aguda biliar<\/u>, la que se ha producido en un enfermo que tiene colelitiasis. A veces en una pancreatitis aguda biliar los enfermos no tienen c\u00e1lculos pero tienen p\u00f3lipos de colesterol en la ves\u00edcula, esos p\u00f3lipos se desprenden de la mucosa y pueden obstru\u00edr la papila de Vater (donde se juntan el col\u00e9doco y el Wirsung, en la 2 porci\u00f3n del duodeno en su porci\u00f3n c\u00f3ncava). Seg\u00fan la teor\u00eda de Opie, cuando se desprende un c\u00e1lculo de la ves\u00edcula puede obstruir la papila, esta obstrucci\u00f3n puede ser moment\u00e1nea, d\u00e1ndole tiempo a desencadenar la pancreatitis y luego elimin\u00e1ndose el c\u00e1lculo o el p\u00f3lipo de colesterol por las heces, de forma que puede no\u00a0 encontrarse ning\u00fan c\u00e1lculo impactado en la papila de Vater en la exploraci\u00f3n del paciente. El jugo pancre\u00e1tico se secreta inactivado, pero si hay una obstrucci\u00f3n que condicione que la bilis se ponga en contacto con el jugo pancre\u00e1tico, este se activar\u00e1 dentro del Wirsung digiriendo la propia gl\u00e1ndula pancre\u00e1tica.<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. \n
          \n
        • Habr\u00e1 que hacer una colecistectom\u00eda para evitar que se vuelva a producir otro brote de pancreatitis aguda. Se debe realizar la colecistectom\u00eda<\/strong> cuando han remitido los signos y s\u00edntomas de la pancreatitis aguda e idealmente se debe realizar durante el 1er ingreso del enfermo<\/u>.\u00a0 No hay nada que estimule m\u00e1s la secreci\u00f3n del jugo pancre\u00e1tico que la alimentaci\u00f3n, el enfermo debe tener reposo digestivo, deberemos alimentarlo por v\u00eda parenteral. Si hay un c\u00e1lculo enclavado en la papila\u00a0 (ECO, resonancia, bilirrubina alta) se debe realizar antes de la colecistectom\u00eda una esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica con extracci\u00f3n de c\u00e1lculo. La colecistectom\u00eda de la pancreatitis aguda se suele hacer m\u00e1s por laparoscopia.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n

          Entre la biliar alcoh\u00f3lica e idiop\u00e1tica suman el 90% de las pancreatitis agudas. Si el enfermo no bebe casi seguro ser\u00e1 de origen liti\u00e1sico.\u00a0 Se podr\u00e1 saber con una ecograf\u00eda abdominal.<\/p>\n

            \n
          1. En la infecci\u00f3n de la necrosis pancre\u00e1tica y en los abscesos pancre\u00e1ticos<\/u>. El mayor problema de las pancreatitis graves es que se infecten los tejidos necrosados. Una de las caracter\u00edsticas de la pancreatitis aguda es la gran difusi\u00f3n de la lesi\u00f3n en los tejidos vecinos. Una de las formas de infectar el tejido es mediante la cirug\u00eda.<\/li>\n<\/ol>\n
              \n
            1. \n
                \n
              • Si se demuestra que hay infecci\u00f3n de los tejidos pancre\u00e1ticos y peripancre\u00e1ticos se debe operar para hacer un desbridamiento\u00a0 amplio de los tejidos necrosados (retirar tejidos necrosados esfacelados), mediante laparotom\u00eda o laparoscopia. Para llegar al p\u00e1ncreas (retroperitoneal) hay que abrir la transcavidad de los epiplones.<\/li>\n
              • Se sospecha que hay una infecci\u00f3n de los tejidos necrosados cuando:\n
                  \n
                • El dolor se exacerba<\/li>\n
                • En los an\u00e1lisis aumenta la leucocitosis y aumentan las amilasas<\/li>\n
                • Hay fiebre<\/u> (importante)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
                • \u00a0Se confirma con una punci\u00f3n aspirativa percut\u00e1nea cultivando las muestras. Los g\u00e9rmenes que infectan la pancreatitis suelen ser los de la flora ent\u00e9rica (Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, enterococcus)\u00a0 y tambi\u00e9n g\u00e9rmenes anaerobios como los bacteroides, por lo tanto trataremos emp\u00edricamente estos g\u00e9rmenes mientras no nos lleguen los resultados de los cultivos.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                  A veces en la pancreatitis aguda se dejaban los abd\u00f3menes abiertos (poniendo cremalleras o\u00a0 tapando con gasas) para poder hacer revisiones peri\u00f3dicas y\u00a0 lavados en los siguientes d\u00edas. Esto tampoco le parece correcto al profesor.<\/p>\n

