{"id":63675,"date":"2021-07-31T10:06:48","date_gmt":"2021-07-31T08:06:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63675"},"modified":"2021-08-04T09:35:34","modified_gmt":"2021-08-04T07:35:34","slug":"sindrome-aortico-agudo-revision-de-los-principales-hallazgos-radiologicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-aortico-agudo-revision-de-los-principales-hallazgos-radiologicos\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome a\u00f3rtico agudo. Revisi\u00f3n de los principales hallazgos radiol\u00f3gicos"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome a\u00f3rtico agudo. Revisi\u00f3n de los principales hallazgos radiol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Juan Ram\u00f3n y Cajal Calvo<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 14; 735<\/p>\n

Acute aortic syndrome. Review of the main radiological findings<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/06\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/07\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 14; 735<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Juan Ram\u00f3n y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa<\/li>\n
  2. Joaquim Amorim Sortino. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Fundaci\u00f3n Jim\u00e9nez D\u00edaz.<\/li>\n
  3. Gonzalo Moreno Zamarro. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Fundaci\u00f3n Jim\u00e9nez D\u00edaz.<\/li>\n
  4. Francisco Galv\u00e1n Banqueri. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Universitario Virgen Macarena.<\/li>\n<\/ol>\n

    Centro de trabajo:\u00a0 Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. San Juan Bosco, no 15. Zaragoza. CP: 50009. Espa\u00f1a.<\/p>\n

    Resumen:\u00a0 <\/strong><\/p>\n

    El s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo es una emergencia m\u00e9dica que engloba tres entidades con presentaci\u00f3n cl\u00ednica similar: disecci\u00f3n a\u00f3rtica, hematoma intramural agudo y \u00falcera penetrante.<\/p>\n

    Seg\u00fan varios estudios, afecta a 20-40 personas por mill\u00f3n de habitantes al a\u00f1o, fundamentalmente varones (70%). El m\u00e1s frecuente de todos ellos es la disecci\u00f3n, ocupando el 80% de los casos, seguido del hematoma intramural (15%) y 5% de \u00falcera penetrante.<\/p>\n

    Este s\u00edndrome afecta a un grupo heterog\u00e9neo de pacientes, entre los que la hipertensi\u00f3n arterial, arteriosclerosis y edad avanzada constituyen los principales factores de riesgo.<\/p>\n

    Palabras clave: aorta, hematoma, disecci\u00f3n, \u00falcera.<\/p>\n

    Abstract: <\/strong><\/p>\n

    Acute aortic syndrome is a medical emergency that encompasses three entities with similar clinical presentation: aortic dissection, acute intramural hematoma, and penetrating ulcer.<\/p>\n

    According to several studies, it affects 20-40 people per million inhabitants per year, mainly men (70%). The most frequent of all of them is dissection, occupying 80% of the cases, followed by intramural hematoma (15%) and 5% by penetrating ulcer.<\/p>\n

    This syndrome affects a heterogeneous group of patients, among whom arterial hypertension, arteriosclerosis and advanced age constitute the main risk factors.<\/p>\n

    Keywords: aorta, hematoma, dissection, ulcer.<\/p>\n

    SINDROME A\u00d3RTICO AGUDO<\/strong><\/p>\n

    Revisi\u00f3n del tema<\/strong><\/p>\n

    El s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo es una emergencia m\u00e9dica que engloba tres entidades con presentaci\u00f3n cl\u00ednica similar: disecci\u00f3n a\u00f3rtica, hematoma intramural agudo y \u00falcera penetrante.<\/p>\n

    Seg\u00fan varios estudios, afecta a 20-40 personas por mill\u00f3n de habitantes al a\u00f1o, fundamentalmente varones (70%). El m\u00e1s frecuente de todos ellos es la disecci\u00f3n, ocupando el 80% de los casos, seguido del hematoma intramural (15%) y 5% de \u00falcera penetrante.<\/p>\n