                  CIRUG\u00cdA DE LOS PSEUDOQUISTES PANCRE\u00c1TICOS<\/strong><\/p>\n

                  Un pseudoquiste pancre\u00e1tico es una colecci\u00f3n l\u00edquida que contiene jugo pancre\u00e1tico, restos hem\u00e1ticos y restos de tejido tejido pancre\u00e1tico, rodeada esa colecci\u00f3n de un tejido de granulaci\u00f3n y rodeado de las v\u00edsceras vecinas como el est\u00f3mago, el mesocolon transverso o el duodeno. Por tanto las paredes de un pseudoquiste son las paredes de las v\u00edsceras vecinas, no tiene epitelio, es tejido de granulaci\u00f3n. Si no estuviera rodeada de las v\u00edsceras vecinas de dispersar\u00edan los jugos.<\/p>\n

                  \u00a0Se puede producir en una pancreatitis aguda o en la cr\u00f3nica. Aparecen en el 50% de las pancreatitis agudas graves, tienden a localizarse en el cuerpo y en la cola del p\u00e1ncreas y se forman a partir de la 2 a 4 semanas del comienzo de la pancreatitis aguda.<\/p>\n

                  El 50% de los pseudoquistes de p\u00e1ncreas desaparecen espont\u00e1neamente, por tanto para intervenir un pseudoquiste se deben cumplir:<\/p>\n

                    \n
                  1. Que hayan transcurrido al menos 6 semanas desde la constituci\u00f3n del pseudoquiste. En este plazo la mitad desaparecen espont\u00e1neamente y adem\u00e1s se deben esperar 6 semanas porque es el plazo que se requiere para que la pared del pseudoquiste se consolide, sea s\u00f3lida y lo podamos drenar.<\/li>\n
                  2. Tiene que tener al menos 6 cm de di\u00e1metro, porque son los menores de 6 cm los que m\u00e1s desaparecen espont\u00e1neamente.<\/li>\n<\/ol>\n

                    En ese tiempo se sigue la evoluci\u00f3n del pseudoquiste de p\u00e1ncreas con ECO. El diagn\u00f3stico se hace con ECO y con TAC pero el seguimiento solo con ECO.<\/p>\n

                    T\u00e9cnica quir\u00fargica<\/u><\/strong>: Depende de la localizaci\u00f3n del quiste:<\/p>\n

                      \n
                    • Si el pseudoquiste abomba detr\u00e1s del cuerpo g\u00e1strico (lo m\u00e1s habitual) se hace una quisto- gastrostom\u00eda<\/u> (recordemos que todo lo que tenga el subfijo ostom\u00eda quiere decir \u201cboca\u201d, es decir abrimos la pared posterior del est\u00f3mago y anastomosamos el quiste a la pared del est\u00f3mago, el quiste se vaciar\u00e1 y se resolver\u00e1 solo).<\/li>\n<\/ul>\n
                        \n
                      • Si el pseudoquiste abomba en el mesocolon transverso se realiza una quisto-yeyunostom\u00ed<\/u>a con un asa desfuncionalizada en Y de Roux.<\/li>\n<\/ul>\n
                          \n
                        • Si el pseudoquiste est\u00e1 en la cabeza del p\u00e1ncreas se hace una quisto-duodenostom\u00eda<\/u> anastomosis del quiste con el duodeno.<\/li>\n<\/ul>\n

                          Tambi\u00e9n se puede hacer por laparoscopia.<\/p>\n

                          Hoy en d\u00eda se pueden drenar tambi\u00e9n los quistes mediante radiolog\u00eda intervencionista por v\u00eda percut\u00e1nea o por v\u00eda endosc\u00f3pica.<\/p>\n