    Este s\u00edndrome afecta a un grupo heterog\u00e9neo de pacientes, entre los que la hipertensi\u00f3n arterial, arteriosclerosis y edad avanzada constituyen los principales factores de riesgo. A su vez, tambi\u00e9n existen otros factores que predisponen a la aparici\u00f3n del mismo, como el s\u00edndrome de Marfan, Elher Danlos, Turner\u2026 donde se recomienda hacer seguimiento por ecograf\u00eda cada 6 meses; y otras enfermedades como v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide, coartaci\u00f3n de aorta, arco a\u00f3rtico derecho, arteritis de Takayasu o arteritis de la temporal.<\/p>\n

    El mecanismo fisiopatol\u00f3gico que desencadena la aparici\u00f3n de cada una de estas patolog\u00edas es diferente. Sin embargo, \u00e9stas pueden presentarse simult\u00e1neamente en un mismo paciente siendo, en estos casos, dif\u00edcil saber cu\u00e1l fue el mecanismo iniciador o, dado su car\u00e1cter din\u00e1mico, evolucionar r\u00e1pidamente de una entidad a otra. Todo ello demuestra la existencia de un nexo de uni\u00f3n entre las mismas.<\/p>\n

    Entre las manifestaciones cl\u00ednicas m\u00e1s representativas destaca el dolor, s\u00edntoma m\u00e1s frecuente, t\u00edpicamente tor\u00e1cico, abrupto y descrito como \u201cen pu\u00f1alada\u201d, s\u00edncope y alteraciones cardiacas (insuficiencia cardiaca, derrame peric\u00e1rdico y taponamiento), gastrointestinales, neurol\u00f3gicas\u00a0 y pulmonares\u00a0 (derrame pleural\u2026) debido a los d\u00e9ficits de perfusi\u00f3n e isquemia que sufren los \u00f3rganos.<\/p>\n

    En cuanto a las pruebas de imagen complementarias, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax es una prueba muy inespec\u00edfica en la que solo en el 15% de los casos podremos observar alguna alteraci\u00f3n, donde el ensanchamiento mediast\u00ednico es la m\u00e1s frecuente (en torno al 50% de los casos) seguida de alteraciones en el contorno de la aorta (20%). Existen otras alteraciones, menos frecuentes, en relaci\u00f3n con el sangrado como es el derrame pleural. Por tanto, una radiograf\u00eda normal no descarta un s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo.<\/p>\n

    La ecograf\u00eda suele ser la prueba diagn\u00f3stica inicial pero el TC constituye la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n por ser m\u00e1s espec\u00edfica, r\u00e1pida y no invasiva. El signo de la semiluna hiperdensa en el hematoma intramural, el flap intimomedial y la doble luz a\u00f3rtica en la disecci\u00f3n o la imagen de adici\u00f3n en la \u00falcera penetrante son las im\u00e1genes m\u00e1s caracter\u00edsticas.<\/p>\n

    En pacientes inestables o en estado cr\u00edtico, para evitar mover al paciente, se prefiere la realizaci\u00f3n de una ecograf\u00eda transesof\u00e1gica o ETE.<\/p>\n

    A continuaci\u00f3n, describimos cada una de estas entidades por separado.<\/p>\n

    DISECCI\u00d3N A\u00d3RTICA<\/strong><\/p>\n

    Se define como la disrupci\u00f3n o desgarro en la capa \u00edntima de la aorta a trav\u00e9s del cual el flujo de sangre se dirige hacia una falsa luz formada por el plano comprendido entre las capas \u00edntima y media. De tal forma que existen dos luces bien diferenciadas, verdadera y falsa, separadas por un flap intimomedial.<\/p>\n

    La alta presi\u00f3n a la que circula la sangre puede en el peor de los casos, romper la capa adventicia y provocar una hemorragia o hematoma peria\u00f3rtico. Otra de las consecuencias evolutivas es la trombosis de la falsa luz.<\/p>\n

    Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de DeBakey existen 3 tipos de disecci\u00f3n (figura 1).<\/p>\n

    Tipo I: desde aorta ascendente hasta aorta descendente, distal a la subclavia izquierda. Requiere tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

    Tipo II: limitado a aorta ascendente. Tambi\u00e9n requiere tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

    Tipo III: se origina en aorta descendente pero puede progresar hacia distal o hacia aorta ascendente (disecci\u00f3n retr\u00f3grada). A su vez, III a limitada\u00a0 a aorta tor\u00e1cica y III b si afecta a la aorta abdominal. Generalmente no requiere tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

    Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Standford, tipo A si afecta a aorta ascendente con indicaci\u00f3n de cirug\u00eda urgente y tipo B si no afecta a aorta ascendente y no requiere tratamiento quir\u00fargico. (Figura 1).<\/p>\n

    Como ya hemos comentado, el TC es el m\u00e9todo diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n.<\/p>\n

    En el TC sin contraste ocasionalmente podemos encontrarnos ciertos signos indirectos de disecci\u00f3n tales como calcificaciones en el interior de la luz a\u00f3rtica debido a una capa intimal con ateromatosis calcificada que ha sido separada del resto de capas del vaso o tambi\u00e9n la presencia de hematoma intramural como signo de patolog\u00eda a\u00f3rtica aguda (ver figura 2).<\/p>\n

    Pero el diagn\u00f3stico es m\u00e1s claro tras la administraci\u00f3n de contraste intravenoso, donde se ponen de manifiesto sus caracter\u00edsticas principales. De esta forma identificamos el flap intimomedial que separa las dos luces, verdadera y falsa. Es importante diferenciar qu\u00e9 luz es cu\u00e1l, especialmente de cara a un tratamiento endovascular, y para ello existen ciertas caracter\u00edsticas que nos ayudan, pues luz verdadera presenta un menor calibre y un mayor realce tras la administraci\u00f3n de contraste.<\/p>\n

    A su vez, en la luz falsa podemos encontrarnos im\u00e1genes similares en cuanto a morfolog\u00eda y densidad al flap intimal, que no son m\u00e1s que peque\u00f1as zonas de la capa intimal que no se han separado por completo, conocido como Cobweb sign. El beak sign es otro signo que nos ayuda en plano axial a identificar ambas luces y consiste en esa forma de pico o cu\u00f1a como consecuencia del \u00e1ngulo agudo que adopta la luz falsa al rodear a la luz la verdadera en alguna de sus partes. (Figura 3)<\/p>\n

    HEMATOMA INTRAMURAL<\/strong><\/p>\n

    Es una entidad que consiste en la ocupaci\u00f3n de la capa media a\u00f3rtica por sangre que no se encuentra en movimiento, esto es, por un trombo fresco o co\u00e1gulo (a diferencia de la disecci\u00f3n donde el flujo sangu\u00edneo est\u00e1 en movimiento). A pesar de que siempre se ha definido como la consecuencia de la rotura de los vasa vasorum de la capa media a la cual debilita y que no existe un flap intimomedial como tal, en cirug\u00edas y autopsias se ha demostrado que s\u00ed existe un microdesgarro en la capa intimal que ha iniciado el proceso.<\/p>\n

    En la eco podremos ver un vaso aumentado de tama\u00f1o y con una zona engrosada hiperecog\u00e9nica en forma de semiluna correspondiente al trombo con un engrosamiento mayor de 0.5 cm y sin evidencia de flujo doppler en su interior ni, aparentemente, de flap intimomedial. Este engrosmaiento desplaza la \u00edntima y disminuye el di\u00e1metro de la luz. En algunos casos se pueden observan zonas ecolucientes que traducen contenido l\u00edquido pero sin flujo en su interior. (Figura 4)<\/p>\n

    Ante estos hallazgos, es de elecci\u00f3n la realizaci\u00f3n de TC sin y con contraste intravenoso. En el TC sin CIV veremos un \u00e1rea hiperdensa en la pared a\u00f3rtica en forma de semiluna o engrosamiento circular, as\u00ed como\u00a0 calcificaciones desplazadas hacia la luz del vaso en algunos casos (figura 5). Tras el contraste, y a diferencia de la disecci\u00f3n, la zona hiperdensa antes comentada no se realza, aun as\u00ed, debido a la fisiopatolog\u00eda de esta entidad, pueden verse peque\u00f1os ac\u00famulos de contraste en el interior correspondientes a contraste que se ha extravasado a la capa media a trav\u00e9s de microdesgarros de la \u00edntima (Figura 6).<\/p>\n

    Recordamos su car\u00e1cter din\u00e1mico, y es que entre el 30 y 50% llegan a provocar una disecci\u00f3n, el 20-47% pueden provocar rotura a\u00f3rtica y en el resto tiende a estabilizarse y cronificarse e incluso reabsorberse, en torno a al 10%.<\/p>\n

    Entidad que se puede presentar aislada pero que la mayor\u00eda de las veces es la antesala de alguna de las otras entidades que conforman el s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo.<\/p>\n

    \u00daLCERA PENETRANTE AGUDA<\/strong><\/p>\n

    Consiste en la erosi\u00f3n o ulceraci\u00f3n de una placa de ateroma que atraviesa la \u00edntima hasta la capa media. Puesto que se trata de una entidad que afecta a pacientes a\u00f1osos, hipertensos y con importante arteriosclerosis difusa, suele afectar a la aorta descendente de este tipo de pacientes, donde la aterosclerosis es m\u00e1s acusada.<\/p>\n

    Se trata tambi\u00e9n de un proceso din\u00e1mico pero a diferencia del hematoma, \u00e9ste presenta una evoluci\u00f3n m\u00e1s lenta debido a los fen\u00f3menos de fibrosis presentes en la arteriosclerosis que contribuyen a contener el sangrado. Es por esto que raras veces ocasiona disecci\u00f3n o rotura y tiende a la cronificaci\u00f3n y desarrollo de aneurismas.<\/p>\n

    En ecograf\u00eda podemos apreciar una zona excavada en la pared del vaso con bordes irregulares, flujo en su interior as\u00ed como en los m\u00e1rgenes, a diferencia del hematoma intramural.<\/p>\n

    En TC, aparte de la extensa aterosclerosis calcificada generalizada, tras la administraci\u00f3n de contraste podremos apreciar una peque\u00f1a extravasaci\u00f3n del mismo a trav\u00e9s de los bordes de la \u00falcera en varios planos (figura 7). Es importante diferenciarlo de una ulceraci\u00f3n benigna de una placa ateromatosa. Puesto que se trata de un s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo, la cl\u00ednica correspondiente y, en ocasiones la presencia de una hematoma intramural asociado, nos permitir\u00e1 diferenciarlo.<\/p>\n

    Por otra parte, y en rasgos generales, aunque no se incluya dentro del s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo, la rotura a\u00f3rtica es una de sus principales y m\u00e1s temibles complicaciones. La rotura contenida se manifiesta con ausencia de definici\u00f3n de la pared posterior de la aorta, conocido como drapped aorta sign. Y los signos de rotura como tal hacen referencia a la presencia de hematoma retroperitoneal, en la ra\u00edz del mesenterio o colecci\u00f3n hem\u00e1tica en el m\u00fasculo psoas.<\/p>\n

    Finalmente, aunque el avance en las t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas y el progreso en las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas ha conseguido disminuir la mortalidad, \u00e9sta sigue siendo elevada y la rotura a\u00f3rtica y la isquemia por afectaci\u00f3n de vasos dependientes de la misma son sus complicaciones m\u00e1s temidas. El 40% fallece de forma inmediata, antes de la llegada al hospital. La mortalidad hospitalaria es del 35%.<\/p>\n

    Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

    El s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo constituye una emergencia m\u00e9dica y una amenaza vital para los que la sufren, causando una mortalidad que alcanza cifras de hasta el 60%. Por ello, una actuaci\u00f3n precoz por parte del radi\u00f3logo juega un papel primordial tanto para su diagn\u00f3stico como para la planificaci\u00f3n de un tratamiento quir\u00fargico o endovascular urgentes.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Latarjet M, Ruiz Liard A, Editores. Aorta. Anatom\u00eda Humana. Buenos Aires, Argentina: Editorial M\u00e9dica Panamericana; 2005. p. 979-80.<\/li>\n
    2. Manning W, Black J. Overview of acute aortic dissection and other acute aortic syndromes. March, 2018. Obtained from UpToDate.<\/li>\n
    3. Nienaber C, Eagle K. Aortic Dissection: New Frontiers in Diagnosis and Management: Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003; 108 (5): 628-35.<\/li>\n
    4. Maraj R, Rerkpattanapipat P, Jacobs L, Makornwattana P, Kotler M. Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural hematoma. Am J Cardiol 2000; 86 (6): 664-8.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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