                          Es m\u00e1s resolutiva la cirug\u00eda que los drenajes pero tambi\u00e9n es m\u00e1s traum\u00e1tica.<\/p>\n

                          TRATAMIENTO QUIR\u00daRGICO DE LAS PANCREATITIS CR\u00d3NICA<\/strong><\/p>\n

                          El tratamiento quir\u00fargico de la pancreatitis cr\u00f3nica solo tiene indicaci\u00f3n como tratamiento del dolor refractario e incapacitante. Estos pacientes pueden llegar a hacerse adictos a los analg\u00e9sicos. Adem\u00e1s hay indicaci\u00f3n de tto quir\u00fargico para algunas complicaciones de la pancreatitis cr\u00f3nica.<\/p>\n

                          Recordemos las 3 caracter\u00edsticas b\u00e1sicas de la pancreatitis cr\u00f3nica: el dolor, la insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina y la insuficiencia pancre\u00e1tica endocrina (diabetes).<\/p>\n

                          El estudio preoperatorio debe hacerse con TAC o RNM pero sobre todo un enfermo que se va a operar de pancreatitis cr\u00f3nica debe tener una CPRE<\/strong> (ColangioPancreatograf\u00eda Retr\u00f3grada Endosc\u00f3pica) porque las t\u00e9cnicas depender\u00e1n de los resultados de esta \u00faltima prueba:<\/p>\n

                            \n
                          • T\u00e9cnicas derivativas<\/strong>: pancreato-yeyunostom\u00eda longitudinal<\/u>, que se conoce con el nombre de Puestow 1, para ello se requiere que el conducto pancre\u00e1tico (Wirsung) tenga un calibre de al menos 8 mm y no debe estar arosariado (zonas dilatadas y zonas estrechas). La t\u00e9cnica consiste en abrir el p\u00e1ncreas, y el conducto de Wirsung longitudinalmente desde la cola a la cabeza, se extraen todos los c\u00e1lculos y con un asa de intestino formamos un asa en Y de Roux, que abrimos longitudinalmente anastomos\u00e1ndolo al Wirsung todo lo que sea capaz de segregar el p\u00e1ncreas ir\u00e1 al asa, le quitamos el dolor y adem\u00e1s no empeoramos la insuficiencia endocrina ni exocrina.<\/li>\n<\/ul>\n
                              \n
                            • Si el Wirsung es menor de 8 mm o es un Wirsung arosariado no queda m\u00e1s remedio para el dolor refractario incapacitante, que hacer una resecci\u00f3n del p\u00e1ncreas (pancreatectom\u00eda). La pancreatectom\u00eda de la pancreatitis cr\u00f3nica se denomina de izquierda a derecha<\/u>, se empieza a extirpar por la cola del p\u00e1ncreas, pudiendo retirar el 80%, el 90% o hasta dejar una pastilla de p\u00e1ncreas en el duodeno (pancreatectom\u00eda subtotal) y en algunos casos excepcionales se hace una duodeno-pancreatectom\u00eda cef\u00e1lica.<\/li>\n<\/ul>\n
                                \n
                              • Si el enfermo tuviera una estenosis proximal localizada del conducto de Wirsung se podr\u00eda poner por v\u00eda endoscopica una pr\u00f3tesis a trav\u00e9s de la papila. Esto no suele poder hacerse, son muy pocos los casos.<\/li>\n<\/ul>\n

                                Una pancreatitis cr\u00f3nica puede originar adem\u00e1s COMPLICACIONES por afectaci\u00f3n de estructuras vecinas:<\/p>\n

                                  \n
                                • Una pancreatitis cr\u00f3nica cef\u00e1lica puede obstruir el col\u00e9doco y ocasionar una ictericia obstructiva<\/strong>, en este caso debe realizarse una derivaci\u00f3n biliar, hep\u00e1tico-yeyunostom\u00eda sobre asa desfuncionalizada en Y de Roux<\/strong>. Hay una alternativa<\/u> a la cirug\u00eda, colocar una pr\u00f3tesis endobiliar por v\u00eda endosc\u00f3pica, es m\u00e1s hoy en d\u00eda:<\/li>\n<\/ul>\n
                                    \n
                                  1. Se concede la posibilidad de desobstruir con la pr\u00f3tesis endobiliar.<\/li>\n
                                  2. Si fracasa se har\u00e1 la hep\u00e1tico-yeyunostom\u00edia.<\/li>\n<\/ol>\n
                                      \n
                                    • Compresi\u00f3n u obstrucci\u00f3n del duodeno<\/strong>, el enfermo tendr\u00e1 v\u00f3mitos de repetici\u00f3n. La intervenci\u00f3n ser\u00e1 una gastro-enterostom\u00eda<\/strong>, es decir una anastomosis del est\u00f3mago con la primera asa yeyunal, a la que se debe a\u00f1adir una vagotom\u00eda troncular bilateral<\/strong>. Si hacemos solo una gastrostom\u00eda har\u00e1 una \u00falcera de la boca anastom\u00f3tica, pudiendo sangrar y obstruirse, si se a\u00f1ade una vagotom\u00eda se anula la fase cef\u00e1lica de la secreci\u00f3n g\u00e1strica evitando as\u00ed la \u00falcera.<\/li>\n
                                    • Trombosis de la vena espl\u00e9nica<\/strong> que producir\u00e1 una hipertensi\u00f3n portal segmentaria<\/strong> con varices es\u00f3fago-g\u00e1stricas<\/strong> y con esplenomegalia<\/strong>. Esas varices pueden sangrar, si el enfermo sangra por varices esof\u00e1gicas el tratamiento es la esplenectom\u00eda<\/strong> (solo si sangre). (este p\u00e1rrafo es muy importante).<\/li>\n<\/ul>\n
                                        \n
                                      • Pseudoquistes de p\u00e1ncreas:<\/strong> de preferencia en cuerpo y El tratamiento del pseudoquiste de p\u00e1ncreas en la pancreatitis cr\u00f3nica es an\u00e1logo al de la pancreatitis aguda. En este caso ya estar\u00e1 consolidada la pared por lo que no har\u00e1 falta\u00a0 esperar.<\/li>\n<\/ul>\n
                                          \n
                                        • Aunque es muy raro, en una pancreatitis cr\u00f3nica se puede producir una ascitis pancre\u00e1tica y\/o una f\u00edstula pancre\u00e1tica externa<\/strong>. Si hay ascitis pancre\u00e1tica se trata con ayuno absoluto, nutrici\u00f3n parenteral, somatostatina o con su an\u00e1logo que es el octre\u00f3tido y a veces con tratamiento quir\u00fargico para cerrar la f\u00edstula del p\u00e1ncreas. No se producir\u00e1 una f\u00edstula externa si no hemos puncionado u operado.\u00a0 El jugo pancre\u00e1tico en el abdomen no tiene ninguna complicaci\u00f3n, ya que el peritoneo tiene capacidad de absorberlo, lo que pasa es que si se produce mucha cantidad se acumular\u00e1 y el problema surgir\u00e1 si se da una fuga de bilis, alimentos o se infecta, activ\u00e1ndose el\u00a0 jugo pancre\u00e1tico.<\/li>\n<\/ul>\n

                                          BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                                            \n
                                          1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al.; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis -2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62(1):102-11.<\/li>\n
                                          2. Marav\u00ed Poma E, Laplaza Santos C, Gorraitz L\u00f3pez B, et al.; Grupo Hoja de Ruta de la PAG en Intensivos. Hoja de ruta de los cuidados cl\u00ednicos para la pancreatitis aguda: recomendaciones para el manejo anticipado multidisciplinar. Med Intensiva 2012; 36 (5): 351-7.<\/li>\n
                                          3. Marav\u00ed Pomae, Zubia\u00a0 Olascoaga, Petrov MS, et al; Grupo\u00a0 de trabajo CC-Recomendaciones PAPG 2012, GTEI- SEMICYUC. SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda. Med Intensiva 2013; 37(3):163-79.<\/li>\n
                                          4. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American Collage of Gastroenterology. American Collage of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108(9): 1400-15.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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